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減肥：2型糖尿病治療的新未來？

作者丨呂雄

根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020 年）》的最新數(shù)據(jù)，中國成人中已經(jīng)有超過一半的人存在超重或肥胖，成年居民（≥18 歲）超重率為 34.3%、肥胖率為 16.4%。按照絕對人口數(shù)來計算，我國已經(jīng)有6億人超重和肥胖，達(dá)到全球第一[1]。

而說起肥胖與2型糖尿?。═2DM）的關(guān)系，就像一對相愛相殺的兄弟。T2DM和肥胖相互影響，也給糖尿病治療帶來了不小的挑戰(zhàn)。

肥胖與T2DM的關(guān)系

超重和肥胖是引起T2DM的獨立危險因素，相關(guān)研究顯示：肥胖可能導(dǎo)致胰島素抵抗，使胰島功能受阻，形成惡性循環(huán)。由于肥胖，患者對胰島素不敏感，導(dǎo)致降糖藥物劑量加大，甚至磺脲類藥物治療的失效[2]。

▎T2DM和肥胖是相互關(guān)聯(lián)的異質(zhì)性疾病[3]

T2DM是在遺傳與環(huán)境因素共同作用下，由胰島素抵抗或胰島素分泌不足導(dǎo)致血糖升高的代謝性疾病。而肥胖是由多種因素引起的以體脂增加為主要特征的代謝性疾病，可分為全身性肥胖和腹型肥胖。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國糖尿病患者中60%伴有超重或肥胖，且我國人群更易發(fā)生腹型肥胖。超重或肥胖的T2DM患者血糖更難達(dá)標(biāo)，心血管死亡風(fēng)險和全因死亡風(fēng)險均更高。

從機(jī)制上，分布在腹部的內(nèi)臟脂肪過多可以通過脂質(zhì)氧化應(yīng)激等反應(yīng)損害胰島β細(xì)胞功能；脂肪含量增加導(dǎo)致胰島素抵抗，影響其在體內(nèi)的正常使用，引起血糖調(diào)節(jié)異常，導(dǎo)致糖尿病發(fā)生。

胰島素抵抗與肥胖存在多種共同的病理生理途徑，以胰島素抵抗為主的T2DM從減肥中獲益最大。當(dāng)然，以胰島β細(xì)胞功能障礙為主的T2DM也能獲益于減肥，這是由于減肥能最大限度地減少胰島素需求，并可能降低β細(xì)胞脂毒性和糖毒性，進(jìn)而改善代謝和血糖控制。

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減肥帶來的好處

2023版《美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào)體重管理是T2DM患者降糖管理的重要組成部分，降糖治療方案應(yīng)考慮體重管理目標(biāo)，并且指南指出適度或較大幅度的體重減輕均可帶來獲益：

?降低基線體重3%-7%：可改善血糖以及其他心血管危險因素；

?降低基線體重>10%：可能會帶來更大的益處，如疾病的明顯改善、T2DM的緩解并可能改善長期心血管結(jié)局和死亡率[4]。

以血糖為中心的強(qiáng)化治療對于T2DM患者大血管并發(fā)癥的防治效果并不顯著，且容易導(dǎo)致更多的體重增加、低血糖及增加胰島素用量。其中，體重增加會導(dǎo)致心血管事件增加、胰島素抵抗及β功能損害加重、促進(jìn)腫瘤生長及炎癥加重等諸多問題。

而以減重為中心的治療理念將從上游出擊，不僅能治療肥胖，還能改善血糖、改善血脂等代謝異常。有研究表明減少5kg體重所帶來的降糖益處可以和任何一種FDA批準(zhǔn)的口服降糖藥相媲美，并能降低心血管疾病危險因素，降低死亡率，減少醫(yī)療費用，改善生命質(zhì)量[3]。

流行病學(xué)資料顯示，分別按照中國和WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國成人糖尿病合并超重、肥胖、中心型肥胖的比例分別為41%、24.3%、45.4%和43.8%、11.8%、65.8%。T2DM合并肥胖不僅增加血糖控制的難度，而且進(jìn)一步增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險。適當(dāng)?shù)臏p輕體重（如5%～15%）不僅可以有效降低T2DM患者糖化血紅蛋白（HbA1c）、減少降糖藥物的使用種類或劑量，改善血壓、血脂甚至心血管結(jié)局，部分患者還可以實現(xiàn)糖尿病緩解[5]。

減重策略

1.生活方式干預(yù)。主要包括合理膳食、增加體力活動和糾正引起能量攝入過度或活動不足的行為和習(xí)慣。減重初期，建議由專業(yè)團(tuán)隊對患者進(jìn)行6個月內(nèi)至少14次綜合的生活方式干預(yù)指導(dǎo)。

合理的減重飲食應(yīng)是在保證膳食營養(yǎng)素平衡的基礎(chǔ)上每日總熱量攝入平均減少500～750 kcal，根據(jù)個人的基線體重進(jìn)行調(diào)整。

薈萃分析顯示，有氧運(yùn)動后體重減少5%，內(nèi)臟脂肪顯著減少21%，而低熱量飲食可使內(nèi)臟脂肪減少13%。增加體力活動對體重減輕的影響取決于運(yùn)動的方式、強(qiáng)度、時間、頻率和總量。每周大約300 min中等強(qiáng)度的耐力活動或150 min更高強(qiáng)度的運(yùn)動可以顯著減少內(nèi)臟脂肪，并預(yù)防減重后體重反彈。建議超重或肥胖T2DM患者采取有氧運(yùn)動與抗阻訓(xùn)練相結(jié)合的運(yùn)動方式。患者運(yùn)動時需嚴(yán)防低血糖[5]。

2.使用兼具減重作用的降糖藥物。兼具減重作用的降糖藥物包括二甲雙胍、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i） 、α-糖苷酶抑制劑。這些藥物在有效發(fā)揮降糖作用的同時可不同程度地減輕體重，部分藥物還可帶來心血管和腎臟獲益。臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的具體特點選擇不同的聯(lián)合治療方案。

超重或肥胖T2DM患者的降糖方案中，應(yīng)優(yōu)先考慮有利于減輕體重的降糖藥物。需要胰島素治療的患者，建議聯(lián)合至少1種兼具減重作用的降糖藥物，或選用基礎(chǔ)胰島素與GLP-1RA聯(lián)合制劑，增強(qiáng)降糖療效的同時避免胰島素治療帶來的體重增加、低血糖等不良反應(yīng)[5]。

3.減肥藥物。僅作為T2DM患者生活方式干預(yù)減重的輔助治療手段。目前我國唯一批準(zhǔn)的非處方減肥藥物是奧利司他，主要不良反應(yīng)是胃腸道不良反應(yīng)（油性大便、脂肪瀉等）。GLP-1RA利拉魯肽3.0 mg/d和司美格魯肽2.4 mg/周已經(jīng)被國際上多個國家正式批準(zhǔn)作為減肥藥物。目前我國僅有利拉魯肽1.2、1.8 mg/d和司美格魯肽0.5、1.0 mg/周的處方劑量，被批準(zhǔn)用于治療成人T2DM和降低T2DM合并心血管疾病或心血管高危風(fēng)險的主要心血管不良事件[5]。

4.代謝手術(shù)。減重手術(shù)是肥胖合并T2DM患者的有效治療方法。糖尿病緩解與患者長期血管并發(fā)癥和死亡率降低相關(guān)，是減重手術(shù)成本效益的關(guān)鍵驅(qū)動因素。

手術(shù)治療肥胖癥及代謝性疾病已有半個多世紀(jì)歷史，現(xiàn)已公認(rèn)手術(shù)是快速、有效、持久地減輕體重與治療肥胖相關(guān)代謝性疾病的有效手段。目前國內(nèi)最常用的手術(shù)方式是袖狀胃切除術(shù)（LSG），占95%以上[6]。減重代謝外科被廣泛接受的術(shù)式包括LSG、胃旁路術(shù)（LRYGB）、膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD/DS）。中國肥胖及2 型糖尿病外科治療指南（2019 版）介紹了每種術(shù)式的適合人群。

參考文獻(xiàn)：

[1].《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020 年）》.

[2].中國醫(yī)藥教育協(xié)會科普健康教育工作委員會，作者張繼斌，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院中醫(yī)外科副主任 ，遼寧立達(dá)糖尿病中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療院長.

[3]. Ildiko Lingvay, et al. Lancet, September 30, 2021.http://oi.org/10.1016/S0140- 6736/(21)01919-X.

[4].2023版《美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》.

[5]. 國際內(nèi)分泌代謝雜志2022年1月第42卷第1期.

[6].基于臨床的肥胖癥多學(xué)科診療共識（2021年版）。中華內(nèi)分泌代謝雜志2021年11月第37卷第11 期.

責(zé)任編輯丨橘子

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原標(biāo)題：《糖尿病患者為何總伴有肥胖？這4大減重策略你又了解嗎？》

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