2023年12月，美國糖尿病學(xué)會(huì)（American Diabetes Association， ADA）基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更新了2024年“糖尿病診治指南”［1-2］，并發(fā)表在Diabetes Care雜志上。本文針對其中妊娠期高血糖更新的內(nèi)容介紹和解讀如下，以期為臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

更新點(diǎn)匯總表

01 備孕期篩查

2024年ADA指南推薦對所有計(jì)劃妊娠的育齡期女性備孕期進(jìn)行高危因素篩查（證據(jù)等級B級）和糖尿病前期/糖尿病篩查（證據(jù)等級E級）。孕15周前應(yīng)針對糖尿病高危人群進(jìn)行篩查（證據(jù)等級B級），針對孕前未篩查糖尿病的女性應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時(shí)篩查（證據(jù)等級E級）。孕15周前應(yīng)篩查糖代謝異常，以盡早識別母兒不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)較高、需要胰島素治療，以及妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus， GDM）風(fēng)險(xiǎn)較高的人群（證據(jù)等級B級）。對糖代謝異常的女性盡早進(jìn)行治療獲益較大（證據(jù)等級E級）。孕早期糖代謝異常的篩查標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖（fasting plasma glucose， FPG）6.1～6.9 mmol/L或糖化血紅蛋白（glycated hemoblobin A1c， HbA1c）5.9%～6.4%（證據(jù)等級B級）。對未確診糖尿病的女性或孕早期糖代謝篩查異常的高危孕婦在妊娠24～28周進(jìn)行GDM篩查（證據(jù)等級A級）。上述推薦與2023年ADA指南推薦一致。目前，對于孕早期治療糖代謝異常的隨機(jī)對照試驗(yàn)較少。2023年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一項(xiàng)研究在17個(gè)中心開展了多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，在孕早期［平均孕（15.6±2.5）周］進(jìn)行75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test， OGTT）篩查，對符合世界衛(wèi)生組織（World Health Organization， WHO）GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究對象隨機(jī)分組，一組接受早期治療，另一組在孕24～28周重復(fù)進(jìn)行75g OGTT檢測。該研究的主要研究結(jié)局為不良母兒結(jié)局，包括早產(chǎn)（分娩孕周<37周）、出生體重≥4 500 g、產(chǎn)傷、出生24 h內(nèi)新生兒呼吸窘迫、光療、死胎死產(chǎn)或肩難產(chǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期治療能夠改善妊娠結(jié)局（早期治療組和對照組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率分別為24.9%和30.5%，RR=0.82，95%CI：0.68～0.98）［3］。因此，雖然孕早期對糖代謝異常進(jìn)行治療的益處尚不確定，但建議每周進(jìn)行營養(yǎng)咨詢，對于孕18周前FPG>6.1 mmol/L者應(yīng)每天進(jìn)行監(jiān)測，并通過治療使之獲益。

02 孕前咨詢

2024年ADA指南推薦對所有患有糖尿病且計(jì)劃妊娠的育齡期女性常規(guī)進(jìn)行糖尿病相關(guān)的孕前咨詢（證據(jù)等級A級）。應(yīng)做到有計(jì)劃妊娠，在做好妊娠準(zhǔn)備及血糖未控制達(dá)標(biāo)前注意有效避孕（證據(jù)等級A級）。孕前咨詢應(yīng)強(qiáng)調(diào)盡可能將孕前HbA1c水平控制在6.5%（48 mmol/mol）以下再妊娠，以降低先天畸形、子癇前期、巨大兒、早產(chǎn)和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級A級）。上述建議與2023年ADA指南保持一致。多項(xiàng)觀察性研究顯示，孕前HbA1c水平控制在6.5%以下時(shí)，先天畸形（由于胎兒器官形成主要發(fā)生在孕5～8周）、子癇前期和早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低。一項(xiàng)針對觀察性研究的系統(tǒng)綜述和meta分析發(fā)現(xiàn)，孕前患有糖尿病的女性進(jìn)行孕前保健能夠降低HbA1c水平，并降低出生缺陷、早產(chǎn)、圍產(chǎn)期死亡、小于胎齡兒和新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房入院風(fēng)險(xiǎn)。

03 孕前保健

2024年ADA指南推薦，對于計(jì)劃妊娠且既往患有糖尿病的育齡期女性，應(yīng)從孕前開始由包括內(nèi)分泌保健專業(yè)人員、母胎醫(yī)學(xué)專家、注冊營養(yǎng)師、糖尿病健康教育專家等在內(nèi)的多學(xué)科專家診療管理（證據(jù)等級B級）。孕前除了注重達(dá)到血糖控制目標(biāo)外（證據(jù)等級A級），還應(yīng)加強(qiáng)對營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、糖尿病自我保健教育以及篩查糖尿病并發(fā)癥和合并癥的孕前保?。ㄗC據(jù)等級B級）。對計(jì)劃妊娠或已經(jīng)妊娠的既往患有1型糖尿?。╰ype 1 diabetes mellitus， T1DM）或2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus， T2DM）的女性，應(yīng)對糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)提供咨詢，應(yīng)在孕前或孕早期進(jìn)行一次全面的眼科檢查，以評估視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，并根據(jù)其視網(wǎng)膜病變程度，在整個(gè)孕期和產(chǎn)后1年內(nèi)進(jìn)行密切隨訪管理與治療（證據(jù)等級B級）。與2023年ADA指南相比，2024年ADA指南對于孕前保健的多學(xué)科專家診療管理包含人員，其中內(nèi)分泌學(xué)家更新為內(nèi)分泌保健專業(yè)人員，并且對于孕前保健，增加了加強(qiáng)對身體活動(dòng)和糖尿病自我保健教育的內(nèi)容。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists， ACOG）第762號對孕前咨詢的意見同樣強(qiáng)調(diào)了對所有孕婦進(jìn)行孕前保健的重要性，指出應(yīng)將育齡期女性的計(jì)劃妊娠納入常規(guī)初級和婦女保健中，對有妊娠計(jì)劃且患有糖尿病的女性還應(yīng)將篩查納入常規(guī)孕前保健。應(yīng)就孕前和孕期肥胖的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行咨詢，并通過生活方式干預(yù)預(yù)防和治療肥胖。對于糖尿病患者特定的孕前咨詢還包括告知其糖尿病對于母親和胎兒可能造成的風(fēng)險(xiǎn)以及降低風(fēng)險(xiǎn)的策略和措施，如制定血糖控制目標(biāo)、生活方式管理及醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。

04 孕前血糖控制目標(biāo)

2024年ADA指南推薦，妊娠期高血糖孕婦都應(yīng)監(jiān)測空腹、餐前和餐后血糖，以達(dá)到最佳血糖水平。孕期血糖控制目標(biāo)建議為空腹血糖<5.3 mmol/L（95 ml/dl）、餐后1 h血糖<7.8 mmol/L（140 ml/dl）或餐后2 h血糖<6.7 mmol/L（120 ml/dl）（證據(jù)等級B級）。與2023年ADA指南相比，2024年ADA指南對妊娠期高血糖孕婦孕期血糖監(jiān)測增加了餐前血糖的監(jiān)測。正常妊娠狀態(tài)，HbA1c水平略低于正常未孕狀態(tài)，如果沒有明顯的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期HbA1c水平建議控制在6%（42 mmol/mol）以內(nèi)最佳，但如果有低血糖傾向，HbA1c控制水平可放寬至7%（53 mmol/mol）以內(nèi)（證據(jù)等級B級）。既往研究顯示，對于無糖尿病的孕婦，即使HbA1c水平在正常范圍內(nèi)的升高也會(huì)使不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)升高。高血糖與不良妊娠結(jié)局（Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome，HAPO）研究發(fā)現(xiàn)，血糖水平升高與不良妊娠結(jié)局相關(guān)，孕早期HbA1c水平控制在6%～6.5%（42～48 mmol/mol），不良妊娠結(jié)局發(fā)生的比例最低；孕中晚期，HbA1c<6%（42 mmol/mol）時(shí)，大于胎齡兒、早產(chǎn)和子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低。因此，綜合考慮上述因素和低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，ADA指南對孕期HbA1c控制目標(biāo)分別建議為<6%（42 mmol/mol）（無低血糖風(fēng)險(xiǎn)）和<7%（53 mmol/mol）（有低血糖風(fēng)險(xiǎn)）。

持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（continuous glucose monitoring， CGM）作為餐前和餐后血糖監(jiān)測的輔助方法，有助于達(dá)到糖尿病和孕期的HbA1c控制目標(biāo)（證據(jù)等級B級）。CGM推薦用于T1DM合并妊娠（證據(jù)等級A級）。CGM輔助血糖監(jiān)測還有助于降低合并T1DM的孕婦分娩大于胎齡兒和新生兒低血糖的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級A級）。為實(shí)現(xiàn)最佳的餐前和餐后血糖目標(biāo)，CGM可作為血糖監(jiān)測的補(bǔ)充，但不能代替血糖監(jiān)測（證據(jù)等級E級）。與2023年ADA指南相比，2024年ADA指南增加了CGM推薦用于T1DM合并妊娠（證據(jù)等級A級），并且對于CGM輔助合并T1DM孕婦進(jìn)行血糖監(jiān)測的證據(jù)等級由B級提升至A級。一項(xiàng)針對T1DM孕婦CGM的隨機(jī)對照試驗(yàn)（Continuous Glucose Monitoring in Pregnant Women With Type 1 Diabetes Trial， CONCEPTT）結(jié)果顯示，在傳統(tǒng)血糖監(jiān)測基礎(chǔ)上增加CGM后，HbA1c水平和新生兒結(jié)局得到改善，大于胎齡兒和新生兒低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低，住院時(shí)間縮短，證明了CGM在合并T1DM孕婦中的應(yīng)用價(jià)值。

營養(yǎng)咨詢時(shí)應(yīng)建議孕婦平衡膳食，攝入營養(yǎng)豐富的水果、蔬菜、豆類、全谷物、富含n-3脂肪酸的食物，包括堅(jiān)果和魚類等（證據(jù)等級E級）。上述推薦與2023年ADA指南保持一致。糖代謝正常人群孕期空腹血糖水平低于非妊娠狀態(tài)，因此孕期血糖控制目標(biāo)應(yīng)比非孕期更嚴(yán)格。糖尿病孕婦應(yīng)注重碳水化合物的攝入量，避免高血糖或低血糖的發(fā)生。CONCEPTT的結(jié)果顯示，在隨機(jī)分組前研究對象的膳食模式是高脂肪、低纖維和劣質(zhì)碳水化合物，水果和蔬菜攝入不足，1/4孕婦面臨微量營養(yǎng)素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)了孕期營養(yǎng)的重要性。孕期推薦平衡膳食，應(yīng)避免限制任何宏量營養(yǎng)素的膳食模式，特別是缺乏碳水化合物的生酮飲食、限制奶制品的原始人飲食法，以及以過量飽和脂肪為特征的膳食模式。推薦攝入營養(yǎng)豐富的水果、蔬菜、豆類、全谷物、富含n-3脂肪酸的食物，包括堅(jiān)果和魚類等。這些食物不會(huì)使體重增長過快。

05 妊娠期糖尿病的管理

2024年ADA指南推薦，改變生活方式是GDM管理的重要組成部分，可以滿足大部分GDM孕婦對血糖的控制需要，必要時(shí)可通過增加胰島素治療達(dá)到血糖控制目標(biāo)（證據(jù)等級A級）。上述推薦與2023年ADA指南推薦一致。多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)和Cochrane綜述提示，從孕早中期開始，通過膳食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)和生活方式咨詢能夠降低GDM的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究表明，通過Carpenter-Coustan診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的GDM孕婦中，70%～85%可以僅通過改變生活方式來控制GDM血糖水平；如果按照國際糖尿病與妊娠研究組（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups， IADPSG）的GDM診斷界值，該比例將會(huì)更高。由此可見，改變生活方式對于GDM孕婦的管理具有重要的作用。目前尚缺乏GDM孕婦適宜能量攝入水平的相關(guān)研究。對GDM孕婦的膳食指導(dǎo)主要依據(jù)膳食參考攝入量（Dietary Reference Intakes，DRI）。對于所有孕婦，DRI推薦每天至少攝入175 g碳水化合物、71 g蛋白質(zhì)和28 g膳食纖維，限制膳食中飽和脂肪酸的比例。

胰島素是治療GDM的首選藥物。二甲雙胍和格列本脲由于能夠通過胎盤到達(dá)胎兒，無論單獨(dú)用藥還是聯(lián)合用藥都不應(yīng)用作一線藥物（證據(jù)等級A級），其他口服和非胰島素注射降糖藥物仍缺乏長期安全性數(shù)據(jù)（證據(jù)等級E級）。當(dāng)二甲雙胍用于治療多囊卵巢綜合征及促排卵時(shí)，應(yīng)在孕早期停止用藥（證據(jù)等級A級）。對GDM孕婦進(jìn)行遠(yuǎn)程健康管理和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查相結(jié)合可改善妊娠結(jié)局（證據(jù)等級A級）。上述推薦與2023年ADA指南一致。

06 妊娠合并糖尿?。ㄔ星癟1DM和T2DM）的管理

2024年ADA指南推薦，對于孕前T1DM孕婦，孕期應(yīng)使用胰島素治療（證據(jù)等級A級）；對于孕前T2DM的孕婦，同樣推薦胰島素作為治療的首選藥物（證據(jù)等級B級）。對于T1DM孕婦，每天多次注射胰島素和胰島素泵注射胰島素這2種方式在孕期均可以使用（證據(jù)等級C級）。上述推薦與2023年ADA指南一致。

07 子癇前期和阿司匹林

2024年ADA指南推薦，合并T1DM或T2DM女性應(yīng)從孕12～16周開始，每日服用小劑量阿司匹林（100～150 mg），以降低子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級E級）。鑒于美國的小劑量阿司匹林多為81 mg片劑，每日服用2片（162 mg）是可以接受的（證據(jù)等級E級）。該推薦與2023年ADA指南一致。

08 孕期藥物使用

2024年ADA指南推薦，對于患有糖尿病和慢性高血壓的孕婦，當(dāng)血壓水平高于140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）開始治療與發(fā)展至重度高血壓才治療相比可改善妊娠結(jié)局，且不會(huì)增加小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級A級）。有關(guān)治療的最佳血壓下限數(shù)據(jù)有限，但如果血壓低于90/60 mmHg應(yīng)減少降壓治療（證據(jù)等級E級）。建議將血壓控制目標(biāo)定為（110～135）/85 mmHg，以降低孕婦高血壓加快進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級A級）。上述推薦與2023年ADA指南一致。正常妊娠時(shí)，血壓低于非妊娠狀態(tài)。慢性高血壓和妊娠研究組（Chronic Hypertension and Pregnancy， CHAP）對妊娠期輕度慢性高血壓的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，血壓達(dá)到140/90 mmHg時(shí)開始治療可降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但不會(huì)對胎兒生長產(chǎn)生任何影響?；贑HAP研究的結(jié)果，ACOG建議將血壓140/90 mmHg作為開始治療妊娠期慢性高血壓的閾值。CHAP研究為妊娠期高血壓的管理提供了科學(xué)依據(jù)。妊娠期高血壓控制研究（Control of Hypertension in Pregnancy Study， CHIPS）的研究結(jié)果顯示（110～135）/85 mmHg的血壓控制目標(biāo)有助于降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

未采取有效避孕措施的性生活活躍的育齡期女性應(yīng)避免使用，且妊娠后應(yīng)停止使用存在潛在危害的藥物（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、他汀類藥物）（證據(jù)等級B級）。上述推薦與2023年ADA指南一致。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑的使用會(huì)導(dǎo)致胎兒腎發(fā)育異常、羊水過少、肺發(fā)育不全和胎兒生長受限，因此孕期應(yīng)禁止使用。孕期安全有效的降壓藥包括甲基多巴、硝苯地平、拉貝洛爾、地爾硫?、可樂定和哌唑嗪，不推薦使用阿替洛爾，必要時(shí)可使用其他β受體阻滯劑。由于利尿劑會(huì)導(dǎo)致子宮胎盤血流灌注減少，因此孕期不推薦使用。

09 產(chǎn)后保健

2024年ADA指南推薦，胰島素抵抗水平在產(chǎn)后會(huì)急劇下降，因此需要重新評估和調(diào)整胰島素用量，通常產(chǎn)后最初幾天的需要量是產(chǎn)前的一半（證據(jù)等級C級）。建議指導(dǎo)所有合并糖尿病的育齡期女性有效避孕和計(jì)劃妊娠（證據(jù)等級A級）。對有GDM史的產(chǎn)婦，在產(chǎn)后4～12周行75 g OGTT篩查糖尿病前期和糖尿病，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照非孕期人群（證據(jù)等級B級）。如果發(fā)現(xiàn)超重/肥胖及有GDM史的女性處于糖尿病前期，應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)和/或使用二甲雙胍，以預(yù)防糖尿?。ㄗC據(jù)等級A級）。推薦所有糖尿病和有GDM史的產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)（證據(jù)等級A級）。母乳喂養(yǎng)益處很多（證據(jù)等級A級），包括降低產(chǎn)婦遠(yuǎn)期患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)等（證據(jù)等級B級）。與2023年ADA指南相比，2024年ADA指南更新推薦所有糖尿病和有GDM史的產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，證據(jù)等級由B級提升至A級，強(qiáng)調(diào)了母乳喂養(yǎng)對降低產(chǎn)婦患T2DM風(fēng)險(xiǎn)的重要意義。母乳喂養(yǎng)益處很多，對嬰兒具有營養(yǎng)和免疫益處，同時(shí)對母親和子代還具有遠(yuǎn)期益處，因此包括糖尿病和有GDM史在內(nèi)的所有產(chǎn)婦都應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)還能夠降低有GDM史的產(chǎn)婦患T2DM的風(fēng)險(xiǎn)，但仍需進(jìn)一步的研究以探討母乳喂養(yǎng)的益處。然而，母乳喂養(yǎng)會(huì)增加夜間低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，需要根據(jù)情況調(diào)整胰島素用量。

對有GDM史的女性，應(yīng)每1～3年篩查糖尿病前期或T2DM（證據(jù)等級B級）。有GDM史的女性應(yīng)在孕前篩查糖尿病和糖尿病前期，并進(jìn)行孕前保健，以識別和治療高血糖并預(yù)防胎兒先天畸形（證據(jù)等級E級）。產(chǎn)后保健應(yīng)包括心理評估和心理健康保?。ㄗC據(jù)等級E級）。上述推薦與2023年ADA指南一致。

參考文獻(xiàn)略

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