《肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用（2024版）》

隨著全球肥胖發(fā)病率的快速增長，新型減重藥物正在不斷問世，特別是新一代腸促胰素類，以其明顯的減重療效、代謝的全面獲益及良好的安全特性，為肥胖癥患者的體重管理帶來新的希望。

鑒于此，本文將深入解析《肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應(yīng)用（2024版）》（作者：中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會；通信作者：趙家軍，山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院；紀(jì)立農(nóng)，北京大學(xué)人民醫(yī)院；曲伸，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院）的核心內(nèi)容，以方便大家在臨床實踐中參考應(yīng)用。

肥胖癥定義

肥胖癥是一種由遺傳和環(huán)境因素共同導(dǎo)致的脂肪組織過度積累或分布、功能異常的慢性、進(jìn)行性、復(fù)發(fā)性疾病。

圖1：中國人群肥胖癥的常用診斷標(biāo)準(zhǔn)

長期管理總體原則和診療路徑

1、長期肥胖管理的原則

長期體重管理的目的是降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險或控制已有并發(fā)癥的進(jìn)展，提高整體生活質(zhì)量和健康狀況。因此，長期體重管理的總目標(biāo)是實現(xiàn)個體化最佳體重并長期維持（此處及之后的體重管理均指不僅限于BMI在內(nèi)的多維度體重指標(biāo)管理），以謀求遠(yuǎn)期結(jié)局（如心血管結(jié)局、全因死亡）的改善。

2、患者診療路徑

圖2：肥胖患者的診療路徑

3、減重策略實施

體重管理干預(yù)越早，獲益越大。因此體重管理的關(guān)口應(yīng)當(dāng)前移即在體重出現(xiàn)上升時即起始體重管理計劃，而非等到并發(fā)癥的出現(xiàn)甚至加重。生活方式干預(yù)需貫穿長期體重管理的始終，但單純的生活式干預(yù)往往效果欠佳或者出現(xiàn)反彈。

因此，在強(qiáng)化治療期建議對于所有達(dá)到肥胖或腹型肥胖標(biāo)準(zhǔn)的患者或者存在肥胖相關(guān)合并癥的患者可聯(lián)合減重藥物起始治療。對于尚處于超重且無合并癥的患者也可在生活方式干預(yù)效果不佳（如３個月減重＜５％或未達(dá)預(yù)期后）盡早聯(lián)合減重藥物治療。

4、長期管理中的生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)是長期體重管理（無論是強(qiáng)化治療期還是治療維持期）的基石，包括飲食管理、運(yùn)動干預(yù)、習(xí)慣養(yǎng)成和社會心理支持等。

圖3：減重策略實施的總體原則

（一）飲食管理

飲食管理的意義不僅在于減少能量攝入，有效減輕體重而且能夠改善血糖、血壓、血脂、胰島素抵抗等代謝問題。限制總熱量攝入、維持機(jī)體攝入與消耗之間的負(fù)平衡狀態(tài)是實現(xiàn)有臨床意義減重的關(guān)鍵。而飲食結(jié)構(gòu)、進(jìn)食方式和進(jìn)食時間同樣是影響減重的重要因素。

圖4：體重管理的常用飲食策略匯總

（二）運(yùn)動干預(yù)

運(yùn)動干預(yù)是長期體重管理中綜合生活方式干預(yù)的重要組成部分，包括有監(jiān)督或無監(jiān)督的鍛煉、職業(yè)活動、家務(wù)、個人護(hù)理、通勤和休閑活動。而運(yùn)動干預(yù)包括有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、有氧合并抗阻運(yùn)動等。盡管單純運(yùn)動只能達(dá)到輕度的體重減輕（體重約下降2.4％），而運(yùn)動在長期體重維持和生活質(zhì)量維持時不可或缺，在減少肥胖相關(guān)代謝及心血管并發(fā)癥中存在額外獲益。

（三）行為管理

行為管理是減重計劃的重要組成部分和減重成功的必要環(huán)節(jié)，也是難點。需特別重視，需要專業(yè)人員指導(dǎo)患者對熱卡攝入量、體育活動時間和自我監(jiān)測頻率設(shè)定具體的目標(biāo)值，幫助肥胖患者在飲食、活動和相關(guān)行為方面做出客觀、可衡量的改變。

（四）社會心理支持

心理評估是肥胖治療中必不可少的一環(huán)，必要時應(yīng)配合藥物、心理、認(rèn)知行為治療。研究顯示以家庭為基礎(chǔ)的行為體重管理有利于幫助患者形成良好飲食、運(yùn)動和生活習(xí)慣，可能帶來5％～20％的體重減輕。

在臨床實踐中，針對患者的個體特征，必要時納入社會支持，來自家庭成員、親戚朋友、醫(yī)護(hù)人員及其他社會群體（如肥胖患者互助群）的支持，對肥胖患者長期堅持健康行為非常重要。

長期體重管理中的減重藥物治療

對于大多數(shù)超重或肥胖（包括腹型肥胖）患者，尤其是既往減重失敗或無法維持減重效果的個體，符合適應(yīng)證可直接起始減重藥的治療。對于部分患者，如肥胖程度較輕（如BMI24～27.9kg/m2）且無明顯合并癥的患者，也可在嘗試生活方式干預(yù)效果不佳時（如３個月減重＜５％或未達(dá)預(yù)期），起始減重藥物治療。

1、減重藥物分類

圖5：現(xiàn)有和即將上市的減重藥

2、藥物治療監(jiān)測

在藥物治療的前３個月，加強(qiáng)面訪，并至少每月評估１次藥物的療效及安全性，之后可根據(jù)患者個體情況適當(dāng)減少面訪頻率，每３～６個月進(jìn)行１次體脂、內(nèi)臟脂肪以及代謝指標(biāo)（如血糖、胰島素、血壓、血脂等）的評估。

若患者在連續(xù)３個月內(nèi)減重幅度不足５％，則需要考慮是否出現(xiàn)治療失敗或減重平臺期，此時與患者充分溝通，了解其依從性，包括生活方式和藥物的依從性，并重新評估減重方案。

3、長期用藥幫助減重后的體重維持

體重反彈通常被定義為體重從體重減輕的峰值（減重干預(yù)所能達(dá)到的最低體重）開始隨時間的上升變化，上升程度超過３％～５％的基線體重為體重反彈的切點。

基于現(xiàn)有證據(jù)，建議在減重藥物強(qiáng)化治療后，在維持治療期盡量保持原有減重藥和生活方式干預(yù)不變，但也需結(jié)合患者個體情況（如經(jīng)濟(jì)情況、依從性等）進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

4、肥胖常見合并癥用藥

圖6：常見肥胖相關(guān)合并癥的用藥建議

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