【一般資料】

病人男性，55歲，

【主訴】

主訴“會(huì)陰區(qū)疼痛2年余”。

【現(xiàn)病史】

病人2年前行膀胱鏡檢后，出現(xiàn)尿道口與尿道前端持續(xù)燒灼樣疼痛和肛周牽拉樣疼痛，雙側(cè)無明顯區(qū)別，平臥位時(shí)疼痛減輕，側(cè)臥和站立位時(shí)發(fā)作性加重。靜息時(shí)視覺模擬評(píng)分法（visualanaloguescale,VAS）評(píng)分5～6分，無明顯尿頻尿急；發(fā)作性加重時(shí)VAS評(píng)分8～10分，并伴有尿頻、尿急，每次排尿量約20～30ml，夜間排尿5～6次。病人不能持續(xù)坐、站立或行走，生活不能自理。

【體格檢查】

外生殖器無異常，肛門及會(huì)陰區(qū)淺感覺正常。左側(cè)提睪反射略有減弱，腹壁反射、肛門反射正常引出。

【輔助檢查】

泌尿系超聲、尿常規(guī)、腰椎MRI、膀胱鏡、腹盆腔CT等均未見明顯異常。

【治療】

病人曾服用加巴噴丁、泰勒寧等多種鎮(zhèn)痛藥物，效果不佳。曾行骶管阻滯注射、骶神經(jīng)射頻效果不佳。曾行“經(jīng)骶孔置管持續(xù)骶神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)”，置管期間疼痛緩解，但自覺會(huì)陰部麻木，拔除導(dǎo)管后，疼痛如前。臨床診斷：慢性會(huì)陰區(qū)疼痛。充分告知療效及風(fēng)險(xiǎn)并取得病人同意后，行雙側(cè)骶神經(jīng)電刺激置入術(shù)（體驗(yàn)治療）：病人取俯臥位，在C形臂X線引導(dǎo)下，選擇雙側(cè)骶3后孔進(jìn)行穿刺，分別行體外電刺激測(cè)試，均可見病人臀部肌肉風(fēng)箱樣收縮活動(dòng)和趾跖屈運(yùn)動(dòng)。通過導(dǎo)絲將穿刺針更換為工作套管，置入倒刺電極，使電極沿骶神經(jīng)走行于骶孔前方，C形臂和體外電刺激再次確認(rèn)電極位置正確后，結(jié)束手術(shù)（見圖1、2）。病人體驗(yàn)治療期雙側(cè)電極工作正常。雙側(cè)電極同時(shí)工作時(shí)病人尿道疼痛VAS評(píng)分發(fā)作時(shí)4分，靜息時(shí)3分，肛周無疼痛；病人可持續(xù)坐或站立40～50min，可持續(xù)行走120min；白天排尿約5～8次，夜間排尿約2～3次，每次尿量200～300ml。單側(cè)電極分別獨(dú)立工作時(shí)，疼痛VAS評(píng)分發(fā)作時(shí)4～6分，靜息時(shí)2～5分；病人可持續(xù)坐或站立30min，可持續(xù)行走30～40min；白天排尿約6～9次，夜間排尿約4次，每次尿量100～200ml。病人自覺疼痛明顯緩解，功能明顯改善，且雙側(cè)電刺激效果優(yōu)于單側(cè)。體驗(yàn)治療期完成后，病人要求行雙側(cè)骶神經(jīng)刺激發(fā)生器植入術(shù)。再次手術(shù)，將永久性刺激發(fā)生器植入病人雙側(cè)臀部外上部，刺激參數(shù)：頻率40Hz，脈寬240μs，電壓0.45V。術(shù)后病人治療效果滿意，癥狀不斷改善。隨訪1月，疼痛控制可，發(fā)作時(shí)VAS評(píng)分5～6分，靜息時(shí)3～4分，病人可持續(xù)坐或站立30min，可持續(xù)行走30～60min。白天排尿4～5次，夜間排尿約2～3次，每次尿量200～300ml，無不良反應(yīng)。

圖1 前后位透視圖顯示雙側(cè)電極

圖2 側(cè)位透視圖顯示電極

【討論】

慢性會(huì)陰區(qū)疼痛是指持續(xù)6個(gè)月以上的經(jīng)過放射、內(nèi)鏡及腹腔鏡等檢查未找到器質(zhì)性疾病證據(jù)的會(huì)陰部位疼痛的一組綜合癥，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，病人常合并焦慮抑郁。其病因可能包括：炎癥、會(huì)陰部手術(shù)史、解剖相關(guān)因素（如脊柱疾患和陰部神經(jīng)卡壓）、心理因素等。慢性會(huì)陰區(qū)疼痛的治療方法有多種，但最終目標(biāo)是減少疼痛的嚴(yán)重程度和最大程度的功能恢復(fù)。治療包括藥物治療、神經(jīng)阻滯、射頻治療、交感神經(jīng)毀損、心理療法、生理反饋療法等。但缺乏治療標(biāo)準(zhǔn)及根治方法，臨床上不乏難治性案例。該例病人經(jīng)過藥物、骶管注射、骶神經(jīng)射頻等多種治療無效，絕大多數(shù)時(shí)間只能平臥，生活質(zhì)量極差。對(duì)于這類頑固性的慢性疼痛，脊髓電刺激（spinalcordstimulation,SCS）是可以選擇的方法之一。SCS確切的作用機(jī)制仍不明確，目前比較廣泛認(rèn)可的是“閘門學(xué)說”：當(dāng)電刺激等興奮粗纖維時(shí)，通過中間神經(jīng)元釋放抑制性遞質(zhì)，在突觸前抑制脊髓后角的上行傳遞細(xì)胞，來緩解疼痛。但是臨床上一些技術(shù)性因素限制了SCS治療會(huì)陰疼痛的應(yīng)用，首先腦脊液的寬度在圓錐水平相對(duì)過厚，不同體位下電刺激參數(shù)往往差異較大；其次脊髓圓錐相對(duì)移動(dòng)，持續(xù)穩(wěn)定性刺激特定位置較困難；相對(duì)較容易刺激到其他非疼痛區(qū)域。相比于SCS，骶神經(jīng)電刺激對(duì)于慢性疼痛治療方面的研究較少。1988年Tanagho和Schmidt最早報(bào)道了應(yīng)用骶神經(jīng)電刺激治療頑固性排尿功能障礙。之后也有一些文獻(xiàn)報(bào)道了骶神經(jīng)電刺激治療頑固性排尿功能障礙和頑固性便秘，這些報(bào)道中有些病例的疼痛也有明顯的緩解。骶神經(jīng)電刺激治療疼痛的具體機(jī)制仍不清楚。一方面，神經(jīng)接受電刺激后可能通過松弛外部痙攣的泌尿系括約肌及其他盆底肌，從而達(dá)到緩解疼痛改善功能障礙的效果。另一方面，電刺激可作用于膀胱、盆底、脊髓和腦的多個(gè)層面，通過調(diào)控傳入神經(jīng)和傳出神經(jīng)通路進(jìn)行調(diào)控。本例病人接受骶神經(jīng)電刺激永久植入1月，疼痛明顯減輕，排尿癥狀顯著改善。在骶神經(jīng)電刺激治療頑固性排尿排便功能障礙的隨機(jī)對(duì)照研究中，雙側(cè)植入的治療效果并未優(yōu)于單側(cè)；僅在特定的病人中，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)電刺激優(yōu)于單側(cè)。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：雙側(cè)電刺激能增強(qiáng)肛門肌肉收縮，減少直腸黏膜通透性。在疼痛治療領(lǐng)域，雙側(cè)骶神經(jīng)電刺激是否優(yōu)于單側(cè)，無相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道。本例病人在體驗(yàn)治療期間明確表示：雙側(cè)骶神經(jīng)電刺激的疼痛緩解效果明顯優(yōu)于單側(cè)，故我們行雙側(cè)骶神經(jīng)永久刺激器植入。該病例為骶神經(jīng)電刺激治療會(huì)陰疼痛提供了證據(jù)，更為長(zhǎng)期的隨訪將繼續(xù)進(jìn)行。我們認(rèn)為對(duì)于頑固性功能性會(huì)陰疼痛病人，骶神經(jīng)電刺激治療是合適的治療選擇之一。由于費(fèi)用問題及需要體內(nèi)永久埋置刺激裝置，骶神經(jīng)電刺激多應(yīng)用于常規(guī)治療（神經(jīng)阻滯、射頻等）無效的病人。術(shù)前應(yīng)評(píng)估病人心理狀態(tài)，向病人交代骶神經(jīng)電刺激的局限性及后續(xù)護(hù)理相關(guān)的事項(xiàng)，得到病人充分理解后行骶神經(jīng)電刺激治療。除此之外，本文只是案例報(bào)道，還需對(duì)遠(yuǎn)期療效的觀察及更多大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，以評(píng)估骶神經(jīng)電刺激對(duì)會(huì)陰疼痛的療效。

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