研究背景

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，慢性腎臟?。–KD）發(fā)病率逐年攀升，當(dāng)發(fā)展到 5期時(shí)，絕大多數(shù)患者需要進(jìn)行血液透析，預(yù)測(cè)到2025年,我國(guó)每百萬(wàn)人口將有630例透析患者,總?cè)藬?shù)估計(jì)達(dá)到87萬(wàn)例。透析期間低血壓（IDH）是MHD最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,發(fā)生率高達(dá)20%~40%。透析期間攝入食物可能導(dǎo)致內(nèi)臟血管舒張,從而導(dǎo)致IDH。多數(shù)研究表明，目前透析期間進(jìn)食主要目的是改善MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),防止低血糖的發(fā)生。血液透析患者的治療及預(yù)后與膳食密切相關(guān)，科學(xué)的膳食管理可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，延緩疾病進(jìn)展，減慢并發(fā)癥的發(fā)生。

檢索策略

依照證據(jù)金字塔模型從由上至下分別檢索UptoDate、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站、中國(guó)臨床指南文庫(kù)、中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)、 喬安娜布里格斯研究所（JBI） 循證衛(wèi)生保健中心圖書(shū)館、Cochrane Library、Pubmed、Embase、Medline、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。此外還檢索美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)網(wǎng)站、 國(guó)際腎臟與營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)網(wǎng)站、 歐洲腎臟協(xié)會(huì)-歐洲透析和移植協(xié)會(huì)網(wǎng)站等。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年3月24日。  

納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究對(duì)象：慢性腎功能衰竭的成人MHD患者；

（2）研究?jī)?nèi)容：與血液透析飲食管理相關(guān)；

（3）研究類(lèi)型：指南、專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析；

（4）語(yǔ)種為中文或英文。  

排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、傳統(tǒng)綜述、處于研究計(jì)劃書(shū)階段的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、會(huì)議摘要。

（2）信息不全、會(huì)議報(bào)告、僅有摘要、質(zhì)量評(píng)價(jià)較低的文獻(xiàn)。

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入證據(jù)總結(jié)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)工具（AMSTAR）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）專(zhuān)家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)；臨床決策、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用證據(jù)總結(jié)評(píng)價(jià)工具（CASE）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

納入文獻(xiàn)基本特征

血液透析患者透析期間飲食管理內(nèi)容

一、飲食管理人群

1. 一般情況穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者、營(yíng)養(yǎng)不良的患者、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高的患及低蛋白血癥的患者推薦在血液透析期間進(jìn)食 。（證據(jù)級(jí)別1）

a.無(wú)治療期間進(jìn)食相關(guān)禁忌證的患者可推薦進(jìn)行透析中營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。 

b.有 研究表明,患者在血液透析過(guò)程中進(jìn)食對(duì)血壓有影響。透析期間進(jìn)食會(huì)導(dǎo)致癥狀性低血壓和其他癥狀（惡心、嘔吐、胃腸道反應(yīng)、肌肉痙攣等）的發(fā)生率增加。 

c.做好評(píng)估：在血液透析期間給予患者進(jìn)食應(yīng)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)需求和患者透析期間的血流動(dòng)力學(xué)變化及血液透析期間不良事件的風(fēng)險(xiǎn)特征進(jìn)行 個(gè)體化設(shè)計(jì) 。 

d.對(duì)于MHD患者,提供營(yíng)養(yǎng)支持可改善治療相關(guān)的急性蛋白質(zhì)分解代謝。 

2 . 透析內(nèi)低血壓反復(fù)發(fā)作的患者應(yīng)該禁食。（證據(jù)級(jí)別1）   

3. 血液透析期間易發(fā)生窒息或誤吸的患者、經(jīng)常有胃腸道癥狀的患者、自主神經(jīng)衰弱的患者建議禁食 。（證據(jù)級(jí)別3）

二、進(jìn)食方式

4.增加透析期間進(jìn)食的次數(shù)并減少單次攝入量可減少餐后低血壓的發(fā)生。（證據(jù)級(jí)別2）

a. 國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì) 的共識(shí)提出 患者血液透析期間大量進(jìn)食增加透析期間低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),因此,增加患者透析期間進(jìn)食次數(shù),減少單次攝入量,可以減少餐后低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 

b. 國(guó)內(nèi)研究 提倡在透析治療期間前2 h內(nèi)鼓勵(lì)患者進(jìn)食,既可以預(yù)防透析后期低血壓的發(fā)生,同時(shí)也可以穩(wěn)定血壓和血糖,患者感覺(jué)更舒適,容易接受。   

c.目前相關(guān)研究較少,缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。    

三、進(jìn)食時(shí)機(jī)

血液透析期間進(jìn)食,推薦高蛋白膳食或口服補(bǔ)充劑, 減少高碳水化合物的攝入。（證據(jù)級(jí)別1）

a.研究顯示：老年多發(fā)餐后低血壓患者進(jìn)食正常和高碳水化合物餐相比較,進(jìn)食低碳水化合物餐能減少患者的收縮壓下降,餐后癥狀的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度降低。

b.透析中口服營(yíng)養(yǎng)干預(yù)成本較低效果尚可，優(yōu)于其他營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 。   

6.低血壓透析患者，宜在透析前一餐飽食，透析中盡可能禁食。  

四、進(jìn)食體位

7.在血液透析期間,患者進(jìn)食時(shí)應(yīng)該采取臥位進(jìn)食。（證據(jù)級(jí)別3）

a.透析過(guò)程中患者進(jìn)食體位缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持。   

b.研究顯示,坐姿進(jìn)食后,患者血壓變化更明顯, 低血壓癥狀持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)；   

c. 臥位進(jìn)食可能增加患者 嗆咳和窒息的風(fēng)險(xiǎn)。   

d.國(guó)內(nèi)MHD患者血液透析期間基本采取臥位（床頭抬高15°~30°）進(jìn)食或坐位進(jìn)食。  

五、進(jìn)食量

8.建議進(jìn)食量不超過(guò)836.8 kJ。（證據(jù)級(jí)別3）

國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)共識(shí) 提出,MHD患者透析期間攝入超過(guò) 836.8 kJ的食物,更易發(fā)生低血壓,因此,建議血液透析期間飲食量應(yīng)控制 在836.8 kJ內(nèi)。  

六、食物性狀

9.建議食用冷餐。（證據(jù)級(jí)別3）

a.研究表明,與冷餐（5℃）相比,溫?zé)岵停?0℃）更易引起患者餐后低血壓。因此，透析期間患者應(yīng)進(jìn)食冷餐。  

b.但是國(guó)內(nèi)患者的進(jìn)食習(xí)慣更喜歡進(jìn)食加溫食物, 特別在冬季進(jìn)食冷餐患者不能接受, 其主要原因可能是冷食口感硬,且進(jìn)食后會(huì)影響胃部的舒適感。建議結(jié)合國(guó)內(nèi)飲食習(xí)慣, 進(jìn)一步研究適合MHD 患者透析期間進(jìn)食的食物溫度。  

七、健康教育

10.整合醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)、信息于一體，實(shí)施組織綜合的健康管理模式，指導(dǎo)患者堅(jiān)持膳食處方，實(shí)施飲食計(jì)劃時(shí)，并給予足夠的信息與教育，以促進(jìn)患者及家屬根據(jù)個(gè)體化飲食進(jìn)行自我飲食行為管理。

（李海君）

參考文獻(xiàn)：

[1]顧勤,吳桃峰,陳靜芳.維持性血液透析患者透析期間飲食管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].中華護(hù)理雜志,2021,56(10):1485-1489. 

[2]王嬌,張海燕,張琪,劉宏超,胡雪萍.慢性腎臟病5期血液透析患者膳食質(zhì)量管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2022,28(16):2351-2354. 

[3]侯瑜柳.在血透室長(zhǎng)期維持性血液透析患者中應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指導(dǎo)對(duì)患者生活質(zhì)量影響效果分析[J].健康醫(yī)學(xué),2020,6(13):85-87.   

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