前言

      腹瀉不僅可以減緩或者中斷腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)的進(jìn)程，還限制了腸內(nèi)營養(yǎng)的效率，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，誘發(fā)原有病情加重；甚至引起多臟器功能障礙綜合征（MODS）[1]；頻繁腹瀉會使會陰及肛周皮膚受到損害，甚至引起失禁性皮炎[2]；更嚴(yán)重的時候造成病人睡眠剝奪，導(dǎo)致病人的舒適和尊嚴(yán)缺失，降低生活質(zhì)量[3]。下面以1例腦出血術(shù)后患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉，分享一些臨床護(hù)理心得。

一、臨床資料收集

1      
 

患者，女，49歲，2020年6月11日，門診以“腦出血術(shù)后”收入我科治療，完善相關(guān)檢查，家屬予保守治療。

2      
 

6月11日開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-T）瑞能2次/日，腸內(nèi)營養(yǎng)于腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)以60ml/h泵入，未見惡心嘔吐等不良胃腸道反應(yīng)；6月12日下午17:40發(fā)現(xiàn)患者手指血糖為18.8mmol/l，立即更換腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）取代。

3      
 

6月16日患者開始出現(xiàn)大便失禁，量少，次數(shù)少，便軟成形，HART評分為1分，6月19日開始大便量多，次數(shù)多，便軟，肛周皮膚出現(xiàn)潮紅，HART評分為9分，腸內(nèi)營養(yǎng)速率不變；6月22日出現(xiàn)稀便，隨患者咳嗽時不間斷由肛門排出，HART評分為15分，6月23日肛周皮膚開始出現(xiàn)破潰點(diǎn)。

體格檢查：   神志昏迷，GCS評分為E1VTM5，身高158cm，體重46kg（此為家屬主訴）BMI≈18.43  實(shí)驗(yàn)室檢查：  

二、腹瀉的定義：

      在最新版《顱腦創(chuàng)傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理流程中國專家共識（2019）》中指出患者每天超過3次的液體稀便，且每天稀便重量多于250ml/d，即存在腹瀉。

      Hart腹瀉評分，是衡量腹瀉嚴(yán)重程度的一種半定量的評估方法。評分方法：其總分是當(dāng)天每次排便的分?jǐn)?shù)之和, 每次排便均按此表進(jìn)行評分, 若24小時累計(jì)總分≥12分則判斷患者存在腹瀉。  

三、當(dāng)腹瀉發(fā)生后，我們應(yīng)該首先考慮以下幾點(diǎn)：

1      
 營養(yǎng)泵輸注方面：a：EN輸注的速率和種類是否合適；b：管飼系統(tǒng)污染或條件不足；c：鈉缺乏；d：給予生理性滲透壓除外的膳食 。2      
 相關(guān)疾病方面：a：低蛋白血癥（＜3g/dl）；b：糖尿病管理不善；c：胃腸道炎癥反應(yīng)；d：胃腸功能紊亂，腸道菌群失調(diào)等 。3      
 藥物使用方面：a：廣譜抗生素的使用；b：含有山梨糖、鎂劑、乳果糖類的藥物；c：高滲透壓的藥物 。

四、案例思考

1      
 

患者開始EN前，誰胃腸功能評估（AGI）？

2      
 

患者初期血糖管理不善，導(dǎo)致患者胃腸功能紊亂，血糖如何管理？

3      
 

該患者胃腸功能紊亂后該如何調(diào)整？

4      
 

該患者需要長期使用EN，未定期檢測電解質(zhì)及血清生化蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)？

5      
 

患者出現(xiàn)失禁性皮炎時，皮膚是如何管理的？

五、案例分析

1      
 

團(tuán)隊(duì)的組建和合作：

成立臨時個案EN小組，針對重癥患者EN支持進(jìn)行營養(yǎng)評估、方案制定、方案實(shí)施、過程管控、效果反饋等多個步驟，需要多方面學(xué)科參與，我們聯(lián)合內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、放射科、床邊超聲技術(shù)等，實(shí)現(xiàn)EN?？苹?、規(guī)范化管理。

2      
 

EN系統(tǒng)的調(diào)整：

每個患者在開始EN前，由EN小組負(fù)責(zé)人進(jìn)行測評后，制定EN計(jì)劃：EN的種類、速率、總量，最終所要達(dá)到的EN總量，根據(jù)患者體重和實(shí)驗(yàn)室生化營養(yǎng)指標(biāo)合理化調(diào)整。在2016年中國神經(jīng)外科重癥患者消化于營養(yǎng)管理專家共識中指出，氨基酸和短肽型EN制劑，適合胃腸道功能障礙者，并且在腸內(nèi)營養(yǎng)初期應(yīng)由慢速逐漸增加速率。因此我們將EN制劑調(diào)整為百普力（短肽型），并將EN速率降至60ml/h，患者腹瀉有所改善后，EN速率暫不變。

3      
 

血糖的管理：

應(yīng)用電子化信息，聯(lián)合內(nèi)分泌科室建立電子血糖監(jiān)測記錄，兩個科室可以同時檢測和觀察患者血糖變化，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)同管理患者的血糖，利用皮下胰島素泵并由內(nèi)分泌專職護(hù)士實(shí)時線上線下實(shí)時監(jiān)控，從而使患者血糖趨于正常且穩(wěn)定的水平。見表1。

4      
 

胃腸道藥物的管理及應(yīng)用：

2018歐洲重癥營養(yǎng)指南中推薦紅霉素、胃復(fù)安靜脈給予，增加患者胃腸動力，患者在EN早期我們采用酵母菌類制劑調(diào)節(jié)患者腸道菌群，以維持胃腸道正常功能，預(yù)防腹瀉腹脹等不良反應(yīng)的發(fā)生，在神經(jīng)外科多以整腸生和培菲康用來補(bǔ)充患者腸道益生菌；6月22日患者發(fā)生腹瀉發(fā)生后，給予蒙脫石散和黃連素片聯(lián)合酵母菌制劑使用2d后，HART評分由15分降低至9分。

5      
 

電解質(zhì)的補(bǔ)充：

患者于6月20日出現(xiàn)低血鉀3.08mmol/l，患者開始口服氯化鉀制劑，并聯(lián)合氯化鉀制劑靜脈滴注改善電解質(zhì)紊亂，患者由入院起血清蛋白有明顯的下降，給予人血白蛋白靜脈輸注糾正低蛋白血癥。由表2 可見，6月21日患者血清鉀和血清白蛋白均有所改善，建議醫(yī)生停用口服鉀制劑，當(dāng)患者發(fā)生腹瀉，服用高濃度鉀制劑時會加重腹瀉。6月24日血清鉀和血清白蛋白均已達(dá)到正常水平，HART評分為9分?；颊?月19日開始濃氯化鈉配制液靜脈滴注，但表3可見，患者的低血清鈉仍未改善，并且呈下降趨勢。因此該患者血清生化營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測不足、不及時，患者的腹瀉程度發(fā)展很快，直接達(dá)到HART評分最高分。對于長期需要EN支持的患者，每周至少一次血清生化營養(yǎng)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題并及時糾正。

6      
 肛周皮膚的管理：6月22日出現(xiàn)稀便且量多，患者存在大便失禁合并腹瀉，患者在翻身或者咳嗽反應(yīng)時，大便因?yàn)楦亻T括約肌功能失常而出現(xiàn)大便不盡。此時考慮患者已經(jīng)出現(xiàn)肛周潮紅加重，并且有破潰點(diǎn)，HART評分為15分，我們給予以下處理：a：利用棉條衛(wèi)生巾緩解大便失禁給肛門造成的負(fù)擔(dān)，方法可見產(chǎn)品說明書。使用后，患者不間斷稀便從肛門流出的癥狀得以控制。

b：3M液體敷料+皮膚保護(hù)粉：操作步驟：肛周皮膚清理干凈后，擦干皮膚表面水份給予3M液體敷料涂層，使干燥皮膚表面形成隔水層，再使用皮膚保護(hù)粉噴灑一層較薄的粉層，可幫助皮膚表層保持干燥減少潮濕，最后給予3M敷料保護(hù)皮膚粉吸水的功能。

6月24日患者肛周皮膚有所好轉(zhuǎn)，HART評分為9分，腹瀉好轉(zhuǎn) 。

六、總結(jié)

       臨床工作繁重，尤其是重癥患者的管理，經(jīng)常會被迫中斷，因此臨床實(shí)際情況及專業(yè)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和判斷能力尤為重要。如重癥患者在行EN支持時，發(fā)生了腹瀉，需要有專業(yè)的臨床工作者對患者目前出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行評估、識別，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，才能第一時間發(fā)現(xiàn)問題的根本原因，并作出原因分析，制定干預(yù)措施及預(yù)防計(jì)劃， 最終解決患者的臨床問題。  

   華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

（賈英  厲春林 王艷）

參考文獻(xiàn)：

[1]遠(yuǎn)庚.綜合ICU患者腹瀉相關(guān)因素分析及中醫(yī)證型回顧性研究[D].北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2012:1-61.  [2]Jack L, Coyer F, Courteny M, et al. Diarrhoea risk factors inenterallytube fed critically ill patients: a retrospective audit[J].Intensive andCritical Care Nursing, 2010,26(6):327-334.  [3]Halmos EP, Muir JG, Barrett JS, et al.Diarrhoea during enteral nutrition is predicted by the poorly absorbed  short-chain carbohydrate (FODMAP) content ofthe formula [J]. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2010,32(7):925-933  

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