一，從老化到老齡化

  人類社會的每個(gè)個(gè)體，都會經(jīng)歷出生，發(fā)育，成長，成熟，老化，死亡的階段。而在老化到死亡過程中，每個(gè)個(gè)體先是經(jīng)過老化，衰弱，廢用等生理機(jī)能(Physiological function)和身體功能(body function)變化導(dǎo)致的生物學(xué)老化，然后會帶生活能力(Activities of Daily Living)的低下和社會能力(Social ability)的下降的社會學(xué)意義的老化。眾多的個(gè)體的生物性和社會性老化導(dǎo)致了老化的社會化-社會老齡化(圖-1)。社會老齡化帶來的社會問題一是身體功能下降而退出職場失去勞動報(bào)酬后的供養(yǎng)負(fù)擔(dān)，二是老年人群健康水平下降帶來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，三是生活能力和社會能力下降的失能失智問題導(dǎo)致的照護(hù)負(fù)擔(dān)。即老齡社會的供養(yǎng)和醫(yī)療以及照護(hù)三大負(fù)擔(dān)(圖-2)。                                                                                     圖-1 從老化到老齡化

   這也是近幾十來發(fā)展起來的生物人口學(xué)的基礎(chǔ)也是解決老齡化問題的重要理論。傳統(tǒng)的社會學(xué)和人口學(xué)理論學(xué)科體系中沒有包括健康學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等內(nèi)容，所以在解決現(xiàn)實(shí)和深度老齡社會中的老年醫(yī)療照護(hù)等核心問題常常會力不從心捉襟見肘。而從老化到老齡化的理論要比用傳統(tǒng)人口學(xué)和社會學(xué)理論入手解決老齡問題，在底層邏輯和上層框架方面更合理，更貼近老齡社會現(xiàn)實(shí)。

 二， 從五個(gè)老有到六個(gè)老有---老齡化問題的歷史共識

   1982年，聯(lián)合國在維也納舉辦了第一次老齡問題世界大會，同年3月為參加大會，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，我國成立了老齡問題世界大會中國委員會。聯(lián)合國第一次老齡問題世界大會之后，同年10月，老齡問題世界大會中國委員會更名為中國老齡問題全國委員會，隨后全國各普遍建立老齡工作機(jī)構(gòu)，老齡工作逐步開展起來。

2.1 從五個(gè)老有到六個(gè)老有

   1984年8月，全國首次老齡工作會議在北京召開，時(shí)任國家副主席王震出席會議，首次提出了“五個(gè)老有”（老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所學(xué)、老有所為、老有所樂）的老齡工作目標(biāo)和七項(xiàng)老齡工作主要任務(wù)。這五有成為了三十多年來我國應(yīng)對社會老齡化挑戰(zhàn)的核心政策。進(jìn)入二十一世紀(jì)，伴隨社會深度老齡化，老年失能失智人群越來越多，給個(gè)人和家庭以及社會帶來越來愈多的照顧或照護(hù)負(fù)擔(dān)。2016年WHO的《中國老齡化與健康國家評估報(bào)告》中的針對失能失智老年的照護(hù)問題，首次提出了照護(hù)依賴和依賴率的概念，并且側(cè)重指出了，老年照護(hù)依賴是社會主要的公共衛(wèi)生問題，必須重視滿足失能失智老人的照護(hù)依賴的需求，“老有所依”也成為老齡社會必須面對的重大挑戰(zhàn)。1984年提出的”五個(gè)老有”的應(yīng)對社會老齡化挑戰(zhàn)的核心政策也自然要增加“老有所依”一項(xiàng)，即”五個(gè)老”有轉(zhuǎn)變?yōu)椤绷鶄€(gè)老有”(圖-1)。所以應(yīng)對老齡化問題挑戰(zhàn)的從”五個(gè)老有”到”六個(gè)老有”，既反映了當(dāng)代老齡社會面臨的現(xiàn)實(shí)問題，也是個(gè)逐漸形成的歷史性共識。

圖-2 從”五個(gè)老有”到”六個(gè)老有”

2.1 “六個(gè)老有”的社會屬性

    盡管應(yīng)對老齡化問題挑戰(zhàn)的核心政策從”五個(gè)老有”發(fā)展到”六個(gè)老有”，但是這六個(gè)老有在我國現(xiàn)有和在相當(dāng)一段期間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平條件下，同時(shí)參照日本，歐美等先行國家經(jīng)驗(yàn)可以得知，老齡社會的”六個(gè)老有”的每個(gè)”老有”的權(quán)重是不同的。其中，老有所養(yǎng)和老有所醫(yī)以及老有所依這三項(xiàng)是作為老齡社會的兜底性社會保障(雪中送碳)，而老有所為和老有所學(xué)以及老有所樂這三項(xiàng)則屬于一般性社會需求，如有則是錦上添花。屬于社會保障性的政策需要社會保險(xiǎn)支付的支撐，屬于一般性社會需求則可由市場化運(yùn)營和社會支持(圖-3)。

圖-3 六個(gè)老有的屬性

三，從”五險(xiǎn)一金”到”六險(xiǎn)一金”---老齡社會保障

  3.1 從”五險(xiǎn)一金”到”六險(xiǎn)一金”

   2016 年7 月，人力資源和社會保障部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，明確在全國15個(gè)地區(qū)探索建立“為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會保險(xiǎn)制度”。隨后各試點(diǎn)城市在保險(xiǎn)的籌資體系建設(shè)上也做出不少探索，有的試點(diǎn)城市采取政府補(bǔ)貼方式，比較普遍的是在城鎮(zhèn)職工的社會保險(xiǎn)的中增加了長期照護(hù)保險(xiǎn)或長期護(hù)理保險(xiǎn)的項(xiàng)目。使得原來的職業(yè)期的”五險(xiǎn)一金”(養(yǎng)老，醫(yī)療，工傷，生育，失業(yè)，住房)增加為”六險(xiǎn)一金”。但職工退休以后可以享受的就是養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)以及照護(hù)保險(xiǎn)這三大老齡社會保障。其中，醫(yī)療和照護(hù)保障應(yīng)該屬于老年健康保障范疇(圖-4)。

圖-4 老齡社會保障

3.2 老齡社會保障的屬性

  老齡社會保障可歸納為老有所養(yǎng)（養(yǎng)老/供養(yǎng)保障）和老有所醫(yī)（醫(yī)療保障）以及老有所依（照護(hù)保障）三大老年社會保障制度體系。其中，養(yǎng)老/供養(yǎng)保障主要由養(yǎng)老保險(xiǎn)支付現(xiàn)金；醫(yī)療保障由醫(yī)療保險(xiǎn)支付服務(wù)/實(shí)物，照護(hù)保障由照護(hù)保險(xiǎn)支付服務(wù)/實(shí)物。同時(shí)，養(yǎng)老金到退休年齡即可每月領(lǐng)取，如何使用消費(fèi)由退休者自由支配；醫(yī)療保障使用取決于老人健康狀態(tài)(急性期/康復(fù)期等)，就醫(yī)時(shí)即時(shí)支付服務(wù)。照護(hù)保障使用需要經(jīng)過社會評估認(rèn)定照護(hù)需求等級，按月提供服務(wù)支付。特別需要說明的是，以老人退休金和儲蓄等為主要支付方的個(gè)人消費(fèi)基本是純市場行為，而以醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)為主要支付方的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)市場，按衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和照護(hù)經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)是準(zhǔn)市場或內(nèi)部市場行為，在發(fā)達(dá)國家絕大多數(shù)的醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)是非盈利機(jī)構(gòu)(圖-5)。所以，養(yǎng)老和醫(yī)療以及照護(hù)三大保障是有本質(zhì)區(qū)別的制度體系，不能用"養(yǎng)老"一詞混淆。

圖-5 老齡社會保障屬性

四，健康老齡化---老年健康保障

   世界衛(wèi)生組織(WHO)在2015年的《關(guān)于老齡化與健康的全球報(bào)告》中，將健康老齡化定義為“發(fā)展和維護(hù)老年健康生活所需要的功能和功能發(fā)揮的過程”即健康老齡化就是老年人的功能和功能發(fā)揮。功能是指包含體力和腦力的內(nèi)在能力，即是‘個(gè)體在任何時(shí)候都能動用的全部體力和腦力的組合’。功能發(fā)揮是是功能與友好環(huán)境的相關(guān)作用，即為‘使個(gè)體按照自身觀念和偏好來生活和行動的健康相關(guān)因素’。

圖-6 健康老齡化

   內(nèi)在能力只是決定老年人能做什么的因素之一。功能發(fā)揮是老年人居住的生活環(huán)境以及老年人與生活環(huán)境的相互關(guān)系。對于能力處于任何水平的老年人，能否完成自己認(rèn)為重要的那些事情，最終要取決于其生活中能提供必需的醫(yī)療照護(hù)服務(wù)資源和無障礙友好環(huán)境的老年社會保障。所以即使老年人內(nèi)在能力有限，如果能夠得到抗炎藥物和康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)和輔助器材(如拐杖、輪椅等)等照護(hù)服務(wù)以及易于出行的交通設(shè)施環(huán)境等資源，并且這些服務(wù)是可及性(距離/效果/負(fù)擔(dān)可及)的社會保障。即使身體有殘障，他們?nèi)匀荒軌蛉ド虉鲑徫?。這種個(gè)體與環(huán)境的結(jié)合及其相互關(guān)系的功能發(fā)揮，也是在醫(yī)療照護(hù)服務(wù)資源的支撐下，使個(gè)體能夠按照自身觀念和偏好來生活和行動的健康相關(guān)因素(圖-6)。

五，老齡化問題的誤區(qū)

   普通邏輯是研究與概念、判斷、推理等基本思維形式的應(yīng)用直接相關(guān)的思維方法。概念是普通邏輯(概念、判斷、推理)的基礎(chǔ)，也是思維的基本單位。明確概念是判斷與推理的前提和基礎(chǔ)，如果沒有清晰的概念的界定，由此而來的判斷和推理就也就很難保證其正確性。2000年以來，國內(nèi)有關(guān)應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)出臺的政策層出不窮，其政策用語也五花八門，什么養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)/老齡產(chǎn)業(yè)/銀發(fā)產(chǎn)業(yè)，什么醫(yī)養(yǎng)結(jié)合/長期護(hù)理。這些概念既沒有嚴(yán)格定義，也經(jīng)不起推演，所以造成了在政策落實(shí)上破綻百出。因此嚴(yán)格定義概念和概念推理的邏輯思維，走出老齡化問題誤區(qū)，在政府決策中顯得格外重要。

5.1 養(yǎng)老就是供養(yǎng)老人

   進(jìn)入21世紀(jì)我國與其他發(fā)達(dá)國家一樣，快速進(jìn)入老齡化社會，同樣面臨著老齡化帶來的各種挑戰(zhàn)。”養(yǎng)老“自然成為街頭巷尾熱議的話題，特別是開放了二胎生育政策，再次勾起了幾代人的”只生一個(gè)好，政府來養(yǎng)老“的集體記憶，“養(yǎng)老”一詞從未像其他漢語詞匯那樣，令國人刻骨銘心。因此，“養(yǎng)老”一個(gè)作為政府曾經(jīng)的承諾，必然會作為政府制定社會保障政策的重點(diǎn)內(nèi)容，也是政府必須做的民生工程。

圖-7 養(yǎng)老就是老有所養(yǎng)的的供養(yǎng)老人

   在漢語中“養(yǎng)老”一詞歷來是有明確定義的。何謂“養(yǎng)”？在古文《說文》中有”養(yǎng),供養(yǎng)也”一說，在《荀子·禮論》中有”殳能生之不能養(yǎng)之”的解釋，另外在《韓非子·五蠹》中也有”不食力而養(yǎng)足“。即對不能自食其力者供養(yǎng)起來。所以“養(yǎng)老”就是供養(yǎng)老人，為老人提供生活所需要錢物，即五個(gè)老有中的”老有所養(yǎng)”。在現(xiàn)代社會我國與其他發(fā)達(dá)國家一樣，都通過建立完善的社會養(yǎng)老金保險(xiǎn)體系為供養(yǎng)老人提供保障。不能把“五個(gè)老有”都稱為養(yǎng)老(圖-6)。

5.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是什么

    醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策用語最早出現(xiàn)在2013年國務(wù)院辦公廳的35號文件《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》 中。在文件的（六）積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的條款中描述為”推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。各地要促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居民家庭。衛(wèi)生管理部門要支持有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極支持和發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)，有條件的二級以上綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開設(shè)老年病科，增加老年病床數(shù)量，做好老年慢病防治和康復(fù)護(hù)理”。不少官方媒體把”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”概括為”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有醫(yī)療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能養(yǎng)老”。”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中”醫(yī)”概念很明確指的是醫(yī)療服務(wù)，但是醫(yī)療服務(wù)也是依據(jù)患者的健康狀態(tài)在對應(yīng)的機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)和機(jī)構(gòu)也要分急性期，危重期，康復(fù)期(恢復(fù)期)，生活期，終末期不同類型。在我國的醫(yī)療行政和資源規(guī)劃和布局中，一直有針對包括老人在內(nèi)的急救患者的急救半徑和反應(yīng)時(shí)間的布局，對非急救患者也要三級醫(yī)療圈的布局，無論老人居家，社區(qū)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活，出現(xiàn)醫(yī)療需求都能獲得可及性的服務(wù)。 ”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”把百姓口頭語的“養(yǎng)老”延伸為政策用語時(shí)，并沒有作嚴(yán)格的定義和解釋，還沒有把醫(yī)療服務(wù)”醫(yī)”的類型區(qū)分清楚，同時(shí)又忽視了失能失智老年的照護(hù)需求。這些為后續(xù)的政策解讀和實(shí)施帶來極大的混亂。在隨后各地政府的具體實(shí)施中，政策的解讀也五花八門，如醫(yī)養(yǎng)康結(jié)合，醫(yī)養(yǎng)康護(hù)結(jié)合。在實(shí)施的項(xiàng)目上凡是與“養(yǎng)“字相關(guān)的都可八仙過海自行定義，如養(yǎng)老地產(chǎn)，養(yǎng)老金融，以房養(yǎng)老等。

   2013年推出”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”已經(jīng)約有十年了，無論是媒體的”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有醫(yī)療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能養(yǎng)老”描述，還是政策執(zhí)行過程中所出現(xiàn)的案例，用”服務(wù)可及性”的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的術(shù)語都說明了”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”指的是老年健康(醫(yī)療照護(hù))服務(wù)的可及性。如果”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策的制定者有點(diǎn)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)常識，直接用老年健康服務(wù)的可及性表述，就不會發(fā)明這種似是而非的政策用語了。

5.3 Long Term Care是長期照護(hù)不是長期護(hù)理

1）Long Term Care 翻譯

  2000年日本實(shí)施了介護(hù)保險(xiǎn)制度，日本的介護(hù)一詞譯自英文Care，因?yàn)橛⑽牡腘ursing在日本一直翻譯為看護(hù)在中國則翻譯成護(hù)理。因此日文的介護(hù)就不能翻譯為護(hù)理，只會翻譯成照護(hù)或照顧或照料。自然Long Term Care（LTC） 最應(yīng)該翻譯為是長期照護(hù)或長期照顧而不是長期護(hù)理（參考下英德日中對應(yīng)表）。

圖-8  Long Term Care 翻譯

2) 護(hù)理學(xué)體系內(nèi)沒有長期護(hù)理

  現(xiàn)代護(hù)理學(xué)經(jīng)過長期發(fā)展，已經(jīng)形成了基于護(hù)理模式和服務(wù)場所的完整業(yè)務(wù)體系。

a.基于護(hù)理模式體系：

 ① 功能制護(hù)理(funcitonalnursing): 是以完成各項(xiàng)醫(yī)囑和常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理為主要工作內(nèi)容的集權(quán)式的護(hù)理工作模式。

 ② 責(zé)任制護(hù)理(primarynursing): 是以患者為中心，按評估/計(jì)劃/實(shí)施/評價(jià)的程序化全面連續(xù)護(hù)理。

 ③ 整體化護(hù)理(systematicapproach to holistic nursing care):以社會化的患者為中心，以健康問題為導(dǎo)向?qū)⒆o(hù)理管理各個(gè)環(huán)節(jié)程序化系統(tǒng)化的工作模式。

 ④ 優(yōu)質(zhì)護(hù)理: 優(yōu)質(zhì)護(hù)理是在實(shí)施責(zé)任制分工方式基礎(chǔ)上整合基礎(chǔ)護(hù)理，為患者提供全面、全程、連續(xù)的整體化護(hù)理服務(wù)。

b.基于服務(wù)場所體系：

    ① 臨床護(hù)理(clinical care)  ② 社區(qū)護(hù)理（Community /regional care） ③家庭護(hù)理(Home Care)

  由此而見，在現(xiàn)有的護(hù)理學(xué)體系內(nèi)并沒有基于護(hù)理時(shí)間長短的護(hù)理業(yè)務(wù)體系，自然沒有所謂的長期護(hù)理的說詞(圖-8)。

圖-8  護(hù)理模式及分類

3) WHO的長期照護(hù)定義

   世界衛(wèi)生組（WHO）2000年的世界衛(wèi)生報(bào)告《建立老年人長期照護(hù)的國際共識》中對長期照護(hù)作了定義，即長期照護(hù)是由非正式照護(hù)提供者(家庭，朋友和/或鄰居)和/或?qū)I(yè)人員(衛(wèi)生，社會和其他)開展的活動系統(tǒng)，以確保缺乏完全自理能力的人能根據(jù)個(gè)人的優(yōu)先選擇保持最高可能的生活質(zhì)量，并享有最大可能的獨(dú)立，自主，參與，個(gè)人充實(shí)和人的尊嚴(yán)。臺灣出版的《長期照護(hù)》教科書中也有長期照護(hù)的定義，如”長期照護(hù)是針對身心功能障疑者，在一段長時(shí)間內(nèi)，提供一套包括長期性的療，護(hù)理，個(gè)人與社會支持的照顧；其目的在促進(jìn)或維持身體功能，增進(jìn)獨(dú)立自主的正長生活能力(Kane 1987年)”。又如”長期照護(hù)是針對功能失能的人提供長時(shí)期，正式或非正式的健康及健康相關(guān)支持服務(wù)，以到達(dá)使個(gè)案能維持最高獨(dú)立性的目標(biāo)(Evashwick 2005年) ”，因此長期照護(hù)是個(gè)完整的體系，其核心是支持受照護(hù)者享有最大可能的獨(dú)立，自主，參與，個(gè)人充實(shí)和人的尊嚴(yán)。雖然長期照護(hù)中涵蓋了部份基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理內(nèi)容，但是絕對不等同于護(hù)理，更是與長期護(hù)理風(fēng)馬牛不相及。

   楊金宇  初稿(健康界) 2023.02.011

  參考資料：2000年WHO《建立老年人長期照護(hù)的國際共識》

                  2016年WHO《中國老齡化與健康國家評估報(bào)告》

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