研究背景

維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis, MHD)患者人數(shù)逐年增加，預(yù)計(jì)到2025年，我國(guó)每百萬(wàn)人口中將有630例MHD患者，血液透析總?cè)藬?shù)估計(jì)將達(dá)到87萬(wàn)例。近年來(lái)，隨著血液透析技術(shù)的迅速發(fā)展，MHD患者的生存期限延 長(zhǎng)，但身體功能下降、生活質(zhì)量較低等問(wèn)題也隨之而來(lái)。研究表明，透析過(guò)程中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高M(jìn)HD患者的透析充分性，改善身體功能并提升其日常生活質(zhì) 量。國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)全球腎臟運(yùn)動(dòng)小組認(rèn)為，在腎臟病診療的過(guò)程中運(yùn) 動(dòng)療法應(yīng)該被優(yōu)先考慮。

檢索策略

依照證據(jù)金字塔模型從由上至下依次檢索Up To Date、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、PubMed、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、JBI循證衛(wèi)生保健中心圖書(shū)館、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站、Cochrane Library、Embase、Medline、中國(guó)臨床指南文庫(kù)、中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)。另外在美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)、國(guó)際腎臟與運(yùn)動(dòng)協(xié)會(huì)、歐洲腎臟協(xié)會(huì)－歐洲透析和移植協(xié)會(huì)等網(wǎng)站進(jìn)行檢索。檢索從建庫(kù)到2021年7月31日發(fā)表的文獻(xiàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究對(duì)象為成人MHD患者；

（2）研究?jī)?nèi)容為血液透析中運(yùn)動(dòng)；  

（3）研究類型為實(shí)踐指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析；  

（4）語(yǔ)種為中文和英文。  

排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn)：  

（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、傳統(tǒng)綜述、處于研究計(jì)劃書(shū)階段的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、會(huì)議摘要；  

（2）信息不全、會(huì)議報(bào)告、僅有摘要、質(zhì)量評(píng)價(jià)較低的文獻(xiàn)。  

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

指南采用AGREE Ⅱ進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用多維系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估工具2（AMSTAR2）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),專家共識(shí)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016版)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

納入文獻(xiàn)基本特征

維持性血液透析患者透析中運(yùn)動(dòng)鍛煉的最佳證據(jù)總結(jié)

一、運(yùn)動(dòng)必要

1

所有血液透析中心無(wú)禁忌證的MHD患者都應(yīng)該進(jìn)行透析中運(yùn)動(dòng)，作為增加身體功能和生活質(zhì)量的治療方法。（證據(jù)級(jí)別：1B；推薦強(qiáng)度：A）

二、運(yùn)動(dòng)禁忌癥

2    

血液透析時(shí)間＜3個(gè)月。（證據(jù)級(jí)別：5B；推薦強(qiáng)度：A）

3    

任何不受控制的醫(yī)療狀況，包括（但不限于）感染或發(fā)熱；最近（８周內(nèi)）心肌梗死或未確診胸痛。（證據(jù)級(jí)別：5B；推薦強(qiáng)度：A）

4    

美國(guó)心臟協(xié)會(huì)／美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院聯(lián)合立場(chǎng)聲明中的D級(jí)（病情不穩(wěn)定）患者：不穩(wěn)定缺血；心力衰竭失代償期；未控制的心律失常；重度癥狀性主動(dòng)脈狹窄；肥厚性心肌病或近期由心肌炎引起的心肌??；重度肺動(dòng)脈高壓；其他可能因運(yùn)動(dòng)而加重的情況（例如，靜息收縮壓＞200mmHg或靜息舒張壓＞110mmHg；活動(dòng)性或疑似心肌炎或心包炎；疑似或已知的夾層動(dòng)脈瘤；血栓性靜脈炎和近期系統(tǒng)性或肺栓塞）。（證據(jù)級(jí)別：5B；推薦強(qiáng)度：A）

5    

癥狀性高血壓或低血壓。（證據(jù)級(jí)別：5B；推薦強(qiáng)度：A）

6    

深靜脈血栓形成的體征和癥狀。（證據(jù)級(jí)別：5B；推薦強(qiáng)度：A）

7    

透析期間體質(zhì)量增加過(guò)多，嚴(yán)重影響體液潴留指數(shù)，如血壓大于160/100mmHg；心率大于100次／min；休息時(shí)呼吸困難；或明顯的周圍水腫。（證據(jù)級(jí)別：5B；推薦強(qiáng)度：A）

8    

糖尿病患者血糖在16.7mmol／L以上，且患者處于酮癥（果味、呼吸急促或氣短、過(guò)多）。（證據(jù)級(jí)別：5B；推薦強(qiáng)度：A）

三、運(yùn)動(dòng)安全性

9    

透析中運(yùn)動(dòng)對(duì)HD患者是安全的，不會(huì)增加MHD患者骨骼肌肉系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥。透析中運(yùn)動(dòng)不增加運(yùn)動(dòng)相關(guān)不良事件發(fā)生率，透析中運(yùn)動(dòng)未對(duì)患者產(chǎn)生任何健康危害。（證據(jù)級(jí)別：1A；推薦強(qiáng)度：A）

四、運(yùn)動(dòng)益處

10    

透析中運(yùn)動(dòng)可以改善 Kt／V，提高透析充分性。（證據(jù)級(jí)別：1A；推薦強(qiáng)度：A）

11    

透析中運(yùn)動(dòng)提高 MHD患者相關(guān)生活質(zhì)量。（證據(jù)級(jí)別：1A；推薦強(qiáng)度：B）

12    

透析中運(yùn)動(dòng)增加VO2max，提高患者心肺耐力，改善患者心肺功能。（證據(jù)級(jí)別：1A；推薦強(qiáng)度：A）

13    

透析中運(yùn)動(dòng)改善患者抑郁狀態(tài)。（證據(jù)級(jí)別：1A；推薦強(qiáng)度：A）

14    

透析中運(yùn)動(dòng)降低MHD患者的血壓水平。（證據(jù)級(jí)別：1A；推薦強(qiáng)度：A）

15    

透析中有氧運(yùn)動(dòng)顯著改善MHD患者微炎癥狀態(tài)、血清白蛋白水平及疲乏、睡眠狀況。（證據(jù)級(jí)別：1A；推薦強(qiáng)度：A）

16    

透析中輕中度有氧踏車運(yùn)動(dòng)增加血磷清除率。（證據(jù)級(jí)別：1A；推薦強(qiáng)度：A）

17    

透析中中高負(fù)荷的抗阻運(yùn)動(dòng)（60％～80％1RM）增加MHD患者的肌肉容積。（證據(jù)級(jí)別：1A；推薦強(qiáng)度：B）

18    

透析中任何處方運(yùn)動(dòng)都能產(chǎn)生顯著增加肌力，提高身體功能。（證據(jù)級(jí)別：1A；推薦強(qiáng)度：A）

19

低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可以減少 MHD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)級(jí)別：3B；推薦強(qiáng)度：A）

五、運(yùn)動(dòng)時(shí)間

20    

運(yùn)動(dòng)應(yīng)在透析過(guò)程的30min到2h之間完成。（證據(jù)級(jí)別：2B；推薦強(qiáng)度：A）

21    

每次血液透析至少應(yīng)完成30min的運(yùn)動(dòng)。（證據(jù)級(jí)別：2C；推薦強(qiáng)度：A）

22    

至少持續(xù)4個(gè)月。（證據(jù)級(jí)別：2C；推薦強(qiáng)度：B）

六、運(yùn)動(dòng)頻率

23

每周至少需要進(jìn)行3次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。（證據(jù)級(jí)別：2B；推薦強(qiáng)度：B）

七、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

24

主觀疲勞感覺(jué)評(píng)分Borg11～13分。（證據(jù)級(jí)別：5B；推薦強(qiáng)度：A）

25

進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)（60％～70％1RM）和中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（50％～70％VO2peak）。（證據(jù)級(jí)別：5B；推薦強(qiáng)度：B）

八、運(yùn)動(dòng)程序方式

26    

運(yùn)動(dòng)前應(yīng)先進(jìn)行熱身活動(dòng)（例如，最少運(yùn)動(dòng)5min，逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，直至達(dá)到規(guī)定訓(xùn)練強(qiáng)度的一半）。（證據(jù)級(jí)別：5B；推薦強(qiáng)度：A）

27    

透析中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練采用床旁踏車；上肢或下肢的抗組訓(xùn)練?；蛘哌M(jìn)行透析中聯(lián)合有氧、抗阻和柔韌性為一體的臥位體操運(yùn)動(dòng)鍛煉。（證據(jù)級(jí)別：5B；推薦強(qiáng)度：B）

28    

有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)。（證據(jù)級(jí)別：1A；推薦強(qiáng)度：A）

29    

運(yùn)動(dòng)后應(yīng)進(jìn)行降溫活動(dòng)（例如，最少5min的運(yùn)動(dòng)，從規(guī)定訓(xùn)練強(qiáng)度的一半開(kāi)始，然后逐漸減少運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，直至停止）。（證據(jù)級(jí)別：5B；推薦強(qiáng)度：B）

九、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)監(jiān)督

30    

建議由經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的工作人員制訂運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃。（證據(jù)級(jí)別：2C；推薦強(qiáng)度：B）

31    

透析中運(yùn)動(dòng)應(yīng)由經(jīng)過(guò)適當(dāng)培訓(xùn)的人員（物理治療師，運(yùn)動(dòng)科學(xué)家或助理物理治療師，營(yíng)養(yǎng)師，護(hù)士）來(lái)監(jiān)督運(yùn)動(dòng)，以獲得最好的依從性和效果。（證據(jù)級(jí)別：3C；推薦強(qiáng)度：B）

十、注意事項(xiàng)

32    

選擇每次透析開(kāi)始后的30min至2h內(nèi)進(jìn)行，避免低血壓、肌肉痙攣、低血糖等并發(fā)癥。（證據(jù)級(jí)別：5B；推薦強(qiáng)度：A）

33    

運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、主觀疲勞感覺(jué)評(píng)分，運(yùn)動(dòng)前后詢問(wèn)患者有無(wú)喘憋、胸痛、嚴(yán)重關(guān)節(jié)痛等不適癥狀。（證據(jù)級(jí)別：5B；推薦強(qiáng)度：A）

34    

運(yùn)動(dòng)前，詢問(wèn)患者感覺(jué)如何，記錄靜息血壓和心率，如果患有糖尿病，記錄血糖濃度。（證據(jù)級(jí)別：5B；推薦強(qiáng)度：A）

35

在運(yùn)動(dòng)期間，監(jiān)測(cè)體征并要求患者報(bào)告疼痛、過(guò)度疲勞、意識(shí)改變、過(guò)熱、發(fā)紺、焦慮、嚴(yán)重呼吸困難、胸痛、頭暈的癥狀。（證據(jù)級(jí)別：5B；推薦強(qiáng)度：A）

36    

如果患有高血壓，在運(yùn)動(dòng)期間定期檢查血壓，如果血壓超過(guò)220／105mmHg，降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或停止運(yùn)動(dòng)直到血壓降低。（證據(jù)級(jí)別：5B；推薦強(qiáng)度：A）

37    

運(yùn)動(dòng)后，監(jiān)測(cè)血壓和心率，直到大致獲得靜息值，觀察患者至少20min，并注意在剩余時(shí)間內(nèi)可能出現(xiàn)低血壓。（證據(jù)級(jí)別：5B；推薦強(qiáng)度：A）

38    

運(yùn)動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)調(diào)整持續(xù)時(shí)間、頻率和／或強(qiáng)度，直到達(dá)到預(yù)期的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)（維持）。（證據(jù)級(jí)別：5B；推薦強(qiáng)度：A）

（蒙脫石散）

參考文獻(xiàn)

[1] 孫佳佳,顧勤,薛冬群,等.維持性血液透析患者透析中運(yùn)動(dòng)鍛煉的最佳證據(jù)總結(jié)[J].護(hù)理學(xué)雜志,2022,37(13):9-12.

[2] 萬(wàn)妞 , 童輝 , 王李勝 . 維持性血液透析病人運(yùn)動(dòng)管理方案的最佳證據(jù)總結(jié) [J]. 循證護(hù)理 ,2022,8(13):1719-1724.  

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