健康教育，這一實踐性的學(xué)科，涵蓋了系統(tǒng)的項目設(shè)計，其中關(guān)鍵的一環(huán)便是健康教育診斷。在診斷結(jié)果的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步的項目設(shè)計、實施和評價，構(gòu)成了健康教育活動的完整流程，為科學(xué)、高效地開展健康教育提供了有力指導(dǎo)。而在這其中，格林模式憑借其廣泛的應(yīng)用和權(quán)威性，成為了健康教育與促進(jìn)設(shè)計的佼佼者。

格林模式，也被稱為PRECEDE-PROCEED模型，由美國著名的流行病學(xué)和健康教育專家勞倫斯·格林于1980年提出。該模式強(qiáng)調(diào)，個體的健康行為受到多種因素的影響，因此在規(guī)劃和改善健康策略及方案時，必須充分考慮這些因素，如心理因素、外部環(huán)境等。同時，制定健康干預(yù)方案也要以此為基礎(chǔ)，確保干預(yù)的有效性和針對性。

格林模式主要包括PRECEDE和PROCEED兩個階段。在PRECEDE階段，研究者通過對活動、事件進(jìn)行診斷，將影響因素歸類為傾向、促成、強(qiáng)化等不同方面。這一階段強(qiáng)調(diào)在診斷中綜合運用社會學(xué)、流行病學(xué)、教育生態(tài)學(xué)等多學(xué)科理論，為制定詳細(xì)具體的干預(yù)計劃提供堅實基礎(chǔ)。而PROCEED階段則著重于實施健康教育，研究者需利用PRECEDE階段形成的干預(yù)方案，通過政策、法規(guī)、組織手段等途徑，達(dá)到預(yù)期的健康教育效果。
格林模式示意圖
接下來，我們將深入探討格林模式的診斷階段，即PRECEDE階段，涵蓋第1至第5階段的詳細(xì)內(nèi)容。

收集資料

在格林模式的診斷階段，首要步驟是收集資料。這通常結(jié)合定性訪談和定量調(diào)查的方法，從多個來源獲取信息。例如，在兒童青少年道路交通傷害預(yù)防項目中，我們可以收集來自統(tǒng)計部門、衛(wèi)生部門、教育部門以及交通部門的各種數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)不僅包括人口統(tǒng)計信息，如兒童青少年的人口數(shù)及占總?cè)丝诘谋壤?，還包括與道路交通傷害相關(guān)的健康指標(biāo)、醫(yī)院資源配置情況等。

此外，專題調(diào)查也是收集資料的重要手段，可以針對兒童青少年及其家長、駕駛員以及相關(guān)部門管理者進(jìn)行深入的了解。通過這些調(diào)查，我們可以獲取到更多關(guān)于社區(qū)社會現(xiàn)狀、社會問題以及居民生活質(zhì)量和衛(wèi)生服務(wù)需求的信息。

社會診斷

社會診斷是格林模式中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。它主要針對特定的社區(qū)，進(jìn)行深入的社會現(xiàn)況及社會問題的調(diào)查與分析。運用主客觀資料，從社會學(xué)的角度出發(fā)，找出與健康生活相關(guān)的各種問題。例如，在某市兒童青少年道路交通傷害預(yù)防項目中，通過社會診斷我們發(fā)現(xiàn)，該市兒童青少年人口比例較大，且學(xué)校多集中在老城區(qū)。然而，老城區(qū)存在道路狹窄、人車不分流以及家長和學(xué)校對道路交通傷害認(rèn)知不足等問題。近年來，該市已發(fā)生多起此類傷害事件，引起了家長、學(xué)校和相關(guān)部門的高度重視。

流行病學(xué)診斷

流行病學(xué)診斷的目的是為了確立健康問題的優(yōu)先順序。它需要了解目標(biāo)人群的監(jiān)測資料，包括期望壽命、出生率、患病率、死亡率等關(guān)鍵指標(biāo)。通過這些指標(biāo)的分析，我們可以揭示目標(biāo)人群的健康狀況及其變化趨勢。例如，在某2020年社區(qū)健康教育診斷中，我們對慢性病的現(xiàn)狀、變化趨勢以及行為與生活方式危險因素進(jìn)行了深入的流行病學(xué)分析。我們發(fā)現(xiàn)，該社區(qū)前五位慢性病依次為高血壓、慢性胃炎、高脂血癥、糖尿病和冠心病。與2013年相比，高血壓、糖尿病和慢性胃炎的患病率有所上升，尤其是慢性胃炎的上升幅度最大。同時，我們也對行為及生活方式危險因素進(jìn)行了詳細(xì)的分析。
在參與體檢的9118人中，我們發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在吸煙的人數(shù)為741人，占比達(dá)到13%，與2013年的63%相比，這一比例明顯下降。同時，經(jīng)?；蛎刻祜嬀频娜藬?shù)為200人，占比為19%。在運動方面，堅持每周運動1次以上的人數(shù)為5664人，占比達(dá)到12%，而偶爾或不運動的人數(shù)則為3454人，占比88%。值得注意的是，超重及肥胖的人數(shù)為4405人，占比高達(dá)31%，相比2013年的超重及肥胖率（97%）明顯上升。這些數(shù)據(jù)表明，缺乏運動、超重及肥胖已成為本轄區(qū)內(nèi)主要的生活方式危險因素。

在獲得了社會診斷和流行病學(xué)診斷的相關(guān)信息后，我們需要進(jìn)一步梳理目標(biāo)人群的健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需求。接下來，將根據(jù)健康問題的普遍性、嚴(yán)重性、緊迫性、可干預(yù)性以及干預(yù)的效益等多個因素，來確定需要優(yōu)先解決的健康問題。這一過程中，我們將遵循以下基本原則：首先，要關(guān)注致殘致死率高、后果嚴(yán)重且居民最關(guān)心的健康問題；其次，選擇干預(yù)措施簡便且具有較好可行性的健康問題；同時，也要考慮社區(qū)背景和相關(guān)政策支持力度等可行性因素；最后，我們將以成本效益為考量，優(yōu)先選擇能用最低成本達(dá)到最大經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的健康問題。

接下來是行為與環(huán)境診斷的環(huán)節(jié)

這一階段的主要任務(wù)是區(qū)分引起健康問題的行為與非行為因素，以及區(qū)分重要行為與相對不重要行為和高可變行為與低可變行為。通過這一診斷，我們將能夠更清晰地識別出目標(biāo)疾病的行為影響因素，如吸煙、高脂飲食、暴食、缺乏鍛煉以及精神緊張等。在后續(xù)的干預(yù)項目中，我們將針對這些行為影響因素制定相應(yīng)的策略和措施，以促進(jìn)目標(biāo)人群的健康改善。
高脂飲食、暴食以及缺乏鍛煉，這些行為與成人后心血管病的發(fā)生有著緊密的聯(lián)系。鑒于飲食習(xí)慣的改變往往較為困難，且青少年時期學(xué)業(yè)壓力大，難以騰出足夠的時間進(jìn)行鍛煉，這些行為的可變性相對較低。然而，鑒于它們的重要性，這些因素仍被視為該項目的主要目標(biāo)行為。

另一方面，治療相關(guān)行為雖然其可變性相對較高，但在青少年群體中的占比相對較小，因此與心血管病預(yù)防的重要性相比并不突出，故不被列為目標(biāo)行為。至于精神緊張，由于其可變性較低，且與心血管病的關(guān)聯(lián)性并不顯著，因此也不被作為本項目的目標(biāo)行為。
優(yōu)先選擇那些既重要又具有高可變性的行為進(jìn)行干預(yù)，是制定健康教育與健康促進(jìn)計劃的關(guān)鍵。為了深入探討這一策略，我們需要對影響目標(biāo)人群健康行為的因素進(jìn)行全面分析。這些因素大致可以分為三類：傾向因素、促成因素和強(qiáng)化因素。

傾向因素，即在個人采取某項行為之前就已存在的影響因素，如個人的知識水平、態(tài)度、信念和價值觀等。這些因素為行為改變提供了潛在的動機(jī)。

促成因素則是指那些促使個人實現(xiàn)某種行為的資源或技能，如獲取信息、掌握技能以及獲得必要的物質(zhì)資源等。這些因素對于實現(xiàn)行為改變至關(guān)重要。

而強(qiáng)化因素則關(guān)注于那些促使良好行為持續(xù)或重復(fù)的因素，例如獎勵機(jī)制、家庭支持以及其他社會益處等。這些因素有助于鞏固和維持行為改變的效果。

通過綜合考慮這三類因素，我們可以更全面地理解影響目標(biāo)人群健康行為的復(fù)雜機(jī)制，并為制定有效的健康教育與健康促進(jìn)計劃提供科學(xué)依據(jù)。

管理與政策診斷

在確定了影響目標(biāo)人群健康行為的關(guān)鍵因素后，計劃設(shè)計者需進(jìn)一步探索合適的干預(yù)策略。同時，他們還需綜合考慮執(zhí)行和持續(xù)計劃所需的資源、設(shè)備及政策支持，并預(yù)見可能遭遇的挑戰(zhàn)和阻礙。

對于健康教育診斷而言，核心任務(wù)在于精準(zhǔn)識別目標(biāo)地區(qū)和目標(biāo)人群中亟待解決的健康難題、需要優(yōu)先干預(yù)的行為目標(biāo)及其相關(guān)影響因素。此外，還需深入分析實現(xiàn)這些目標(biāo)所必需的政策、環(huán)境、技術(shù)、組織及資源等要素，從而為后續(xù)的項目設(shè)計、實施與評價奠定堅實基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn)
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本文作者：尉力文（南京市疾控中心健康教育科）

審核專家：陳旭鵬（南京市疾控中心健康教育科副主任醫(yī)師）、尤華（南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與健康教育學(xué)系主任、副教授）

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