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妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠的研究進(jìn)展

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年11月25日 12:08

【摘要】孕期高血糖狀態(tài)對母嬰健康存在一定的近期及遠(yuǎn)期損害。孕前應(yīng)對妊娠期糖尿病高危人群盡早進(jìn)行篩查和診斷，已確診為糖尿病的婦女，需在計(jì)劃妊娠前進(jìn)行適合妊娠與否的評估。妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠目前的干預(yù)措施基本相同，前者更重營養(yǎng)治療，后者需更多配合應(yīng)用胰島素。同時應(yīng)加強(qiáng)妊娠糖尿病管理及孕期、產(chǎn)后血糖等指標(biāo)的定期監(jiān)測與控制，以降低其對母嬰健康的危害。

妊娠期間的糖尿病包括糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病。孕期高血糖狀態(tài)對母嬰健康存在一定的近期及遠(yuǎn)期損害。本文對妊娠期間的糖尿病的流行、診斷標(biāo)準(zhǔn)、對母嬰的影響、發(fā)病機(jī)制等進(jìn)行綜述。

一、流行情況和診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠期間的糖尿病包括以下2種，在糖尿病診斷之后妊娠者，為糖尿病合并妊娠；在妊娠期間首次發(fā)生和發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病為妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)，其中亦不能完全排除這種異常于妊娠前已經(jīng)存在，在孕期首次被診斷的可能[1]。GDM占糖尿病孕婦的80%以上，而糖尿病合并妊娠不足20%[2]。國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)進(jìn)行的2013年全球評估顯示，世界妊娠期間高血糖發(fā)生率(20～49歲)為16.9%，其中東南亞患病率最高，為25.0%，北美和加勒比地區(qū)為10.4%[3]。多數(shù)文獻(xiàn)亦報道各國GDM發(fā)病率為1.6%～20.6%，并呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢，這與地域、種族、國別、飲食、觀察人群與調(diào)查方法差異，診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，以及肥胖和糖尿病發(fā)病率不斷上升等影響因素密切相關(guān)[4-5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過90%的妊娠期間高血糖發(fā)生在中、低收入水平國家[3]。

中國衛(wèi)生部于2011年底公布了最新的妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷方法有2種，一步法為孕24～28周直接口服75 g，做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)；兩步法為孕24～28周先進(jìn)行空腹血糖檢測，若≥5.1 mmol/L則診斷為GDM，空腹血糖為4.4～5.1 mmol/L者采用75 g OGTT方法進(jìn)行確診。OGTT血糖值結(jié)果有任意一點(diǎn)高于下列正常值，則診斷為GDM，空腹血糖5.1 mmol/L，1 h血糖10.0 mmol/L，2 h血糖8.5 mmol/L[6]。有研究依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)了蘇州市2 572例及重慶市1 182例產(chǎn)前檢查孕婦，其GDM患病率分別為8.15%及15.82%[7-8]。

二、對母嬰的影響

無論是GDM還是糖尿病合并妊娠患者，妊娠期間高血糖均與多種不良妊娠結(jié)局和新生兒并發(fā)癥有關(guān)，對母嬰影響的嚴(yán)重程度與病情及血糖控制情況密切相關(guān)。

圍生期血糖控制不佳的GDM和糖尿病合并妊娠婦女，妊娠高血壓疾病、早產(chǎn)、流產(chǎn)、酮癥酸中毒和高滲性昏迷、感染、羊水過多、軟產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后出血、泌尿系生殖系統(tǒng)感染等的發(fā)生率可能增加[2,9-10]。GDM對孕婦的遠(yuǎn)期影響同樣受到關(guān)注。研究發(fā)現(xiàn)，雖然多數(shù)GDM患者產(chǎn)后血糖會逐漸恢復(fù)正常，但若不采取有力干預(yù)和監(jiān)護(hù)，其遠(yuǎn)期發(fā)生糖尿病的總相對危險度為6.0，產(chǎn)后6周～28年轉(zhuǎn)化為2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)的累計(jì)發(fā)病率為2.6%～70%，其中產(chǎn)后10年內(nèi)轉(zhuǎn)變幾率約為50%，超重或肥胖者T2DM發(fā)病風(fēng)險更大[11-13]。作為同樣與胰島素抵抗(insulin resistance，IR)密切相關(guān)的疾病，有GDM病史者與正常妊娠史者相比，代謝綜合征發(fā)病風(fēng)險顯著增加。GDM者產(chǎn)后10年約30%～40%發(fā)生代謝綜合征[14]。

妊娠期間高血糖尤其于妊娠早期即出現(xiàn)高血糖及血糖控制不佳者，胎兒死亡、巨大胎兒、低體質(zhì)量兒、新生兒高膽紅素血癥、胎兒畸形、呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖、低血鈣、紅細(xì)胞增多癥、新生兒免疫能力低下等發(fā)生率升高，GDM后代在青少年發(fā)生肥胖和T2DM的風(fēng)險也顯著增加[10,12,15-16]。

三、發(fā)病機(jī)制、高危因素及評估預(yù)防

與T2DM類似，GDM目前發(fā)病原因尚不明確。但其發(fā)病過程中存在明顯的胰島素分泌缺陷和IR已成為共識。妊娠期雌、孕激素作用導(dǎo)致胰島結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，β細(xì)胞明顯肥大和增生，胰島素分泌隨孕周遞增而出現(xiàn)胰島素血癥，同時胎盤分泌的胰島素酶及一些激素如皮質(zhì)醇、雌激素、孕酮有降解和對抗胰島素作用，導(dǎo)致胰島素減少及周圍組織對其敏感性降低。以上因素使孕婦體內(nèi)IR逐漸加重，表現(xiàn)為血糖升高，最終發(fā)生GDM[17]。眾多研究顯示，一些激素、細(xì)胞因子與炎癥因子均通過不同的途徑參與了IR過程和GDM發(fā)生，目前研究涉及皮質(zhì)激素、催乳素、人胎盤催乳素、瘦素、脂聯(lián)素、抵抗素、內(nèi)脂素、血清apelin、視黃醇結(jié)合蛋白4、脂肪細(xì)胞型脂肪酸結(jié)合蛋白4、游離脂肪酸、腫瘤壞死因子-α、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、血尿酸等方面[18-19]。同時，GDM亦是一種多基因遺傳性疾病。近年來對GDM遺傳易感性的研究包括人類白細(xì)胞抗原基因、葡萄糖激酶基因和肝細(xì)胞核因子1A基因、磺酰脲類受體1基因、線粒體基因、B3腎上腺素能受體基因、甘露醇結(jié)合凝聚素基因、鉀離子內(nèi)向整流器基因、鈣蛋白酶10基因、遺傳性血色病基因、胰島素基因及脂聯(lián)素基因等。但受研究樣本量等因素的影響，迄今尚未確定某個基因與GDM的關(guān)系，仍需大樣本分析試驗(yàn)、基因標(biāo)記物和分子遺傳技術(shù)應(yīng)用的進(jìn)一步證實(shí)[20-21]。

目前對GDM和糖尿病合并妊娠的預(yù)防措施包括加強(qiáng)孕期健康教育和宣傳，對糖尿病婦女實(shí)行合理的計(jì)劃妊娠，對高危人群及早行GDM篩查、確診并納入系統(tǒng)管理和定期監(jiān)測。研究顯示[5]，孕婦妊娠年齡≥35歲、肥胖程度高、孕期體重增加和2次懷孕期間體重指數(shù)增加數(shù)值高、母親有GDM病史、一級親屬患有糖尿病、親屬中患有糖尿病人數(shù)多、不合理膳食及缺乏體育鍛煉、亞裔女性相較白種人，其GDM的發(fā)病風(fēng)險有所增加；同時，孕早期鐵蛋白水平、患有多囊卵巢綜合征、高血壓、乙型肝炎病毒感染、α地中海貧血基因等亦為GDM的疑是危險因素，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。已確診為糖尿病的婦女，在計(jì)劃妊娠前需由糖尿病和婦產(chǎn)科醫(yī)師評估是否適合妊娠，在糖尿病達(dá)到滿意控制的前提下做好妊娠計(jì)劃，進(jìn)行病史回顧、全面檢測、停用口服降糖藥物改用胰島素干預(yù)、嚴(yán)格控制血糖和血壓、加強(qiáng)教育及戒煙等充分準(zhǔn)備，否則應(yīng)暫時采取避孕措施[1]。

四、治療和干預(yù)

目前對GDM和糖尿病合并妊娠的干預(yù)措施基本相似。孕期合理干預(yù)可有效降低母嬰圍生期發(fā)病率、死亡率及遠(yuǎn)期危害。同時，更應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)后長期隨訪，給予正確生活方式和治療指導(dǎo)，減少GDM婦女產(chǎn)后T2DM的發(fā)生風(fēng)險。

孕期高血糖的干預(yù)措施包括心理干預(yù)(向產(chǎn)婦講解相關(guān)知識，使其正確看待、重視及積極配合產(chǎn)后干預(yù))、營養(yǎng)治療(所有患者均應(yīng)盡可能接受營養(yǎng)學(xué)家的咨詢意見，可開展產(chǎn)后實(shí)踐課等)、運(yùn)動治療(尤其對胰島素治療不敏感的肥胖高血糖孕婦產(chǎn)后應(yīng)在餐后30 min進(jìn)行一定有氧運(yùn)動鍛煉，以減輕IR)、胰島素應(yīng)用(根據(jù)血糖變化及時調(diào)整胰島素用量，并注意應(yīng)對低血糖反應(yīng))等方面[22]。理想的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾點(diǎn)，通過宣傳教育使孕婦較好掌握糖尿病、胰島素的使用、飲食控制及應(yīng)對焦慮等相關(guān)知識和方法；孕婦未發(fā)生產(chǎn)后出血、低血糖反應(yīng)，會陰切口無感染，體溫正常；胎兒宮內(nèi)發(fā)育良好，新生兒未出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征及肩難產(chǎn)[23]。

在干預(yù)措施選擇方面，由于較糖尿病合并妊娠相比，GDM血糖波動通常較小，相對容易控制，與糖尿病合并妊娠時多使用胰島素治療相比，GDM患者的營養(yǎng)干預(yù)更是防治的基礎(chǔ)和核心，胰島素治療常在營養(yǎng)治療基礎(chǔ)上血糖控制不良時應(yīng)用[1]。個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(individual medical nutrition therapy，MNT)是ADA在GDM實(shí)踐中強(qiáng)力推薦的治療方法。已有眾多文獻(xiàn)顯示，對孕期糖代謝異常孕婦進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，其空腹血糖、餐后2 h血糖水平、血脂水平和巨大兒、新生兒急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、新生兒出生后血糖值較對照組或治療前有明顯降低，合理的飲食控制對減緩其脂代謝紊亂的發(fā)生，降低新生兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率有效[24-29]。在目前GDM孕婦的MNT應(yīng)用中，多采用通過食物交換份法結(jié)合食物血糖負(fù)荷方案進(jìn)行營養(yǎng)治療[30]，總原則為總量控制，合理搭配，少量多餐，適量運(yùn)動。在確定孕期總能量時，需保證孕婦自身代謝需要及胎兒生長發(fā)育，又能把血糖控制在正常范圍，避免母兒體重過度增長，且不發(fā)生饑餓性酮癥[1]?？筛鶕?jù)孕婦孕前的身高、體重、體重指數(shù)、目前體重、孕周、胎兒大小及血糖水平綜合計(jì)算熱卡及三大營養(yǎng)素的比例，并不斷修正。如產(chǎn)后哺乳可適當(dāng)增加熱量，不超過總熱量的20%，正常體重或偏瘦的GDM孕婦，早孕期和妊娠中晚期每天推薦攝入能量分別為30 kcal/kg和35 kcal/kg，肥胖者應(yīng)低于25 kcal/kg。碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪供能比例分配為45%～50%、20%～25%及25%～30%[31]。限制糖類及動物脂肪攝入，主食類宜選用燕麥、蕎麥、豆類等低升糖指數(shù)食物，盡量避免紅糖、甜糕點(diǎn)及含糖量高的水果，餐后血糖控制不理想及清晨進(jìn)早餐時，碳水化合物應(yīng)適當(dāng)減量，同時增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入以保證必需氨基酸供給，少吃動物脂肪及含脂牛奶，增加粗糧、新鮮果蔬攝入[32]。

五、監(jiān)測和管理

中國實(shí)施GDM普遍篩查，一經(jīng)確診即應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)管理并開始營養(yǎng)治療，1～2周就診1次，與糖尿病合并妊娠的常規(guī)診療和管理方式一致。

有資料顯示[33]，妊娠期糖代謝異常相關(guān)不良妊娠結(jié)局和其近、遠(yuǎn)期危害的嚴(yán)重程度主要分別與孕期血糖控制和孕期空腹血糖水平密切相關(guān)。孕前肥胖合并妊娠期OGTT異常、妊娠期OGTT異常項(xiàng)次多及孕期空腹血糖>5.8 mmol/L是產(chǎn)后發(fā)生T2DM的重要預(yù)測因素[34]。因此，鼓勵妊娠期間糖尿病婦女在妊娠期間盡可能通過自我監(jiān)測方式檢查血糖水平，每周至少查1次空腹及餐后血糖。以空腹、餐前或睡前血糖3.3～5.3 mmol/L，餐后1 h血糖<7.8 mmol/L，餐后2 h血糖<6.7 mmol/L為宜。有文獻(xiàn)報道，利用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system, CGMS)提供GDM患者血糖動態(tài)變化資料，為患者擬定治療方案提供依據(jù)，可有效降低巨大兒、產(chǎn)傷和剖宮產(chǎn)的發(fā)生率[35]。亦有研究推薦將糖化血紅蛋白列入檢測項(xiàng)目，控制在6.0%以下為宜[36]。同時，《中國糖尿病防治指南》推薦，分娩后血糖恢復(fù)正常的糖尿病孕婦應(yīng)在產(chǎn)后6～8周進(jìn)行OGTT復(fù)檢評估和終身隨訪。另外，高血糖婦女于孕期還應(yīng)進(jìn)行尿酮體、血脂、血壓、體重、腎功能及眼底等方面的定期監(jiān)測和控制[1]。

綜上所述，糖尿病合并妊娠和GDM作為妊娠期間糖尿病的2種形式，其孕期高血糖狀態(tài)均與多種不良結(jié)局和新生兒并發(fā)癥有關(guān)。孕前應(yīng)關(guān)注GDM高危因素以便盡早進(jìn)行篩查和確診，并對已確診為糖尿病的計(jì)劃妊娠婦女進(jìn)行是否適合妊娠的評估。二者均需要在孕期前后進(jìn)行及時防治與監(jiān)測管理，以降低其對母嬰健康的危害。

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作者單位：100191 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)系(馬小陶，李勇)；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院母嬰營養(yǎng)研究中心(馬小陶，戴智勇，李勇)；長沙市澳優(yōu)乳業(yè)(中國)有限公司(戴智勇)

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