1、 制作：第五小組 關(guān)于疼痛v疼痛目前是醫(yī)學的難題v疼痛的發(fā)生是雙刃劍，既以癥狀的形式出現(xiàn)，警告機體及時采取行為來避免傷害、尋找病因、減輕病痛；又可形成慢性疼痛綜合征，給患者帶來比疾病本身更嚴重的痛苦，影響進食、睡眠等日常生活，成為對患者 、家屬和醫(yī)護人員的嚴重威脅和挑戰(zhàn)。v隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們對健康要求的提高，慢性疼痛日益引起人們的注意，消除疼痛成為醫(yī)學上一個亟待解決的問題。也成為康復醫(yī)學的主要病種之一。一、疼痛的概述v疼痛：是與現(xiàn)存或潛在的組織損傷有關(guān)或可用損傷來描述的一種不愉快的感覺和情緒體驗。v要點：1.疼痛與損傷 2.疼痛是一種多維度的病理生理狀態(tài) 有關(guān)疼痛的基本概念1.痛閾 受試者首次報告引起痛覺的最小刺激量2.痛耐受閾 受試者由于疼痛將刺激除掉或要求停止刺激時的最小刺激量3.痛覺過敏 對傷害性刺激產(chǎn)生過強的疼痛反應分為原發(fā)性痛覺過敏和繼發(fā)性痛覺過敏。4.痛覺超敏，或稱痛性感覺異常 在非傷害性刺激作用下產(chǎn)生痛覺5.誘發(fā)痛 痛覺過敏和痛覺超敏，均由刺激所誘發(fā)，統(tǒng)稱為誘發(fā)痛6.自發(fā)痛 在沒有可見的刺激條件下產(chǎn)生的疼痛7.神經(jīng)源性疼痛 由中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜

2、合征，通常包括自發(fā)痛和誘發(fā)痛8.中樞性疼痛 由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)本身傷病所造成的自發(fā)痛和對于外加刺激的過度疼痛反應，包括一種不愉快的觸物感痛9.急性疼痛和慢性疼痛的區(qū)別 急性疼痛 慢性疼痛時程診治時間短長期存在，反復發(fā)作性質(zhì)是一個生物學癥狀是一種疾病，為主要不適情緒反應疼痛伴隨焦慮疼痛伴隨抑郁藥物使用采用需要的藥物最好采用非麻醉性止痛藥及抗抑郁藥藥物成癮少見多重成癮診斷單純復雜治愈易于達到通常很難達到二、疼痛的生物學基礎及其調(diào)控二、疼痛的生物學基礎及其調(diào)控1.痛感受器 游離神經(jīng)末梢是主要的痛感受器廣泛分布于皮膚、角膜、血管壁。2.疼痛傳導通路 （1）新脊髓丘腦束（2）舊脊髓丘腦束（3）旁中央上行系統(tǒng)（4）背索多突觸系統(tǒng)（5）內(nèi)臟痛的傳導通路3.疼痛調(diào)控 由新脊髓丘腦束構(gòu)成的傳導快痛的特異傳導通路與由舊脊髓丘腦束構(gòu)成的傳導慢痛的非特異傳導通路間的功能和作用是相輔相成的。三、痛覺學說 關(guān)于疼痛的發(fā)生，有特異說、形式說、感覺相互作用學說、疼痛的情感學說和閘門學說等多種學說。目前國內(nèi)外多數(shù)學者同意由R.Melzack和P.D.Wall提出的閘門控制學說。四、疼痛的臨床分類臨床上可以根據(jù)疼痛的病因、

3、病機、病程以及疼痛的程度、部位等進行不同的分類。1.分類方法 按刺激源的性質(zhì)分：機械性、溫度性及化學性疼痛； 按病因分：原發(fā)和繼發(fā)；炎癥性和非炎癥性；惡性腫瘤和非惡性腫瘤痛 按發(fā)病機理分：生理病理性和精神心理性疼痛；按病情分：急性和慢性痛；按疼痛感覺分：快痛（刺痛、銳痛）、慢痛（延緩痛，鈍痛）、頑固性痛等；按情緒反應分：有快感的、不愉快的和痛苦的痛；按疼痛程度分：輕痛（微痛、隱痛）、中度痛（切割痛、燒灼痛）、重度痛（絞痛）、極度痛（劇痛，慘痛）；按時間分：一過性、間斷性、周期性、持續(xù)性等；按機體部位分：軀體性痛（表面痛）、內(nèi)臟痛（深部痛）；按神經(jīng)系統(tǒng)分：中樞神經(jīng)痛、周圍神經(jīng)痛、自主神經(jīng)痛；按疼痛的表現(xiàn)形式分：原位痛、牽涉痛、反射痛、轉(zhuǎn)移性痛。2.疼痛的類索引3.慢性疼痛的常見病種 慢性腰腿痛、下背痛、頸肩痛；神經(jīng)痛：如三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后痛、周圍神經(jīng)損傷后疼痛；偏頭痛；灼痛：幻肢痛和截癱幻覺痛；晚期癌痛等。4.慢性疼痛的特點（1）以彌漫性劇痛為主訴。（2）不良姿勢和活動能力低下以及誤用支具、圍領、步行器等造成的功能障礙。 (3)誤用、濫用或過量用藥。（4）對醫(yī)院和家庭的過度依賴。（5

4、）其殘疾程度大大超過了現(xiàn)實存在的病理情況。（6）持續(xù)的疼痛主訴以獲得同情和更多的醫(yī)療福利費用。慢性疼痛的診斷步驟（一）疼痛病史的采集1.疼痛起始的形式（1）疼痛的起源（2）疼痛起始的確切情況2.患者以前疾病的診斷3.疼痛的初步診斷4.疼痛的臨床特征5.疼痛的治療和效果6.對生活和社會職業(yè)的影響 （二）臨床檢查 檢查的目的是除外癥狀性疼痛，確定其慢性疼痛的特征；搞清發(fā)生原因；注意繼發(fā)性功能障礙的情況。 1.神經(jīng)系統(tǒng)的檢查 （1）感覺的檢查 （2）神經(jīng)功能的實驗室檢查 2.肌肉骨骼的檢查 3.全身檢查 4.影像學檢查（三）痛覺評測 （四）行為階梯量表（五）心理學檢查 以便證實患者是否有焦慮與抑郁狀態(tài)，鑒別疼痛是心理性的還是病理性的。慢性疼痛的康復評定v（一）疼痛評測（一）疼痛評測v1、口述描述評級法v2、視覺模擬評分法v3、調(diào)查表法（問卷法）v4、痛行為的評測v（二）莫克吉爾疼痛問卷（二）莫克吉爾疼痛問卷(MPQ)v（三）視覺模擬評分法（三）視覺模擬評分法 (VAS)v 視覺模擬評分法是評定疼痛強度的較好方法。具體方法是在白紙上畫一平直線段，長10CM,左端點為0，為“無痛”，右端點為10

5、0，為“無法忍受的痛”。第二節(jié)第二節(jié) 慢性疼痛的康復慢性疼痛的康復二、康復治療二、康復治療 （一）藥理學控制（一）藥理學控制 臨床處理中可遇到兩種患者。 一種是由于慢性疾病造成的重復發(fā)生疼痛的患者，如風濕性關(guān)節(jié)炎、癌癥和燒傷。 另一種是沒有器質(zhì)性病變的慢性疼痛。慢性疼痛的治療藥物可分為三類：非類固醇抗炎藥、麻醉止痛藥和輔助藥物。 非類固醇抗炎藥包括阿司匹林（治療慢性疼痛很好）、醋氨酚等，對皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)和骨骼的疼痛療效較好。是最好的間歇性使用藥物。 在對所有疼痛的治療中，口服藥物是最好。對于疼痛藥物，全天控制用量情況下的使用要比僅按常規(guī)應用要好得多。后者會導致藥物依賴、成癮和焦慮。在慢性疼痛的處理中，通常首選作用期長的藥物。應按每個患者具體情況決定藥的劑量。 （二）感覺性控制（二）感覺性控制v、局部神經(jīng)阻滯v、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（）v、其他電刺激v、運動療法和手法治療v、針刺、按摩、理療v、熱敷v、冷療v、局部神經(jīng)阻滯局部神經(jīng)阻滯采取噴霧、局部注射、硬膜外注射局麻藥都可以消除疼痛一段時間。由于局麻藥消除疼痛達一小時或一小時以上，為避免這類藥的毒性作用和損傷神經(jīng)的作用，現(xiàn)常采用埋藏導管連續(xù)

6、應用短效局麻藥的方法，可連續(xù)幾天甚至幾十天取得鎮(zhèn)痛的效果，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，須立即終止。v、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（）經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（）以特定的低頻脈沖電作用于皮膚，刺激感覺神經(jīng)而達到鎮(zhèn)痛。刺激電極可放于疼痛部位或鄰近部位，或神經(jīng)干、神經(jīng)叢的投影區(qū)。 還具有擴張血管、促進血液循環(huán)的作用，可加速局部致痛物質(zhì)的排除。在療法中，還可根據(jù)病情選用穴位或運動點，加上電刺激，有較好的鎮(zhèn)痛作用。v適應癥各種急慢性疼痛（如頸、肩、腰痛，幻覺痛，術(shù)后切口痛，產(chǎn)痛，關(guān)節(jié)痛，心絞痛，神經(jīng)痛等），軟組織損傷、關(guān)節(jié)炎，滑囊炎及骨不連者。v禁忌癥帶心臟起搏器者、妊娠、患皮膚病者禁用，頸動脈區(qū)慎用。v副作用相對來說很少，主要是皮膚刺激，這是由于固定電極的膠布或膠帶所產(chǎn)生的。v、其他電刺激其他電刺激（）刺激脊髓白質(zhì)后索在后索埋藏刺激電極，病人自己控制刺激器，主要治療灼痛。（）刺激與鎮(zhèn)痛相關(guān)的腦區(qū)將刺激電極埋藏在中腦導水管周圍灰質(zhì)、丘腦腹后外側(cè)核、尾狀核等有關(guān)區(qū)域，患者自己控制刺激器，可以緩解晚期癌癥。v、運動療法和手法治療運動療法和手法治療現(xiàn)代康復醫(yī)學的基礎上生物力學的基本觀點之一是：一些骨骼肌肉疾患的慢性疼痛的發(fā)生主要是由于

7、長期維持某一不良姿勢或反復進行某一動作造成局部慢性勞損，致使骨骼肌肉的力量關(guān)系不平衡所引起。運動療法（）中所用的體操及手法主要是糾正紊亂關(guān)系以止痛。（）醫(yī)療體操如頸椎病多發(fā)于辦公室工作人員，由于長期低頭工作，頸椎長期前屈，造成生理屈度變直，頸椎前端長期承受過大壓力，造成勞損，而后方壓力相對較小，椎間盤在這樣情況下易于向后方位移、脫出，壓迫硬脊膜、肩袖以至于頸神經(jīng)根造成疼痛，采用自我復位法可使上下頸椎間力學關(guān)系逐步恢復，促使椎間盤自動回位。如能注意頸后部保溫，調(diào)整好枕頭高度和擺法，配合物理治療、生物反饋及藥物治療，可取得很好療效。（）關(guān)節(jié)松動術(shù)對頸、肩、腰、腿痛的手法治療主要是關(guān)節(jié)松動術(shù)，即在痛重時采用手法促進肌肉骨骼關(guān)節(jié)正常生物力學關(guān)系的恢復，待有一定恢復后教給患者專門的醫(yī)療體操，采用特定的體位、姿勢進行主動訓練達到鎮(zhèn)痛的目的。康復治療的特點是強調(diào)主動參與，在慢性疼痛的治療中，一般也認為主動療法的效果優(yōu)于被動療法。（）治療性鍛煉在骨骼肌肉系統(tǒng)的急性損傷中，由于對疼痛的保護性反射，肌肉可能縮短。常規(guī)采用固定，配合壓迫和冷凍療法。疼痛逐漸好轉(zhuǎn)后，運動的靈活性逐漸恢復。如果不能達到運動的正常

8、范圍，肌肉可能變成慢性縮短而導致疼痛。治療性的基本目標是幫助患者控制疼痛。可以通過恢復正常的肌肉色調(diào)、肌肉長度、肌力和最佳的關(guān)節(jié)活動度來控制疼痛。在正規(guī)的治療結(jié)束后，應繼續(xù)進行家庭治療計劃。v在疼痛的慢性治療階段，最佳的治療方法是在理療（冷敷、熱敷）基礎上的綜合逐步拉伸運動和按摩。應該教育患者學習正確的機體力學，執(zhí)行正規(guī)治療的治療性鍛煉處方。v治療性鍛煉由被動運動、積極輔助運動、主動運動、拉伸和放松訓練組成。要達到預期的效果，可以單獨使用一種方式或綜合使用。、針刺、按摩、理療針刺、按摩、理療v針刺能夠興奮神經(jīng)釋放肽類物質(zhì)以鎮(zhèn)痛，可針刺有關(guān)的穴位及痛區(qū)局部阿是穴，取得鎮(zhèn)痛效果。v按摩是用不同強度手法的按壓刺激興奮或抑制感覺輸入，以達到鎮(zhèn)痛效果。v理療則除了電刺激粗纖維關(guān)閉閘門的作用外，還可利用深淺不同的熱療改善局部血液循環(huán)，對于深部組織損傷療效較好。、熱敷熱敷v熱敷是治療疼痛的常見方式。一般認為，在疾病過程的亞急性和慢性階段，采用熱療法是最好的。熱產(chǎn)生的生理反應可以增加膠原質(zhì)的延展，增加血流和代謝率，減少關(guān)節(jié)僵硬、肌攣縮和疼痛。v熱療法可以直接降低肌梭的敏感性，皮膚的表淺熱療也可以間接減

9、少肌梭的興奮性。熱的直接和間接作用可以提高痛閾，以減少痛覺。、冷療冷療v冷療是采用冰袋或冰塊按摩給組織以超強刺激，可以使疼痛長時間緩解。證實，用冷敷的方法可以使慢性炎性關(guān)節(jié)疾病在疼痛，僵硬和活動度方面有所改進。綜合使用冷凍噴霧劑，牽伸，疼痛點的注射可以大大地起到緩解疼痛的作用。（三）心理學控制（三）心理學控制v、生物反饋療法和放松療法其核心都是分散注意力、松弛肌肉，使心情逐漸放松，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏化狀態(tài)，解除大腦對疼痛的注意及焦慮而起到下行抑制作用。v放松療法主要是配合舒緩的音樂和錄制好的指導語，指導患者依照一定次序逐塊地放松肌肉，排除雜念，產(chǎn)生寧靜的主觀體驗，也可分散對疼痛部位的注意，提高控制疼痛的信念。、操作性條件技術(shù)、操作性條件技術(shù)v很多時候，疼痛是受別人強化或鼓勵痛行為造成的，因此治療“痛行為”的方法是停止鼓勵：忽略患者對疼痛的訴說等行為，以微笑、贊揚和物質(zhì)來鼓勵患者增加一切體力活動，將藥物用量減到最低限度，以減輕痛行為和藥物成癮，改善患者的功能障礙和疾病。v可以讓患者想一些愉快的事情，大聲數(shù)數(shù)來分散對疼痛的注意力，并進行心理治療。、認知技術(shù)和催眠術(shù)、認知技術(shù)和催眠術(shù)v為了

10、改變與疼痛經(jīng)歷相聯(lián)系的認知結(jié)構(gòu)和認知過程（自主思維，想象，內(nèi)心對話），認知行為的修正能幫助患者學會自我處理的狀態(tài)和解決問題的認識力。v緩解緊張的放松方法包括深部肌肉放松，隔膜深呼吸，沉思，瑜伽術(shù)和主動訓練。v也可教患者進行自我催眠，催眠術(shù)能夠暗示痛覺喪失或麻醉，用另一種感覺替代疼痛，把疼痛的感覺轉(zhuǎn)移到很少或幾乎不受累的區(qū)域，改變疼痛的意義，增加疼痛的耐受力。（四）外科學途徑（四）外科學途徑v可采用化學藥品永久性地阻斷或破壞周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根、交感神經(jīng)系統(tǒng)；有多種手術(shù)方法如神經(jīng)切斷術(shù)、交感鏈切除術(shù)及皮質(zhì)毀損術(shù)等。v目前國際上公認的慢性疼痛的治療趨勢是采用綜合治療。在明確診斷后，一般是將藥物、調(diào)節(jié)感覺輸入、運動療法和心理療法結(jié)合起來同步進行，利用其協(xié)同作用，爭取在最短的時間內(nèi)使疼痛緩解。三、幾種慢性疼痛的綜合治療三、幾種慢性疼痛的綜合治療v（一）肌筋膜性疼痛v（二）積累性外傷疾病v（三）反射性交感神經(jīng)失調(diào)和灼痛v（四）幻肢痛v（五）神經(jīng)瘤和疤痕痛v（六）癌癥痛v（七）皰疹性神經(jīng)痛v（八）脊髓損傷后的中樞性疼痛及其他v是慢性疼痛中的常見疼痛，可能由于外傷、緊張、炎癥和其他未明因素而引發(fā)。疼痛

11、的特征是有激發(fā)點，可以引起局部痛、牽涉痛和相關(guān)現(xiàn)象。v注射型肉毒桿菌可使疼痛緩解的時間延長。也可通過一些針對性的牽拉訓練和（或）器械牽拉，以有規(guī)律地牽拉受累肌群來恢復正常靜息的肌肉長度。v積累性外傷疾病的病因?qū)W是反復的運動和壓力導致了肌肉和肌腱的輕微外傷，偶爾涉及到韌帶，關(guān)節(jié)，軟骨，骨骼和骨骼肌肉結(jié)構(gòu)。v存在的癥狀包括肌腱炎、肌肉扭傷、韌帶損傷、黏液囊炎、肌筋膜疼痛、壓迫性神經(jīng)病和椎間盤疾病。v疼痛是周圍神經(jīng)病常見的特征。v康復的干預應包括鍛煉、脫敏訓練、TENS和藥物治療。v在一些慢性疼痛綜合征中，交感神經(jīng)系統(tǒng)的過分活躍是一個重要因素。經(jīng)常表現(xiàn)為外傷遠端的持續(xù)灼痛，包括肩手綜合征、外傷后水腫的神經(jīng)阻斷。v治療包括：交感神經(jīng)阻滯和靜脈注射療法；神經(jīng)病性疼痛的患者可行脊髓刺激，如果有效可采用局部植入電極長期刺激或硬膜外灌注藥物。v經(jīng)皮神經(jīng)刺激、三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥藥、降鈣素都被使用并獲得不同程度的成功。交感神經(jīng)切除術(shù)或神經(jīng)外科手術(shù)也有報道。v注射局麻藥之前可以對疤痕組織進行牽拉、深部按摩和超聲波療法。v使用冷凍探針對神經(jīng)瘤冷凍一分鐘的技術(shù)也有很好療效，好處在于不會產(chǎn)生新的神經(jīng)瘤和神經(jīng)炎。v單一的非介入治療方法常用于輕中度疼痛，中重度疼痛的治療需配合藥物，口服藥在任何時候都應使用。v止痛藥的使用采用三階梯方案：v1、輕中度疼痛患者最初應用非阿片類止痛藥治療。v2、輕中度疼痛患者或采用第一步不能達到良好效果的患者，應該從口服小量阿片類藥開始。v3、有嚴重疼痛的患者，或采用第二步不能達到良好效果的患者，治療處方應該包括強效阿片類藥物。v對于已形成的治療后神經(jīng)痛處理的最有效治療是小劑量地使用三環(huán)類抗抑郁藥，例如阿密曲替林。大多數(shù)患者在睡時服用2575毫克，可以緩解疼痛。v服用抗驚厥藥也可以達到不同的效果。例如地侖丁等。v脊髓疼痛特點：損傷部位以下軀體的燒灼感，損傷部位周圍深部隱痛感、放射狀和刺痛。v由于其發(fā)生機制復雜，單純用藥物、手術(shù)、神經(jīng)阻滯等某一方法難以奏效，而采用綜合療法。v另外，也可使用人工冬眠、催眠術(shù)、認知技術(shù)等來降低中樞興奮，轉(zhuǎn)移注意力。有報道認為，最有效的治療是使用三環(huán)類抗抑郁藥和神經(jīng)擴大術(shù)。

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