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《2型糖尿病患者體重管理專家共識(shí)（2024年版）》提出新的體重管理診療路徑。

整理丨張?zhí)﹦?、嘉?/strong>

審核丨姬秋和 教授

在我國(guó)，糖尿病合并超重/肥胖的比例高，超重/肥胖嚴(yán)重影響糖尿病患者的病情控制。大量研究結(jié)果表明，不同程度的體重減輕可以為糖尿病患者帶來(lái)多重獲益，體重管理已逐漸成為糖尿病患者綜合管理的重要組成內(nèi)容。

我國(guó)最近發(fā)布了《糖尿病患者體重管理專家共識(shí)（2024版）》（以下簡(jiǎn)稱《2024版共識(shí)》）[1]。在《2024版共識(shí)》中，針對(duì)糖尿病與超重/肥胖共病患者的評(píng)估、診斷及治療策略進(jìn)行了深入探討。本文旨在提煉出具有臨床普遍適用性的關(guān)鍵信息，以供讀者學(xué)習(xí)與參考。

多種指標(biāo)用于肥胖評(píng)估

《2024版共識(shí)》中提出了多種超重/肥胖的評(píng)估手段，推薦以體重及脂肪維度兩個(gè)方面去評(píng)估肥胖：

1）體重指數(shù)（BMI）：是目前國(guó)際通用的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，但存在一定局限性，確定腹型肥胖可考慮檢測(cè)腰圍、腰臀比等這些間接指標(biāo)。

2）體脂率、內(nèi)臟脂肪面積（VFA）和異位脂肪：其中VFA是診斷腹型肥胖的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床實(shí)施較為繁瑣，難度偏大。

在當(dāng)前的臨床實(shí)踐中，采用BMI與腰圍測(cè)量相結(jié)合的方法評(píng)估超重/肥胖更為普遍?！?024版共識(shí)》提出了超重/肥胖的具體腰圍值：腰圍≥85cm（男性）或80cm（女性）可診斷為超重，腰圍≥90cm（男性）或85cm（女性）可診斷為肥胖。

全面規(guī)范化糖尿病合并超重/肥胖管理流程

糖尿病患者的體重管理目標(biāo)

《2024版共識(shí)》建議針對(duì)2型糖尿病合并超重/肥胖的患者，應(yīng)實(shí)現(xiàn)至少5%以上的體重減輕，以期在血糖、血壓及血脂控制方面獲得顯著改善；建議大多數(shù)2型糖尿病合并超重/肥胖的患者以BMI<24.0kg/m2作為體重管理的參考目標(biāo)。

需要注意的是，具體目標(biāo)應(yīng)因人而異，對(duì)于老年群體可適當(dāng)放寬BMI控制目標(biāo)，我國(guó)高齡老年群體推薦BMI控制范圍：22.0≤BMI≤26.9kg/m2[2]。

糖尿病患者的體重管理策略

1分層管理

目前，跨學(xué)科綜合管理糖尿病已成為慢性疾病管理的核心策略?；谶@種理念策略，結(jié)合《美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)協(xié)會(huì)共識(shí)聲明：2型糖尿病綜合管理方案》以并發(fā)癥為中心的分層管理方法，《2024版共識(shí)》制定了相應(yīng)的分層干預(yù)與管理策略（圖1）。

圖1 2型糖尿病患者的體重管理診療路徑[1]

2干預(yù)措施

針對(duì)2型糖尿病合并超重/肥胖患者的干預(yù)措施主要包括生活方式干預(yù)、藥物治療和代謝手術(shù)。生活方式的調(diào)整涵蓋飲食控制與體育鍛煉兩個(gè)方面。常見飲食模式包括限制能量平衡膳食、高蛋白膳食、間歇性禁食；建議進(jìn)行每周約300min中等強(qiáng)度的耐力活動(dòng)，或150min的更高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。

在藥物選擇上，《2024版共識(shí)》建議：

1）對(duì)于未合并心血管風(fēng)險(xiǎn)因素且BMI介于24.0kg/m2至26.0kg/m2的患者，可使用減重效果中等或較強(qiáng)的降糖藥物，BMI≥26.0kg/m2的患者，則推薦使用減重效果非常強(qiáng)的降糖藥物。

2）針對(duì)合并心血管風(fēng)險(xiǎn)因素且BMI≥24.0kg/m2的患者，建議采用減重效果非常強(qiáng)的降糖藥物進(jìn)行治療。

表1 不同降糖藥物的減重作用[1]

*GLP-1RA：胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑；SGLT-2i：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2受體抑制劑；DPP-4i：二肽基肽酶Ⅳ抑制劑

使用具有減重效果降糖藥物實(shí)現(xiàn)體重獲益后，建議持續(xù)使用，以維持血糖和體重的長(zhǎng)期控制。

對(duì)不同類型的糖尿病群體提出不同的管理建議

妊娠期糖尿病體重管理

建議根據(jù)孕前BMI確定孕期體重增加幅度。每周至少測(cè)量1次體重，測(cè)量時(shí)間為每次孕周最后1天（具體范圍見表2）。

表2 單胎妊娠婦女妊娠期體重增長(zhǎng)范圍和妊娠中晚期每周體重增長(zhǎng)推薦值[1]

*該推薦值不適用于身高<140cm或孕前體重>125kg的孕婦，此類妊娠期糖尿病患者請(qǐng)咨詢醫(yī)護(hù)人員。妊娠早期體重增長(zhǎng)值為妊娠13周末體重減去妊娠前體重；妊娠中期體重增長(zhǎng)值為妊娠27周末體重減去妊娠13周末體重；妊娠晚期體重增長(zhǎng)值指分娩前體重減去妊娠27周末體重。

1型糖尿病患者體重管理

在傳統(tǒng)觀念中，1型糖尿病患者的特征主要表現(xiàn)為胰島功能的缺失。然而，《2024版共識(shí)》指出，超重或肥胖的1型糖尿病患者可能同時(shí)呈現(xiàn)出兩種病理狀態(tài)：胰島素分泌不足以及胰島素抵抗，并且心血管風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著升高。

對(duì)于兒童期而言，BMI≥同年齡與性別參考人群的P95為肥胖，P85≤BMI 2為肥胖，24.0kg/m 2≤BMI<28.0kg/m 2為超重。嚴(yán)重超重或肥胖患者應(yīng)調(diào)整生活方式以減少過(guò)度的體重增加。

總結(jié)體重管理過(guò)程中的注意事項(xiàng)

體重反彈

在糖尿病管理中，無(wú)論其類型如何，均應(yīng)重視體重的長(zhǎng)期控制，以防止體重反彈現(xiàn)象的發(fā)生?！?024版共識(shí)》提出一些預(yù)防體重反彈的措施：

1、制定長(zhǎng)期綜合計(jì)劃；2、定期監(jiān)測(cè)；3、定期隨訪；4、選擇合適的體重管理方案；5、加強(qiáng)患者教育；6、精神-心理支持。

低體重

在體重減輕的過(guò)程中，必須對(duì)低體重的風(fēng)險(xiǎn)保持警覺(jué)，特別是對(duì)于長(zhǎng)期進(jìn)行體重管理的2型糖尿病患者。體重顯著下降可能成為某些惡性疾病的預(yù)警信號(hào)，因此體重過(guò)低的2型糖尿病患者需注意以下情況：

1）慢性消耗性疾病涵蓋了多種病理狀態(tài)，包括但不限于腫瘤、結(jié)核病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎上腺皮質(zhì)功能不全、胃腸系統(tǒng)疾病以及神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病（例如神經(jīng)性厭食癥）等。

2）糖尿病患者若病情未得到有效控制，將引發(fā)代謝紊亂，致使攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)無(wú)法被充分吸收利用，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體脂肪和蛋白質(zhì)的分解，最終引起體重的下降。

3）糖尿病患者若飲食控制過(guò)于嚴(yán)苛或運(yùn)動(dòng)消耗過(guò)度，則可能引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良狀況。

4）在其他情況下，涉及疾病的演變過(guò)程。

此外，《2024版共識(shí)》亦對(duì)低BMI糖尿病患者中肌少癥的狀況進(jìn)行了部分闡釋，旨在提升患者及臨床醫(yī)師對(duì)此問(wèn)題的關(guān)注。

說(shuō)在最后

肥胖問(wèn)題已超越了單純的體型問(wèn)題范疇，在肥胖發(fā)展的全過(guò)程中，可誘發(fā)一系列疾病的發(fā)生，并可能伴隨肥胖的持續(xù)進(jìn)展。然而，對(duì)于肥胖的認(rèn)知，眾多患者仍局限于單一的體型層面，隨著對(duì)肥胖與糖尿病之間關(guān)聯(lián)研究的不斷深入，分層治療及管理顯然已成為必要舉措。

專家簡(jiǎn)介

姬秋和 教授

西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌代謝病院院長(zhǎng)、主任醫(yī)師、教授

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)副主任委員

中國(guó)內(nèi)分泌代謝病?？坡?lián)盟副理事長(zhǎng)

中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會(huì)第一至第五屆委員會(huì)常務(wù)委員

曾任陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)第四屆委員會(huì)主任委員

《中華糖尿病雜志》《國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志》副總編輯

《中華內(nèi)分泌代謝雜志》《中國(guó)糖尿病雜志》《中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)雜志》Diabetes/Metabolism Research and Reviews等編委

2017年首屆國(guó)家名醫(yī)高峰論壇“國(guó)之名醫(yī).優(yōu)秀風(fēng)范”

掃碼關(guān)注“肥胖與代謝”學(xué)術(shù)專題，相關(guān)的醫(yī)學(xué)前沿、指南共識(shí)、優(yōu)秀案例應(yīng)有盡有～

參考文獻(xiàn)：

[1]楊雁,陳穎,張惠杰,等.糖尿病患者體重管理專家共識(shí)(2024版)[J].中華糖尿病雜志,2024,16(9):959-971.

[2]中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì),中國(guó)高齡老年人體質(zhì)指數(shù)適宜范圍與體重管理指南(T/CNSS 021-2023)[J],中華流行病學(xué)雜志,2023,44(9):1335-1337