隨著肺癌治療的不斷進(jìn)步，藥物治療在肺癌中扮演了越來(lái)越重要的角色。然而，在應(yīng)用肺癌藥物時(shí)，劑量問(wèn)題是一個(gè)十分重要的問(wèn)題。患者基本狀況的不同、化療、靶向和免疫等治療手段的不同、藥物抗腫瘤機(jī)制的不同都會(huì)對(duì)最終的治療結(jié)果產(chǎn)生影響。因此，醫(yī)生在肺癌的治療中，需要遵循腫瘤的5R治療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)用藥有把控性，做到心中有數(shù)，尤其是在安全性方面不能有任何閃失，才能為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

為了幫助讀者更好地解答肺癌的藥物劑量調(diào)整過(guò)程中的問(wèn)題與疑慮，我們榮幸地邀請(qǐng)到了江蘇省腫瘤醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師史美祺教授，為我們分享肺癌的用藥劑量調(diào)整問(wèn)題。

特約專家

史美祺

主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師

1985年7月畢業(yè)于華西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系（現(xiàn)為四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院），獲醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。1993年3月至1994年3月在江蘇省人民醫(yī)院普內(nèi)科進(jìn)修，1999年3月至2000年3月在南京大學(xué)外語(yǔ)部全脫產(chǎn)學(xué)習(xí)英語(yǔ)。2005年8月獲聘主任醫(yī)師，三級(jí)崗。擔(dān)任中國(guó)藥科大學(xué)藥學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生校外導(dǎo)師。至2019年從事腫瘤內(nèi)科工作33年。

中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO)非小細(xì)胞肺癌專家委員會(huì)委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤藥物臨床研究專業(yè)委員會(huì)委員

江蘇省抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)腫瘤內(nèi)科分會(huì)常務(wù)委員

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)內(nèi)科學(xué)組成員

中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)胸部腫瘤分會(huì)委員

江蘇省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸康復(fù)專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員

江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組副組長(zhǎng)

江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤化療與生物治療分會(huì) 肺癌學(xué)組成員

江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組成員

江蘇省抗癌協(xié)會(huì)鼻咽癌專業(yè)委員會(huì)委員

南京醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核與呼吸系疾病?？品謺?huì)委員

東西部肺癌協(xié)作組織（E-WEST LC）科學(xué)委員

研究方向：從事和參與晚期肺癌的多中心國(guó)際、國(guó)內(nèi)藥物臨床研究。并開(kāi)展晚期肺癌的各種精準(zhǔn)靶向、免疫治療方向的研究

微信視頻預(yù)覽查看

在臨床工作中，應(yīng)用肺癌藥物時(shí)，對(duì)于哪些人群您會(huì)特別注意劑量問(wèn)題？

為患者制定治療方案時(shí)要注意用藥劑量，要根據(jù)腫瘤分期、病理類型、基因檢測(cè)、患者體質(zhì)狀況、精神狀況、體能狀況、年齡、基礎(chǔ)疾病（高血壓、心血管疾病）、既往史、手術(shù)史等相關(guān)信息來(lái)綜合評(píng)定。除此之外患者對(duì)藥物排斥與否也要考慮在內(nèi)。如果觀察到患者體質(zhì)下降，要注意判斷是腫瘤導(dǎo)致的還是基礎(chǔ)疾病或衰老導(dǎo)致的。

對(duì)于靶向治療、免疫治療和化療等不同類型的藥物，劑量調(diào)整的原則是否有不同？

目前腫瘤治療有三大手段，化療、靶向、免疫，不同藥物之間抗腫瘤機(jī)制不一樣，帶來(lái)的藥物毒性反應(yīng)也不一樣，不同類型的藥物劑量的調(diào)整也有不同，藥品說(shuō)明書也有說(shuō)明。一些專家的指南共識(shí)里也會(huì)做劑量調(diào)整的提醒。

比如說(shuō)傳統(tǒng)化療在使用過(guò)程中明確規(guī)定，當(dāng)出現(xiàn)3-4級(jí)血液毒性或2-3級(jí)非血液學(xué)毒性時(shí)，下一周期就要做好劑量調(diào)整，保證能在安全區(qū)間內(nèi)減量，一般下降原有劑量的20%是普遍原則。當(dāng)然如果能很好的掌控毒副作用，也可以采取預(yù)防治療來(lái)降低后續(xù)毒性，而不是簡(jiǎn)單的通過(guò)減量達(dá)到治療目標(biāo)，因?yàn)橛袝r(shí)候減量也會(huì)帶來(lái)一些影響和損失。

靶向藥物減量時(shí)比化療藥物要寬松一些，其說(shuō)明書中在患者不能耐受的情況下有減劑量推薦，根據(jù)患者嚴(yán)重程度參考說(shuō)明書或指南共識(shí)來(lái)適當(dāng)給患者一些劑量上的調(diào)整。而各項(xiàng)研究中也提到，靶向藥劑量的減少并不會(huì)帶來(lái)療效的降低。對(duì)于使用靶向藥后產(chǎn)生明顯毒副反應(yīng)的患者的減量并非按照20%或15%的量減藥，而是有固定模式的。甚至還可以暫停使用，等毒性反應(yīng)恢復(fù)到1級(jí)或完全恢復(fù)后再繼續(xù)使用或減量使用，或者加一些輔助治療藥物降低副反應(yīng)。

免疫治療上與靶向和化療的減量也有所不同，免疫的毒副反應(yīng)與劑量不存在相關(guān)性，所以減劑量不一定能減輕免疫不良反應(yīng)。很多研究提示免疫治療不推薦減劑量，固定劑量后如果出現(xiàn)1、2、3級(jí)免疫相關(guān)不良反應(yīng)后續(xù)免疫治療要求也會(huì)不同。

1.如果是1-2級(jí)，通常采取暫停治療，等不良反應(yīng)恢復(fù)到1級(jí)后再繼續(xù)治療。

2.如果出現(xiàn)3級(jí)免疫不良反應(yīng)，一些特殊免疫器官發(fā)生免疫不良反應(yīng)甚至需要永久停藥，但也有經(jīng)驗(yàn)非常豐富能很好的掌控安全性的醫(yī)生等患者恢復(fù)以后再進(jìn)行延遲治療。

3.當(dāng)然也可以采取換免疫治療藥物的策略，比如PD-1免疫治療藥物發(fā)生了免疫不良反應(yīng)后，可以在后續(xù)進(jìn)一步治療時(shí)換成不良反應(yīng)略低的PD-L1藥物。

我們了解到晚期肺癌治療時(shí)，常有單次減少劑量、分多日給藥的做法，您認(rèn)為通常在什么情況下可以采取這種做法，能否分享一下您的經(jīng)驗(yàn)？

在腫瘤治療過(guò)程中，可能會(huì)根據(jù)患者的不同基礎(chǔ)狀況，比如沒(méi)睡好覺(jué)、胃口不好等情況調(diào)整藥物劑量，按照每公斤體重或每平方米，根據(jù)身高體重計(jì)算出體表面積得到相應(yīng)劑量。

有時(shí)候免疫治療會(huì)按照每公斤體重計(jì)算，有時(shí)抗血管靶向藥也是如此。這種給藥方法用得最多的是細(xì)胞毒抗腫瘤化療藥，在根據(jù)體表面積計(jì)算出劑量數(shù)據(jù)后會(huì)綜合考慮患者的年齡、體質(zhì)、安全性、耐受性等綜合情況，減量5%-10%甚至20%的劑量來(lái)保證患者用藥安全。

當(dāng)然劑量減少可能會(huì)影響藥物療效的發(fā)揮，我們?cè)谶x擇方案的時(shí)候要盡可能的選擇患者能耐受的方案。不要輕易減少劑量，如果患者對(duì)方案不耐受，無(wú)端減少劑量反而可能達(dá)不到療效。如果有更安全、療效更好、且不需要減劑量的方案肯定是最好的。

臨床上也有把計(jì)算好的劑量一分為二的做法，或者第一和第八天使用的周劑量給藥方法來(lái)規(guī)避安全性風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然我們?cè)诓扇∵@樣的治療時(shí)，首先要知道將一次性使用的藥物拆分后，或許會(huì)帶來(lái)療效的大幅下降。

一般來(lái)說(shuō)，一方面要有相應(yīng)的臨床研究證據(jù)支持；另一方面可以憑借多年的臨床經(jīng)驗(yàn)評(píng)估改成周劑量用或是隔天用后還能否保證療效。

所以要根據(jù)患者的具體情況具體分析，盡可能按照指南規(guī)范，或?qū)＜夜沧R(shí)推薦的治療方案足劑量、足療程的應(yīng)用來(lái)保證達(dá)到最佳治療效果。

我們?cè)谀[瘤治療過(guò)程中要遵循腫瘤5R的治療標(biāo)準(zhǔn)，也就是說(shuō)，在合適患者中使用合適的方案合適的劑量--- Rightpatient（正確的病人），Rightdrugs（正確的藥物），Rightdose（正確的劑量）， Rightroute（正確的途徑），Righttime（正確的給藥時(shí)間和療程）。只有這樣患者才能達(dá)到療效最大化。

對(duì)于肺癌藥物在特殊人群臨床應(yīng)用中的劑量調(diào)整，目前有無(wú)專家共識(shí)，您可否向青年醫(yī)生提供一些學(xué)習(xí)建議？

在臨床的劑量調(diào)整中確實(shí)要遵循個(gè)體化原則，因?yàn)椴煌娜擞胁煌那闆r，不同的表現(xiàn)，即便是昨天和今天都可能會(huì)不一樣，所以在臨床藥物選擇時(shí)要隨機(jī)應(yīng)變，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。每種藥物在做臨床研究都有劑量方面的要求，這些劑量要求在說(shuō)明書里也有詮釋。

近幾年來(lái)，各種新藥開(kāi)發(fā)也是層出不窮，新藥出來(lái)后，大家還存在一段磨合期需要積累用藥經(jīng)驗(yàn)，為了加快臨床醫(yī)生對(duì)藥物應(yīng)用的掌握，會(huì)產(chǎn)生專家共識(shí)對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，很多都會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的劑量規(guī)定。所以在臨床上出現(xiàn)不太熟悉的藥物，或者對(duì)藥物劑量沒(méi)有很好的把握時(shí)建議多檢索文獻(xiàn)，包括藥品說(shuō)明、專家共識(shí)和指南等，獲取其中與劑量相關(guān)的注意事項(xiàng)。并且充分發(fā)揮臨床經(jīng)驗(yàn)。

深入臨床一線的醫(yī)師都是經(jīng)過(guò)層層的考試選拔的，是具備了判斷風(fēng)險(xiǎn)的能力的。所以在臨床實(shí)踐過(guò)程中就應(yīng)該對(duì)用藥有把控性，做到心中有數(shù)，尤其是在安全性方面不能有任何閃失。

編輯：周天苗   審校：史美祺教授

聲明：本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士為了解資訊使用，不代表本平臺(tái)觀點(diǎn)。該信息不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)，也不應(yīng)被視為診療建議。如該信息被用于了解資訊以外的目的，平臺(tái)及作者不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

本文由“健康號(hào)”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場(chǎng)。“健康號(hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問(wèn)題，請(qǐng)聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識(shí)

部分肺癌患者腦轉(zhuǎn)移灶完全消失！這位專家公開(kāi)了“治療秘密”
張建武教授善用中藥大方煮散治療慢性疑難雜癥
周彩存教授：TROPION-Lung01 研究 OS 結(jié)果重磅發(fā)布，Dato-DXd 有望成為晚期肺癌后線治療新選擇
程穎教授：LS-SCLC 領(lǐng)域全球首個(gè)達(dá) PFS、OS 雙終點(diǎn)的免疫療法，度伐利尤單抗實(shí)現(xiàn)肺癌全面獲益
范建高教授：NAFLD/MAFLD的治療2023
Nature綜述：飲食調(diào)整助力癌癥治療
藥物治療
肺結(jié)節(jié)＝肺癌？ 不要談“結(jié)”色變
百吉生物全球首創(chuàng)細(xì)胞療法獲FDA孤兒藥認(rèn)定，有望治療鼻咽癌
默沙東宣布：K藥治療前列腺癌和非小細(xì)胞肺癌研究失敗

網(wǎng)址: 史美祺教授談藥物劑量調(diào)整：保證肺癌治療安全和療效最大化 http://m.u1s5d6.cn/newsview570181.html