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長期維持體重與肥胖管理

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月13日 21:55

@ 2024.04.29 , 07:03

長期維持體重與肥胖管理

本文探討了長期維持失去的體重的挑戰(zhàn)以及肥胖管理的重要性。通過分析生物學(xué)、行為學(xué)和環(huán)境因素對體重變化的影響，提出了針對長期體重管理的臨床建議，強(qiáng)調(diào)了持續(xù)的臨床關(guān)注和體重維持特定的咨詢。

維持失去的體重長期管理是極具挑戰(zhàn)性的，肥胖干預(yù)通常會導(dǎo)致早期迅速減重，然后體重會出現(xiàn)穩(wěn)定期和漸進(jìn)性回升。本文描述了目前對這種普遍體重變化軌跡的生物學(xué)、行為和環(huán)境因素的了解，并對長期體重管理的影響進(jìn)行了討論。肥胖的治療需要持續(xù)的臨床關(guān)注和體重維持特定的咨詢，以支持可持續(xù)的健康行為和積極的體重調(diào)節(jié)。

介紹

羅伯特是一名47歲的患者，三年前體重為270磅。他通過減少熱量攝入至每天1500卡路里并每周鍛煉六天的方式成功減掉了85磅。今天，他來接受年度身體檢查。你很高興聽到他的持續(xù)進(jìn)展，想看看他又減了多少，但當(dāng)你看到他已經(jīng)重新增加了近60磅時，你立刻感到沮喪?！拔也恢涝撛趺崔k……體重一直在增加。我一直在努力，但肯定出了什么問題。我肯定是新陳代謝低下了。感覺整天都在想食物——以前減肥時從未有過這種情況。而且無論我多努力，都無法控制自己只吃一份?！彼械骄趩实卣f：“我甚至不知道還有什么意義再繼續(xù)下去！”

你感到沮喪，但你知道你需要堅(jiān)決地幫助他度過這一次挫折。希望能激勵他，你提醒他，如果他再次增加體重，他會感覺很糟糕，并告訴他在六個月后再次預(yù)約，警告他如果他不迅速扭轉(zhuǎn)局面，他將不得不重新開始他的降壓藥物。

雖然各種治療方式可以實(shí)現(xiàn)可觀的體重減輕，但長期維持失去的體重更具挑戰(zhàn)性，體重回升是典型的。在29項(xiàng)長期減重研究的薈萃分析中，超過一半的體重在兩年內(nèi)恢復(fù)，五年后超過80%的體重恢復(fù)。事實(shí)上，過去失敗的減重嘗試可能導(dǎo)致了最近肥胖人群試圖減重的百分比的下降，許多人現(xiàn)在認(rèn)為減重是徒勞的努力。

為什么減重和保持體重很困難？

肥胖環(huán)境

由于生物學(xué)、行為和肥胖環(huán)境之間的相互作用，長期體重管理非常具有挑戰(zhàn)性。過去幾十年來肥胖的普遍增加與食品系統(tǒng)的工業(yè)化同步進(jìn)行，包括增加了廉價、高加工食品的生產(chǎn)和營銷，這些食品具有超常的食欲特性。超加工食品現(xiàn)在在美國貢獻(xiàn)了大多數(shù)消耗的卡路里，它們的過量攝入已被認(rèn)為是體重增加的原因。這些食品通常比未加工食品(如水果、蔬菜和魚類)更富含卡路里，營養(yǎng)價值也遠(yuǎn)低于后者。食物逐漸變得更便宜，越來越少的人在家里準(zhǔn)備餐點(diǎn)，越來越多的食物在餐館消費(fèi)。此外，體育活動環(huán)境的變化使得全天保持活動變得更具挑戰(zhàn)性。職業(yè)變得更加久坐，郊區(qū)擴(kuò)張要求使用車輛而不是像過去那樣步行上班或上學(xué)。

體重減少的生理反應(yīng)

對醫(yī)生和患者的過時指導(dǎo)給出了一個錯誤的印象，即相對溫和的飲食變化將始終和持續(xù)地導(dǎo)致相當(dāng)大的體重減輕，即每減少3500千卡的飲食熱量赤字將導(dǎo)致約一磅的體重減輕。例如，僅僅減少幾罐蘇打水(約300千卡)的日常飲食被認(rèn)為會在一年內(nèi)導(dǎo)致約30磅的體重減輕，兩年內(nèi)減少60磅等等。未能在長期內(nèi)實(shí)現(xiàn)和保持可觀的體重減輕，然后簡單地歸因于對處方的生活方式改變的不良堅(jiān)持，從而可能進(jìn)一步使患者受到污名化，認(rèn)為他們?nèi)狈σ庵玖?、動力或毅力減肥。

我們現(xiàn)在知道，舊的減重指南背后的簡單計算是致命性錯誤的，因?yàn)樗鼈兾纯紤]到體重減輕后能量消耗的下降。使用稱為NIH身體重量規(guī)劃器的網(wǎng)絡(luò)工具的更現(xiàn)實(shí)的預(yù)期體重減輕計算，該工具使用數(shù)學(xué)模型來考慮人體能量平衡的動態(tài)變化。

除了體重減輕的能量消耗調(diào)整之外，體重受到負(fù)反饋回路的調(diào)節(jié)，該回路影響食物攝入。體重減輕伴隨著持續(xù)的內(nèi)分泌適應(yīng)，增加食欲并減少飽腹感，從而抵抗持續(xù)的體重減輕并阻礙長期體重維持。

解釋體重平臺期

體重減輕伴隨著多種生理變化，這些變化解釋了幾乎普遍存在的體重減輕時間軌跡：開始迅速的體重減輕在幾個月后停滯，然后逐漸體重恢復(fù)。不同的干預(yù)措施導(dǎo)致不同程度的體重減輕和恢復(fù)，但總體時間表相似。隨著人們逐漸減輕更多的體重，他們與抵抗進(jìn)一步減輕體重的生物反應(yīng)作斗爭。

食欲變化可能比代謝減緩更重要，以解釋體重減輕平臺期，因?yàn)榭刂崎L期熱量攝入的反饋回路的總體強(qiáng)度比控制熱量消耗的反饋回路的強(qiáng)度更大。具體來說，據(jù)估計，每減少一公斤體重，熱量消耗將減少約20-30千卡/天，而食欲將比體重減輕前的基線水平增加約100千卡/天。盡管存在這些可預(yù)測的生理現(xiàn)象，但患者的典型反應(yīng)是責(zé)備自己懶惰或缺乏意志力，這種情緒通常被醫(yī)療保健提供者強(qiáng)化，就像上面的羅伯特的例子一樣。

使用經(jīng)過驗(yàn)證的數(shù)學(xué)模型揭示了兩個示例女性的能量平衡動態(tài)，她們中的一位在達(dá)到第一年內(nèi)的停滯后重新獲得了體重，而另一位保持了體重。在這兩位女性中，干預(yù)開始時攝入熱量的大幅減少導(dǎo)致了體重和體脂肪的迅速減少，從而導(dǎo)致了熱量消耗的適度下降，這有助于減緩體重減輕。然而，在第一年內(nèi)停滯體重減輕的主要因素是從其最初降低的值到指數(shù)級上升的熱量攝入。與體重停滯期間熱量消耗的適度下降相比，食欲卻上升了400-600 kcal/d，能量攝入自干預(yù)開始以來增加了600-700 kcal/d。

這些數(shù)學(xué)模型的結(jié)果與患者報告的在體重停滯后幾乎相同的飲食形式形成了對比。雖然自我報告的飲食測量極不準(zhǔn)確，但也可能可以與客觀量化的熱量攝入增加相一致?；颊呖赡苷娴南嘈潘麄冊趫?jiān)持飲食，盡管沒有再減重甚至重新增重。

患者對繼續(xù)飲食維持的感知可能是因?yàn)槭秤纳碚{(diào)節(jié)發(fā)生在患者意識以下的大腦區(qū)域。因此，向大腦發(fā)送的增加食欲的信號可能引入潛意識偏見，如隨著時間推移，食物份量逐漸增加。這種能量攝入的緩慢上升很難檢測，因?yàn)槊刻斓哪芰繑z入波動很大。此外，為了避免因應(yīng)體重減輕而增加的食欲，需要相對持續(xù)的努力。例如，對于在六個月后體重停滯并重新獲得體重的模擬患者，計算模型顯示維持了超過70%的初始干預(yù)努力。

從純粹的熱量平衡的角度來看，維持第一年干預(yù)后失去的體重的患者可能每天只比長期體重回升的患者少吃大約100 kcal。然而，考慮到持續(xù)干預(yù)所需的努力增加，以對抗持續(xù)減慢的新陳代謝和增加的食欲，這種微小的食物攝入行為差異有些誤導(dǎo)性。長期體重回升的更典型模式是干預(yù)的努力逐漸減弱。

許多因素可能解釋了一些患者能夠長期實(shí)現(xiàn)大幅減重而其他人經(jīng)歷顯著體重回升的能力。解開這種個體差異的生物學(xué)、心理社會、教育和環(huán)境決定因素將是可預(yù)見的肥胖研究領(lǐng)域的活躍領(lǐng)域。

飲食組成的作用

熱力學(xué)定律規(guī)定，通過細(xì)胞內(nèi)氧化磷酸化的復(fù)雜生化途徑氧化的營養(yǎng)素能量可以等同于通過燃燒這些燃料在炸彈量熱計中測得的值。然而，這種等價性并不一定意味著在不同營養(yǎng)素比例的飲食中，“一卡路里就是一卡路里”與減重有關(guān)。

調(diào)整飲食的營養(yǎng)素組成理論上可以影響整體熱量攝入或消耗，從而導(dǎo)致相應(yīng)的體重變化。另外，飲食組成的調(diào)節(jié)可能會導(dǎo)致內(nèi)分泌狀態(tài)的差異，這在理論上可能影響脂肪堆積的傾向或主觀饑餓或飽腹感。這些可能性并不一定違反熱力學(xué)定律，因?yàn)樯眢w總能量儲存(即脂肪質(zhì)量)的任何變化必須伴隨著熱量攝入或消耗的變化。因此，理論上可能某種飲食可以導(dǎo)致有利的內(nèi)分泌或代謝狀態(tài)，促進(jìn)減重。這一承諾為飲食行業(yè)提供了燃料，也給肥胖患者帶來了虛假的希望，因?yàn)樗馕吨绻麄兒唵蔚剡x擇正確的飲食，那么減重就可以輕而易舉地實(shí)現(xiàn)。

近年來，低碳水化合物、高脂肪飲食作為流行的減重干預(yù)方法重新出現(xiàn)。有人聲稱，這種飲食可以扭轉(zhuǎn)遵循低脂肪、高碳水化合物飲食的建議導(dǎo)致的代謝和內(nèi)分泌紊亂，從而導(dǎo)致肥胖疫情。特別是所謂的“碳水化合物胰島素模型”認(rèn)為，高碳水化合物飲食特別容易發(fā)胖，因?yàn)樗鼈冊黾右葝u素的分泌，從而促進(jìn)脂肪在脂肪組織中的積累，并遠(yuǎn)離通過代謝活躍組織氧化，這種改變的脂肪分配導(dǎo)致了一種“細(xì)胞饑餓”的狀態(tài)，導(dǎo)致對食欲的自適應(yīng)性增加，并抑制能量消耗。因此，碳水化合物胰島素模型暗示著通過飲用低碳水化合物、高脂肪飲食來逆轉(zhuǎn)這些過程應(yīng)該會導(dǎo)致輕松的減重。不幸的是，碳水化合物胰島素模型的重要方面在實(shí)驗(yàn)性研究中未能得到驗(yàn)證，并且從實(shí)際效果上來看，“一千卡是一千卡”當(dāng)涉及到控制的等熱量飲食之間的體脂和能量消耗差異時。此外，低碳水化合物、高脂肪飲食可能會導(dǎo)致自發(fā)性減少熱量攝入和增加的減重，尤其是在短期內(nèi)。長期減重的薈萃分析表明，低脂減重飲食略微劣于低碳水化合物飲食，但是兩種飲食之間的平均差異太小，以至于不具備臨床意義。此外，在隨機(jī)減重試驗(yàn)中，飲食組之間的平均減重模式的相似性強(qiáng)烈暗示了當(dāng)涉及長期熱量攝入或消耗時，沒有一種飲食優(yōu)于另一種飲食。

與膳食碳水化合物和脂肪幾乎相等相比，膳食蛋白質(zhì)已知在減重期間對體成分具有積極影響，并對靜息代謝產(chǎn)生輕微的正面影響。攝入較高蛋白質(zhì)的飲食在維持減重方面也可能具有益處，特別是當(dāng)整體飲食具有低血糖指數(shù)時。這可能部分是由膳食蛋白質(zhì)對飽腹感的更大影響以及總體能量消耗可能增加的可能性所介導(dǎo)的。需要進(jìn)一步研究以更好地理解較高蛋白質(zhì)飲食的這些潛在積極特性是否超過了使用低蛋白質(zhì)飲食實(shí)現(xiàn)減重時通常實(shí)現(xiàn)的改善胰島素敏感性的擔(dān)憂。

雖然長期飲食試驗(yàn)沒有明確表明一種飲食相對于另一種飲食具有平均減重的優(yōu)越性，但在每種飲食組內(nèi)，個體變異性很大，關(guān)于各種減重飲食的軼事成功故事層出不窮。部分變異性可能是由飲食類型與患者遺傳學(xué)或基線生理學(xué)之間的相互作用所致，或者由胰島素敏感性等因素所致。這種相互作用提供了個性化飲食的希望，以優(yōu)化患者長期減重成功的機(jī)會。不幸的是，減重的飲食生物學(xué)相互作用并不總是可復(fù)制的，而且可能僅解釋了個體變異性的一小部分。

成功地在一種飲食上減重的患者很可能在分配給另一種飲食上同樣成功。換句話說，通過飲食減重的長期成功可能與生物學(xué)因素?zé)o關(guān)，而與患者的食物環(huán)境、社會經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)學(xué)合并癥和社會支持等因素，以及實(shí)際因素，如培養(yǎng)烹飪技能和管理工作要求有關(guān)。這些非生物因素可能在確定飲食依從性是否可持續(xù)方面發(fā)揮重要作用。

長期體重管理輔導(dǎo)的臨床建議

考慮到上述長期維持喪失體重的生理和環(huán)境障礙，我們提出以下臨床實(shí)踐建議，然后提出了開篇案例的另一種更可取的描述。

長期的好處需要長期的關(guān)注

長期的行為變化和肥胖管理需要持續(xù)關(guān)注。即使是最高質(zhì)量的短期干預(yù)，如果沒有持續(xù)的干預(yù)和支持，也不太可能產(chǎn)生持續(xù)的積極結(jié)果。一些研究表明，與短期結(jié)束的治療相比，與醫(yī)療保健提供者或群體設(shè)置進(jìn)行持續(xù)互動顯著提高了體重維持和長期結(jié)果，比如與治療結(jié)束后的情況相比，群組情境70,71。長期干預(yù)的重要性已經(jīng)在肥胖治療指南中得到了明確，該指南規(guī)定減重干預(yù)應(yīng)包括持續(xù)至少1年的長期綜合性減重維持計劃。

對于本文開頭的案例研究，醫(yī)生不應(yīng)該期待在沒有持續(xù)支持和互動的情況下繼續(xù)減重。醫(yī)生有機(jī)會重新與羅伯特接觸，提供指導(dǎo)和支持，比起獨(dú)自應(yīng)對他的問題，醫(yī)生可以以更密集和更經(jīng)常的方式重新與羅伯特接觸，或者如果這在繁忙的初級保健實(shí)踐中不現(xiàn)實(shí)，他可以將羅伯特轉(zhuǎn)診給肥胖醫(yī)學(xué)專家、注冊營養(yǎng)師、綜合體重管理診所，或建議他參加社區(qū)體重管理團(tuán)體，比如糖尿病預(yù)防計劃(現(xiàn)已由醫(yī)療保險支付給糖尿病前期患者)，或商業(yè)計劃，如減重觀察。

使用針對體重維持的策略

有關(guān)減重啟動的行為策略已在本卷其他部分中描述。與長期成功相關(guān)的減重特定行為包括：經(jīng)常自我監(jiān)控和自我稱重，減少熱量攝入，一天中進(jìn)食較小、更頻繁的餐食/小吃，增加體育活動，堅(jiān)持吃早餐，比起餐廳和快餐更頻繁地在家吃飯，減少觀看電視的時間，并使用分量控制的餐食或餐食替代品2,73-75。體重維持特定的行為技能和策略有助于患者建立對長期管理的洞察力，預(yù)測掙扎并制定應(yīng)急計劃，調(diào)節(jié)行為疲勞，并客觀看待任何長期參與的不可避免的差錯和復(fù)發(fā)。

盡管研究結(jié)果不一，但幾項(xiàng)研究表明接受體重維持特訓(xùn)的患者的減重結(jié)果有所改善，與只接受傳統(tǒng)減重培訓(xùn)的患者相比76-79。下面討論了針對體重維持的輔導(dǎo)的策略。

增強(qiáng)對結(jié)果的滿意度

人們往往關(guān)注他們沒有取得的成就，而不是他們已經(jīng)取得的成就。與減重相比，減重的外部獎勵，如看著體重減少和臨床指標(biāo)(例如血脂水平)改善，可以增加動機(jī)，而長期維持體重的延續(xù)時間較長的這個過程中卻沒有這些明確的獎勵。為了支持動機(jī)并突出成果的滿意度，需要關(guān)注患者的進(jìn)步，這通常被忽視。醫(yī)生可以指出已經(jīng)保持的體重程度，并將其放入起始體重的平均預(yù)期減重(下文描述)的背景中，以及臨床改善風(fēng)險因素，如血壓和血糖控制。此外，向患者展示他們自己的“之前和之后”的照片和其他實(shí)實(shí)在在的進(jìn)步證據(jù)，有助于他們意識到和欣賞已經(jīng)取得的好處，這可能提高長期堅(jiān)持維持體重的努力。

預(yù)防復(fù)發(fā)培訓(xùn)

預(yù)測和管理“失誤”和復(fù)發(fā)的高風(fēng)險情況有助于患者最小化失誤，重新回到正軌，并避免放棄。這種輔導(dǎo)通常包括自我稱重和識別需要重新與支持團(tuán)隊(duì)接觸或啟動應(yīng)急策略的體重閾值；積極制定計劃并練習(xí)應(yīng)對失誤的策略；解決問題以識別挑戰(zhàn)、制定解決方案和評估選項(xiàng)；以及建立非食物活動和應(yīng)對機(jī)制的策略，比如從事愛好或正念活動，以最小化反生產(chǎn)性應(yīng)對機(jī)制，比如情緒性進(jìn)食。

認(rèn)知重構(gòu)

負(fù)面和不適應(yīng)的思想循環(huán)(例如“有什么意義…我又失敗了，我永遠(yuǎn)減不了肥！”)和應(yīng)對模式(例如因?yàn)樵黾恿藥装醵╋嫳┦?是不利的和泄氣的。幫助患者認(rèn)識到并重構(gòu)潛在于這些模式背后的核心信念和思維過程有助于最小化行為疲勞，并預(yù)防或積極管理失誤和復(fù)發(fā)。

培養(yǎng)認(rèn)知靈活性

促進(jìn)初始減重的許多傾向在長期內(nèi)不現(xiàn)實(shí)。例如，許多患者希望通過嚴(yán)格的規(guī)則進(jìn)行大幅度的、絕對的改變，比如以“無碳水化合物”或非常限制性的攝入為目標(biāo)。正如短跑運(yùn)動員可以全力以赴參加短距離比賽，但在馬拉松比賽的整個過程中卻不能這樣做一樣，期望嚴(yán)格、全力以赴的努力和清晰、黑白分明的結(jié)果在終身管理肥胖方面是一種挫折和失敗的方法。相反，學(xué)會接受剛性期望和“完美”執(zhí)行行為目標(biāo)是不現(xiàn)實(shí)的，并培養(yǎng)認(rèn)知靈活性，以便當(dāng)一個人的計劃不按計劃進(jìn)行時能夠輕松應(yīng)對，這是長期可持續(xù)的行為改變和體重管理的核心能力。

吸引患者更深層次的動機(jī)

外部、膚淺的獎勵不太可能支持長期需要進(jìn)行體重維持的動力。例如，研究表明，用金錢獎勵來激勵行為變化，比如減肥或戒煙，會產(chǎn)生最初的好處，但隨著時間的推移會急劇減少80,81。而“緊握拳頭”和外部的、受控的動機(jī)，如配偶或醫(yī)療保健提供者的指示，可能導(dǎo)致短期的減重，但更可能在患者因?yàn)檫@些行為改變和目標(biāo)而深感滿意和享受，因此長期的持續(xù)動機(jī)更有可能是患者自己主動掌握行為變化和目標(biāo)，并因?yàn)檫@些行為變化和目標(biāo)是深層次的有意義或令人愉快的80,81。例如，與試圖遵循被任意指定且與患者個人無關(guān)的嚴(yán)格低脂或低碳水化合物飲食相比，全球數(shù)百萬人堅(jiān)決堅(jiān)持遵循嚴(yán)格的猶太教、伊斯蘭教或齋月假期等宗教節(jié)期中的飲食規(guī)則，盡管它們與飲食選擇有關(guān)，但它們通常與獲得宗教、文化或道德滿足感和認(rèn)同感有關(guān)。因此，通過將體重維持行為與更深層次的價值和目標(biāo)聯(lián)系起來，而不是通過更淺層次的、不穩(wěn)定的獎勵，可以增強(qiáng)持久的動機(jī)，并支持長期的維持。

從“減輕”到“維持”

從“減輕”到“維持”的轉(zhuǎn)變需要持續(xù)關(guān)注和投入，但可能比最初的減輕階段更具挑戰(zhàn)性，因?yàn)樗麄冃枰诟俚耐獠开剟詈蜕鐣С值那闆r下，他們也可能面臨更多的誘惑和困難。一種成功的長期體重管理模型需要持續(xù)的互動，由專業(yè)人員和社會支持提供支持，以及訓(xùn)練個人應(yīng)對、心理靈活性和自我調(diào)節(jié)技能。這種模型還需要對醫(yī)療保健系統(tǒng)的改革，以更好地支持慢性疾病管理和長期干預(yù)，以及更好地了解社會環(huán)境如何塑造健康和行為。這種系統(tǒng)級別的變革需要聯(lián)邦、州和地方政府的投資，以及保險公司和第三方支付者的承諾，從而確保對長期體重管理的社會和醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的廣泛可用性。

本文譯自 PMC，由 BALI 編輯發(fā)布。

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