前不久，一起醫(yī)療糾紛引起網(wǎng)友廣泛關(guān)注，情況大致如下：一名小孩疑似嚴(yán)重感冒送某醫(yī)院住院治療，被診斷為嚴(yán)重肺炎，后在住院期間死亡。

家屬隨即要求查封病例并參與到醫(yī)院調(diào)查了解到：

(1)小孩死亡前哭鬧不止。

(2)最后一次用藥記錄為注射“某鎮(zhèn)靜劑”。

(3)病例記載中護(hù)士注射上述藥品時(shí)無書面醫(yī)囑。

護(hù)士解釋稱當(dāng)晚小孩哭鬧不止，于是護(hù)士按常規(guī)向醫(yī)生報(bào)告病情，醫(yī)生向護(hù)士下達(dá)口頭醫(yī)囑為“注射某鎮(zhèn)靜劑”，護(hù)士稱依口頭醫(yī)囑執(zhí)行；但事發(fā)后醫(yī)生否認(rèn)向護(hù)士下達(dá)過口頭醫(yī)囑。

口頭醫(yī)囑為非書面記載或需要后記載的醫(yī)囑，因?yàn)槿鄙俦匾妮d體，易于產(chǎn)生糾紛和推卸責(zé)任，因此對(duì)于口頭醫(yī)囑的適用具有嚴(yán)格的規(guī)定，即必須是在搶救情況下或手術(shù)中方可使用，一般情況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

《醫(yī)囑查對(duì)制度》、《搶救工作制度》還對(duì)執(zhí)行口頭醫(yī)囑有明確的操作指引，如《搶救工作制度》第六條明確規(guī)定：必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度?！夺t(yī)囑查對(duì)制度》第六條是這樣寫的：“搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過的空藥瓶，經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去。”明確地告訴護(hù)士，非搶救情況不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

醫(yī)生不下口頭醫(yī)囑，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)生明白，護(hù)士也懂，為什么臨床工作中經(jīng)常出現(xiàn) 口頭醫(yī)囑呢？

原因有三：

1、醫(yī)生、護(hù)士職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄。

2、醫(yī)生夜班懶惰，不愿起床下達(dá)醫(yī)囑，聽從護(hù)士的匯報(bào)后下達(dá)口頭醫(yī)囑。

3、患者急癥入院，為及時(shí)治療醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，如本文案例。

1、下口頭醫(yī)囑的醫(yī)生年長(zhǎng)或是比較有威嚴(yán)，護(hù)士面對(duì)口頭醫(yī)囑，不能拒絕也不敢拒絕。

2、中班或夜班醫(yī)生休息，醫(yī)生懶惰不愿意起床查看病人，護(hù)士不好意思叫醒醫(yī)生，醫(yī)生聽從護(hù)士匯報(bào)下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士為維持良好醫(yī)護(hù)關(guān)系而執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

制定《口頭醫(yī)囑制度》：

借鑒一個(gè)已經(jīng)實(shí)行此制度的醫(yī)院：

1.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救、手術(shù)時(shí)執(zhí)行。

2.緊急情況下醫(yī)生可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確認(rèn)無誤后執(zhí)行。

3.給藥時(shí)，須與醫(yī)生再次核對(duì)藥物的名稱、計(jì)量、用法，確保用藥安全。

4.保留用過的空安瓿，以備查對(duì)。

5.將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時(shí)登記在搶救用藥記錄本上。

6.搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補(bǔ)開醫(yī)囑。

7.護(hù)士在醫(yī)囑單上簽名。

8.對(duì)違反以上規(guī)定者，給予處理。

附圖：

（圖片由作者提供）

這個(gè)記錄口頭醫(yī)囑內(nèi)容的搶救用藥記錄本，就是大家說的口頭醫(yī)囑登記本。

1.科室建立專門的口頭醫(yī)囑登記本：

科室專門建立口頭醫(yī)囑登記本，要求各班護(hù)理人員在搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的時(shí)候，在上面進(jìn)行如實(shí)登記。

（圖片由作者提供）

2.規(guī)范統(tǒng)一記錄格式：

護(hù)理管理層面可根據(jù)登記本的實(shí)際情況，制定統(tǒng)一的記錄格式，將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時(shí)登記在搶救用藥記錄本上。

如時(shí)間、患者姓名，性別，年齡，用藥、治療、護(hù)理等，最后做好口頭醫(yī)囑下達(dá)者（醫(yī)生）、執(zhí)行者（護(hù)士）簽名。

3.參照補(bǔ)記醫(yī)囑：

按照《搶救工作制度》規(guī)定執(zhí)行：搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)口頭醫(yī)囑登記（搶救用藥記錄）補(bǔ)開醫(yī)囑。

口頭醫(yī)囑登記本平時(shí)可放在搶救車上層，與搶救藥品 登記本放在一起，以便于搶救時(shí)，隨時(shí)可拿來記錄。固定位置存放和保管，醫(yī)護(hù)人員也便于找到和使用，而不至于急救時(shí)，亂扒亂找。

5.發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)的監(jiān)督作用：

使用口頭醫(yī)囑登記本，護(hù)士長(zhǎng)要在其中起著重要的監(jiān)督和督導(dǎo)作用。

有了口頭醫(yī)囑登記本，平時(shí)護(hù)理人員就要注意使用，而不至于像以前那樣，搶救時(shí)找不到東西記錄，隨手抓一張紙就寫。

護(hù)理管理者要每周或定時(shí)進(jìn)行檢查和督導(dǎo)，要讓醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成規(guī)范使用的習(xí)慣。

總之，口頭醫(yī)囑登記本實(shí)用、規(guī)范，能有效彌補(bǔ)搶救時(shí)口頭醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范帶來的安全隱患和漏洞，值得在臨床推廣和實(shí)用！

杜絕執(zhí)行口頭醫(yī)囑，這兩個(gè)案例值得借鑒

死亡案例一：

某患者因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛到某縣醫(yī)院就診，經(jīng)門診檢查后，以“闌尾炎”收入院暫行靜脈輸液治療。入院當(dāng)日夜間患者腹痛加重，家屬告知值班護(hù)士后，護(hù)士電話通知值班醫(yī)生，值班醫(yī)生在電話上指示護(hù)士為患者肌肉注射鹽酸哌替啶0.050g，4小時(shí)30分鐘后患者死亡。

患者死亡后，醫(yī)患雙方發(fā)生爭(zhēng)議，死者尸檢報(bào)告示：死亡原因?yàn)榧毙孕墓！ａt(yī)療事故技術(shù)鑒定為一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負(fù)次要責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)死者家屬給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。在處理糾紛過程中，當(dāng)日值班醫(yī)生不承認(rèn)夜間曾下達(dá)醫(yī)囑。

死亡案例二

某孕婦因足月妊娠，入住某醫(yī)院，辦理住院手續(xù)之后，因醫(yī)院床位緊張，院方讓產(chǎn)婦回家待產(chǎn)。兩日后的夜間，孕婦因自感胎動(dòng)異常到院，值班護(hù)士給予查體后匯報(bào)值班醫(yī)生，值班醫(yī)生口頭告知護(hù)士請(qǐng)?jiān)袐D回家待產(chǎn)，次日來院。孕婦次日到院檢查，發(fā)現(xiàn)胎死腹中。該案最終醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償近15萬(wàn)元。

以上兩個(gè)案例均涉及口頭醫(yī)囑的下達(dá)與執(zhí)行問題，且最終發(fā)生了患者或胎兒死亡的問題，醫(yī)患爭(zhēng)議較大。

在處理爭(zhēng)議的過程中，醫(yī)護(hù)因口頭醫(yī)囑是否下達(dá)的問題意見不一，無論是對(duì)醫(yī)患糾紛的對(duì)外處理，還是對(duì)醫(yī)護(hù)之間今后的工作配合，都造成了極大的困擾

下面從口頭遺囑的規(guī)范使用、法律風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)護(hù)在實(shí)際臨床工作中的注意事項(xiàng)等多個(gè)維度，對(duì)以上兩個(gè)案例進(jìn)行具體分析。

長(zhǎng)期以來，在醫(yī)護(hù)的工作配合中，護(hù)士始終處于相對(duì)弱勢(shì)的地位，對(duì)于醫(yī)生開具醫(yī)囑的合法合規(guī)性審查，往往不敢發(fā)聲或發(fā)聲后也不能得到正確、及時(shí)的回應(yīng)。一旦發(fā)生糾紛，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部處于管理崗位的大部分也是醫(yī)生專業(yè)出身，在內(nèi)部追責(zé)方面，護(hù)士也很難為自己爭(zhēng)取利益。

基于以上原因，臨床護(hù)士在醫(yī)護(hù)配合中敢于質(zhì)疑權(quán)威，向小伙伴的違規(guī)行為說“不”，不僅僅是對(duì)患者安全的考慮，也是自身保護(hù)的需要。遇有違法下達(dá)口頭醫(yī)囑的情況，如果不能及時(shí)糾正，應(yīng)當(dāng)采取請(qǐng)醫(yī)生在備用醫(yī)囑本上書寫口頭醫(yī)囑的方法規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于既不親自下達(dá)醫(yī)囑，又拒絕書寫書面醫(yī)囑的，可以請(qǐng)當(dāng)事醫(yī)生以手機(jī)短信的形式發(fā)送給執(zhí)行護(hù)士，短信內(nèi)容應(yīng)涵蓋患者信息。醫(yī)護(hù)本是一家，在疾病面前我們是伙伴和戰(zhàn)友，合作的基礎(chǔ)是互信互助，而不是相愛相殺。

在醫(yī)學(xué)科學(xué)如此發(fā)達(dá)的今天，各種輔助醫(yī)療設(shè)備為醫(yī)生、護(hù)士提供了極大的工作便利，但是，任何的便利都替代不了醫(yī)護(hù)人員的眼和手。醫(yī)生、護(hù)士親臨患者身邊，除了用你的專業(yè)幫助患者，更是用你鎮(zhèn)靜的表情、溫暖的眼神、親切的撫摸給患者以關(guān)懷和支持。

以上案例均為發(fā)生在醫(yī)院真實(shí)案例，為保護(hù)當(dāng)事人隱私，特隱去相關(guān)信息。

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