《肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應用（2024版）》

隨著全球肥胖發(fā)病率的快速增長，新型減重藥物正在不斷問世，特別是新一代腸促胰素類，以其明顯的減重療效、代謝的全面獲益及良好的安全特性，為肥胖癥患者的體重管理帶來新的希望。

鑒于此，本文將深入解析《肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應用（2024版）》（作者：中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會；通信作者：趙家軍，山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院；紀立農(nóng)，北京大學人民醫(yī)院；曲伸，同濟大學附屬第十人民醫(yī)院）的核心內(nèi)容，以方便大家在臨床實踐中參考應用。

肥胖癥定義

肥胖癥是一種由遺傳和環(huán)境因素共同導致的脂肪組織過度積累或分布、功能異常的慢性、進行性、復發(fā)性疾病。

圖1：中國人群肥胖癥的常用診斷標準

長期管理總體原則和診療路徑

1、長期肥胖管理的原則

長期體重管理的目的是降低相關(guān)并發(fā)癥風險或控制已有并發(fā)癥的進展，提高整體生活質(zhì)量和健康狀況。因此，長期體重管理的總目標是實現(xiàn)個體化最佳體重并長期維持（此處及之后的體重管理均指不僅限于BMI在內(nèi)的多維度體重指標管理），以謀求遠期結(jié)局（如心血管結(jié)局、全因死亡）的改善。

2、患者診療路徑

圖2：肥胖患者的診療路徑

3、減重策略實施

體重管理干預越早，獲益越大。因此體重管理的關(guān)口應當前移即在體重出現(xiàn)上升時即起始體重管理計劃，而非等到并發(fā)癥的出現(xiàn)甚至加重。生活方式干預需貫穿長期體重管理的始終，但單純的生活式干預往往效果欠佳或者出現(xiàn)反彈。

因此，在強化治療期建議對于所有達到肥胖或腹型肥胖標準的患者或者存在肥胖相關(guān)合并癥的患者可聯(lián)合減重藥物起始治療。對于尚處于超重且無合并癥的患者也可在生活方式干預效果不佳（如３個月減重＜５％或未達預期后）盡早聯(lián)合減重藥物治療。

4、長期管理中的生活方式干預

生活方式干預是長期體重管理（無論是強化治療期還是治療維持期）的基石，包括飲食管理、運動干預、習慣養(yǎng)成和社會心理支持等。

圖3：減重策略實施的總體原則

（一）飲食管理

飲食管理的意義不僅在于減少能量攝入，有效減輕體重而且能夠改善血糖、血壓、血脂、胰島素抵抗等代謝問題。限制總熱量攝入、維持機體攝入與消耗之間的負平衡狀態(tài)是實現(xiàn)有臨床意義減重的關(guān)鍵。而飲食結(jié)構(gòu)、進食方式和進食時間同樣是影響減重的重要因素。

圖4：體重管理的常用飲食策略匯總

（二）運動干預

運動干預是長期體重管理中綜合生活方式干預的重要組成部分，包括有監(jiān)督或無監(jiān)督的鍛煉、職業(yè)活動、家務(wù)、個人護理、通勤和休閑活動。而運動干預包括有氧運動、抗阻運動、有氧合并抗阻運動等。盡管單純運動只能達到輕度的體重減輕（體重約下降2.4％），而運動在長期體重維持和生活質(zhì)量維持時不可或缺，在減少肥胖相關(guān)代謝及心血管并發(fā)癥中存在額外獲益。

（三）行為管理

行為管理是減重計劃的重要組成部分和減重成功的必要環(huán)節(jié)，也是難點。需特別重視，需要專業(yè)人員指導患者對熱卡攝入量、體育活動時間和自我監(jiān)測頻率設(shè)定具體的目標值，幫助肥胖患者在飲食、活動和相關(guān)行為方面做出客觀、可衡量的改變。

（四）社會心理支持

心理評估是肥胖治療中必不可少的一環(huán)，必要時應配合藥物、心理、認知行為治療。研究顯示以家庭為基礎(chǔ)的行為體重管理有利于幫助患者形成良好飲食、運動和生活習慣，可能帶來5％～20％的體重減輕。

在臨床實踐中，針對患者的個體特征，必要時納入社會支持，來自家庭成員、親戚朋友、醫(yī)護人員及其他社會群體（如肥胖患者互助群）的支持，對肥胖患者長期堅持健康行為非常重要。

長期體重管理中的減重藥物治療

對于大多數(shù)超重或肥胖（包括腹型肥胖）患者，尤其是既往減重失敗或無法維持減重效果的個體，符合適應證可直接起始減重藥的治療。對于部分患者，如肥胖程度較輕（如BMI24～27.9kg/m2）且無明顯合并癥的患者，也可在嘗試生活方式干預效果不佳時（如３個月減重＜５％或未達預期），起始減重藥物治療。

1、減重藥物分類

圖5：現(xiàn)有和即將上市的減重藥

2、藥物治療監(jiān)測

在藥物治療的前３個月，加強面訪，并至少每月評估１次藥物的療效及安全性，之后可根據(jù)患者個體情況適當減少面訪頻率，每３～６個月進行１次體脂、內(nèi)臟脂肪以及代謝指標（如血糖、胰島素、血壓、血脂等）的評估。

若患者在連續(xù)３個月內(nèi)減重幅度不足５％，則需要考慮是否出現(xiàn)治療失敗或減重平臺期，此時與患者充分溝通，了解其依從性，包括生活方式和藥物的依從性，并重新評估減重方案。

3、長期用藥幫助減重后的體重維持

體重反彈通常被定義為體重從體重減輕的峰值（減重干預所能達到的最低體重）開始隨時間的上升變化，上升程度超過３％～５％的基線體重為體重反彈的切點。

基于現(xiàn)有證據(jù)，建議在減重藥物強化治療后，在維持治療期盡量保持原有減重藥和生活方式干預不變，但也需結(jié)合患者個體情況（如經(jīng)濟情況、依從性等）進行適當調(diào)整。

4、肥胖常見合并癥用藥

圖6：常見肥胖相關(guān)合并癥的用藥建議

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