嚴(yán)格控制血糖使其達(dá)到理想水平是預(yù)防和減少糖尿病并發(fā)癥的最重要措施，但不同人群需要按照其臨床特點(diǎn)遵循個(gè)體化原則，綜合評估，合理設(shè)置控制標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到獲益 / 風(fēng)險(xiǎn)比值的最大化。以 2017 最新指南為基礎(chǔ)，對 2 型糖尿病患者的臨床控制標(biāo)準(zhǔn)作一總結(jié)。

綜合控制目標(biāo)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國 2 型糖尿病防治指南》最新 2017 版較 2013 版在中國 2 型糖尿病的綜合控制目標(biāo)上，只修改了血壓控制標(biāo)準(zhǔn)，由 140/80 mmHg 降至 130/80 mmHg。2017 版中國 2 型糖尿病的綜合控制目標(biāo)內(nèi)容見下表：

表 中國 2 型糖尿病的綜合控制目標(biāo)

糖化血紅蛋白

2011 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國成人 2 型糖尿病糖化血紅蛋白控制目標(biāo)的專家共識(shí)》指出，需根據(jù)病情分層和社會(huì)因素等差異推薦相對較合理的 HbA1c 控制目標(biāo)，如下：

表 中國成人 2 型糖尿病 HbA1c 控制目標(biāo)建議

T2DM 合并血脂異常

1. 危險(xiǎn)分層

2. 血脂控制目標(biāo)

對于 T2DM 患者的調(diào)脂治療，2017 版指南有以下詳細(xì)說明：

（1）推薦降低 LDL-C 作為首要目標(biāo)，非 -HDL-C 作為次要目標(biāo) (A)；

（2）起始宜應(yīng)用低、中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個(gè)體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用 (B)；

（3）如果 LDL-C 基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療 3 個(gè)月后，難以使 LDL-C 降至所需目標(biāo)值，則可考慮將 LDL-C 至少降低 50% 作為替代目標(biāo) (B)；

（4）部分極高?；颊?LDL-C 基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時(shí)可將其 LDL-C 從基線值降低 30% 左右 (A)。

T2DM 患者降壓治療

1. 目標(biāo) <130/80 mmHg：老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，可采取相對寬松的降壓目標(biāo)值 (A)；

2. >120/80 mmHg：啟動(dòng)生活方式干預(yù) (B)；

3. ≥ 140/90 mmHg 者可考慮開始藥物降壓治療?！?160/100 mmHg 或者高于目標(biāo)值 20/10 mmHg 應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療，并可以采取聯(lián)合治療 (A)；

4. 推薦以 ACEI 或 ARB 為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療方案，鈣拮抗劑、小劑量利尿劑、選擇性β受體阻滯劑 (A)。

老年糖尿病血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

老年糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)大，且患者對低血糖感知能力差，易發(fā)生無癥狀性低血糖，甚至可在無明顯低血糖先兆情況下陷入昏迷狀態(tài)。

老年糖尿病患者大多本身已具有心腦血管病變基礎(chǔ)，低血糖極易誘發(fā)心絞痛、心肌梗死或腦卒中等嚴(yán)重危機(jī)生命的急癥。

此外，即使輕微的低血糖反應(yīng)也可引起患者跌倒、骨折等，導(dǎo)致患者臥床并增加感染機(jī)會(huì)，增加心理和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

因此，老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)個(gè)體化差異并建議相對寬松，包括對預(yù)期壽命、獲益程度、治療風(fēng)險(xiǎn)、對治療的承受能力和醫(yī)療條件等的綜合評估。

治療方案需簡單易行，藥物選擇充分考慮患者臟器功能程度，在避免發(fā)生低血糖事件，注重生活質(zhì)量前提下，制定更適宜的血糖控制目標(biāo)。

1. 2017 版指南沿用了 ADA 2016 標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于老年糖尿病患者血糖、血壓及血脂控制目標(biāo)，如下：

表 ADA 2016 老年糖尿病患者血糖、血壓及血脂控制目標(biāo)

注：伴隨慢性疾病包括關(guān)節(jié)炎、癌癥、充血性心力衰竭、抑郁、肺氣腫、高血壓、尿失禁或 3 級(jí)以上慢性腎臟病、心肌梗塞和中風(fēng)等。

2. 2013 年中國老年學(xué)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《老年糖尿病診療措施專家共識(shí)》建議遵循個(gè)體化原則，并根據(jù)我國情況更詳細(xì)列出了不同控制標(biāo)準(zhǔn)的人群特點(diǎn)，如下：

3. 2011 年《中國成人 2 型糖尿病糖化血紅蛋白控制目標(biāo)的專家共識(shí)》關(guān)于老年糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)與上述原則類似，但數(shù)值及描述略不同，如下：

（1）臟器功能和認(rèn)知能力良好、預(yù)期生存期 >15 年，應(yīng)嚴(yán)格控制 HbA1c<7%；

（2）合并其他疾病、預(yù)期生存期 5～15 年，可適當(dāng)放寬 HbA1c<8%；

（3）既往有嚴(yán)重低血糖史、合并其他嚴(yán)重疾病、預(yù)期生存期 <5 年，控制目標(biāo)可放寬到 HbA1c<9%。HbAlc 較高者應(yīng)避免發(fā)生高血糖癥狀、急性代謝紊亂和感染。

參考文獻(xiàn)：

ADA 2010/2016 糖尿病診療指南

《中國 2 型糖尿病防治指南 2017/2013 版》

《中國成人 2 型糖尿病糖化血紅蛋白控制目標(biāo)的專家共識(shí)》

《中國 1 型糖尿病診治指南》

《中國 1 型糖尿病胰島素治療指南要點(diǎn)》

《妊娠合并糖尿病診治指南》

《老年糖尿病診療措施專家共識(shí)》

《中國住院患者血糖管理專家共識(shí)》

編輯： 董玥廷

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