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重磅更新！2025 ADA糖尿病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)解讀

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年05月08日 09:17

前言

由美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）制定的《糖尿病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》以其科學(xué)性和實(shí)用性，指導(dǎo)著臨床醫(yī)生的診療實(shí)踐。隨著醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷涌現(xiàn)，ADA標(biāo)準(zhǔn)亦與時(shí)俱進(jìn)，每年更新治療策略。近期，ADA發(fā)布了2025版糖尿病護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“2025 ADA標(biāo)準(zhǔn)”），指南的第11章節(jié)對慢性腎臟?。–KD）和風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行了修訂與更新，本文對新增內(nèi)容進(jìn)行整理，以饗讀者。

一、慢性腎臟?。–KD）

腎功能評估與監(jiān)測

11.1a：所有2型糖尿病患者以及病程≥5年的1型糖尿病患者，應(yīng)至少每年評估1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），及早篩查CKD，推薦等級(jí)為B。

11.1b：對于已確診CKD的患者，應(yīng)根據(jù)腎臟病的不同階段，每年監(jiān)測1-4次尿白蛋白（如UACR）和eGFR，以評估疾病進(jìn)展，推薦等級(jí)為B。

圖1 CKD進(jìn)展、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和死亡率風(fēng)險(xiǎn)

血糖與血壓管理

11.2：優(yōu)化血糖管理，以降低CKD風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展，推薦等級(jí)為A。

11.3：優(yōu)化血壓管理（目標(biāo)＜130/80mmHg），并減少血壓波動(dòng)，以降低CKD風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展，同時(shí)減少心血管風(fēng)險(xiǎn)。

11.4a：對于患有糖尿病和高血壓的非妊娠患者，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），尤其是對于尿白蛋白水平中度升高（UACR 30～299mg/g）的患者，推薦等級(jí)為B；對于尿白蛋白顯著升高（UACR ≥300mg/g）和/或eGFR＜60mL/min/1.73m2的患者，強(qiáng)烈推薦使用至最大耐受劑量，以防止CKD進(jìn)展并減少心血管事件，推薦等級(jí)為A。

11.4b：在使用ACEI、ARB或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）時(shí)，需監(jiān)測血清肌酐和血清鉀水平；使用利尿劑時(shí)，需監(jiān)測低鉀血癥。定期檢查和在用藥開始后7–14天內(nèi)監(jiān)測，推薦等級(jí)為B。

11.4c：對于血壓正常、UACR正常（＜30mg/g）和eGFR正常的糖尿病患者，不推薦使用ACEI或ARB進(jìn)行CKD的初級(jí)預(yù)防，推薦等級(jí)為A。

11.4d：對于血清肌酐輕度至中度升高（≤30%）且無細(xì)胞外液缺乏癥狀的患者，建議繼續(xù)使用腎素–血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASI）治療，推薦等級(jí)為A。

藥物治療

11.5a：對于患有2型糖尿病和CKD的患者，建議使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑，以減少CKD進(jìn)展和心血管事件，適用于eGFR ≥20mL/min/1.73m2的患者，推薦等級(jí)為A。

11.5b：對于患有2型糖尿病和CKD的患者，建議使用胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1 RA），以減少心血管風(fēng)險(xiǎn)和CKD進(jìn)展，推薦等級(jí)為A。

11.5c：對于患有CKD和尿白蛋白升高的患者，推薦使用非甾體類MRA（若eGFR≥25mL/min/1.73m2）。應(yīng)監(jiān)測鉀水平，推薦等級(jí)為A。

特殊人群與轉(zhuǎn)診

11.6：備孕女性應(yīng)避免使用可能對胎兒有害的降壓藥物；若已使用，懷孕前應(yīng)切換為更為安全的抗高血壓藥物，推薦等級(jí)為B。

11.7：對于患有CKD且尿白蛋白≥300mg/g的患者，應(yīng)減少尿白蛋白≥30%以減緩CKD進(jìn)展，推薦等級(jí)為B。

11.8：對于患有非透析依賴性G3期或更高階段的CKD患者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為每日0.8g/kg；對于透析患者，建議考慮每日攝入1.0–1.2g/kg蛋白質(zhì)，推薦等級(jí)為B。

11.9：對于尿白蛋白水平持續(xù)升高和/或eGFR持續(xù)下降的患者，或eGFR＜30mL/min/1.73m2的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診至腎臟病?？七M(jìn)行評估，推薦等級(jí)為A。

11.10：對于腎臟疾病原因不明確、無規(guī)范管理、病情進(jìn)展快的患者，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)診至腎臟病專科進(jìn)一步治療，推薦等級(jí)為B。

二、糖尿病與CKD的流行病學(xué)

CKD可進(jìn)展為腎衰竭、透析或腎臟移植，是終末期腎病（ESKD）的主要原因。糖尿病患者的CKD發(fā)病率為20%~40%，通常在1型糖尿病發(fā)病10年后出現(xiàn)（最常見的表現(xiàn)為確診1型糖尿病后5至15年）。但在2型糖尿病患者中，CKD可能在確診時(shí)就已存在。此外，在1型或2型糖尿病患者中，CKD的存在顯著增加了心血管風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療成本，應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注成人因糖尿病導(dǎo)致的CKD。

三、尿白蛋白和eGFR的評估

尿白蛋白的篩查

正常的尿白蛋白排泄量應(yīng)定義為＜30mg/g，中度升高的白蛋白尿?yàn)?0～299mg/g，嚴(yán)重升高的白蛋白尿定義為≥300mg/g。由于尿液濃度受水化狀態(tài)的影響，容易出現(xiàn)假陰性和假陽性結(jié)果，定時(shí)或24小時(shí)尿液收集方法較為繁瑣，且對預(yù)測或準(zhǔn)確性幫助不大，因此篩查尿白蛋白最簡便的方法是通過隨機(jī)尿液樣本檢測尿白蛋白/肌酐比值（UACR）。

UACR是一個(gè)連續(xù)測量值，由于尿白蛋白排泄量的生物學(xué)變異性較高（>20%），在3至6個(gè)月內(nèi)收集的三個(gè)UACR樣本中，應(yīng)有兩次異常，才可判定存在中度或重度升高白蛋白尿。運(yùn)動(dòng)（24小時(shí)內(nèi)）、感染、發(fā)熱、心力衰竭、高血糖、月經(jīng)以及高血壓可能影響UACR的升高。

此外，近期一項(xiàng)分析顯示，UACR在1個(gè)月內(nèi)每周測量時(shí)存在變異性，因此，需要重復(fù)測量并跟蹤隨時(shí)間的變化趨勢，以正確監(jiān)測UACR的變化。隨機(jī)尿液樣本用于測定UACR足以進(jìn)行初步篩查，并可用于糖尿病患者白蛋白尿的持續(xù)監(jiān)測。

eGFR的評估

eGFR是通過血清肌酐和經(jīng)過驗(yàn)證的公式計(jì)算得出，持續(xù)eGFR<60mL/min/1.73m2和/或尿白蛋白值>30mg/g說明腎功能受損，但對于70歲以上老年人的臨床診斷最佳閾值存在爭議。建議采用不包含種族變量的CKD流行病學(xué)合作（CKD-EPI）肌酐公式來估算eGFR，算法中不使用種族作為變量。建議增加使用胱抑素C與血清肌酐聯(lián)合使用，比單獨(dú)使用任何一種標(biāo)志物更準(zhǔn)確，有助于做出更好的臨床決策。

四、糖尿病患者的CKD診斷

正常的尿白蛋白排泄量應(yīng)定義排除其他腎臟損傷原發(fā)性病因后，糖尿病患者的CKD出現(xiàn)白蛋白尿和/或eGFR降低，還有典型其他表現(xiàn)包括糖尿病病程較長、視網(wǎng)膜病變。但1型糖尿病患者很少在沒有視網(wǎng)膜病變的情況下發(fā)生腎臟疾病，而在2型糖尿病中，視網(wǎng)膜病變對于由糖尿病引起的CKD的敏感性和特異性僅為中等，參考意義不大。糖尿病合并CKD患者考慮非糖尿病性腎病的因素有以下幾點(diǎn)：1型糖尿病病程＜5年；活動(dòng)性尿沉渣（含有紅細(xì)胞或白細(xì)胞或細(xì)胞管型）；長期控制血糖；eGFR快速下降；快速增加或非常高的UACR或尿蛋白/肌酐水平；無視網(wǎng)膜病變的1型糖尿病患者（表11.1）。

表11.1 糖尿病合并CKD患者考慮非糖尿病性腎病的因素

五、CKD分期

G1和G2期CKD的特征是存在高白蛋白尿但eGFR保持在≥60mL/min/1.73m2，而G3至G5期CKD則以eGFR的逐漸降低為特征，在任何eGFR水平下，白蛋白尿的程度與心血管疾病、CKD進(jìn)展和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。KDIGO指南推薦一種更全面的CKD分期方式，該分期在所有eGFR階段都納入白蛋白尿的評估，eGFR水平對于藥物劑量的調(diào)整或使用限制至關(guān)重要，白蛋白尿的程度應(yīng)影響降壓藥物或降糖藥物的選擇。

六、急性腎損傷

AKI表現(xiàn)為血清肌酐在短時(shí)間內(nèi)持續(xù)升高或eGFR的快速下降，與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)更高。其他AKI的風(fēng)險(xiǎn)因素包括預(yù)先存在的CKD、使用導(dǎo)致腎臟損傷的藥物（非甾體抗炎藥）、某些靜脈造影劑（碘化放射性對比劑）以及改變腎血流和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的藥物。

1、降壓藥物：許多降壓藥物（例如利尿劑、ACEI和ARB）可以通過降低血容量、改善腎血流和/或腎小球?yàn)V過增加AKI風(fēng)險(xiǎn)。使用RASI（如ACEI和ARB）時(shí)，血清肌酐升高（高達(dá)基線的30%）不是導(dǎo)致AKI的原因，在沒有容量減少的情況下，血清肌酐增加<30%時(shí)，不應(yīng)停用ACEI和ARB。

2、SGLT2抑制劑：可能通過利尿?qū)е氯萘繙p少，尤其是與利尿劑或其他減少腎小球?yàn)V過的藥物聯(lián)合使用時(shí)，引起AKI風(fēng)險(xiǎn)更大，然而，隨機(jī)對照試驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn)SGLT2抑制劑在晚期腎臟疾病或正常腎功能的高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者中增加AKI風(fēng)險(xiǎn)。

3、非甾體類MRA：在用于減緩腎臟疾病進(jìn)展時(shí)，并不增加AKI的風(fēng)險(xiǎn)。

AKI與CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加和其他不良健康結(jié)果相關(guān)，對于AKI的及時(shí)診斷和治療至關(guān)重要。

七、CKD并發(fā)癥的監(jiān)測

當(dāng)eGFR低于60mL/min/1.73m2（即CKD第3期或更高階段）時(shí)，CKD的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高，并隨著CKD的進(jìn)展而加重。建議CKD3期患者每6~12個(gè)月進(jìn)行一次評估，CKD4期患者每3~5個(gè)月進(jìn)行一次評估，CKD5期患者每1~3個(gè)月進(jìn)行一次評估，或者根據(jù)癥狀或治療反應(yīng)更改治療方案（表11.2）。

表11.2 CKD并發(fā)癥的評估

白蛋白尿和eGFR的評估

為了監(jiān)測CKD的進(jìn)展、評估CKD并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、合理調(diào)整藥物劑量，建議每年監(jiān)測一次白蛋白尿和eGFR。

接受ACEI、ARB或MRA治療且eGFR<60mL/min/1.73m2的個(gè)體應(yīng)定期測量血清鉀水平，因?yàn)檫@些藥物可能導(dǎo)致低鉀血癥，而低鉀血癥與心血管風(fēng)險(xiǎn)和死亡率相關(guān)，此外，eGFR處于較低范圍的個(gè)體應(yīng)注意藥物劑量，盡量減少腎毒性，并評估潛在的CKD并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

UACR的評估

建議每年定期監(jiān)測UACR，尤其是診斷為蛋白尿、使用ACEI或ARB治療至最大耐受劑量、以及達(dá)到血壓目標(biāo)的患者。持續(xù)的監(jiān)測可以評估治療反應(yīng)和疾病進(jìn)展，并有助于評估患者對ACEI或ARB的治療反應(yīng)。此外，在2型糖尿病患者中使用ACEI或ARB治療的臨床試驗(yàn)中，將蛋白尿降低至<300 mg/g肌酐或從基線降低>30%與改善腎臟和心血管結(jié)局相關(guān)，因此建議應(yīng)調(diào)整藥物劑量以最大限度地降低UACR。

總的來說，降低蛋白尿的干預(yù)措施包括：血糖管理；血壓管理；用ACEI或ARB治療；戒煙；減肥；飲食模式的改變（減少鹽的攝入和/或蛋白質(zhì)的攝入）；用SGLT2抑制劑、MRA或GLP-1 RA治療（表11.3）。

表11.3 降白蛋白尿的干預(yù)措施

八、CKD的預(yù)防

CKD的一級(jí)預(yù)防

在糖尿病患者中，目前唯一有效的CKD一級(jí)預(yù)防干預(yù)措施是血糖（A1C目標(biāo)為＜7%）和血壓管理。

干預(yù)措施

（1）蛋白質(zhì)攝入

對于3至5期非透析依賴性CKD患者，建議每日膳食蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/kg體重（推薦日攝入量），與較高水平的膳食蛋白質(zhì)攝入相比，這一水平可延緩GFR下降，且隨著時(shí)間推移效果更為顯著。每日膳食蛋白質(zhì)攝入量較高（>20%的每日熱量來自蛋白質(zhì)或>1.3g/kg/天）與白蛋白尿增加、腎功能更快喪失以及心血管疾病死亡率相關(guān)。低蛋白飲食模式應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。

（2）限制膳食鈉攝入

限制膳食鈉攝入（<2300mg/d）有助于管理血壓并降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，而個(gè)體化膳食鉀攝入可能需要管理血清鉀濃度。膳食鈉和鉀的攝入建議應(yīng)根據(jù)合并癥、藥物使用、血壓和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

（3）RASI

RENAAL、IDNT和IRMA 2等研究結(jié)果均已證實(shí)，ACEI和ARB可以顯著降低2型糖尿病患者的腎臟事件和心血管事件，存在中度至重度白蛋白尿（UACR 30-299mg/g至UACR ≥300mg/g）以及eGFR低于60mL/min/1.73m2的患者，推薦使用ACEI或ARB。

（4）降糖藥物

已有多項(xiàng)研究證實(shí)降低血糖有助于預(yù)防CKD及其進(jìn)展。對于患有2型糖尿病和已確診CKD的患者，在選擇降糖藥物時(shí)需要謹(jǐn)慎選擇用藥方案，特別是eGFR降低時(shí)，可用藥物的選擇會(huì)受到限制。當(dāng)eGFR<60mL/min/1.73m2時(shí)，可能需要調(diào)整藥物劑量：

二甲雙胍

美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）建議根據(jù)eGFR指導(dǎo)治療：

1）eGFR<30mL/min/1.73m2的個(gè)體禁用二甲雙胍；

2）在使用二甲雙胍期間應(yīng)監(jiān)測eGFR；

3）當(dāng)eGFR降至<45mL/min/1.73m2時(shí)，應(yīng)重新評估藥物方案；

4）eGFR<45mL/min/1.73m2的個(gè)體不應(yīng)起始使用二甲雙胍；

5）對于eGFR在30~60mL/min/1.73m2的個(gè)體，在進(jìn)行碘化造影劑影像學(xué)檢查時(shí)或之前，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。

SGLT2抑制劑、GLP-1 RA

多項(xiàng)研究表明，SGLT2抑制劑和GLP-1 RA具有心血管保護(hù)作用，SGLT2抑制劑還具有腎臟保護(hù)作用，選擇降糖藥物應(yīng)考慮個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)（包括心血管和腎臟風(fēng)險(xiǎn)，而不僅僅是血糖管理），還有對體重的影響、其他不良反應(yīng)、成本。1）eGFR≥20mL/min/1.73m2的2型糖尿病患者，建議使用SGLT2抑制劑；2）GLP-1 RA可以降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)和低血糖風(fēng)險(xiǎn)，并延緩CKD進(jìn)展，如果心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)是主要病因，建議使用GLP-1 RA。

MRA的使用

由于具有高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，MRA在糖尿病和CKD患者中的相關(guān)研究較少，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，MRA對減少白蛋白尿具有持續(xù)的益處，非甾體類MRA如非奈利酮，在減少CKD進(jìn)展和心血管事件方面顯示出顯著效果。

九、轉(zhuǎn)診條件

1、患者的尿白蛋白水平持續(xù)增加和/或eGFR持續(xù)下降和/或eGFR低于30mL/min/1.73m2；未確定腎臟疾病的病因；2、存在并發(fā)癥（如貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、盡管血壓管理良好但白蛋白尿顯著增加、代謝性骨病、難治性高血壓或電解質(zhì)紊亂）；3、晚期腎臟病（eGFR<30mL/min/1.73m2）需要腎臟替代治療。應(yīng)考慮將患者轉(zhuǎn)診至腎內(nèi)科，通過跨學(xué)科的合作，可以優(yōu)化患者的治療結(jié)果，延緩CKD的進(jìn)展。

參考文獻(xiàn)：

American Diabetes Association Professional Practice Committee. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care. 2025 Jan 1;48(Supplement_1):S239-S251.

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