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脊髓脊髓(jsu)電刺激在慢性疼痛的應用電刺激在慢性疼痛的應用第一頁，共九十六頁。疼痛疼痛(tngtng)n疼痛身體受到傷害性刺激的主觀感覺n與神經(jīng)(shnjng)反射、心理和情緒反應相交織第二頁，共九十六頁。痛覺(tngji)的傳遞大腦皮層大腦皮層(dno-pcng)丘腦丘腦脊髓神經(jīng)脊髓神經(jīng)周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)末梢神經(jīng)末梢神經(jīng)感受器感受器第三頁，共九十六頁。神經(jīng)病理性神經(jīng)病理性(lxng)疼痛疼痛n由于中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)的損傷或病理由于中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)的損傷或病理改變引起改變引起n疼痛的性質(zhì)為燒灼樣痛、刺痛、射擊痛、疼痛的性質(zhì)為燒灼樣痛、刺痛、射擊痛、電擊電擊(dinj)痛、閃電樣疼痛痛、閃電樣疼痛n阿片類藥物可能無效或需要較高的劑量阿片類藥物可能無效或需要較高的劑量才有作用才有作用第四頁，共九十六頁。傷害傷害(shnghi)感受器性疼痛感受器性疼痛(體感性體感性/內(nèi)臟內(nèi)臟性性)n由于周圍神經(jīng)纖維受到機械、熱、化學刺激或創(chuàng)傷由于周圍神經(jīng)纖維受到機械、熱、化學刺激或創(chuàng)傷引起引起n由皮膚組織、骨、肌肉、結(jié)締組織、血管、筋膜由皮膚組織、骨、肌肉、結(jié)締組織、血管、筋膜中的傷害感受器介導中的傷害感受器介導n疼痛性質(zhì)疼痛性質(zhì)(xngzh)是鈍痛、酸痛、跳痛、有時候是銳痛是鈍痛、酸痛、跳痛、有時候是銳痛n阿片類藥物有效阿片類藥物有效第五頁，共九十六頁。慢性疼痛慢性疼痛(tngtng)的社會心理影響的社會心理影響n失去工作失去工作/收入收入n抑郁、恐懼、焦慮抑郁、恐懼、焦慮n孤立孤立n睡眠障礙睡眠障礙n婚姻家庭生活婚姻家庭生活(shnghu)(shnghu)的影響的影響第六頁，共九十六頁。慢性慢性(mnxng)疼痛的診斷疼痛的診斷n完整的病史和系統(tǒng)檢查是治療成功的基完整的病史和系統(tǒng)檢查是治療成功的基本本(jbn)因素因素n影像學檢查影像學檢查n明確診斷明確診斷病變的組織、器官病變的組織、器官第七頁，共九十六頁。慢性疼痛慢性疼痛(tngtng)的治療的治療n需不同專科的協(xié)作需不同?？频膮f(xié)作n藥物治療藥物治療n神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯n物理治療物理治療n心理治療心理治療(xnlzhlio)n針灸治療針灸治療n手術治療手術治療第八頁，共九十六頁。疼痛治療疼痛治療(zhlio)流程流程頑固性疼痛治療頑固性疼痛治療神經(jīng)刺激(cj)治療鞘內(nèi)藥物輸注治療神經(jīng)(shnjng)切除第九頁，共九十六頁。藥物藥物(yow)治療治療n非甾體類消炎止痛藥非甾體類消炎止痛藥(NSAID)n阿片類鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）阿片類鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）n抗抑郁藥物抗抑郁藥物(yow)n抗癲癇藥物抗癲癇藥物n局部麻醉藥物局部麻醉藥物n其他，如改變神經(jīng)傳導物質(zhì)其他，如改變神經(jīng)傳導物質(zhì)(gabapentin)第十頁，共九十六頁。神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)阻滯阻滯n原理原理阻止痛覺信號傳入中樞神經(jīng)阻止痛覺信號傳入中樞神經(jīng)n周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)(zhuwishnjng)阻滯阻滯n交感神經(jīng)阻滯交感神經(jīng)阻滯n硬膜外阻滯硬膜外阻滯n椎體小關節(jié)阻滯椎體小關節(jié)阻滯nn藥物：麻醉藥、類固醇藥物：麻醉藥、類固醇第十一頁，共九十六頁。功能功能(gngnng)外科外科n糾正結(jié)構異常糾正結(jié)構異常n脊髓和腦神經(jīng)電刺激脊髓和腦神經(jīng)電刺激n中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)(zhngshshnjng)藥物輸注泵的植入藥物輸注泵的植入n脊髓和腦神經(jīng)損毀手術脊髓和腦神經(jīng)損毀手術第十二頁，共九十六頁。手術前病人手術前病人(bngrn)評估評估n明確診斷明確診斷n全身機能狀況全身機能狀況n耐受手術耐受手術(shush)、麻醉的能力、麻醉的能力n心理狀況、手術意愿等心理狀況、手術意愿等第十三頁，共九十六頁。頑固性疼痛頑固性疼痛(tngtng)治療適應癥治療適應癥神經(jīng)刺激治療神經(jīng)刺激治療神經(jīng)刺激治療神經(jīng)刺激治療背部手術(shush)失敗綜合征(FBS)復雜性局灶性疼痛綜合征蛛網(wǎng)膜炎神經(jīng)根病外周缺血性疼痛神經(jīng)痛神經(jīng)刺激治療或鞘內(nèi)藥物輸神經(jīng)刺激治療或鞘內(nèi)藥物輸神經(jīng)刺激治療或鞘內(nèi)藥物輸神經(jīng)刺激治療或鞘內(nèi)藥物輸注治療注治療注治療注治療背部手術(shush)失敗綜合征復雜性局灶性疼痛綜合征(CRPS)蛛網(wǎng)膜炎痛性神經(jīng)病脊髓損傷帶狀皰疹后疼痛幻肢痛鞘內(nèi)藥物輸注治療鞘內(nèi)藥物輸注治療鞘內(nèi)藥物輸注治療鞘內(nèi)藥物輸注治療彌散性癌性疼痛背部手術失敗綜合征軸性軀干性疼痛骨質(zhì)疏松癥蛛網(wǎng)膜炎內(nèi)臟性疼痛頭部、頸部疼痛第十四頁，共九十六頁。脊髓脊髓(j su)(j su)刺激法刺激法spinalcordstimulation,SCS,SCSn19671967年首先由年首先由C.Norman ShealyC.Norman Shealy等提出等提出nSCSSCS主要應用治療慢性疼痛主要應用治療慢性疼痛n19701970年起，年起，SCSSCS技術得到了快速的發(fā)展技術得到了快速的發(fā)展n隨著硬膜外永久性埋植脊髓刺激系統(tǒng)隨著硬膜外永久性埋植脊髓刺激系統(tǒng)(xtng)(xtng)的出現(xiàn)，硬的出現(xiàn)，硬膜外脊髓電刺激在疼痛臨床受到廣泛重視膜外脊髓電刺激在疼痛臨床受到廣泛重視n目前在全球已有目前在全球已有5 5萬以上病例進行脊髓電刺激治療，總有萬以上病例進行脊髓電刺激治療，總有效率約效率約8080 第十五頁，共九十六頁。脊髓神經(jīng)電刺激脊髓神經(jīng)電刺激(cj)方法方法n所謂脊髓神經(jīng)電刺激所謂脊髓神經(jīng)電刺激(cj)(cj)：蛛網(wǎng)膜下腔刺激蛛網(wǎng)膜下腔刺激n硬膜下刺激硬膜下刺激n硬膜外電刺激硬膜外電刺激n臨床上多用硬膜外電刺激臨床上多用硬膜外電刺激第十六頁，共九十六頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛(zhntn)機理機理 多種學說，尚無定論多種學說，尚無定論n刺激脊髓后索產(chǎn)生逆行沖動與順行傳遞的痛覺沖動發(fā)生沖突刺激脊髓后索產(chǎn)生逆行沖動與順行傳遞的痛覺沖動發(fā)生沖突n刺激脊髓后索產(chǎn)生逆行性沖動在脊髓后角形成刺激脊髓后索產(chǎn)生逆行性沖動在脊髓后角形成閘門閘門n刺激后根產(chǎn)生刺激后根產(chǎn)生閘門閘門n刺激脊髓后索上行通路，在延腦刺激脊髓后索上行通路，在延腦(ynno)、腦干、丘腦及大腦、腦干、丘腦及大腦皮層產(chǎn)生干涉作用皮層產(chǎn)生干涉作用n活化脊髓后索順行性活化脊髓后索順行性沖動的下行性抑制通路沖動的下行性抑制通路第十七頁，共九十六頁。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛(zhntn)機理機理n調(diào)動內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)調(diào)動內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)n抑制交感神經(jīng)活動、抑制肌肉活動抑制交感神經(jīng)活動、抑制肌肉活動n增強神經(jīng)機能、活化代謝狀態(tài)增強神經(jīng)機能、活化代謝狀態(tài)n促進神經(jīng)可塑性變化，臨床上具有神經(jīng)功能恢復作用促進神經(jīng)可塑性變化，臨床上具有神經(jīng)功能恢復作用n降低脊髓后角興奮性降低脊髓后角興奮性nGABAGABA分泌增加、鎮(zhèn)痛與分泌增加、鎮(zhèn)痛與GABAGABAB B受體密切相關受體密切相關n刺激刺激(cj)(cj)后腦脊液中環(huán)磷酸鳥苷濃度升高后腦脊液中環(huán)磷酸鳥苷濃度升高,與膽堿激動抑制與膽堿激動抑制系統(tǒng)有關系統(tǒng)有關第十八頁，共九十六頁。適應適應(shyng)證選擇原則證選擇原則n保守治療無效保守治療無效n與疼痛一致的病理改變與疼痛一致的病理改變n不適于進一步的外科手術不適于進一步的外科手術n沒有嚴重的非治療性藥物成癮沒有嚴重的非治療性藥物成癮n心理狀態(tài)穩(wěn)定心理狀態(tài)穩(wěn)定n沒有植入的禁忌證，包括敗血癥、凝血障礙等沒有植入的禁忌證，包括敗血癥、凝血障礙等n篩選篩選(shixun)測試成功測試成功第十九頁，共九十六頁。主要主要(zhyo)臨床適應證臨床適應證鎮(zhèn)痛方面鎮(zhèn)痛方面n慢性腰腿痛慢性腰腿痛 n腰背部手術失敗綜合征腰背部手術失敗綜合征nCRPS CRPS n神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷(snshng)(snshng)n幻肢痛幻肢痛n周圍缺血性疼痛周圍缺血性疼痛n心絞痛心絞痛n第二十頁，共九十六頁。主要主要(zhyo)臨床適應證臨床適應證其他方面其他方面(fngmin)(fngmin)n脫髓鞘疾?。憾喟l(fā)性硬化脫髓鞘疾?。憾喟l(fā)性硬化 亞急性視神經(jīng)脊髓病變亞急性視神經(jīng)脊髓病變n肌肉痙攣肌肉痙攣n意識障礙意識障礙n復合麻醉復合麻醉第二十一頁，共九十六頁。適宜適宜SCSSCS治療治療(zhlio)(zhlio)的疼痛類型的疼痛類型n對于單側(cè)或雙側(cè)疼痛模式對于單側(cè)或雙側(cè)疼痛模式最有效最有效n神經(jīng)源性疼痛神經(jīng)源性疼痛n對于彌散性、多灶性疼痛效對于彌散性、多灶性疼痛效果果(xiogu)欠佳欠佳第二十二頁，共九十六頁。慢性慢性(mnxng)腰腿痛腰腿痛n 腰背部手術后疼痛綜合征背部手術后疼痛綜合征n不確定的病理變化或治療引起的不確定的病理變化或治療引起的脊神經(jīng)根損傷脊神經(jīng)根損傷n沒有明確沒有明確(mngqu)的引起疼痛的病的引起疼痛的病理改變理改變n多次進行脊柱區(qū)手術，但疼痛多次進行脊柱區(qū)手術，但疼痛仍仍存在存在第二十三頁，共九十六頁。CRPS過去稱為過去稱為:反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良或反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良或灼性神經(jīng)痛灼性神經(jīng)痛CRPSI型型:在發(fā)病前沒有或只有很小的創(chuàng)在發(fā)病前沒有或只有很小的創(chuàng)傷傷CRPSII型型:神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)損傷病史損傷病史第二十四頁，共九十六頁。CRPS的三個階段的三個階段(jidun)nI期期(急性期急性期):持續(xù)疼痛持續(xù)疼痛(tngtng)，通常是，通常是酸痛或燒灼樣痛，疼痛酸痛或燒灼樣痛，疼痛(tngtng)經(jīng)常與損傷經(jīng)常與損傷不成比例不成比例nII期期(營養(yǎng)不良期營養(yǎng)不良期):持續(xù)、嚴重的疼痛持續(xù)、嚴重的疼痛nIII期期(萎縮期萎縮期):肢體萎縮、關節(jié)攣縮肢體萎縮、關節(jié)攣縮第二十五頁，共九十六頁。殘肢殘肢(cnzh)痛痛幻肢痛幻肢痛n殘肢痛是指疼痛位于截除肢體的殘余末端殘肢痛是指疼痛位于截除肢體的殘余末端(mdun)n幻肢痛是指感受到不再存在的肢體的疼痛幻肢痛是指感受到不再存在的肢體的疼痛第二十六頁，共九十六頁。外周缺血性疼痛外周缺血性疼痛(tngtng)癥狀癥狀n嚴重的疼痛嚴重的疼痛(跛行和靜息痛跛行和靜息痛)n肢體脈搏減弱或消失肢體脈搏減弱或消失(xiosh)n皮膚溫度異常皮膚溫度異常n皮膚顏色異常皮膚顏色異常n潰瘍不愈潰瘍不愈n其他營養(yǎng)性變化其他營養(yǎng)性變化第二十七頁，共九十六頁。常見常見(chnjin)外周缺血疼痛性疾病外周缺血疼痛性疾病n動脈硬化動脈硬化(dngmiynghu)n糖尿病性動脈硬化糖尿病性動脈硬化n雷諾氏病雷諾氏病n伯格氏?。ㄑㄩ]塞性脈管炎）伯格氏?。ㄑㄩ]塞性脈管炎）第二十八頁，共九十六頁。外周缺血性疼痛：治療外周缺血性疼痛：治療(zhlio)選擇選擇n血管血管(xugun)重建手術重建手術n其他疼痛治療包括：其他疼痛治療包括：n藥物藥物n球囊和激光血管成形術球囊和激光血管成形術n神經(jīng)刺激治療神經(jīng)刺激治療n交感神經(jīng)切除交感神經(jīng)切除n截肢截肢第二十九頁，共九十六頁。外周缺血性疼痛外周缺血性疼痛(tngtng)電刺激療法適應電刺激療法適應癥癥 n慢性缺血性疼痛慢性缺血性疼痛(靜息痛或跛行靜息痛或跛行)n保守治療無效保守治療無效(wxio)n非血管重建手術適應癥非血管重建手術適應癥n拒絕血管手術拒絕血管手術n如果存在足部潰瘍，直徑小于如果存在足部潰瘍，直徑小于3厘米厘米n積極而合作的病人積極而合作的病人第三十頁，共九十六頁。難治性心絞痛難治性心絞痛n胸痛嚴重影響正常功能胸痛嚴重影響正常功能n常規(guī)標準治療不能緩解常規(guī)標準治療不能緩解藥物、手術藥物、手術n生活質(zhì)量差生活質(zhì)量差n脊髓脊髓(jsu)刺激可以減輕發(fā)作的頻率和強度刺激可以減輕發(fā)作的頻率和強度第三十一頁，共九十六頁。治療治療(zhlio)目的目的n神經(jīng)刺激治療疼痛的目的在于緩解疼痛而神經(jīng)刺激治療疼痛的目的在于緩解疼痛而不是消除疼痛不是消除疼痛n對于合適的病人，神經(jīng)刺激可以：對于合適的病人，神經(jīng)刺激可以：n進一步緩解疼痛進一步緩解疼痛n增加活動增加活動(hudng)n可能恢復工作可能恢復工作n減少止痛藥物使用減少止痛藥物使用n神經(jīng)刺激不是對所有的病人都有效神經(jīng)刺激不是對所有的病人都有效第三十二頁，共九十六頁。優(yōu)點優(yōu)點(yudin)v微創(chuàng)技術微創(chuàng)技術v非破壞性、可逆性非破壞性、可逆性v無副反應無副反應v可根據(jù)病人的需要調(diào)節(jié)電壓、脈寬、頻率可根據(jù)病人的需要調(diào)節(jié)電壓、脈寬、頻率v可通過測試可通過測試(csh)刺激評估療效，避免不必要刺激評估療效，避免不必要的外科手術的外科手術v并發(fā)癥少并發(fā)癥少第三十三頁，共九十六頁。慢性慢性(mnxng)疼痛療效評估疼痛療效評估n疼痛的減輕疼痛的減輕(jinqng)程度程度n鎮(zhèn)痛藥物的減少鎮(zhèn)痛藥物的減少n日常生活能力的提高日常生活能力的提高(ADLs)n恢復工作恢復工作n治療前后治療前后“能能”與與“不能不能”的關系的關系第三十四頁，共九十六頁。神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)刺激：減輕疼痛刺激：減輕疼痛參考參考病人數(shù)病人數(shù)平均隨訪平均隨訪時間時間結(jié)果結(jié)果NorthPain,19931717 年52%的病人獲得 50%疼痛緩解60%的病人愿意再次接受同類治療方案TurnerNeurosurgery,19953916 月59%的病人獲得 50%的疼痛緩解De La PortePain,1993644 年55%的病人獲得好到極好的疼痛緩解KupersPain,1994703.5 年52%的病人獲得好到非常好的疼痛緩解KumarNeurosurgery,1991943+年66%的病人獲得好到極好的疼痛緩解BurchielSpine,199670多中心1 年55%的病人獲得 50%的疼痛緩解第三十五頁，共九十六頁。神經(jīng)刺激神經(jīng)刺激(cj)：減少鎮(zhèn)痛藥物的服用：減少鎮(zhèn)痛藥物的服用參考參考病人數(shù)病人數(shù)平均隨訪平均隨訪時間時間結(jié)果結(jié)果OhnmeissSpine,1996402 年84%減少或者不再使用麻醉藥NorthNeurosurg,19931717 年58%減少或者不再使用止痛藥De La PortePain,1993644 年90%減少藥物使用KumarNeurosurg,1991943+年40%不再需要止痛藥RaczSpine,1989261.8 年81%減少或者不再使用麻醉藥第三十六頁，共九十六頁。神經(jīng)刺激神經(jīng)刺激(cj)：日常生活能力的提高：日常生活能力的提高長期長期(chngq)(chngq)隨訪中，病人變化的自我評估隨訪中，病人變化的自我評估較好的較好的較好的較好的沒有沒有沒有沒有(miyu)(miyu)變化變化變化變化更糟更糟更糟更糟工作工作工作工作行走行走行走行走StairsStairs睡眠睡眠睡眠睡眠性生活性生活性生活性生活開車開車開車開車吃飯吃飯吃飯吃飯用藥用藥用藥用藥運動功能運動功能運動功能運動功能感覺功能感覺功能感覺功能感覺功能膀胱功能膀胱功能膀胱功能膀胱功能0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%病人百分比病人百分比第三十七頁，共九十六頁。疼痛病人疼痛病人(bngrn)恢復工作的百分比恢復工作的百分比恢復恢復(huf)工作的病人百分比工作的病人百分比脫離脫離(tul)工作的時間工作的時間2%19%94%第三十八頁，共九十六頁。神經(jīng)破壞、再次手術、神經(jīng)電刺激神經(jīng)破壞、再次手術、神經(jīng)電刺激疼痛減輕疼痛減輕(jinqng)超過超過50%的病人百分數(shù)對比表的病人百分數(shù)對比表疼痛減輕(jinqng)超過50%的病人百分數(shù)背根神經(jīng)節(jié)截除術Ganglionectomy再次(zic)手術脊髓神經(jīng)電刺激第三十九頁，共九十六頁。臨床臨床(lnchun)療效療效n疼痛完全消失疼痛完全消失 20 20n滿足鎮(zhèn)痛需要滿足鎮(zhèn)痛需要 35 356060n可望獲得成功可望獲得成功 55 558080n療效差異：病例選擇、刺激方法、觀察療效差異：病例選擇、刺激方法、觀察 時間時間(shjin)(shjin)n長期刺激有療效逐漸減弱的傾向長期刺激有療效逐漸減弱的傾向第四十頁，共九十六頁。疼痛疼痛(tngtng)與刺激部位與刺激部位第四十一頁，共九十六頁。脈沖脈沖(michng)刺激器埋置部位刺激器埋置部位第四十二頁，共九十六頁。刺激系統(tǒng)刺激系統(tǒng)(xtng)永久置入示意圖永久置入示意圖第四十三頁，共九十六頁。疼痛疼痛(tngtng)與刺激部位與刺激部位疼痛部位疼痛部位穿刺部位穿刺部位電極頭部到達部位電極頭部到達部位頸部頸部T1T2C1C3耳周疼痛耳周疼痛T1T2C1C3肩肩T1T2C2C4前臂、手前臂、手T1T3C4C6手指手指T2T4C7T1胸壁胸壁疼痛水平下疼痛水平下23節(jié)段節(jié)段疼痛水平疼痛水平前胸部痛外側(cè)前胸部痛外側(cè)背部痛正中背部痛正中背部背部T12L2T6T10(正中側(cè)正中側(cè))下肢痛股關節(jié)下肢痛股關節(jié)L1L3T9T12(正中正中)大腿前部大腿前部L1L3T10T12(外側(cè)外側(cè))大腿后部大腿后部L2L3T11L1(正中側(cè)正中側(cè))足足L2L3T11L1(正中側(cè)正中側(cè))會陰部會陰部L2L3T11L1(正中正中)第四十四頁，共九十六頁。注意事項注意事項n系統(tǒng)系統(tǒng)(xtng)(xtng)可能影響或受到影響：心臟起搏器、除顫器、可能影響或受到影響：心臟起搏器、除顫器、MRI MRI、超聲設備、電凝器、放療、超聲設備、電凝器、放療n使用神經(jīng)刺激時不要駕駛及使用危險設備使用神經(jīng)刺激時不要駕駛及使用危險設備n不能接受透熱治療不能接受透熱治療(短波、微波、治療性超聲短波、微波、治療性超聲)第四十五頁，共九十六頁。永久永久(yngji)植入手術后注意事項植入手術后注意事項n臥床臥床2424小時小時n防止突然的運動防止突然的運動n防止過度防止過度(gud)(gud)懸吊懸吊n不要提、拉重物不要提、拉重物n持續(xù)使用抗菌素持續(xù)使用抗菌素4848小時，應用止痛藥物控制疼痛小時，應用止痛藥物控制疼痛n通常手術后通常手術后1-21-2天可以出院天可以出院第四十六頁，共九十六頁。SCS SCS治療治療(zhlio)(zhlio)系統(tǒng)組成系統(tǒng)組成n神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)刺激器發(fā)放電脈沖刺激器發(fā)放電脈沖n電極傳遞脈沖至脊髓電極傳遞脈沖至脊髓n導線連接電極和神經(jīng)刺激器導線連接電極和神經(jīng)刺激器第四十七頁，共九十六頁。疼痛疼痛(tngtng)評估評估n采用視覺模擬評分法（采用視覺模擬評分法（visual analogue scalevisual analogue scale，VASVAS）n永久植入標準：若疼痛緩解達永久植入標準：若疼痛緩解達50%50%以上、生活質(zhì)量顯著改以上、生活質(zhì)量顯著改善善(gishn)(gishn)、鎮(zhèn)痛藥物用量明顯減少的話，則表明測試成功，、鎮(zhèn)痛藥物用量明顯減少的話，則表明測試成功，可進行永久性埋植神經(jīng)刺激系統(tǒng)可進行永久性埋植神經(jīng)刺激系統(tǒng)n也有少數(shù)患者，經(jīng)也有少數(shù)患者，經(jīng)1 1周左右測試刺激后，鎮(zhèn)痛維持較長時間周左右測試刺激后，鎮(zhèn)痛維持較長時間未再復發(fā)未再復發(fā)第四十八頁，共九十六頁。刺激刺激(cj)參數(shù)參數(shù)n頻率多在頻率多在5 5500Hz500Hz之間之間n 電壓電壓(diny)(diny)0.30.315V15Vn 波寬波寬0.10.11.0msec1.0msecn 以患者自覺疼痛緩解、感覺舒適為宜以患者自覺疼痛緩解、感覺舒適為宜第四十九頁，共九十六頁。臨床臨床(lnchun)效果效果 n40例慢性疼痛患者進行測試刺激例慢性疼痛患者進行測試刺激(cj)結(jié)果：結(jié)果：75（3040）的患者）的患者VAS評分顯著降低評分顯著降低刺激前刺激前7.231.43，刺激后，刺激后2.161.75P0.01測試期間完全停用鎮(zhèn)痛劑測試期間完全停用鎮(zhèn)痛劑n1010例例患者疼痛緩解度小于患者疼痛緩解度小于50放棄電刺激治療放棄電刺激治療第五十頁，共九十六頁。臨床臨床(lnchun)效果效果n生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量改善表現(xiàn)為軀體表現(xiàn)為軀體活動度明顯增加、能積極進行社活動度明顯增加、能積極進行社交活動動及自我放松能力增強交活動動及自我放松能力增強n睡眠障礙改善睡眠障礙改善因疼痛因疼痛(tngtng)引起的睡眠困難以及從睡眠中痛醒等引起的睡眠困難以及從睡眠中痛醒等情況有了情況有了顯著的減輕顯著的減輕第五十一頁，共九十六頁。合并癥合并癥n感染感染一般永久置入時感染機會并不多見。在測一般永久置入時感染機會并不多見。在測試期間因硬膜外處于開放試期間因硬膜外處于開放(kifng)狀態(tài)，應按嚴格狀態(tài)，應按嚴格無菌操作，術后應用抗菌素一周無菌操作，術后應用抗菌素一周n電極移位電極移位電極植入早期（數(shù)日內(nèi)）應避免劇烈電極植入早期（數(shù)日內(nèi)）應避免劇烈身體活動，如頸部、軀干過渡屈伸及回旋等身體活動，如頸部、軀干過渡屈伸及回旋等n導線斷裂導線斷裂應盡量選用旁正中法進行硬膜外穿刺，以應盡量選用旁正中法進行硬膜外穿刺，以防棘間隙狹小損害電極防棘間隙狹小損害電極第五十二頁，共九十六頁。合并癥合并癥n置入刺激器部位異物感及疼痛置入刺激器部位異物感及疼痛 多數(shù)患者在植入早期會多數(shù)患者在植入早期會有異物感，嚴重者可用鎮(zhèn)靜藥對癥處理有異物感，嚴重者可用鎮(zhèn)靜藥對癥處理n極少數(shù)患者出現(xiàn)置入刺激器游走，需重新固定極少數(shù)患者出現(xiàn)置入刺激器游走，需重新固定n神經(jīng)根刺激痛神經(jīng)根刺激痛 多為電極直接壓迫神經(jīng)根引起，在多為電極直接壓迫神經(jīng)根引起，在電極植入時應注意電極植入時應注意(zh y)(zh y)避免進入椎間孔避免進入椎間孔n其他其他 腦脊液漏、過敏等腦脊液漏、過敏等 第五十三頁，共九十六頁。刺激系統(tǒng)刺激系統(tǒng)(xtng)及具體操作簡介及具體操作簡介第五十四頁，共九十六頁。神經(jīng)神經(jīng)(shnjng)刺激器系統(tǒng)刺激器系統(tǒng)第五十五頁，共九十六頁。經(jīng)皮穿刺經(jīng)皮穿刺(chunc)電極電極3487A四觸點經(jīng)皮電極3888四觸點經(jīng)皮電極(長間距(jinj)3887四觸點經(jīng)皮電極(短間距)3898八觸點經(jīng)皮電極3628篩選測試電極第五十六頁，共九十六頁。外科外科(wik)電極電極3587A外科電極3986外科電極3987周圍神經(jīng)(zhuwishnjng)刺激電極第五十七頁，共九十六頁。3628 雙導篩選雙導篩選(shixun)刺激器刺激器手術室測試使用篩選測試期連接一或二根(rn)電極第五十八頁，共九十六頁。植入步驟植入步驟(bzhu)n放置電極放置電極(dinj)n手術室內(nèi)進行測試手術室內(nèi)進行測試n篩選測試期篩選測試期不超過不超過10天天n植入整個系統(tǒng)植入整個系統(tǒng)第五十九頁，共九十六頁。篩選篩選(shixun)測試測試n在手術室進行測試，然后在手術室進行測試，然后(rnhu)進行進行數(shù)天的篩選測試。數(shù)天的篩選測試。n患者可以明確疼痛緩解的程度，醫(yī)患者可以明確疼痛緩解的程度，醫(yī)生同時可以作相應的評估。生同時可以作相應的評估。n如果疼痛緩解超過如果疼痛緩解超過50%，才考慮，才考慮植入。植入。n如果測試結(jié)果滿意，可以避免不必如果測試結(jié)果滿意，可以避免不必要的外科手術要的外科手術第六十頁，共九十六頁。放置放置(fngzh)電極電極n局部麻醉下進行電極植入局部麻醉下進行電極植入n關鍵關鍵(gunjin)是準確放置刺激電極是準確放置刺激電極n刺激誘發(fā)的異常感覺能否覆蓋疼痛區(qū)域？刺激誘發(fā)的異常感覺能否覆蓋疼痛區(qū)域？n事事先先作作充充分分的的說說明明、保保持持患患者者清清醒醒和和警警覺覺，是是非非常常重要的重要的第六十一頁，共九十六頁。患者患者(hunzh)(hunzh)準備準備第六十二頁，共九十六頁。定位：定位：根據(jù)根據(jù)(gnj)體表及體表及X線確定穿刺間隙并作標記線確定穿刺間隙并作標記第六十三頁，共九十六頁。脊柱正中脊柱正中(zhngzhng)位確認法位確認法n透視下調(diào)節(jié)脊柱位置透視下調(diào)節(jié)脊柱位置(wizhi)，無側(cè)彎、各棘突均處無側(cè)彎、各棘突均處于椎體的中央于椎體的中央n對順利穿刺、置入電對順利穿刺、置入電極非常重要！極非常重要！第六十四頁，共九十六頁。不同不同(b tn)(b tn)疼痛分布的標準進入水平如下疼痛分布的標準進入水平如下 疼痛分布疼痛分布進入水平進入水平電極端頭水平電極端頭水平僅為腳L2-L3T11-L1下肢包括髖部和背部T12-L1T9-T10上胸壁（肋骨間）T4-T6T1-T2上肢T1-T3C3-C5第六十五頁，共九十六頁。穿刺前局部穿刺前局部(jb)(jb)麻醉麻醉第六十六頁，共九十六頁。穿刺穿刺n在在X X線透視引導下進行穿刺，線透視引導下進行穿刺，穿刺穿刺針角度一般不超過針角度一般不超過4545度。度。n如需選用二根電極，則在下如需選用二根電極，則在下位位(xi wi)(xi wi)椎體水平或平行于椎體水平或平行于第第1 1根電極穿刺針水平，進行根電極穿刺針水平，進行第第2 2根電極穿刺根電極穿刺第六十七頁，共九十六頁。穿刺穿刺(chunc)n可通過阻力消失法確認硬膜外腔可通過阻力消失法確認硬膜外腔n在在X X線引導下，用導絲在硬膜外腔探尋合適線引導下，用導絲在硬膜外腔探尋合適(hsh)(hsh)通道，通道，為導入電極作準備為導入電極作準備第六十八頁，共九十六頁。n在在X X線引導下，緩慢線引導下，緩慢(hunmn)(hunmn)將電極沿導絲創(chuàng)建的通道前進將電極沿導絲創(chuàng)建的通道前進n緩慢插入導絲非常重要，可確保前緩慢插入導絲非常重要，可確保前1-3cm沿著預定通道前進沿著預定通道前進n電極內(nèi)的探針端頭可稍微彎曲，用以改變前進方向電極內(nèi)的探針端頭可稍微彎曲，用以改變前進方向n旋轉(zhuǎn)電極可改變前進方向旋轉(zhuǎn)電極可改變前進方向n置入過程中如遇阻力，先取出電極，再用導絲探尋通道。置入過程中如遇阻力，先取出電極，再用導絲探尋通道。n不要對電極強制用力不要對電極強制用力 電極電極(dinj)置置入入第六十九頁，共九十六頁。電極電極(dinj)置入法置入法n根據(jù)疼痛部位根據(jù)疼痛部位(bwi)(bwi)決定電極走向決定電極走向第七十頁，共九十六頁。確認確認(qurn)(qurn)位置位置n單側(cè)疼痛，電極單側(cè)疼痛，電極(dinj)(dinj)置于疼痛部位的同側(cè)置于疼痛部位的同側(cè)n大面積疼痛，電極置于疼痛部位的中線大面積疼痛，電極置于疼痛部位的中線n如植入雙電極，要使二個電極保持平行并距中線數(shù)如植入雙電極，要使二個電極保持平行并距中線數(shù)mm，兩個電極頭可在同，兩個電極頭可在同一椎體水平或錯開一椎體水平或錯開n最佳電極位置將在術中試驗刺激時進行測定。最佳電極位置將在術中試驗刺激時進行測定。第七十一頁，共九十六頁。電極電極(dinj)(dinj)遠端與測試用扭轉(zhuǎn)連接器連接遠端與測試用扭轉(zhuǎn)連接器連接n置入電極后，即可進行測試，評估電極位置置入電極后，即可進行測試，評估電極位置n連接電極接頭，連接電極接頭，順時針旋轉(zhuǎn)順時針旋轉(zhuǎn)(xunzhun)(xunzhun)連接器并將其鎖定連接器并將其鎖定n雙電極系統(tǒng)，要對電極進行標記，如電極雙電極系統(tǒng)，要對電極進行標記，如電極1、電極、電極2n常規(guī)用篩選器上的常規(guī)用篩選器上的CH1控制左側(cè)電極，控制左側(cè)電極，CH2控制右側(cè)電極控制右側(cè)電極第七十二頁，共九十六頁。單電極試驗篩選單電極試驗篩選(shixun)(shixun)器配置器配置 雙電極試驗篩選雙電極試驗篩選(shixun)(shixun)器配置器配置 開始開始(kish)術中測試術中測試n將篩選器導線插頭端交給操作篩選器的助理人員將篩選器導線插頭端交給操作篩選器的助理人員n助理首先檢驗篩選器處于關閉狀態(tài)助理首先檢驗篩選器處于關閉狀態(tài)(zhungti)n將導線與篩選器相連將導線與篩選器相連n當測試雙電極系統(tǒng)時，注意電極側(cè)別當測試雙電極系統(tǒng)時，注意電極側(cè)別第七十三頁，共九十六頁。單電極單電極(dinj)(dinj)的四個電極的四個電極(dinj)(dinj)雙電極的雙電極的四個電極四個電極 n進行試驗刺激。進行試驗刺激。n通過改變篩選器上的不同電極組合、極性、參數(shù)的大小，尋找可以控制患通過改變篩選器上的不同電極組合、極性、參數(shù)的大小，尋找可以控制患者疼痛分布的刺激模式者疼痛分布的刺激模式(msh)(msh)。n單電極的四個極點編號為單電極的四個極點編號為0、1、2、3n雙電極系統(tǒng)，第二根電極的四個極點編號為雙電極系統(tǒng)，第二根電極的四個極點編號為4、5、6、7第七十四頁，共九十六頁。電極電極(dinj)錨定錨定n完成術中試驗后，固定好電極并進行試驗篩選完成術中試驗后，固定好電極并進行試驗篩選(shixun)(shixun)。n使用臨時電極測試，則將電極固定在皮膚上，在試驗使用臨時電極測試，則將電極固定在皮膚上，在試驗篩選階段后取出并重新放置永久電極篩選階段后取出并重新放置永久電極n如果使用永久電極進行測試，并且測試結(jié)果滿意，如果使用永久電極進行測試，并且測試結(jié)果滿意，在試驗篩選階段后電極可以保持原植入狀態(tài)。但需在試驗篩選階段后電極可以保持原植入狀態(tài)。但需取出與電極連接的經(jīng)皮延伸部分取出與電極連接的經(jīng)皮延伸部分第七十五頁，共九十六頁。采用醫(yī)用膠帶固定電極采用醫(yī)用膠帶固定電極固定經(jīng)皮延伸固定經(jīng)皮延伸(ynshn)部分部分電極電極(dinj)(dinj)錨定錨定 臨時電極臨時電極第七十六頁，共九十六頁。植入測試植入測試(csh)線線第七十八頁，共九十六頁。連接連接(linji)電極與測試電極與測試線線第七十九頁，共九十六頁?？p合縫合(fngh)第八十頁，共九十六頁。試驗試驗(shyn)篩選階段篩選階段n回病房后即可進行試驗篩選?；夭》亢蠹纯蛇M行試驗篩選。n評評估估患患者者對對刺刺激激的的異異常常感感覺覺及及通通過過調(diào)調(diào)整整刺刺激激參參數(shù)數(shù)和和極極性性對對疼痛的影響疼痛的影響n當當篩篩選選結(jié)結(jié)束束時時，同同患患者者一一起起討討論論，決決定定是是否否植植入入永永久久性性系系統(tǒng)。統(tǒng)。n系統(tǒng)植入標準是：系統(tǒng)植入標準是：痛苦減輕至少痛苦減輕至少(zhsho)達到達到50患者渴望進行手術患者渴望進行手術第八十一頁，共九十六頁。1 1、打開、打開(d ki)(d ki)測試切口暴露接頭測試切口暴露接頭 第八十二頁，共九十六頁。2、從切口處輕輕取出接頭，從電極從切口處輕輕取出接頭，從電極(dinj)(dinj)上卸上卸去經(jīng)皮延伸部分去經(jīng)皮延伸部分第八十三頁，共九十六頁。3、拔出測試用延伸、拔出測試用延伸(ynshn)導線導線第八十四頁，共九十六頁。4、根據(jù)習慣根據(jù)習慣(xgun)(xgun)及患者的意愿，選及患者的意愿，選擇刺激器植入部位擇刺激器植入部位 在荷包口位置切一個在荷包口位置切一個(y)(y)3cm的口的口檢查切口的長度檢查切口的長度 第八十五頁，共九十六頁。5、刺激器植入深度應不、刺激器植入深度應不超過超過(chogu)2.5cm，并與，并與皮膚表面平行皮膚表面平行6 6、在在電電極極切切口口和和腹腹部部荷荷包包(h(h bo)bo)口口之間確定穿刺途徑之間確定穿刺途徑第八十六頁，共九十六頁。7、準備、準備(zhnbi)隧道工具隧道工具第八十七頁，共九十六頁。8、穿隧道穿隧道(sudo)(sudo)過程過程（1）第八十八頁，共九十六頁。9 9、穿隧道、穿隧道(sudo)(sudo)過程（過程（2 2）第八十九頁，共九十六頁。1010、穿隧道、穿隧道(sudo)(sudo)過程（過程（3 3）第九十頁，共九十六頁。1111、沿著沿著(yn zhe)(yn zhe)電極將橡電極將橡皮滑腳滑到電極上皮滑腳滑到電極上1212、將電極接頭插進延伸接頭進行連接、將電極接頭插進延伸接頭進行連接(linji)(linji)注意不要過分旋緊制動螺絲注意不要過分旋緊制動螺絲 輕輕拉動接頭，確定是否被緊固輕輕拉動接頭，確定是否被緊固第九十一頁，共九十六頁。1313、結(jié)扎、結(jié)扎(jiz)(jiz)滑腳每個端頭的周圍滑腳每個端頭的周圍1414、把電極延伸、把電極延伸(ynshn)(ynshn)部分塞進荷包部分塞進荷包口口 第九十二頁，共九十六頁。1515、把延伸接頭插入、把延伸接頭插入(ch r)(ch r)刺激器連接口刺激器連接口1616、旋緊接頭塊上的每個制動螺絲、旋緊接頭塊上的每個制動螺絲1717、將神經(jīng)刺激器插進荷包口內(nèi)，有、將神經(jīng)刺激器插進荷包口內(nèi)，有 字的一面對著皮膚字的一面對著皮膚 第九十三頁，共九十六頁。1818、常規(guī)縫合、常規(guī)縫合(fngh)(fngh)切口切口 第九十四頁，共九十六頁。神經(jīng)刺激治療的其他應用神經(jīng)刺激治療的其他應用(yngyng)（非脊髓刺激）（非脊髓刺激）n腦深部刺激治療疼痛n迷走神經(jīng)刺激治療癲癇n腦深部刺激治療震顫和肌張力過高n運動皮層(p cng)刺激治療肌張力過高、疼痛n骶神經(jīng)刺激治療盆腔痛、膀胱痛和失禁n周圍神經(jīng)刺激治療疼痛n枕部刺激治療疼痛第九十五頁，共九十六頁。內(nèi)容(nirng)總結(jié)脊髓電刺激在慢性疼痛的應用。由于中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)的損傷或病理改變引起。傷害感受器性疼痛(體感性/內(nèi)臟性)。刺激脊髓后索產(chǎn)生逆行性沖動在脊髓后角形成閘門。抑制交感神經(jīng)活動、抑制肌肉活動。使用神經(jīng)刺激時不要駕駛及使用危險設備。也有少數(shù)患者，經(jīng)1周左右測試刺激后，鎮(zhèn)痛維持較長時間未再復發(fā)。因疼痛引起的睡眠困難以及從睡眠中痛醒等。電極移位 電極植入早期（數(shù)日內(nèi)）應避免劇烈身體(shnt)活動，如頸部、軀干過渡屈伸及回旋等第九十六頁，共九十六頁。

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網(wǎng)址: 脊髓電刺激在慢性疼痛的應用.ppt http://m.u1s5d6.cn/newsview631051.html