1、疼痛康復(fù),莊洪波,疼痛概念,公元前300年 埃及、印度等國認為疼痛是“魔鬼”、是上帝或神靈對人類的懲罰。 古希臘亞里士多德時代 認為疼痛是與愉快相反的情緒（非感覺）。 19世紀 感覺神經(jīng)心理學(xué)認識到了疼痛的感覺方面。 20世紀 認識到疼痛由感覺和情緒組成。 進入本世紀70年代才逐漸揭示了疼痛的本質(zhì)疼痛的多維性。,痛覺的傳遞,大腦皮層丘腦脊髓神經(jīng)周圍神經(jīng)末梢神經(jīng)感受器,定義,國際疼痛學(xué)會（IASP，1979） 疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。 疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗學(xué)會了表達疼痛的確切詞匯。 是身體局部或整體的感覺。,生物學(xué)意義,1、有利的一面警報作用疼痛是機體對周圍環(huán)境的保護性反應(yīng)方式根據(jù)疼痛避免危險、做出防御性保護反射患者看醫(yī)生醫(yī)生診斷疾病無痛兒 因缺乏疼痛的警報系統(tǒng)，多因外傷夭亡 2、不利的一面病因 劇烈的疼痛可引發(fā)休克等一系列機體功能變化 慢性疼痛常可使病人痛不欲生致病、致殘、致死的原因,疼痛的評定,一、疼痛的分類,（一）ICF國際功能、殘疾和健康分類 1全身性疼痛 2身體單一部位疼痛：包括頭和頸部疼痛、胸部疼痛、胃

2、和腹部疼痛、背部疼痛、上肢疼痛、下肢疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、其他特指的身體單一部位疼痛、身體單一部位疼痛未特指。 3身體多部位疼痛,4生皮節(jié)段輻射狀疼痛 5節(jié)段或區(qū)域上輻射狀疼痛 6其他特指或未特指的痛覺 7其他特指的感覺功能和疼痛 8感覺功能和疼痛未特指其他特指的身體單一部位疼痛等,（二）根據(jù)臨床癥狀疼痛分類1中樞性疼痛 例如丘腦綜合癥、幻肢痛。 2外周性疼痛 （1）內(nèi)臟痛：膽囊炎、膽結(jié)石、腎結(jié)石、消化性潰瘍、冠心病等； （2）軀體痛：深部肌肉、骨、關(guān)節(jié)、結(jié)締組織的疼痛以及淺部的各種皮膚疼痛等。 3心因性疼痛 癔病性疼痛、精神性疼痛等。,（三）根據(jù)疼痛的持續(xù)時間分類1急性疼痛：1個月以內(nèi)。 2慢性疼痛：6個月以上。 3亞急性疼痛：介于急性疼痛和慢性疼痛之間約3個月。 4再發(fā)性急性疼痛：數(shù)月或數(shù)年中不連續(xù)的有限的急性發(fā)作。,二、常用的評定方法,（一）壓力測痛法 1壓力測痛法 適用于肌肉骨骼系統(tǒng)疼痛。 2評定方法 找準痛點將壓力測痛器的探頭對準痛點逐漸施加壓力并觀察和聽取評定者反應(yīng)，記錄被評定者誘發(fā)疼痛第一次出現(xiàn)所需的壓力強度和最高疼痛耐受限度所需的壓力強度。 3注意事項 （1）合適體位以提高檢

3、查準確性。 （2）測痛器探頭須平穩(wěn)地放在待測部位。,（二）45區(qū)體表面積評分法145區(qū)體表面積圖：將人體表面分成45個區(qū)域，每個體表區(qū)域內(nèi)標(biāo)有該區(qū)的代碼。該法適用于疼痛范圍相對較廣的被評定者如頸痛、腰痛及肌筋膜痛等，但不能用于精神病人疼痛評定，也不適用于頭痛評定。,2操作方法和評分標(biāo)準 （1）標(biāo)出部位：準備45區(qū)體表區(qū)域圖，讓被評定者根據(jù)自身疼痛實際情況用不同顏色或符號在相應(yīng)區(qū)域標(biāo)出自身疼痛的部位。 （2）顏色或符號意義：不同顏色或不同符號表示不同的疼痛強度。 （3）區(qū)域的評分：每個區(qū)無論大小均定為1分，其余為0分?？傇u分反映疼痛區(qū)域的數(shù)目，最后計算出被評定者的疼痛所占體表面積的百分比 。,（4）注意事項1）評定之前，應(yīng)對被評定者做詳細的說明檢查步驟。 2）老年人評定時需耐心，結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床判斷。 3）被評定者的情感和疾病長期性等因素可影響皮膚疼痛區(qū)域的涂蓋。,（三）視覺模擬評分（VAS） 1直線法：被評定者根據(jù)自己的實際感覺在直線上標(biāo)出疼痛的程度表。 2數(shù)字評分法（NRS）：以無痛的0的11個點來描述疼痛強度，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。 3注意事項 1）間歇評定。 2）周期

4、性動態(tài)評分不宜過度頻繁。 3）病人自控喪失和焦慮可加重疼痛感覺影響評分結(jié)果。,（四）口述分級評分法（VRS）1疼痛評價4級評分法：0為無痛；14為輕度疼痛；56為中度疼痛；710為重度疼痛。 2注意事項 1）等級的劃分常常是取決于病人自身的經(jīng)驗。 2）在采用不同的口述評分法時結(jié)果難以相互比較。 3）該方法僅能為疼痛感覺程度提供級別次序。 4）對細微感覺變化不敏感且易受情感變化的影響。 5）不同性質(zhì)疾病對評分結(jié)果有影響。,（五）簡化McGill疼痛問卷（SF-MPQ）SF-MPQ疼痛問卷在臨床應(yīng)用上具有簡便、快速等特點適用于對疼痛特性進行評定和存在疼痛心理問題者。,（六）疼痛日記評定法1適用范圍：適用對疼痛發(fā)展過程的評定，特別適于癌性疼痛的鎮(zhèn)痛治療應(yīng)用。 2評定記錄：由評定者、評定者親屬或護士記錄。以日或小時為時間段記錄與疼痛有關(guān)的活動、使用藥物名稱及劑量、疼痛的強度等。疼痛強度用010的數(shù)字量級來表示。睡眠過程按無疼痛記分。 3注意事項：不宜過度頻繁。,（七）Oswestry功能障礙指數(shù)疼痛與失能的關(guān)系密切，有必要對疼痛及其相應(yīng)的失能情況進行評定。通常采用專門的評定量表如Oswestr

5、y腰痛失能指數(shù)評定量表，采用6級分級法（1無痛；2輕度痛；3中度痛；4嚴重痛；5劇烈痛；6難以忍受的痛），累加各項之和記分。,（八）疼痛行為記錄評定是為一種系統(tǒng)化的行為觀察，通過觀察評定者疼痛時的行為提供有關(guān)的失能量化數(shù)據(jù)。如六點行為評分法（BRS-6）將疼痛分為6級，每級定為1分，從0分（無疼痛）到5分（劇烈疼痛無法從事正常工作和生活）。,（九）小兒疼痛的評定一般采用行為評定法，如對嬰兒的聲音、面部表情、身體活動等進行觀察評定。生理學(xué)疼痛測試法如利用疼痛時的生理干擾現(xiàn)象及在組織損傷時出現(xiàn)或伴有的行為改變作為指標(biāo)以及視覺模擬評分等方法。,SCI,脊髓損傷（Spinal Cord Injury ,SCI）病患常有慢性疼痛的癥狀發(fā)生。,流行病學(xué)特征,發(fā)生率約 有的病患因疼痛而影響其生活品質(zhì)及日常生活自我照顧的能力。,流行病特征,約69%SCI患有“中樞性”疼痛， 6月內(nèi)64%發(fā)生 12月63%發(fā)生 34-90%一年后發(fā)生。,流行病學(xué),其中1/3疼痛嚴重 占12-30%患者疼痛、痙攣、異常非疼痛感覺、悲觀。 50%脊髓損傷患者經(jīng)歷輕微到中度的疼痛 而20%病人遭遇嚴重的疼痛。,流行病學(xué)特征,

6、病人對疼痛描述不一 灼熱感 感覺深部疼痛 撕裂般的放射性疼痛。,流行病學(xué),患者真正疼痛發(fā)生率難以定位 這牽涉到疼痛的定義、種類、嚴重程度、研究對象、研究醫(yī)院等因素 有人說大約33%，也有說高達95%。 但僅有部份患者一直經(jīng)歷嚴重、難忍、持續(xù)的疼痛。,發(fā)生原因與臨床特征,脊柱與軟組織的傷害會導(dǎo)致受傷部位劇痛。 神經(jīng)根受壓迫會呈現(xiàn)尖銳、撕裂性痛或電擊般痛，可輻射到較遠的部位。 幻痛或脊髓痛通常是由於脊髓受傷引起，常有類似電擊的灼熱感，覺得組織膨脹似乎要爆開。,發(fā)生原因與臨床特征,疼痛大部分發(fā)生在下肢及會陰部，較少在腹部及上肢，其發(fā)生率在5%到100%之間，嚴重疼痛約5%到30%之間 大部分疼痛發(fā)生在受傷半年內(nèi)，很少在一年後才發(fā)作。 馬尾癥候群發(fā)生疼痛的比率較高，頸髓損傷較少。,發(fā)生原因與臨床特征,隨著時間過去，疼痛程度與頻率會慢慢減輕。 疼痛減輕可能由於是疼痛閥值上升，或是由於病人對疼痛感受慢慢減退之故。 活動可減輕灼熱感程度 專注於生活或消遺也可減少疼痛的困擾， 而避免惡化因素更是重要。,發(fā)生原因與臨床特征,疼痛常發(fā)生在腳底、小腿、腹部或會陰等處，大部份是散在性、不對稱，難以描述其真正位

7、置，四肢癱瘓患者疼痛的部位多在手臂，下半身癱瘓患者則在小腿。 完全性胸髓損傷病人常在受傷部位發(fā)生帶狀性燒灼或尖刺之痛。,發(fā)生原因與臨床特征,雖然異感疼痛癥候群可在任何節(jié)段的脊髓損傷發(fā)生，但馬尾癥候群、中髓癥候群、不完全損傷及槍傷較為常見 年紀大、高學(xué)歷或焦慮者有較高的發(fā)生率。 抽煙、大小便障礙、褥瘡、痙攣、久坐、疲倦、天氣變化都可使疼痛惡化。,康復(fù)問題,脊髓損傷患者感覺機能喪失，但卻遭遇疼痛的煩惱，這問題不止困擾病人本身，也使臨床醫(yī)師、研究學(xué)者頗感棘手。 疼痛是患者常見的抱怨，除了痛感，在受傷部位以下，常常感覺麻刺或灼熱。,康復(fù)問題,疼痛對身體本是一警訊，提醒人注意其健康狀況。 但對於脊髓損傷患者，疼痛或不愉快的感覺常常無緣無故地發(fā)生，也不造成身體的傷害。 不過，這種癥狀常造成困擾甚至痛若，雖然這種感覺會慢慢減輕，但也些人卻一直持續(xù)著。,常見原因,包括肌肉拉傷或攣縮、骨折、脊椎不穩(wěn)定、自主神經(jīng)反射異常、周邊神經(jīng)壓迫性神經(jīng)病變、脊髓空洞癥、反射性交感神經(jīng)失養(yǎng)癥、感染癥、腫瘤、中樞神經(jīng)性疼痛、神經(jīng)根受傷後疼痛或手術(shù)後疼痛。,中樞性疼痛的發(fā)生機制,幻覺痛是脊髓損傷所致的多種慢性疼痛中的一種，

8、指病人感到的發(fā)生于損傷平面以下已喪失皮膚痛覺區(qū)域的疼痛，又稱中樞性疼痛?；糜X痛影響患者進食和睡眠，造成很大痛苦，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生藥物依賴性、嚴重抑郁，甚至自殺。 發(fā)生機制未明，發(fā)生部位、持續(xù)及間隔時間、程度和性質(zhì)均經(jīng)常變化，因此難于診斷和治療，成為國內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)界一個棘手的難題。,機制,自1917年Riddock首次觀察到SCI后的幻覺痛現(xiàn)象，至今已經(jīng)歷了半個多世紀。關(guān)于其發(fā)生機制眾說紛紜。 主要有身體想象理論、激惹理論、心理因素與疼痛的雙向作用及中樞興奮性改變等學(xué)說。 其中Bedbrook和Melzack提出的中樞興奮性改變學(xué)說，具有一定的理論和實驗依據(jù)，更具有說服力。,1、模式發(fā)生機制SCI后中樞性疼痛的生理機制,Bedbrook認為，SCI后感覺傳入的缺失導(dǎo)致的神經(jīng)調(diào)節(jié)機制紊亂引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性過高可能是中樞性疼痛的原因之一。,1、模式發(fā)生機制SCI后中樞性疼痛的生理機制,疼痛閘門學(xué)說的創(chuàng)始人Melzack首次提出截癱幻覺痛（phantom body pain in paraplegics）的概念，并對其發(fā)生機理提出模式發(fā)生機制的假說。他將脊髓背角細胞及與顱神經(jīng)有聯(lián)系的同源相

9、互作用系統(tǒng)、主要的軀體感覺上行投射系統(tǒng)、脊髓及馬尾損傷水平以上部位的多種神經(jīng)元組成的神經(jīng)元池，命名為模式發(fā)生機制。,1、模式發(fā)生機制SCI后中樞性疼痛的生理機制,認為SCI后感覺傳入的缺失促使腦干的下行抑制系統(tǒng)的抑制作用減弱（或喪失）及傷前大腦對痛覺記憶的神經(jīng)基質(zhì)激活，可使由軀體感覺、內(nèi)臟感覺及交感神經(jīng)等諸傳入系統(tǒng)傳來的非傷害性刺激觸發(fā)神經(jīng)元池的長時的異常疼痛放電模式，傳入到皮層引起痛覺。,1、模式發(fā)生機制SCI后中樞性疼痛的生理機制,Melzack提出的這一學(xué)說從神經(jīng)生理的角度論述了SCI幻覺痛的發(fā)生，為閘門學(xué)說在這一領(lǐng)域的發(fā)展，并為對這種痛的進一步研究指出了方向。,戴紅等（1994）,在SCI幻覺痛的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)這種痛對不同年齡組、不同病程的PRIT、PPI比較趨勢與其與睡眠的關(guān)系的趨勢相一致，提示這種痛與睡眠這種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主動抑制過程有一定的關(guān)系，并在臨床觀察到SCI患者睡眠好時幻覺痛減輕的現(xiàn)象； 她從抑制中樞興奮性、干預(yù)這種痛的發(fā)生入手所設(shè)計的中西醫(yī)結(jié)合療法取得了相當(dāng)療效，從直接、間接的途徑證明了Melzack和Bedbrook所提出的理論存在的可能性。,2、SCI后中樞

10、性疼痛發(fā)生的脊髓機制,Eide(1995)等報道，SCI中樞性疼痛患者鞘內(nèi)注射Katamine（NMDA受體阻斷劑）及Alfentanil（阿片受體激動劑）可以減輕其自發(fā)持續(xù)痛及誘發(fā)痛，提出這種痛的發(fā)生依賴于中樞NMDA受體的激活，阿片受體與其控制可能有關(guān)；,2、SCI后中樞性疼痛發(fā)生的脊髓機制,Hao等用SCI急性痛超敏（allodynia）動物模型證明，其脊髓背角廣動力型神經(jīng)元過度興奮，可被鞘內(nèi)注射Baclofen(-氨基丁酸激動劑)所逆轉(zhuǎn)，與Yezierski所建立的中毒性SCI動物模型的實驗結(jié)果相一致。 一些臨床實驗觀察到SCI幻覺痛患者的脊髓表層有不正常的病灶過度興奮，在局部作微凝固、注射局麻藥及使用延長抑制性神經(jīng)遞質(zhì)作用的藥物具有短時的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，均支持脊髓中樞興奮性過高為其發(fā)生的原因之一。,2、SCI后中樞性疼痛發(fā)生的脊髓機制,Lenz等報道SCI中樞性疼痛患者的丘腦后腹側(cè)感受野加大，去神經(jīng)區(qū)域神經(jīng)元的自發(fā)活動增多，所以人們預(yù)測，SCI中樞性疼痛的中樞興奮性增高部位除脊髓外尚包括脊髓上中樞，其具體階段有待研究。 此外，Eide等還就不同上行傳導(dǎo)系統(tǒng)的損傷與SCI中樞痛的關(guān)系進行了研究，提出仍保留粗纖維/背柱/內(nèi)側(cè)丘系的前腹側(cè)感覺上行系統(tǒng)的損傷與這種痛密切相關(guān)。,

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