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疼痛患者的管理疼痛患者的管理腫瘤科腫瘤科zss2016.3.1 主要內(nèi)容一、疼痛概述二、疼痛的治療原則三、疼痛的評估及護(hù)理什么什么是疼痛？概述概述 概念回顧疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的 感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理 應(yīng)答。n（the International Association for the Study of Pain,1979）概述概述認(rèn)識疼痛疼痛已被列為人的五大生命體征：呼吸、脈搏、體溫、血壓、疼痛 美國疼痛學(xué)會概述概述 疼痛的分類p根據(jù)發(fā)生時間分為：急性、慢性急性疼痛短期存在，少于短期存在，少于2 2個月個月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等。是疾病接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等。是疾病的一個癥狀，對患者有保護(hù)作用，提醒的一個癥狀，對患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助?；颊邔で筢t(yī)療幫助。慢性疼痛慢性疼痛持續(xù)持續(xù)3 3個月或以上個月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響。本身的影響，還受許多其它的因素影響。（心理、社會、經(jīng)濟(jì)等）（心理、社會、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病目前被認(rèn)為是一種疾病疼痛的分類根據(jù)疼痛的生理機(jī)制分為：軀體痛:部位明確；如骨痛、術(shù)后痛；刺痛、酸痛內(nèi)臟性疼痛：浸潤、壓迫、牽引；部位不明確；擠壓、脹痛、牽拉痛神經(jīng)病理性疼痛：腫瘤浸潤或治療引起；燒灼、鉗夾樣陣發(fā)性、伴感覺或運(yùn)動功能喪失概述概述疼痛的原因疼痛通常由導(dǎo)致組織損傷的傷害性刺激引起。刀割、棒擊等機(jī)械 性刺激，電流、高溫和強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等物理化學(xué)因素均可成為傷害性刺激。組織細(xì)胞發(fā)炎或損傷時釋入細(xì)胞外液中的鉀離子、5-羥色胺、乙酰膽堿、緩激肽、組胺等生物活性物質(zhì)亦可引起疼痛或痛覺過敏。概述概述癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛概述概述直接由腫瘤發(fā)展侵犯引起，占78.2%；和腫瘤相關(guān)但不是直接由其引起的，占6%；由腫瘤治療引起，占7.2%；和腫瘤無關(guān)的疼痛，占8.2%。引起癌性疼痛的原因 概述概述 癌癥疼痛特點(diǎn)劇烈：比如，人干活累了腰疼，這個比較輕，休息一下就好了。而癌癥疼痛起來很厲害，病人常常形容是疼的不想活了，痛不欲生。持續(xù)性：持續(xù)性時間比較長，出現(xiàn)以后很難消失，會不斷的存在。它是一個反復(fù)發(fā)生、持續(xù)存在，不斷加重的特點(diǎn)。伴有病人的心理，甚至于精神的變化：特別是心理異常出現(xiàn)比較多。比如說癌癥患者出現(xiàn)焦慮的現(xiàn)象非常普遍。社會性：癌癥疼痛的社會性是指有親人來探視的時候，他會覺得疼痛輕一些，當(dāng)家人離開了，又覺得疼痛很重。所以根本這個特點(diǎn)，我們就鼓勵癌癥患者的家屬多來和他交往，關(guān)心他，看他。疼痛對身體的影響 限制活動，食欲下降，限制活動，食欲下降，影響睡眠，消耗體能，影響睡眠，消耗體能，影響心情，抑郁恐懼，影響心情，抑郁恐懼，影響人際交往和生活質(zhì)量，影響人際交往和生活質(zhì)量，甚至喪失生的希望。甚至喪失生的希望。有效控制疼痛有效控制疼痛 具有非常重要的意義具有非常重要的意義癌癥疼痛的治療抗腫瘤治療（放化療，介入手術(shù)等）止痛藥物治療非藥物療法綜 合 治 療治療原則治療原則一、選擇合適的藥物三階梯原則，WHO,19900-34-67-10撲熱息痛非甾體類抗炎藥強(qiáng)痛定曲馬多氨酚羥考酮嗎啡羥考酮芬太尼治療原則治療原則按階梯給藥不同程度的疼痛選擇相對應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因、曲馬多第三階梯藥物以嗎啡為代表：美施康定、奧施康定（嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片）治療原則治療原則用藥的五個基本原則用藥的五個基本原則1.按階梯給藥按階梯給藥2.口服給藥口服給藥3.按時給藥按時給藥4.個體化給藥個體化給藥5.注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié)治療原則治療原則口服給藥是主要的給藥途徑簡單、經(jīng)濟(jì)、方便、易于接受藥物吸收穩(wěn)定，不受外部條件（氣侯、體溫）的影響不影響生活質(zhì)量（沖涼等）更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥治療原則治療原則按時服藥止痛藥應(yīng)按照規(guī)定間隔時間給藥(如每隔12小時一次)，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛。而不是疼痛發(fā)作時給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。持續(xù)預(yù)防疼痛療法持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛發(fā)作時給藥疼痛發(fā)作時給藥時間 時間過過量量 鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛 疼疼痛痛治療原則治療原則個體化給藥合適劑量是使疼痛得到滿意的控制，而又無不可 接受的副作用。遵醫(yī)囑從小劑量開始，逐漸增加劑量一直到獲得滿意的疼痛緩解,阿片類藥物沒有封頂效應(yīng),總能找到止痛劑量.治療原則治療原則注意具體細(xì)節(jié)注意具體細(xì)節(jié)用藥期間關(guān)注藥物的副反應(yīng)是否疼痛得以緩解？是否達(dá)到夜間睡眠及白天休息、活動和工作時無疼痛？治療原則治療原則疼痛評估與護(hù)理1.連續(xù)評估、記錄2.無需忍痛，心理護(hù)理，心靈療愈3.用藥護(hù)理4.患者及家屬健康教育 疼痛評估疼痛評估疼痛治療的基礎(chǔ)疼痛治療的基礎(chǔ)p評估原則p評估工具p疼痛護(hù)理記錄單評估與護(hù)理評估與護(hù)理疼痛評估原則疼痛評估原則1 常規(guī)常規(guī) 評估評估2 量化量化 評估評估3 全面全面 評估評估4 動態(tài)動態(tài) 評估評估NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南成人癌痛臨床實(shí)踐指南本指南由本指南由NCCN(美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))成人癌痛專家組制成人癌痛專家組制訂，在很多重要領(lǐng)域具有獨(dú)樹一幟的觀點(diǎn)：訂，在很多重要領(lǐng)域具有獨(dú)樹一幟的觀點(diǎn)：疼痛強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度必須量化；必須量化；必須必須進(jìn)行正規(guī)全面的疼痛進(jìn)行正規(guī)全面的疼痛評估評估；必須必須每隔一定時間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度每隔一定時間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評估再評估；必須必須提供社會心理支持；提供社會心理支持；必須必須向患者提供有關(guān)的教育材料。向患者提供有關(guān)的教育材料。評估工具數(shù)字評分量表(NRS)Wong-Baker面部表情疼痛分級量表主訴疼痛程度分級法主訴疼痛程度分級法(VRS)(VRS)疼痛強(qiáng)度評分?jǐn)?shù)字評分量表（NRS)數(shù)字評分量表口述：“你有多痛？”，評估范圍從0（不痛）到10（痛到極點(diǎn)）書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈”0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛到極點(diǎn) （0）輕度（13）中度（46）或者重度（710）NCCN Adult Cancer Pain Clinical Practice Guidelines in Oncology,version 1.2008 27 無語言交流能力患者的疼痛評估無語言交流能力患者的疼痛評估 這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最右邊的臉表示非常痛，請指出能反映你疼痛程度的那張臉（立即）Wong-Baker面部表情疼痛分級量表面部表情疼痛分級量表 主訴疼痛程度分級法主訴疼痛程度分級法(VRS)(VRS)根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類度、重度三類：（1 1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾眠無干擾（2 2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾痛藥物，睡眠受干擾（3 3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被被動體位動體位 疼痛得以控制的標(biāo)準(zhǔn)1.NRS評分疼痛在3分及以下2.24小時爆發(fā)痛次數(shù)少于3次3.24小時需要使用藥物解救的次數(shù)少于3次.需要加量的情況:基礎(chǔ)痛NRS3分爆發(fā)痛次數(shù)3次/24小時阿片藥物常見副反應(yīng)便秘便秘 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 嗜睡嗜睡尿潴留尿潴留呼吸抑制呼吸抑制 1.Guidance on three ladder program for cancer pain relief,Version II,2002 2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adult cancer pain,V.1.2008.阿片藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)大多出現(xiàn)于用藥的初期（如嘔吐、嗜睡、頭暈等）除便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受積極的預(yù)防性治療 減輕或避免不良反應(yīng)的發(fā)生癌癥三階梯止痛 指導(dǎo)原則 第二版 2002便秘便秘最常見的不良反應(yīng)，最常見的不良反應(yīng)，發(fā)生率發(fā)生率90100%1預(yù)防措施及護(hù)理預(yù)防措施及護(hù)理 增加液體攝入增加液體攝入 增加膳食纖維增加膳食纖維如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉 預(yù)防性用藥預(yù)防性用藥 交替使用少量緩瀉劑交替使用少量緩瀉劑如番瀉葉、蘆薈、麻仁潤腸丸、比沙可啶、多酷酯鈉、聚乙二醇如番瀉葉、蘆薈、麻仁潤腸丸、比沙可啶、多酷酯鈉、聚乙二醇等等 1.Guidance on three ladder program for cancer pain relief,Version II,2002 2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,adult cancer pain,V.1.2008.惡心嘔吐p發(fā)生：30%p特點(diǎn)：可耐受p預(yù)防及治療：胃復(fù)安/氟哌啶醇4-7天，仍不緩解可考慮 排除便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥等p護(hù)理：正確指導(dǎo)患者，根據(jù)醫(yī)囑給予止吐劑，宣教、觀察不良反應(yīng)的變化。阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜p發(fā)生：初次用藥、起始劑量較大、老年人p表現(xiàn)：思睡、嗜睡p特點(diǎn)：可耐受p影響：患者安全p預(yù)防：起始劑量，增加幅度p治療及護(hù)理：一般在首次用藥后能自行消失。出現(xiàn)嗜睡時，加強(qiáng)看護(hù)，禁止開車、自行外出。并加強(qiáng)宣教，提高患者及家屬的重視程度。p發(fā)生率低于5%。p危險因素：鎮(zhèn)靜劑增至20%、腰麻術(shù)后增至30%前列腺增生癥p預(yù)防：避免同時用鎮(zhèn)靜劑及膀胱過度充盈p治療及護(hù)理：誘導(dǎo)自行排尿-聽流水聲、溫?zé)崴疀_洗會陰部、膀胱區(qū)按摩法；藥物-；導(dǎo)尿尿潴留阿片藥物副反應(yīng)的預(yù)防和處理（5）藥物過量和中毒當(dāng)用藥劑量不當(dāng)，尤其是合并腎功能不全時，患者可能出現(xiàn)用藥過量或中毒癥狀臨床表現(xiàn)針尖樣瞳孔、呼吸抑制、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷、心動過緩和低血壓，極度過量時呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停博、死亡解救措施及護(hù)理建立呼吸通道呼吸復(fù)蘇使用阿片類的拮抗劑，如納洛酮等口服用藥中毒者，必要時需洗胃患者：忍痛不說、拒絕用藥、延遲服藥、自行減量、自行停藥、拒絕加量、要求針劑的現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致疼痛控制不良顧慮顧慮誤區(qū)誤區(qū)臨床上遇到的問題治原發(fā)病要緊，再疼都可以忍受太貴了，負(fù)擔(dān)不起太貴了，負(fù)擔(dān)不起周末或夜里或回家周末或夜里或回家拿不到藥怎么辦拿不到藥怎么辦護(hù)理 家屬：重視護(hù)士在疼痛管理中的重要作用臨床中，護(hù)士是患者的主要照顧者，對疼痛治療的態(tài)度必會對患者產(chǎn)生影響宣教消除患者的顧慮和擔(dān)憂，提供心理支持指導(dǎo)患者正確用止痛藥觀察和處理止痛藥物的不良反應(yīng)實(shí)施非藥物護(hù)理措施陸宇晗，中國疼痛學(xué)雜志，2008，14（5），308-309 癌痛規(guī)范化護(hù)理管理流程癌痛規(guī)范化護(hù)理管理流程 入院入院 篩查篩查建立疼痛檔案建立疼痛檔案記錄記錄記錄記錄健康教育健康教育遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥評價療效評價療效出院出院出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)評估評估護(hù)理單護(hù)理單 護(hù)護(hù) 理理 措措 施施隨訪表隨訪表疼痛評估疼痛評估評估單評估單隨訪隨訪科室護(hù)士科室護(hù)士普通護(hù)士分層次護(hù)生疼痛?？谱o(hù)士疼痛?？铺弁磳？谱o(hù)士護(hù)士普通護(hù)士普通護(hù)士護(hù)生護(hù)生共同共同關(guān)注關(guān)注疼痛疼痛

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