隨著肺癌治療的不斷進(jìn)步，藥物治療在肺癌中扮演了越來越重要的角色。然而，在應(yīng)用肺癌藥物時(shí)，劑量問題是一個(gè)十分重要的問題?；颊呋緺顩r的不同、化療、靶向和免疫等治療手段的不同、藥物抗腫瘤機(jī)制的不同都會對最終的治療結(jié)果產(chǎn)生影響。因此，醫(yī)生在肺癌的治療中，需要遵循腫瘤的5R治療標(biāo)準(zhǔn)，對用藥有把控性，做到心中有數(shù)，尤其是在安全性方面不能有任何閃失，才能為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

為了幫助讀者更好地解答肺癌的藥物劑量調(diào)整過程中的問題與疑慮，我們榮幸地邀請到了江蘇省腫瘤醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師史美祺教授，為我們分享肺癌的用藥劑量調(diào)整問題。

特約專家

史美祺

主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師

1985年7月畢業(yè)于華西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系（現(xiàn)為四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院），獲醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。1993年3月至1994年3月在江蘇省人民醫(yī)院普內(nèi)科進(jìn)修，1999年3月至2000年3月在南京大學(xué)外語部全脫產(chǎn)學(xué)習(xí)英語。2005年8月獲聘主任醫(yī)師，三級崗。擔(dān)任中國藥科大學(xué)藥學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生校外導(dǎo)師。至2019年從事腫瘤內(nèi)科工作33年。

中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO)非小細(xì)胞肺癌專家委員會委員

中國抗癌協(xié)會腫瘤藥物臨床研究專業(yè)委員會委員

江蘇省抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會常務(wù)委員

中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會腫瘤內(nèi)科分會常務(wù)委員

中國抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會內(nèi)科學(xué)組成員

中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會胸部腫瘤分會委員

江蘇省康復(fù)醫(yī)學(xué)會呼吸康復(fù)專業(yè)委員會常務(wù)委員

江蘇省醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會肺癌學(xué)組副組長

江蘇省醫(yī)學(xué)會腫瘤化療與生物治療分會 肺癌學(xué)組成員

江蘇省醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組成員

江蘇省抗癌協(xié)會鼻咽癌專業(yè)委員會委員

南京醫(yī)學(xué)會結(jié)核與呼吸系疾病?？品謺瘑T

東西部肺癌協(xié)作組織（E-WEST LC）科學(xué)委員

研究方向：從事和參與晚期肺癌的多中心國際、國內(nèi)藥物臨床研究。并開展晚期肺癌的各種精準(zhǔn)靶向、免疫治療方向的研究

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在臨床工作中，應(yīng)用肺癌藥物時(shí)，對于哪些人群您會特別注意劑量問題？

為患者制定治療方案時(shí)要注意用藥劑量，要根據(jù)腫瘤分期、病理類型、基因檢測、患者體質(zhì)狀況、精神狀況、體能狀況、年齡、基礎(chǔ)疾病（高血壓、心血管疾?。⒓韧?、手術(shù)史等相關(guān)信息來綜合評定。除此之外患者對藥物排斥與否也要考慮在內(nèi)。如果觀察到患者體質(zhì)下降，要注意判斷是腫瘤導(dǎo)致的還是基礎(chǔ)疾病或衰老導(dǎo)致的。

對于靶向治療、免疫治療和化療等不同類型的藥物，劑量調(diào)整的原則是否有不同？

目前腫瘤治療有三大手段，化療、靶向、免疫，不同藥物之間抗腫瘤機(jī)制不一樣，帶來的藥物毒性反應(yīng)也不一樣，不同類型的藥物劑量的調(diào)整也有不同，藥品說明書也有說明。一些專家的指南共識里也會做劑量調(diào)整的提醒。

比如說傳統(tǒng)化療在使用過程中明確規(guī)定，當(dāng)出現(xiàn)3-4級血液毒性或2-3級非血液學(xué)毒性時(shí)，下一周期就要做好劑量調(diào)整，保證能在安全區(qū)間內(nèi)減量，一般下降原有劑量的20%是普遍原則。當(dāng)然如果能很好的掌控毒副作用，也可以采取預(yù)防治療來降低后續(xù)毒性，而不是簡單的通過減量達(dá)到治療目標(biāo)，因?yàn)橛袝r(shí)候減量也會帶來一些影響和損失。

靶向藥物減量時(shí)比化療藥物要寬松一些，其說明書中在患者不能耐受的情況下有減劑量推薦，根據(jù)患者嚴(yán)重程度參考說明書或指南共識來適當(dāng)給患者一些劑量上的調(diào)整。而各項(xiàng)研究中也提到，靶向藥劑量的減少并不會帶來療效的降低。對于使用靶向藥后產(chǎn)生明顯毒副反應(yīng)的患者的減量并非按照20%或15%的量減藥，而是有固定模式的。甚至還可以暫停使用，等毒性反應(yīng)恢復(fù)到1級或完全恢復(fù)后再繼續(xù)使用或減量使用，或者加一些輔助治療藥物降低副反應(yīng)。

免疫治療上與靶向和化療的減量也有所不同，免疫的毒副反應(yīng)與劑量不存在相關(guān)性，所以減劑量不一定能減輕免疫不良反應(yīng)。很多研究提示免疫治療不推薦減劑量，固定劑量后如果出現(xiàn)1、2、3級免疫相關(guān)不良反應(yīng)后續(xù)免疫治療要求也會不同。

1.如果是1-2級，通常采取暫停治療，等不良反應(yīng)恢復(fù)到1級后再繼續(xù)治療。

2.如果出現(xiàn)3級免疫不良反應(yīng)，一些特殊免疫器官發(fā)生免疫不良反應(yīng)甚至需要永久停藥，但也有經(jīng)驗(yàn)非常豐富能很好的掌控安全性的醫(yī)生等患者恢復(fù)以后再進(jìn)行延遲治療。

3.當(dāng)然也可以采取換免疫治療藥物的策略，比如PD-1免疫治療藥物發(fā)生了免疫不良反應(yīng)后，可以在后續(xù)進(jìn)一步治療時(shí)換成不良反應(yīng)略低的PD-L1藥物。

我們了解到晚期肺癌治療時(shí)，常有單次減少劑量、分多日給藥的做法，您認(rèn)為通常在什么情況下可以采取這種做法，能否分享一下您的經(jīng)驗(yàn)？

在腫瘤治療過程中，可能會根據(jù)患者的不同基礎(chǔ)狀況，比如沒睡好覺、胃口不好等情況調(diào)整藥物劑量，按照每公斤體重或每平方米，根據(jù)身高體重計(jì)算出體表面積得到相應(yīng)劑量。

有時(shí)候免疫治療會按照每公斤體重計(jì)算，有時(shí)抗血管靶向藥也是如此。這種給藥方法用得最多的是細(xì)胞毒抗腫瘤化療藥，在根據(jù)體表面積計(jì)算出劑量數(shù)據(jù)后會綜合考慮患者的年齡、體質(zhì)、安全性、耐受性等綜合情況，減量5%-10%甚至20%的劑量來保證患者用藥安全。

當(dāng)然劑量減少可能會影響藥物療效的發(fā)揮，我們在選擇方案的時(shí)候要盡可能的選擇患者能耐受的方案。不要輕易減少劑量，如果患者對方案不耐受，無端減少劑量反而可能達(dá)不到療效。如果有更安全、療效更好、且不需要減劑量的方案肯定是最好的。

臨床上也有把計(jì)算好的劑量一分為二的做法，或者第一和第八天使用的周劑量給藥方法來規(guī)避安全性風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然我們在采取這樣的治療時(shí)，首先要知道將一次性使用的藥物拆分后，或許會帶來療效的大幅下降。

一般來說，一方面要有相應(yīng)的臨床研究證據(jù)支持；另一方面可以憑借多年的臨床經(jīng)驗(yàn)評估改成周劑量用或是隔天用后還能否保證療效。

所以要根據(jù)患者的具體情況具體分析，盡可能按照指南規(guī)范，或?qū)＜夜沧R推薦的治療方案足劑量、足療程的應(yīng)用來保證達(dá)到最佳治療效果。

我們在腫瘤治療過程中要遵循腫瘤5R的治療標(biāo)準(zhǔn)，也就是說，在合適患者中使用合適的方案合適的劑量--- Rightpatient（正確的病人），Rightdrugs（正確的藥物），Rightdose（正確的劑量）， Rightroute（正確的途徑），Righttime（正確的給藥時(shí)間和療程）。只有這樣患者才能達(dá)到療效最大化。

對于肺癌藥物在特殊人群臨床應(yīng)用中的劑量調(diào)整，目前有無專家共識，您可否向青年醫(yī)生提供一些學(xué)習(xí)建議？

在臨床的劑量調(diào)整中確實(shí)要遵循個(gè)體化原則，因?yàn)椴煌娜擞胁煌那闆r，不同的表現(xiàn)，即便是昨天和今天都可能會不一樣，所以在臨床藥物選擇時(shí)要隨機(jī)應(yīng)變，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。每種藥物在做臨床研究都有劑量方面的要求，這些劑量要求在說明書里也有詮釋。

近幾年來，各種新藥開發(fā)也是層出不窮，新藥出來后，大家還存在一段磨合期需要積累用藥經(jīng)驗(yàn)，為了加快臨床醫(yī)生對藥物應(yīng)用的掌握，會產(chǎn)生專家共識對其進(jìn)行指導(dǎo)，很多都會出現(xiàn)相應(yīng)的劑量規(guī)定。所以在臨床上出現(xiàn)不太熟悉的藥物，或者對藥物劑量沒有很好的把握時(shí)建議多檢索文獻(xiàn)，包括藥品說明、專家共識和指南等，獲取其中與劑量相關(guān)的注意事項(xiàng)。并且充分發(fā)揮臨床經(jīng)驗(yàn)。

深入臨床一線的醫(yī)師都是經(jīng)過層層的考試選拔的，是具備了判斷風(fēng)險(xiǎn)的能力的。所以在臨床實(shí)踐過程中就應(yīng)該對用藥有把控性，做到心中有數(shù)，尤其是在安全性方面不能有任何閃失。

編輯：周天苗   審校：史美祺教授

聲明：本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士為了解資訊使用，不代表本平臺觀點(diǎn)。該信息不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)，也不應(yīng)被視為診療建議。如該信息被用于了解資訊以外的目的，平臺及作者不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

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