摘要

本文探討一位 77 歲腦梗死恢復期的男性患者， 2021 年 6 月 10 日至 2021 年 7 月 8 日在康復病房住院期間，經(jīng)由全面健康評估，發(fā)現(xiàn)個案有軀體移動障礙、認知障礙、下肢靜脈血栓、有跌倒的風險、甲狀腺功能亢進等護理問題。通過查找相關文獻，提供專業(yè)的護理計劃，期許日后在照顧此類病患，能提供更完整的護理評估與措施。關鍵詞： 腦梗死 ； 恢復期 ；護理 經(jīng)驗

前言

       腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風，是臨床常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率、致殘率及復發(fā)率高，嚴重影響到人類的身心健康和生活質(zhì)量。在全球范圍內(nèi)，腦梗死和腦出血是死亡和疾病負擔的主要原因，是全世界死亡和殘疾的主要原因之一[1]。中國 40～74 歲居民首次卒中標化發(fā)病率平均每年增長 8.3%，年齡≥40 歲居民卒中標化患病率由 2012年的1.89% 上升至 2018 年的 2.32%。2018 年我國居民因腦血管病致死比例超過 20%，這意味著每 5 名死亡者中至少有 1 名死于卒中[2]。

        資料證明，腦梗死常在患者安靜休息時發(fā)作，多在夜間發(fā)病，常伴有高血壓、心臟病，服藥不規(guī)律。雖然現(xiàn)在對其診斷和治療水平有了明顯提高，但其后遺癥發(fā)病率也很高。在存活者當中約有60%~80%遺留有不同程度的功能、認知和社會障礙。其中15%的患者日常生活不能自理，對患者的生活及家庭產(chǎn)生較大的影響。由于此疾病恢復期長，且會導致患者出現(xiàn)偏癱、溝通障礙等身體改變，容易使患者產(chǎn)生焦慮等負性情緒。因而其早期康復護理就顯得尤為重要，本文通過對腦梗死患者進行早期康復護理，促進各功能康復,提高其生活質(zhì)量。

文獻查證

一、腦梗死的病因病機

       本病系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產(chǎn)生臨床上對應的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依據(jù)發(fā)病機制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說的“腦梗死”際上指的是腦血栓形成。由于腦血栓形成的病因基礎主要為動脈粥樣硬化，因而產(chǎn)生動脈粥樣硬化的因素是發(fā)生腦梗死最常見的病因，且常常伴有高血壓、 糖尿病、 高脂血癥等危險因素。近期在全球范圍內(nèi)進行的INTERSTROKE研究結(jié)果顯示：腦梗死風險中的90%可歸咎于10個簡單的危險因素，它們依次是高血壓病、吸煙、腰臀比過大、飲食不當、缺乏體育鍛煉、糖尿病、過量飲酒、過度的精神壓力及抑郁、有基礎心臟疾病和高脂血癥。

二、腦梗死的臨床表現(xiàn)

        本病好發(fā)50~60歲以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有動脈硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病等危險因素或?qū)娜硇苑翘禺愋园Y狀。腦梗死的前驅(qū)癥狀無特殊性，部分患者可能有頭昏、一時性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現(xiàn)。而這些癥狀往往由于持續(xù)時間較短和程度輕微而被患者及家屬忽略。腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數(shù)小時或1~2天達到高峰。神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與閉塞血管供血區(qū)域的腦組織及鄰近受累腦組織的功能有關。腦梗死表現(xiàn)為普遍存在偏癱、偏身感覺障礙、失語、嘔吐以及吞咽功能障礙等臨床癥狀，若不及時接受治療將會危及患者生命[3]。

三、腦梗死的治療要點

        腦梗死急性期治療原則為改善腦循環(huán)，防止血栓進展，挽救缺血半暗帶，減少梗死范圍，減少腦水腫，防止并發(fā)癥。目前建立再灌注的措施主要采取直接手術或血管成形術和溶栓藥物治療，解除局部狹窄或阻塞病灶。腦梗死患者還需長期的康復治療來改善病情[4]。

（一）藥物治療

 1          
腦水腫的治療  ①甘露醇  臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。  ②10%甘果糖(甘油果糖)  可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用，還可將甘油代謝生成的能量得到利用進入腦代謝過程，使局部代謝改善，通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓，消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量、改善腦代謝。  ③利尿性脫水劑  如呋塞米、依他尼酸鈉可間斷肌內(nèi)或靜脈注射。  2          
急性期溶栓治療       血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細胞及其功能的損害。溶栓治療可采用鏈激酶、尿激酶?？鼓齽┛墒褂酶嗡?、雙香豆素，用以防止血栓擴延和新的血栓發(fā)生。  3          
抗凝治療        為防止血栓擴展、進展性卒中、溶栓治療后再閉塞等可以短期應用。常用藥物包括肝素、肝素鈣(低分子肝素)及華法林等。治療期間應監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間，備有維生素K、魚精蛋白等拮抗藥，處理可能的出血并發(fā)癥[5]。  

（二）康復治療

包括認知功能、語言功能和肢體運動。    1          

如平衡能力訓練、軀干控制能力訓練、關節(jié)與肌肉訓練。

2          

言語治療師一對一的認知訓練。

3          

吞咽障礙，給予吞咽功能評估，評估完以后根據(jù)是口區(qū)、咽區(qū)、食道區(qū)的問題給予相應治療，如冰刺激、舌頭訓練、飲食指導、吞咽電刺激、球囊擴張等。

4          

中西醫(yī)結(jié)合治療，例如針灸、按摩、推拿、氣功、藥浴、理療等。

（三）手術治療

      例如頸動脈內(nèi)膜切除術及血管成形術，常見的方法是經(jīng)皮顱外頸動脈、椎動脈擴張，同時安放支架以保持血管通暢。顱內(nèi)血管成形術主要用于治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后的血管痙攣。  

四、腦梗死的護理要點

        康復護理是一種新型的護理模式。大量的臨床實踐表明，對腦梗死后偏癱患者進行康復護理能夠顯著改善其肢體功能，提高其生活質(zhì)量［6,7］。

 1          

加強對急性腦梗死患者病情的觀察，在發(fā)病24 h內(nèi)易發(fā)生心律失常，應重點加強對這一階段的監(jiān)測。

2          

環(huán)境護理：適當限制就診時間和人數(shù)，減少噪音、強光干擾，使急性腦梗死患者有充足的休息和睡眠，降低交感神經(jīng)興奮性和心肌耗氧量，并控制病房的溫度和濕度達到理想水平，增加患者的舒適度。

3          

在患者出現(xiàn)排便困難的情況時，應通知醫(yī)務人員采取措施，避免患者排便時過度屏氣增加心臟負荷。

4

用藥干預：嚴格按照醫(yī)生的指示采用阿替普酶治療，在治療中需要嚴格掌握溶栓的時間窗，并預防出血。

5          

飲食干預：引導急性腦梗死患者進食清淡易消化的食品，并遵循少食多餐的原則，避免過度飽脹。

6          

心理護理：對患者病情和心理狀態(tài)進行全面評估，急性腦梗死患者的情緒在疾病的早期階段波動很大，護理人員應保持冷靜的語氣，并積極與急性腦梗死患者進行溝通，了解其抑郁、焦慮等負面情緒的主要原因，并給出有針對性的護理策略，耐心解釋急性腦梗死疾病的知識和心律失常的治療，使患者對自身疾病有更全面的了解，緩解其負面情緒和消極心理，并加強對疾病的治療和護理。

 7          

康復訓練：在急性腦梗死患者病情穩(wěn)定的情況下合理指導患者進行康復訓練，應遵循循序漸進的原則，觀察患者的運動反應，避免出現(xiàn)不適加重病情。

8          

出院指導：在患者出院前，護理人員應向患者和家屬說明在家中的預防措施，嚴格遵照醫(yī)生的建議，不可隨意加減藥物劑量。叮囑體育鍛煉可以增強急性腦梗死患者的免疫功能，但不能劇烈運動，并進行相應的健康教育[8，9]。

9          
ADL指導    偏癱患者康復的目標，在于日常生活中能獲得最高水平的獨立。指導患者進行進食、洗漱、修飾、穿衣等方面的訓練，提高患者的自理能力及生活質(zhì)量，使患者最大限度地發(fā)揮潛能，達到生活自理或減少借助，幫助患者更好的回歸家庭。  10          

加強呼吸道護理，加強翻身、叩背。一旦發(fā)現(xiàn)病人咳黃痰、發(fā)熱、氣促、口唇青紫，應立即請醫(yī)生診治。

11          

防壓瘡、防跌倒護理。

12          

每日行四肢向心性按摩，每次10～15分鐘，促進靜脈血回流，指導主被動踝泵運動，防止深靜脈血栓形成。一旦發(fā)現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、下肢腫疼，應迅速診治。

案例簡介

一、基本數(shù)據(jù)

       楊老先生，77歲，診斷：腦梗死恢復期，入院時間：2021年6月10日，護理期間：2021年6月10日至7月8日；退休人員，無宗教信仰，既往有“高血壓病”病史10余年，血壓最高可達140/92mmHg，目前未服用降壓藥，血壓控制情況不詳；“2型糖尿病”病史7年余，目前服用“阿卡波糖片100mg tid”降糖治療，自訴血糖控制尚可，空腹血糖5.9mmol/L，餐后兩小時血糖8.7mmol/L；“甲狀腺功能亢進癥”病史20余年，目前服用“甲巰咪唑1/4片”對癥治療；此次發(fā)病后在濟寧市第一人民醫(yī)院住院期間診斷為“冠心病”，目前服用“單硝酸異山梨酯片20mg bid”對癥治療。曾有少量吸煙史及飲酒史，現(xiàn)煙酒已戒。24歲結(jié)婚，家庭合睦，育有2女，配偶及女兒體健。無家庭遺傳病史，父母已故，死因不詳。家中經(jīng)濟狀況小康。

二、入院經(jīng)過

       患者因“左側(cè)肢體活動不靈4月余”入院，曾于外院住院行藥物及康復治療?；颊呱裰厩?，精神可，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌偏左。雙肺呼吸音粗。左上肢聳肩、肩內(nèi)收肌力2?級，屈肘肌力2級，伸肘肌力2?級，腕背伸、屈指肌力1級，左下肢屈髖肌力2+級，髖內(nèi)收肌力3?級，伸膝肌力3級、屈膝肌力2+級，踝背伸肌力2?級，跖屈肌力2級。左側(cè)肢體肌張力減低；左側(cè)肢體深淺感覺減退。右側(cè)肢體肌力、肌張力、感覺正常；左側(cè)肢體腱反射減退，右側(cè)肢體腱反射正常。左側(cè)巴氏征陽性，右側(cè)巴氏征陰性?？祻驮u定：坐位平衡2級、獨站不能；Brunnstrom偏癱運動功能評價：左上肢：III期，左手：II期，左下肢：III期；改良Ashworth分級：0級；Holden步行功能分級評定：0級；Barthel指數(shù)評分：30分（大便10分，小便10分，修飾0分，用廁0分，進食5分，轉(zhuǎn)移5分，平地步行0分，穿著0分，上樓梯0分，洗澡0分）。言語功能篩查評定表：口語表達障礙。MMSE評分：22分（初中）。患者跌倒評分55分；壓瘡評分16分；營養(yǎng)評分3分；VTE評分4分，存在左下肢肌間靜脈血栓。

三、治療過程

護理評估

一、健康感受與健康處理型態(tài)：

       從前認為自己身體不錯，雖患有糖尿病、甲狀腺功能亢進癥，但都在服藥控制，平時感冒都很少得，但有少量吸煙史及飲酒史。患者自己知道此次住院是因為四月余前患“腦梗死”遺留肢體功能障礙及其他功能損害，為進一步改善肢體功能特來康復訓練，住院期間能夠配合治療。

二、營養(yǎng)與代謝型態(tài)：

       個案平素飲食正常，營養(yǎng)評分3分，屬高風險患者，考慮與“甲狀腺功能亢進癥”病史有關，故認定個案存在營養(yǎng)不足的護理問題，需加強飲食宣教。

三、排泄型態(tài)：

       過去及住院期間大便日一次，為成形軟便；小便夜尿較多，夜間小便4-5次，考慮與日間活動訓練較多，夜間回心血量增多有關。給予個案飲水時間的指導。

四、活動及運動型態(tài)：

      個案雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音，偶有咳嗽、咳痰。個案左側(cè)肢體主動活動差，左上肢可抬至觸及上腹部，左手可見部分抓握動作，左下肢可部分抬離床面。床旁獨坐尚穩(wěn)定，坐位平衡2級，獨站及行走不能。左側(cè)肢體肌張力2級，由此可知個案有活動無耐力、生活自理能力低下的護理問題。

五、睡眠及休息型態(tài)：

        患者睡眠可，無間斷入眠，持續(xù)睡眠時間可達6~8小時，晨起精神好，雙眼無出現(xiàn)黑眼圈，由此項評估可知個案無睡眠型態(tài)紊亂的問題。

六、認知及感受型態(tài)：

       聽力正常，意識清楚，瞳孔對光反射靈敏，瞳孔大?。p眼皆3.0mm，位置居中，可正確辨別人、時、地。自主語言欠清晰流利，給予健康指導時，可專注聆聽，可給予語言回應。

七、自我感受及自我認知型態(tài)：

       女兒陪伴照顧，給予鼓勵，個案覺得家人很愛自己。患者入院時存在焦慮情緒，入院后對自身健康關注，面對疾病積極樂觀。

八、角色及關系型態(tài)：

        目前有病人、父親、丈夫等角色，無角色混淆情況，家庭合睦，家人與之相處融洽且非常關心病患。入院后能適應病人角色，個案對醫(yī)護人員尊敬，治療過程中配合度高。

九、性與生殖型態(tài)：

      24歲結(jié)婚，育有兩女。

十、因應與壓力耐受型態(tài)：

       有良好的支持系統(tǒng)，個案平日生性樂觀，個案對康復病區(qū)的環(huán)境由陌生轉(zhuǎn)為熟悉，與醫(yī)護人員較為熟悉，相處融洽，每次當醫(yī)護人員給予康復治療時，其會主動打招呼。

十一、價值及信念模式：

       無宗教信仰，但是熱愛生活，熱愛自己的家庭。期待康復后回歸家庭。

問題確立

經(jīng)由上述護理評估，可發(fā)現(xiàn)在康復期間出現(xiàn)的護理問題如下列：1 、軀體移動障礙：與運動中樞損害致肢體癱瘓有關2 、語言溝通障礙：與語言中樞損害有關3 、有發(fā)生肺栓塞的危險：與下肢靜脈血栓有關4 、有發(fā)生跌倒的危險： Morse 風險評分為高風險（ 55 分）5 、有失用綜合征的危險：與偏癱所致長期臥床有關 。

護理措施及評值

一、針對最迫切影響生活之主要護理問題為軀體移動障礙，與運動中樞損害致肢體癱瘓有關。【主觀資料】我不能在沒有人扶的時候站立，我不能自己穿衣服洗漱?！究陀^數(shù)據(jù)】1.  患側(cè)肌力肌張力評估： 左上肢肌力 2 級，左下肢 2+ 級。左側(cè)肢體肌張力減低。2.  康復評定：坐位平衡 2 級、獨站不能； Brunnstrom 偏癱運動功能評價：左上肢： III 期，左手： II 期，左下肢： III 期；改良 Ashworth 分級： 0 級； Holden 步行功能分級評定： 0 級； Barthel 指數(shù)評分： 30 分 。

二、有發(fā)生肺栓塞的危險：與下肢靜脈血栓有關【客觀數(shù)據(jù)】下肢靜脈彩超檢查影像評估結(jié)果如下：考慮左下肢肌間靜脈血栓存在。VTE評分4分，屬靜脈血栓栓塞高風險患者。

結(jié)論與心得

      腦梗死是常見病、多發(fā)病，致殘率和致死率高，其所致的各項功能障礙對患者的日常生活造成了極大地危害，部分患者生活自理能力完全喪失，造成極大心理負擔。腦梗死后的第2~6周為康復訓練的黃金時期，在這一時期患者生命體征平穩(wěn)，預后效果佳。所以早期的功能鍛煉，對可以幫助患者回歸家庭、回歸社會。因此除臨床常規(guī)搶救治療外，護士對患者進行系統(tǒng)嚴密的觀察和精心細致的護理，能有效地減少并發(fā)癥和死亡率，提高預后效果。當患者從急性期搶救存活后，早期給予系統(tǒng)、規(guī)范的康復訓練，可顯著提高患肢的肌力及生活自理能力，降低神經(jīng)功能的缺損程度，最大限度地改善患者的運動功能和日常生活能力，降低腦梗死患者致殘率及致殘程度，提高生活質(zhì)量，減輕偏癱給家庭造成的經(jīng)濟負擔，幫助患者早日回歸社會。本科室病人，經(jīng)過醫(yī)護人員精心的功能鍛煉和康復訓練指導，提高了治愈率，大多數(shù)患者均恢復較好，并且患者依從性越好的恢復就越好。疾病的愈合直接影響患者的生活質(zhì)量，藥物治療對腦梗死患者只能取得一定效果，而系統(tǒng)的護理往往對疾病的觀察、并發(fā)癥的預防和疾病的康復有較理想的改善作用。另外，對每一位護理人員而言，必須充分了解和掌握腦梗死的發(fā)病原因，病情變化及臨床表現(xiàn)等全面的知識，應運用馬斯洛系統(tǒng)需要論、一般系統(tǒng)論進行評估、護理，首先解決危及患者生命的護理問題，解決現(xiàn)存的護理診斷，然后解決潛在并發(fā)癥，最后解決患者的一般需求，階梯式促使患者恢復健康、治愈疾病，才能更好地配合醫(yī)生的治療，達患者最佳康復的效果。

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院梁山院區(qū)

（張魯  劉玉春）

參考文獻

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