1、疼痛康復(fù),莊洪波,疼痛概念,公元前300年 埃及、印度等國(guó)認(rèn)為疼痛是“魔鬼”、是上帝或神靈對(duì)人類的懲罰。 古希臘亞里士多德時(shí)代 認(rèn)為疼痛是與愉快相反的情緒（非感覺）。 19世紀(jì) 感覺神經(jīng)心理學(xué)認(rèn)識(shí)到了疼痛的感覺方面。 20世紀(jì) 認(rèn)識(shí)到疼痛由感覺和情緒組成。 進(jìn)入本世紀(jì)70年代才逐漸揭示了疼痛的本質(zhì)疼痛的多維性。,痛覺的傳遞,大腦皮層丘腦脊髓神經(jīng)周圍神經(jīng)末梢神經(jīng)感受器,定義,國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP，1979） 疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。 疼痛是主觀性的，每個(gè)人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗(yàn)學(xué)會(huì)了表達(dá)疼痛的確切詞匯。 是身體局部或整體的感覺。,生物學(xué)意義,1、有利的一面警報(bào)作用疼痛是機(jī)體對(duì)周圍環(huán)境的保護(hù)性反應(yīng)方式根據(jù)疼痛避免危險(xiǎn)、做出防御性保護(hù)反射患者看醫(yī)生醫(yī)生診斷疾病無痛兒 因缺乏疼痛的警報(bào)系統(tǒng)，多因外傷夭亡 2、不利的一面病因 劇烈的疼痛可引發(fā)休克等一系列機(jī)體功能變化 慢性疼痛?？墒共∪送床挥虏?、致殘、致死的原因,疼痛的評(píng)定,一、疼痛的分類,（一）ICF國(guó)際功能、殘疾和健康分類 1全身性疼痛 2身體單一部位疼痛：包括頭和頸部疼痛、胸部疼痛、胃

2、和腹部疼痛、背部疼痛、上肢疼痛、下肢疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、其他特指的身體單一部位疼痛、身體單一部位疼痛未特指。 3身體多部位疼痛,4生皮節(jié)段輻射狀疼痛 5節(jié)段或區(qū)域上輻射狀疼痛 6其他特指或未特指的痛覺 7其他特指的感覺功能和疼痛 8感覺功能和疼痛未特指其他特指的身體單一部位疼痛等,（二）根據(jù)臨床癥狀疼痛分類1中樞性疼痛 例如丘腦綜合癥、幻肢痛。 2外周性疼痛 （1）內(nèi)臟痛：膽囊炎、膽結(jié)石、腎結(jié)石、消化性潰瘍、冠心病等； （2）軀體痛：深部肌肉、骨、關(guān)節(jié)、結(jié)締組織的疼痛以及淺部的各種皮膚疼痛等。 3心因性疼痛 癔病性疼痛、精神性疼痛等。,（三）根據(jù)疼痛的持續(xù)時(shí)間分類1急性疼痛：1個(gè)月以內(nèi)。 2慢性疼痛：6個(gè)月以上。 3亞急性疼痛：介于急性疼痛和慢性疼痛之間約3個(gè)月。 4再發(fā)性急性疼痛：數(shù)月或數(shù)年中不連續(xù)的有限的急性發(fā)作。,二、常用的評(píng)定方法,（一）壓力測(cè)痛法 1壓力測(cè)痛法 適用于肌肉骨骼系統(tǒng)疼痛。 2評(píng)定方法 找準(zhǔn)痛點(diǎn)將壓力測(cè)痛器的探頭對(duì)準(zhǔn)痛點(diǎn)逐漸施加壓力并觀察和聽取評(píng)定者反應(yīng)，記錄被評(píng)定者誘發(fā)疼痛第一次出現(xiàn)所需的壓力強(qiáng)度和最高疼痛耐受限度所需的壓力強(qiáng)度。 3注意事項(xiàng) （1）合適體位以提高檢

3、查準(zhǔn)確性。 （2）測(cè)痛器探頭須平穩(wěn)地放在待測(cè)部位。,（二）45區(qū)體表面積評(píng)分法145區(qū)體表面積圖：將人體表面分成45個(gè)區(qū)域，每個(gè)體表區(qū)域內(nèi)標(biāo)有該區(qū)的代碼。該法適用于疼痛范圍相對(duì)較廣的被評(píng)定者如頸痛、腰痛及肌筋膜痛等，但不能用于精神病人疼痛評(píng)定，也不適用于頭痛評(píng)定。,2操作方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) （1）標(biāo)出部位：準(zhǔn)備45區(qū)體表區(qū)域圖，讓被評(píng)定者根據(jù)自身疼痛實(shí)際情況用不同顏色或符號(hào)在相應(yīng)區(qū)域標(biāo)出自身疼痛的部位。 （2）顏色或符號(hào)意義：不同顏色或不同符號(hào)表示不同的疼痛強(qiáng)度。 （3）區(qū)域的評(píng)分：每個(gè)區(qū)無論大小均定為1分，其余為0分?？傇u(píng)分反映疼痛區(qū)域的數(shù)目，最后計(jì)算出被評(píng)定者的疼痛所占體表面積的百分比 。,（4）注意事項(xiàng)1）評(píng)定之前，應(yīng)對(duì)被評(píng)定者做詳細(xì)的說明檢查步驟。 2）老年人評(píng)定時(shí)需耐心，結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床判斷。 3）被評(píng)定者的情感和疾病長(zhǎng)期性等因素可影響皮膚疼痛區(qū)域的涂蓋。,（三）視覺模擬評(píng)分（VAS） 1直線法：被評(píng)定者根據(jù)自己的實(shí)際感覺在直線上標(biāo)出疼痛的程度表。 2數(shù)字評(píng)分法（NRS）：以無痛的0的11個(gè)點(diǎn)來描述疼痛強(qiáng)度，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。 3注意事項(xiàng) 1）間歇評(píng)定。 2）周期

4、性動(dòng)態(tài)評(píng)分不宜過度頻繁。 3）病人自控喪失和焦慮可加重疼痛感覺影響評(píng)分結(jié)果。,（四）口述分級(jí)評(píng)分法（VRS）1疼痛評(píng)價(jià)4級(jí)評(píng)分法：0為無痛；14為輕度疼痛；56為中度疼痛；710為重度疼痛。 2注意事項(xiàng) 1）等級(jí)的劃分常常是取決于病人自身的經(jīng)驗(yàn)。 2）在采用不同的口述評(píng)分法時(shí)結(jié)果難以相互比較。 3）該方法僅能為疼痛感覺程度提供級(jí)別次序。 4）對(duì)細(xì)微感覺變化不敏感且易受情感變化的影響。 5）不同性質(zhì)疾病對(duì)評(píng)分結(jié)果有影響。,（五）簡(jiǎn)化McGill疼痛問卷（SF-MPQ）SF-MPQ疼痛問卷在臨床應(yīng)用上具有簡(jiǎn)便、快速等特點(diǎn)適用于對(duì)疼痛特性進(jìn)行評(píng)定和存在疼痛心理問題者。,（六）疼痛日記評(píng)定法1適用范圍：適用對(duì)疼痛發(fā)展過程的評(píng)定，特別適于癌性疼痛的鎮(zhèn)痛治療應(yīng)用。 2評(píng)定記錄：由評(píng)定者、評(píng)定者親屬或護(hù)士記錄。以日或小時(shí)為時(shí)間段記錄與疼痛有關(guān)的活動(dòng)、使用藥物名稱及劑量、疼痛的強(qiáng)度等。疼痛強(qiáng)度用010的數(shù)字量級(jí)來表示。睡眠過程按無疼痛記分。 3注意事項(xiàng)：不宜過度頻繁。,（七）Oswestry功能障礙指數(shù)疼痛與失能的關(guān)系密切，有必要對(duì)疼痛及其相應(yīng)的失能情況進(jìn)行評(píng)定。通常采用專門的評(píng)定量表如Oswestr

5、y腰痛失能指數(shù)評(píng)定量表，采用6級(jí)分級(jí)法（1無痛；2輕度痛；3中度痛；4嚴(yán)重痛；5劇烈痛；6難以忍受的痛），累加各項(xiàng)之和記分。,（八）疼痛行為記錄評(píng)定是為一種系統(tǒng)化的行為觀察，通過觀察評(píng)定者疼痛時(shí)的行為提供有關(guān)的失能量化數(shù)據(jù)。如六點(diǎn)行為評(píng)分法（BRS-6）將疼痛分為6級(jí)，每級(jí)定為1分，從0分（無疼痛）到5分（劇烈疼痛無法從事正常工作和生活）。,（九）小兒疼痛的評(píng)定一般采用行為評(píng)定法，如對(duì)嬰兒的聲音、面部表情、身體活動(dòng)等進(jìn)行觀察評(píng)定。生理學(xué)疼痛測(cè)試法如利用疼痛時(shí)的生理干擾現(xiàn)象及在組織損傷時(shí)出現(xiàn)或伴有的行為改變作為指標(biāo)以及視覺模擬評(píng)分等方法。,SCI,脊髓損傷（Spinal Cord Injury ,SCI）病患常有慢性疼痛的癥狀發(fā)生。,流行病學(xué)特征,發(fā)生率約 有的病患因疼痛而影響其生活品質(zhì)及日常生活自我照顧的能力。,流行病特征,約69%SCI患有“中樞性”疼痛， 6月內(nèi)64%發(fā)生 12月63%發(fā)生 34-90%一年后發(fā)生。,流行病學(xué),其中1/3疼痛嚴(yán)重 占12-30%患者疼痛、痙攣、異常非疼痛感覺、悲觀。 50%脊髓損傷患者經(jīng)歷輕微到中度的疼痛 而20%病人遭遇嚴(yán)重的疼痛。,流行病學(xué)特征,

6、病人對(duì)疼痛描述不一 灼熱感 感覺深部疼痛 撕裂般的放射性疼痛。,流行病學(xué),患者真正疼痛發(fā)生率難以定位 這牽涉到疼痛的定義、種類、嚴(yán)重程度、研究對(duì)象、研究醫(yī)院等因素 有人說大約33%，也有說高達(dá)95%。 但僅有部份患者一直經(jīng)歷嚴(yán)重、難忍、持續(xù)的疼痛。,發(fā)生原因與臨床特征,脊柱與軟組織的傷害會(huì)導(dǎo)致受傷部位劇痛。 神經(jīng)根受壓迫會(huì)呈現(xiàn)尖銳、撕裂性痛或電擊般痛，可輻射到較遠(yuǎn)的部位。 幻痛或脊髓痛通常是由於脊髓受傷引起，常有類似電擊的灼熱感，覺得組織膨脹似乎要爆開。,發(fā)生原因與臨床特征,疼痛大部分發(fā)生在下肢及會(huì)陰部，較少在腹部及上肢，其發(fā)生率在5%到100%之間，嚴(yán)重疼痛約5%到30%之間 大部分疼痛發(fā)生在受傷半年內(nèi)，很少在一年後才發(fā)作。 馬尾癥候群發(fā)生疼痛的比率較高，頸髓損傷較少。,發(fā)生原因與臨床特征,隨著時(shí)間過去，疼痛程度與頻率會(huì)慢慢減輕。 疼痛減輕可能由於是疼痛閥值上升，或是由於病人對(duì)疼痛感受慢慢減退之故。 活動(dòng)可減輕灼熱感程度 專注於生活或消遺也可減少疼痛的困擾， 而避免惡化因素更是重要。,發(fā)生原因與臨床特征,疼痛常發(fā)生在腳底、小腿、腹部或會(huì)陰等處，大部份是散在性、不對(duì)稱，難以描述其真正位

7、置，四肢癱瘓患者疼痛的部位多在手臂，下半身癱瘓患者則在小腿。 完全性胸髓損傷病人常在受傷部位發(fā)生帶狀性燒灼或尖刺之痛。,發(fā)生原因與臨床特征,雖然異感疼痛癥候群可在任何節(jié)段的脊髓損傷發(fā)生，但馬尾癥候群、中髓癥候群、不完全損傷及槍傷較為常見 年紀(jì)大、高學(xué)歷或焦慮者有較高的發(fā)生率。 抽煙、大小便障礙、褥瘡、痙攣、久坐、疲倦、天氣變化都可使疼痛惡化。,康復(fù)問題,脊髓損傷患者感覺機(jī)能喪失，但卻遭遇疼痛的煩惱，這問題不止困擾病人本身，也使臨床醫(yī)師、研究學(xué)者頗感棘手。 疼痛是患者常見的抱怨，除了痛感，在受傷部位以下，常常感覺麻刺或灼熱。,康復(fù)問題,疼痛對(duì)身體本是一警訊，提醒人注意其健康狀況。 但對(duì)於脊髓損傷患者，疼痛或不愉快的感覺常常無緣無故地發(fā)生，也不造成身體的傷害。 不過，這種癥狀常造成困擾甚至痛若，雖然這種感覺會(huì)慢慢減輕，但也些人卻一直持續(xù)著。,常見原因,包括肌肉拉傷或攣縮、骨折、脊椎不穩(wěn)定、自主神經(jīng)反射異常、周邊神經(jīng)壓迫性神經(jīng)病變、脊髓空洞癥、反射性交感神經(jīng)失養(yǎng)癥、感染癥、腫瘤、中樞神經(jīng)性疼痛、神經(jīng)根受傷後疼痛或手術(shù)後疼痛。,中樞性疼痛的發(fā)生機(jī)制,幻覺痛是脊髓損傷所致的多種慢性疼痛中的一種，

8、指病人感到的發(fā)生于損傷平面以下已喪失皮膚痛覺區(qū)域的疼痛，又稱中樞性疼痛?；糜X痛影響患者進(jìn)食和睡眠，造成很大痛苦，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生藥物依賴性、嚴(yán)重抑郁，甚至自殺。 發(fā)生機(jī)制未明，發(fā)生部位、持續(xù)及間隔時(shí)間、程度和性質(zhì)均經(jīng)常變化，因此難于診斷和治療，成為國(guó)內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)界一個(gè)棘手的難題。,機(jī)制,自1917年Riddock首次觀察到SCI后的幻覺痛現(xiàn)象，至今已經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)。關(guān)于其發(fā)生機(jī)制眾說紛紜。 主要有身體想象理論、激惹理論、心理因素與疼痛的雙向作用及中樞興奮性改變等學(xué)說。 其中Bedbrook和Melzack提出的中樞興奮性改變學(xué)說，具有一定的理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)，更具有說服力。,1、模式發(fā)生機(jī)制SCI后中樞性疼痛的生理機(jī)制,Bedbrook認(rèn)為，SCI后感覺傳入的缺失導(dǎo)致的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性過高可能是中樞性疼痛的原因之一。,1、模式發(fā)生機(jī)制SCI后中樞性疼痛的生理機(jī)制,疼痛閘門學(xué)說的創(chuàng)始人Melzack首次提出截癱幻覺痛（phantom body pain in paraplegics）的概念，并對(duì)其發(fā)生機(jī)理提出模式發(fā)生機(jī)制的假說。他將脊髓背角細(xì)胞及與顱神經(jīng)有聯(lián)系的同源相

9、互作用系統(tǒng)、主要的軀體感覺上行投射系統(tǒng)、脊髓及馬尾損傷水平以上部位的多種神經(jīng)元組成的神經(jīng)元池，命名為模式發(fā)生機(jī)制。,1、模式發(fā)生機(jī)制SCI后中樞性疼痛的生理機(jī)制,認(rèn)為SCI后感覺傳入的缺失促使腦干的下行抑制系統(tǒng)的抑制作用減弱（或喪失）及傷前大腦對(duì)痛覺記憶的神經(jīng)基質(zhì)激活，可使由軀體感覺、內(nèi)臟感覺及交感神經(jīng)等諸傳入系統(tǒng)傳來的非傷害性刺激觸發(fā)神經(jīng)元池的長(zhǎng)時(shí)的異常疼痛放電模式，傳入到皮層引起痛覺。,1、模式發(fā)生機(jī)制SCI后中樞性疼痛的生理機(jī)制,Melzack提出的這一學(xué)說從神經(jīng)生理的角度論述了SCI幻覺痛的發(fā)生，為閘門學(xué)說在這一領(lǐng)域的發(fā)展，并為對(duì)這種痛的進(jìn)一步研究指出了方向。,戴紅等（1994）,在SCI幻覺痛的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)這種痛對(duì)不同年齡組、不同病程的PRIT、PPI比較趨勢(shì)與其與睡眠的關(guān)系的趨勢(shì)相一致，提示這種痛與睡眠這種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主動(dòng)抑制過程有一定的關(guān)系，并在臨床觀察到SCI患者睡眠好時(shí)幻覺痛減輕的現(xiàn)象； 她從抑制中樞興奮性、干預(yù)這種痛的發(fā)生入手所設(shè)計(jì)的中西醫(yī)結(jié)合療法取得了相當(dāng)療效，從直接、間接的途徑證明了Melzack和Bedbrook所提出的理論存在的可能性。,2、SCI后中樞

10、性疼痛發(fā)生的脊髓機(jī)制,Eide(1995)等報(bào)道，SCI中樞性疼痛患者鞘內(nèi)注射Katamine（NMDA受體阻斷劑）及Alfentanil（阿片受體激動(dòng)劑）可以減輕其自發(fā)持續(xù)痛及誘發(fā)痛，提出這種痛的發(fā)生依賴于中樞NMDA受體的激活，阿片受體與其控制可能有關(guān)；,2、SCI后中樞性疼痛發(fā)生的脊髓機(jī)制,Hao等用SCI急性痛超敏（allodynia）動(dòng)物模型證明，其脊髓背角廣動(dòng)力型神經(jīng)元過度興奮，可被鞘內(nèi)注射Baclofen(-氨基丁酸激動(dòng)劑)所逆轉(zhuǎn)，與Yezierski所建立的中毒性SCI動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相一致。 一些臨床實(shí)驗(yàn)觀察到SCI幻覺痛患者的脊髓表層有不正常的病灶過度興奮，在局部作微凝固、注射局麻藥及使用延長(zhǎng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)作用的藥物具有短時(shí)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，均支持脊髓中樞興奮性過高為其發(fā)生的原因之一。,2、SCI后中樞性疼痛發(fā)生的脊髓機(jī)制,Lenz等報(bào)道SCI中樞性疼痛患者的丘腦后腹側(cè)感受野加大，去神經(jīng)區(qū)域神經(jīng)元的自發(fā)活動(dòng)增多，所以人們預(yù)測(cè)，SCI中樞性疼痛的中樞興奮性增高部位除脊髓外尚包括脊髓上中樞，其具體階段有待研究。 此外，Eide等還就不同上行傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷與SCI中樞痛的關(guān)系進(jìn)行了研究，提出仍保留粗纖維/背柱/內(nèi)側(cè)丘系的前腹側(cè)感覺上行系統(tǒng)的損傷與這種痛密切相關(guān)。,

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