首頁(yè) 資訊《肥胖患者的長(zhǎng)期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南（2024版）》解讀

《肥胖患者的長(zhǎng)期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南（2024版）》解讀

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月25日 15:53

為了更有效地促進(jìn)肥胖癥的長(zhǎng)期體重管理，規(guī)范新型減重藥物的臨床合理使用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，近期，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)發(fā)布了《肥胖患者的長(zhǎng)期體重管理及藥物臨床應(yīng)用指南（2024版）》（簡(jiǎn)稱指南）?！夺t(yī)師報(bào)》特邀該指南的共同通訊作者和共同執(zhí)筆專家，同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院、上海矅影醫(yī)療曲伸教授，對(duì)指南內(nèi)容進(jìn)行深入解讀。

曲伸教授指出，肥胖是最復(fù)雜的慢性代謝性疾病，它需要綜合的醫(yī)療干預(yù)措施。早干預(yù)、早用藥以及可能的聯(lián)合用藥策略，都是長(zhǎng)期管理肥胖的重要組成部分。在這一過(guò)程中，不存在所謂的減肥“一招鮮”和“殺手锏”。所有減重手段均存在停止干預(yù)后體重反彈的問(wèn)題，對(duì)此，只有通過(guò)中心化管理和個(gè)性化治療，才能真正有效預(yù)防體重反彈，并維持健康狀態(tài)。

亮點(diǎn)一建立肥胖患者管理路徑

與《肥胖癥基層診療指南（2019年）》《基于臨床的肥胖癥多學(xué)科診療共識(shí)（2021年版）》《中國(guó)居民肥胖防治專家共識(shí)》相比，本指南從患者識(shí)別、全身評(píng)估、綜合診斷、目標(biāo)設(shè)立、策略實(shí)施、長(zhǎng)期維持入手，提供了全面患者管理路徑。

指南指出，肥胖的初步識(shí)別主要包括直觀評(píng)估（即醫(yī)生對(duì)就診者的主觀感受）和人體測(cè)量指標(biāo)（如BMI、腰圍、腰高比、體脂率、內(nèi)臟脂肪等）。特別針對(duì)有肥胖相關(guān)問(wèn)題但表征不明顯者（如BMI正常的腹型肥胖患者），體脂率和內(nèi)臟脂肪的評(píng)估尤為重要。其中明確為肥胖者，建議進(jìn)行全身評(píng)估。

指南指出，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者自出生以來(lái)的體重變化軌跡進(jìn)行全面評(píng)估，了解體重顯著增加的年齡段及發(fā)展速度、飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的變化軌跡、肥胖聚集史、并發(fā)癥及合并疾病、體格檢查、特殊伴隨癥狀及可致體重增加的藥物使用史和疾病史，識(shí)別潛在的肥胖繼發(fā)因素。除了病因?qū)W評(píng)估，指南還強(qiáng)調(diào)要評(píng)估肥胖患者的代謝及合并癥情況。

對(duì)于肥胖的診斷（表1），指南指出，在臨床上，肥胖癥的診斷依據(jù)仍以BMI為標(biāo)準(zhǔn)（由身高和體重計(jì)算得出，各地區(qū)間標(biāo)準(zhǔn)不同），但BMI并不能準(zhǔn)確反映脂肪分布和身體成份，因此仍需要測(cè)定腰圍、臀圍、腰高比、體脂率、內(nèi)臟脂肪等進(jìn)行綜合評(píng)估。

指南建議所有從事肥胖診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配置體重秤、軟尺及體脂分析儀，對(duì)所有超重和肥胖患者（包括腹型肥胖）均應(yīng)測(cè)量BMI及腰圍。如條件許可，盡可能評(píng)估體脂率或內(nèi)臟脂肪。

亮點(diǎn)二設(shè)定長(zhǎng)期體重管理目標(biāo)

長(zhǎng)期體重管理的目的是降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)或控制已有并發(fā)癥的進(jìn)展，提高整體生活質(zhì)量和健康狀況。因此，指南提出，肥胖癥治療的長(zhǎng)期目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是實(shí)現(xiàn)個(gè)體化最佳體重（使該個(gè)體長(zhǎng)遠(yuǎn)身心健康最優(yōu)的體重，對(duì)大多數(shù)患者而言是多維度體重正?；?strong>并長(zhǎng)期維持，以謀求遠(yuǎn)期結(jié)局（如心血管結(jié)局、全因死亡）的改善，提高整體生活質(zhì)量和健康狀況。

指南提出，基于肥胖癥的慢性和復(fù)發(fā)性特征，肥胖管理應(yīng)遵循及時(shí)性、長(zhǎng)期性、個(gè)體性的原則，即在患者體重出現(xiàn)超重和（或）持續(xù)增加風(fēng)險(xiǎn)時(shí)即起始干預(yù)，并根據(jù)患者的全身狀況、對(duì)體重管理方法的接受度和依從性等，制定個(gè)體化的治療方案，進(jìn)行長(zhǎng)期甚至終身的體重管理。

圖1 肥胖癥患者的診療路徑

亮點(diǎn)三提出長(zhǎng)期體重管理辦法

長(zhǎng)期體重管理通常包括強(qiáng)化治療階段和治療維持階段。強(qiáng)化治療期，指從起始治療到最接近個(gè)體化最佳體重的階段。考慮到大部分肥胖癥治療周期較長(zhǎng)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化最佳體重時(shí)間較久，為增進(jìn)行為激勵(lì)，提高依從性，控制合理體重變化軌跡，及時(shí)調(diào)整治療方案，強(qiáng)化治療期可根據(jù)個(gè)體情況分解為數(shù)個(gè)階段，設(shè)立多個(gè)短期階段目標(biāo)逐一攻克。

治療維持期，指接近個(gè)體化最佳體重后的長(zhǎng)期維持階段。該階段的首要目標(biāo)為長(zhǎng)期維持體重在個(gè)體化最佳體重，盡量避免體重波動(dòng)和反彈，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期體重管理目標(biāo)。

圖2 長(zhǎng)期體重管理的階段實(shí)現(xiàn)

體重管理干預(yù)越早，獲益越大。體重管理的關(guān)口應(yīng)當(dāng)前移，即在體重出現(xiàn)上升時(shí)即起始體重管理計(jì)劃，而非等到并發(fā)癥的出現(xiàn)甚至加重。生活方式干預(yù)需貫穿長(zhǎng)期體重管理的始終，但單純的生活方式干預(yù)往往效果欠佳或者出現(xiàn)反彈。因此，指南還指出，在強(qiáng)化治療期，建議對(duì)于所有達(dá)到肥胖或腹型肥胖標(biāo)準(zhǔn)的患者，或者存在肥胖相關(guān)合并癥的患者，可聯(lián)合減重藥物起始治療。對(duì)于尚處于超重且無(wú)合并癥的患者，也可在生活方式干預(yù)效果不佳（如3個(gè)月減重<5%或未達(dá)預(yù)期）后，盡早聯(lián)合減重藥物治療。

針對(duì)肥胖的生活方式干預(yù)具有高度個(gè)體化的特點(diǎn)，患者的依從性對(duì)于干預(yù)效果的影響頗大。因此，指南建議多學(xué)科臨床醫(yī)生與患者共同討論，在現(xiàn)有生活方式偏好和習(xí)慣的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，制定患者易于接受和堅(jiān)持的個(gè)體化干預(yù)方案，這是生活方式干預(yù)的重要原則。

而對(duì)于藥物減重治療，指南建議，對(duì)于大多數(shù)超重或肥胖（包括腹型肥胖）患者，尤其是既往減重失敗或無(wú)法維持減重效果的個(gè)體，符合適應(yīng)證可直接起始減重藥的治療。對(duì)于部分患者，如肥胖程度較輕（如BMI 24～27.9 kg/m2）且無(wú)明顯合并癥的患者，也可在嘗試生活方式干預(yù)效果不佳時(shí)（如3個(gè)月減重<5%或未達(dá)預(yù)期），起始減重藥物治療。當(dāng)然臨床上也需要對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化綜合評(píng)估，特別對(duì)于一些使用藥物風(fēng)險(xiǎn)較高或藥物耐受性較差的患者（如合并用藥較多的老年人、嚴(yán)重肝腎功能不全者等），須在充分評(píng)估利弊后，在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下合理使用減重藥物。