重要性 高血壓定義為持續(xù)收縮壓 (SBP) 至少 130 mmHg或舒張壓 (DBP) 至少 80 mmHg，影響美國(guó)約 1.16 億成年人和全球超過(guò) 10 億成年人。高血壓與心血管疾病 (CVD) 事件（冠心病、心力衰竭和中風(fēng)）和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

觀察 高血壓的一線治療是改變生活方式，包括減輕體重、健康飲食模式（包括低鈉和高鉀攝入）、體育鍛煉以及節(jié)制或戒酒。個(gè)別生活方式因素的降壓作用是部分疊加的，可增強(qiáng)藥物治療的療效。開(kāi)始抗高血壓藥物治療的決定應(yīng)基于血壓水平和是否存在高動(dòng)脈粥樣硬化性 CVD 風(fēng)險(xiǎn)。高血壓的一線藥物治療包括噻嗪類或噻嗪樣利尿劑，如氫氯噻嗪或氯噻酮，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑，如依那普利或坎地沙坦，和鈣通道阻滯劑，如氨氯地平，應(yīng)根據(jù)辦公室和家庭 SBP/DBP 水平進(jìn)行滴定，以在大多數(shù)人中達(dá)到 SBP/DBP 目標(biāo)（<65 歲成人 <130/80 mm Hg，SBP <130 mm Hg ≥65 歲的成年人）。隨機(jī)臨床試驗(yàn)已經(jīng)確定了降壓對(duì)降低 CVD 發(fā)病率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)的功效。SBP 降低 10 mm Hg 可將 CVD 事件的風(fēng)險(xiǎn)降低約 20% 至 30%。盡管血壓控制有好處，但只有 44% 的美國(guó)高血壓成人的 SBP/DBP 控制在 140/90 mm Hg 以下。SBP 降低 10 mm Hg 可將 CVD 事件的風(fēng)險(xiǎn)降低約 20% 至 30%。盡管血壓控制有好處，但只有 44% 的美國(guó)高血壓成人的 SBP/DBP 控制在 140/90 mm Hg 以下。SBP 降低 10 mm Hg 可將 CVD 事件的風(fēng)險(xiǎn)降低約 20% 至 30%。盡管血壓控制有好處，但只有 44% 的美國(guó)高血壓成人的 SBP/DBP 控制在 140/90 mm Hg 以下。

結(jié)論和相關(guān)性 高血壓影響了美國(guó)大約 1.16 億成年人和全世界超過(guò) 10 億成年人，是 CVD 發(fā)病率和死亡率的主要原因。高血壓的一線治療是改變生活方式，包括減輕體重、減少膳食鈉和鉀的補(bǔ)充、健康的飲食模式、體育鍛煉和限制飲酒。當(dāng)需要藥物治療時(shí)，一線治療是噻嗪類或噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。

介紹

高血壓是心血管發(fā)病率和死亡率的主要危險(xiǎn)因素，2017 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì) (ACC)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì) (AHA) 指南將其定義為收縮壓 (SBP) 至少 130 mmHg或舒張壓 (DBP)至少 80 mmHg，或報(bào)告用抗高血壓藥物治療。美國(guó)成年人的高血壓患病率約為 44% 至 49%。根據(jù) 533 306 名成年人的高血壓患病率調(diào)查的自我報(bào)告數(shù)據(jù)，估計(jì)消除女性高血壓會(huì)使人口死亡率降低約 7.3%，而高脂血癥為 0.1%，糖尿病為 4.1%，糖尿病為 4.4%吸煙，肥胖為 1.7%。消除男性高血壓將使人口死亡率降低約 3.8%，而高脂血癥為 2.0%，糖尿病為 1.7%，吸煙為 5.1%，肥胖為 2.6%。盡管公認(rèn)的高血壓風(fēng)險(xiǎn)和抗高血壓治療的益處，對(duì)包括 18 262 名美國(guó)成年人在內(nèi)的國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查 (NHANES) 的數(shù)據(jù)進(jìn)行的分析表明，按年齡調(diào)整后的一般成年人口百分比2007-2008年SBP/DBP控制在140/90mmHg以下的高血壓患者（報(bào)告中定義為SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg，或正在服用降壓藥）為48.5%，2008年為53.8% 2013-2014 年，2017-2018 年為 43.7%。8本綜述總結(jié)了有關(guān)高血壓治療的當(dāng)前證據(jù)，強(qiáng)調(diào)了 2017 年 ACC/AHA 高血壓指南的建議。

方法

我們?cè)?PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)中搜索了自 2017 年 ACC/AHA BP 指南發(fā)布以來(lái)（2018 年 1 月至 2022 年 9 月）發(fā)表的英文研究。手動(dòng)搜索所選文章的參考文獻(xiàn)以查找其他相關(guān)研究。重點(diǎn)是隨機(jī)臨床試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析、臨床實(shí)踐指南、科學(xué)聲明以及與一般醫(yī)療實(shí)踐相關(guān)的文章。在確定的 457 份報(bào)告中，45 份被納入，包括 18 項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)、15 項(xiàng)薈萃分析、2 項(xiàng)縱向觀察研究、6 項(xiàng)橫斷面研究和 4 項(xiàng)科學(xué)聲明。

高血壓的非藥物管理

既定的預(yù)防和治療高血壓的非藥物干預(yù)措施包括減肥、減少飲食中的鈉含量、增加鉀的攝入量、進(jìn)行有益心臟健康的飲食、進(jìn)行體育鍛煉和減少飲酒（表 1）。雖然難以實(shí)現(xiàn)和維持，但行為改變是可行的，特別是在受過(guò)訓(xùn)練的專業(yè)人員和臨床醫(yī)生加強(qiáng)輔導(dǎo)的積極患者中。這些干預(yù)措施中的每一種都可以將患有高血壓的成年人的平均收縮壓降低約 5 mmHg，而將沒(méi)有高血壓的成年人降低約 2 至 3 mmHg。2當(dāng)生活方式干預(yù)相結(jié)合時(shí)，初始血壓較高的個(gè)體可能會(huì)更大程度地降低血壓。非藥物干預(yù)還可以增強(qiáng)藥物的降壓作用，包括耐藥性高血壓患者。合理的方法是根據(jù)最次優(yōu)的生活方式因素和患者采用干預(yù)措施的意愿，實(shí)施最有可能成功的干預(yù)措施。

減肥

減肥最好通過(guò)結(jié)合減少卡路里和體育鍛煉來(lái)實(shí)現(xiàn)。理想的方法是循序漸進(jìn)并實(shí)現(xiàn)持久的減肥效果，每周減重目標(biāo)為 1 至 2 公斤。每減輕一公斤體重，預(yù)計(jì)收縮壓會(huì)降低約 1 mmHg。11在符合適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)（體重指數(shù) >35 [體重（千克）除以身高（米）的平方]和高血壓控制不佳）的肥胖和高血壓患者中，減肥手術(shù)可以顯著減輕體重并顯著改善血壓。

膳食鈉和鉀的攝入量

鈉攝入量的任何減少都是有幫助的，因?yàn)殁c和血壓降低之間的關(guān)聯(lián)大致呈線性關(guān)系，鈉減少 1000 毫克會(huì)導(dǎo)致收縮壓降低約 3 mmHg。作為最佳目標(biāo)，臨床醫(yī)生可以建議鈉攝入量低于 1500 毫克/天。與降低膳食鈉攝入量相關(guān)的飲食模式包括吃新鮮食品而不是加工食品、減少份量、避免食用鈉含量特別高的食物、閱讀包裝食品和預(yù)制食品的食品標(biāo)簽、選擇鈉含量低的調(diào)味品和調(diào)味料以及嘗試鈉使用草藥、香料或富含鉀的鹽替代品進(jìn)行替代。隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明補(bǔ)鉀可顯著降低血壓。證明益處的大多數(shù)臨床試驗(yàn)增加了大約 60 毫摩爾/天。然而，增加鉀含量高的食物（即水果和蔬菜）是首選，因?yàn)榕c這種變化相關(guān)的額外健康益處。對(duì)于初始血壓較高的人、黑人和鈉攝入量超過(guò) 2500 毫克/天的人，補(bǔ)鉀對(duì)血壓的影響更大。32一項(xiàng)在中國(guó)農(nóng)村進(jìn)行的臨床試驗(yàn)將有中風(fēng)病史或年齡在 60 歲或以上且在集群（村莊）中患有高血壓的參與者隨機(jī)分配到食鹽替代品（75% 氯化鈉和 25% 氯化鉀）或繼續(xù)常規(guī)食鹽在這些人群中，中風(fēng)（每 1000 人年 29 對(duì) 34 起事件）、主要心血管事件（每 1000 人年 49 對(duì) 56 起事件）和全因死亡（每 1000 人年 39 對(duì) 45 起事件）的發(fā)生率顯著降低隨機(jī)分配給鹽替代品。31由高鉀血癥引起的嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率在鹽替代品組和普通鹽組中沒(méi)有顯著差異（每 1000 人年 3 對(duì) 3 起事件）。然而，這項(xiàng)研究的結(jié)果可能并不完全適用于美國(guó)，與烹飪或食用過(guò)程中添加的鹽相比，加工食品中消耗的鈉比例更大。

全飲食模式

有益心臟健康的飲食，例如地中海飲食和抗高血壓飲食法 (DASH)，包括全谷物、蔬菜、豆類、魚、橄欖油、水果、堅(jiān)果、種子、草藥和適度飲酒（定義為≤女性每天 1 標(biāo)準(zhǔn)杯，男性 ≤ 2 杯）。在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，459 名基線平均血壓為 132/85 mm Hg 的人被隨機(jī)分配到富含水果和蔬菜的飲食中（n = 154）；DASH 飲食，富含水果和蔬菜以及低脂乳制品，飽和脂肪、總脂肪和膽固醇含量較低 (n = 151)；或美國(guó)成年人通常食用的對(duì)照飲食 (n = 154)。18飲食是在研究廚房準(zhǔn)備的，參與者被要求不要吃其他食物。堅(jiān)持指定飲食 8 周后，與對(duì)照組相比，水果和蔬菜飲食組的 SBP/DBP 變化為 -2.7/-1.9 mm Hg，DASH 飲食組為 -5.5/-3.0 mm Hg。在高血壓亞組中，與對(duì)照組相比，DASH 組的 SBP/DBP 變化為 -7.3/-2.9 mm Hg。

體力活動(dòng)

大多數(shù)證明體力活動(dòng)具有降壓作用的臨床試驗(yàn)都使用有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、游泳、跳舞或健身房鍛煉。然而，動(dòng)態(tài)阻力運(yùn)動(dòng)，如握力或瑜伽，也是有益的。跑步等中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和步行等低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)可以降低血壓。根據(jù)臨床試驗(yàn)證據(jù)，每周至少 3 次、每次 40 至 60 分鐘的運(yùn)動(dòng)可能是降壓的最佳選擇。

酒精消耗

流行病學(xué)研究反復(fù)證明飲酒與血壓水平以及高血壓發(fā)病率之間存在漸進(jìn)的、直接的、定量的、劑量反應(yīng)關(guān)系。35繼續(xù)少量飲酒（男性每天 ≤ 2 杯，女性 ≤ 1 杯）是合理的，但不應(yīng)鼓勵(lì)飲酒，因?yàn)榇嬖谑鹿?、受傷和肝病的風(fēng)險(xiǎn)以及酒精依賴的可能性。

心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)在成人高血壓管理中的作用

在前瞻性觀察研究中，平均 SBP 在 90 至 180 mm Hg 范圍內(nèi)與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病 (ASCVD) 的風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)。36 - 38然而，在任何血壓水平，ASCVD 的風(fēng)險(xiǎn)變化大約 30 倍，這取決于是否存在其他 CVD 風(fēng)險(xiǎn)因素。39例如，在平均 SBP 為 130 mm Hg 時(shí)，ASCVD 的 10 年預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)從 1.1% 到 38.4% 不等。39 在幾項(xiàng)類似的抗高血壓藥物治療試驗(yàn)的薈萃分析中，已經(jīng)注意到在基線時(shí)具有不同 CVD 風(fēng)險(xiǎn)水平（5 年CVD 從 <11% 到 >21%)。40然而，與基線 CVD 風(fēng)險(xiǎn)水平較高的個(gè)體相比，CVD 風(fēng)險(xiǎn)的相應(yīng)絕對(duì)降低更大（5 年內(nèi)每 1000 人的 CVD 事件減少 38 對(duì) 14 事件）。觀察數(shù)據(jù)的薈萃分析和建模研究表明，抗高血壓藥物與基線收縮壓從低于 120 mmHg到至少 170 mmHg的心血管風(fēng)險(xiǎn)改善相關(guān)。41這導(dǎo)致一些研究人員建議僅根據(jù) ASCVD 高風(fēng)險(xiǎn) 42、43 治療成人，而不是治療個(gè)體 CVD 風(fēng)險(xiǎn)因素，例如高血壓44或使用全人群策略，例如減少鈉攝入量或戒煙。45ACC/AHA 和大多數(shù)其他血壓指南建議根據(jù) ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)和治療前血壓水平的組合做出治療決定。2017 年 ACC/AHA 高血壓指南將血壓重新分為以下幾類：正常血壓（SBP <120 mm Hg 和 DBP <80 mm Hg）、升高的血壓（SBP 120-129 mm Hg 和 DBP <80 mm Hg），第 1 階段高血壓（SBP 130-139 mm Hg 或 DBP 80-89 mm Hg）和 2 期高血壓（SBP ≥140 mm Hg 或 DBP ≥90 mm Hg）。2對(duì)于 1 期高血壓，ACC/AHA BP 指南建議使用合并隊(duì)列方程計(jì)算器估算 40 至 79 歲未發(fā)生 CVD 事件的成年人的 10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，該計(jì)算器已在 US Black and White 中得到驗(yàn)證成年人。該計(jì)算器可在網(wǎng)站上訪問(wèn)46并可作為手機(jī)應(yīng)用程序下載或嵌入臨床信息系統(tǒng)軟件中。對(duì)于抗高血壓藥物治療決策，在沒(méi)有臨床 CVD 病史的成人中，有 CVD 事件史或計(jì)算出的 10 年 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)至少為 10% 反映了高 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，并且是在具有階段的成人中進(jìn)行抗高血壓藥物治療的指征1 高血壓，臨床醫(yī)生可能并不總是正式估計(jì) ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)的知識(shí)導(dǎo)致 ACC/AHA BP 指南編寫委員會(huì)接受 65 歲或以上、糖尿病和慢性腎病作為高 ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)的替代指標(biāo)，該方法在NHANES 分析。

高血壓的藥物治療

表 2顯示為本敘述性綜述提供信息的主要隨機(jī)臨床試驗(yàn)。隨機(jī)臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，藥物降壓可降低成年高血壓患者發(fā)生 CVD 事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。6、7將 SBP 降低 10、20 或 30 mm Hg 以達(dá)到 120 至 124 mm Hg 的治療目標(biāo)與 CVD 事件發(fā)生率分別降低 29%、42% 和 54%相關(guān)。對(duì)于患有 2 期高血壓的成年人，建議改變生活方式并使用 2 種來(lái)自不同藥理學(xué)類別的補(bǔ)充劑進(jìn)行抗高血壓藥物治療。2個(gè)這些患者無(wú)論是否有 CVD 病史都應(yīng)接受治療，如果可能，應(yīng)將 2 種抗高血壓藥物合并為 1 粒藥丸。對(duì)于有 CVD 病史或 CVD 風(fēng)險(xiǎn)增加的 1 期高血壓患者，建議將生活方式改變和藥物治療與單一藥物相結(jié)合。65 歲以下成人抗高血壓治療期間的 SBP/DBP 目標(biāo)低于 130/80 mm Hg。由于擔(dān)心治療的不良后果，如直立性低血壓、跌倒、電解質(zhì)異常、急性腎損傷和包括心臟和大腦在內(nèi)的重要器官灌注不足，對(duì)患有高血壓的老年人進(jìn)行強(qiáng)化血壓控制一直存在爭(zhēng)議。然而，在 SPRINT 隨機(jī)試驗(yàn)中，75 歲或以上的成年人，即使是那些體弱或步態(tài)緩慢的人，與 SBP 目標(biāo)低于 140 mm Hg 相比，顯著受益于 SBP 目標(biāo)低于 120 mm Hg 的治療。對(duì) 8511 名 60 至 80 歲患者進(jìn)行的 STEP 隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，將 SBP 目標(biāo)值控制在 110 至低于 130 mm Hg 的強(qiáng)化降壓治療可減少 CVD 事件（中風(fēng)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性失代償性心力衰竭、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建、心房顫動(dòng)，或死于心血管原因）與 SBP 目標(biāo)為 130 至低于 150 mm Hg 的治療相比。50治療 1 年后，強(qiáng)化治療組的平均收縮壓為 127.5 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)治療組為 135.3 mmHg。在 3.34 年的中位隨訪期間，主要結(jié)果事件發(fā)生在強(qiáng)化治療組的 3.5% 和標(biāo)準(zhǔn)治療組的 4.6%（強(qiáng)化治療與標(biāo)準(zhǔn)治療的風(fēng)險(xiǎn)比，0.74；95% CI，0.60-0.92；P?<.007）。由于治療獲益，該試驗(yàn)提前終止。與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，強(qiáng)化治療組的低血壓定義為收縮壓低于 110 mmHg或舒張壓低于 50 mmHg（3.4% 對(duì) 2.6%），但頭暈發(fā)生率無(wú)顯著差異，暈厥或骨折。在估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率下降 30% 或更多或 50% 或更多或事件估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率低于 30 mL/min/1.73 m 2的數(shù)量方面，2 個(gè)治療組之間沒(méi)有差異。在 SPRINT 臨床試驗(yàn)中，干預(yù)組和對(duì)照組在直立性低血壓（5.7% vs 5.0%）、電解質(zhì)異常（2.7% vs 3.7%）、跌倒傷害（6.6% vs 7.5%）、或急性腎損傷（2.5% 對(duì) 4.3%）。54、55這些結(jié)果與 2017年ACC/AHA BP 指南建議的 65歲或以上非機(jī)構(gòu)化門診社區(qū)成年人的 SBP 治療目標(biāo)低于 130 mmHg的建議一致。然而，滴定到較低的血壓目標(biāo)需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)和使用正確執(zhí)行的辦公室外或辦公室內(nèi)血壓測(cè)量，以避免根據(jù)不準(zhǔn)確的升高值做出臨床決策。盡管沒(méi)有針對(duì)患有高血壓的年輕成人（18-40 歲）的隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，但最近的觀察性研究表明，在患有高血壓的年輕成人中，包括那些 10 年 ASCVD 較低的患者，高血壓與較高的亞臨床 CVD 發(fā)生率有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于沒(méi)有 CVD 病史且 10 年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)低于 10% 的 1 期高血壓成人，建議進(jìn)行為期 6 個(gè)月的強(qiáng)化生活方式改變?cè)囼?yàn)。如果在大約 6 個(gè)月后血壓仍未低于 130/80 mm Hg（首次嘗試的總體成功率為 27%），臨床醫(yī)生應(yīng)考慮使用單一一線抗高血壓藥（即利尿劑、鈣通道阻滯劑或腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑）進(jìn)行藥物治療。對(duì)于伴有早發(fā) CVD 家族史、妊娠期高血壓個(gè)人史或早產(chǎn)史（明顯早于預(yù)產(chǎn)期出生）的患者，應(yīng)考慮盡早開(kāi)始藥物治療。高血壓的一線藥物治療包括噻嗪類利尿劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（表 3），或可用的 2 種藥物組合。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑不應(yīng)同時(shí)給藥（表 3）。除非患者有缺血性心臟病或心力衰竭病史，否則通常不推薦將 β 受體阻滯劑作為一線藥物，因?yàn)榕c前面提到的一線藥物相比，它們對(duì)卒中預(yù)防的益處有所降低。

血壓治療目標(biāo)

個(gè)人的最佳血壓目標(biāo)平衡了降低血壓以預(yù)防 CVD 事件的益處與該血壓水平下不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。支持大多數(shù)成年人 SBP 目標(biāo)低于 130 mmHg的證據(jù)來(lái)自 SPRINT 和 STEP 臨床試驗(yàn)，以及多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析。盡管據(jù)我們所知，最近的試驗(yàn)并未關(guān)注 DBP，但小于或等于 80 mm Hg 的值是合理的目標(biāo)，并被推薦為 65 歲以下成年人的目標(biāo)。因此，成人高血壓患者新的最佳血壓目標(biāo)是低于 130/80 mmHg，除非 65 歲或以上的成年人在不考慮舒張壓的情況下目標(biāo)是收縮壓低于 130 mmHg。對(duì)于患有糖尿病和高血壓的成年人，臨床實(shí)踐指南支持 SBP 目標(biāo)低于 130 mm Hg。對(duì)于未接受透析的慢性腎病成年患者，無(wú)論是否患有糖尿病，最新的腎臟疾病：改善全球預(yù)后指南建議 SBP 目標(biāo)在可耐受的情況下低于 120 mmHg，但其他指南建議低于 130 mmHg?；加衅渌喜Y（例如中風(fēng)、缺血性心臟病、外周動(dòng)脈疾病、心力衰竭）的患者的血壓目標(biāo)低于 130/80 mmHg。

血壓監(jiān)測(cè)和劑量滴定以達(dá)到目標(biāo)

臨床醫(yī)生（即醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士和醫(yī)師助理）的服藥依從性不佳和未能適當(dāng)增加藥物劑量是未達(dá)到血壓目標(biāo)的常見(jiàn)原因，并且可能妨礙 CVD 風(fēng)險(xiǎn)和死亡的最佳降低。成功達(dá)到理想的血壓水平需要持續(xù)準(zhǔn)確的血壓監(jiān)測(cè)（由患者及其臨床醫(yī)生進(jìn)行），根據(jù)當(dāng)前的血壓水平適當(dāng)調(diào)整藥物劑量，并且在那些對(duì)劑量增加沒(méi)有反應(yīng)的患者中，評(píng)估抗高血壓藥的依從性療程。最佳情況下，基于辦公室的 BP 監(jiān)測(cè)應(yīng)與辦公室外測(cè)量相結(jié)合，例如家庭 BP 監(jiān)測(cè)記錄由經(jīng)過(guò)仔細(xì)指導(dǎo)的患者獲得，患者使用適當(dāng)?shù)?BP 測(cè)量技術(shù)并向臨床醫(yī)生辦公室提供累積 BP 讀數(shù)。在一項(xiàng)對(duì)居住在社區(qū)的成年人 (N = 318) 的研究中，每周至少 3 天在早上和晚上獲取 2 個(gè)讀數(shù)足以可靠地估計(jì)診室外血壓。71這種方法不僅可以提高治療依從性和改善治療控制，還有助于避免過(guò)度治療白大衣高血壓（辦公室血壓高但在家中正常），并允許檢測(cè)隱匿性高血壓（辦公室血壓正常但在家中血壓高）。對(duì)于家庭血壓監(jiān)測(cè)，上臂自動(dòng)袖帶測(cè)量通常優(yōu)于手腕測(cè)量。72直接傳輸或電子輸入的血壓值可以促進(jìn)藥物的快速滴定以響應(yīng)家庭血壓測(cè)量。開(kāi)始抗高血壓藥物治療后，需要在 1 個(gè)月時(shí)進(jìn)行重新評(píng)估，隨后每隔 1 個(gè)月進(jìn)行一次評(píng)估，直到達(dá)到血壓目標(biāo)，之后應(yīng)每隔 3 個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，直到血壓穩(wěn)定在或低于目標(biāo)值且最小至沒(méi)有不良影響。2雖然親自跟進(jìn)是最佳選擇，但必要時(shí)可以使用電話或虛擬跟進(jìn)。一旦實(shí)現(xiàn)控制，服用抗高血壓藥物的患者就診之間的最長(zhǎng)間隔應(yīng)為 6 個(gè)月。有效的血壓控制始于臨床醫(yī)生和患者就血壓目標(biāo)達(dá)成一致。與初始單藥治療和隨后添加補(bǔ)充劑相比，使用固定劑量的單藥組合和 90 天（而不是 30 天）處方補(bǔ)充劑可降低復(fù)雜性，增強(qiáng)抗高血壓方案的依從性，并有助于更早實(shí)現(xiàn)和維持目標(biāo)血壓采用階梯式護(hù)理方法的藥物。最近的數(shù)據(jù)表明，以低劑量組合開(kāi)始治療在降低血壓方面可能與常規(guī)劑量單一療法一樣有效。75與氫氯噻嗪等短效利尿劑相比，氯噻酮或吲達(dá)帕胺等長(zhǎng)效利尿劑在降壓和 CVD 保護(hù)方面更有效。

頑固性高血壓

頑固性高血壓的定義是，在依從性良好的患者中，在以最佳劑量和給藥間隔開(kāi)具的 3 種不同類別的抗高血壓藥物治療期間，血壓控制不足。錯(cuò)誤的血壓測(cè)量通常是由于未使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的設(shè)備或觀察者未接受足夠的血壓測(cè)量培訓(xùn)或認(rèn)證而導(dǎo)致的，在將患者歸類為頑固性高血壓之前，必須將其排除同樣，白大衣效應(yīng)定義為診室血壓至少 130/80 mmHg但診室外血壓低于 130/80 mmHg，必須在診斷為頑固性高血壓之前排除。成功將血壓降低至需要 4 種或更多抗高血壓藥物的目標(biāo)表明控制了頑固性高血壓。臨床醫(yī)生應(yīng)評(píng)估頑固性高血壓患者的生活方式和抗高血壓藥物治療依從性差，以及是否使用干擾抗高血壓藥物療效的藥物，如非甾體類抗炎藥、口服避孕藥、激素治療或糖皮質(zhì)激素。真正頑固性高血壓患者應(yīng)篩查繼發(fā)性高血壓，并通過(guò)基本代謝特征（血清鈉、鉀、氯、碳酸氫鹽、葡萄糖、血尿素氮和肌酐水平）和尿液分析評(píng)估靶器官損害。80如果患者服用噻嗪類利尿劑，則應(yīng)使用長(zhǎng)效噻嗪類利尿劑（氯噻酮或吲達(dá)帕胺）代替短效藥物，例如氫氯噻嗪（估計(jì)平均 SBP 降低 5.6 mm Hg），隨后加用如果血壓仍未得到控制，鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（螺內(nèi)酯或依普利酮）作為第四種藥物。如果血壓仍然升高，則需要逐步添加具有互補(bǔ)作用機(jī)制的抗高血壓藥物，例如 β 受體阻滯劑或 α 1腎上腺素能拮抗劑，并考慮轉(zhuǎn)診給具有難以控制的高血壓專業(yè)知識(shí)的臨床醫(yī)生。

解決健康的社會(huì)決定因素以改善血壓控制

在美國(guó)，估計(jì)有 2800 萬(wàn)人 (8.6%) 沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，四分之一的人無(wú)法獲得初級(jí)保健臨床醫(yī)生，很容易假設(shè)全國(guó)高血壓控制不佳的主要原因是缺乏健康保險(xiǎn)或獲得醫(yī)療保健。然而，超過(guò) 90% 的高血壓患者擁有健康保險(xiǎn)并可獲得常規(guī)醫(yī)療服務(wù)。缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)并不能解釋最近報(bào)道的全國(guó)高血壓控制下降的原因。2020 年美國(guó)衛(wèi)生局局長(zhǎng)的控制高血壓行動(dòng)呼吁認(rèn)識(shí)到，“人們出生、生活、學(xué)習(xí)、工作、娛樂(lè)、崇拜和年齡的條件直接影響機(jī)會(huì)”以控制美國(guó)社區(qū)的高血壓。實(shí)際上，這些決定因素不僅包括醫(yī)療保健系統(tǒng)因素，例如保險(xiǎn)范圍和獲得醫(yī)療保健和藥房的機(jī)會(huì)，還包括社區(qū)因素，例如獲得安全負(fù)擔(dān)得起的住房、健康食品、優(yōu)質(zhì)學(xué)校、安全的步行街道、自行車道、健身房、公園和交通。健康的社會(huì)決定因素影響高血壓患者患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)和血壓控制。在參與動(dòng)脈粥樣硬化多種族研究的 2382 名成年人中，社區(qū)健康食品供應(yīng)與高血壓發(fā)生率降低 12% 相關(guān)（風(fēng)險(xiǎn)比，0.88；95% CI，0.82-0.95）。在具有全國(guó)代表性的美國(guó)成年人樣本中，那些沒(méi)有常規(guī)醫(yī)療保健場(chǎng)所的高血壓患者的血壓控制率比有保險(xiǎn)的人低 72%，而沒(méi)有保險(xiǎn)的人血壓控制率低 34%比那些有保險(xiǎn)的人。如果在患者居住地附近的地點(diǎn)提供高血壓治療，并與患者信任的社區(qū)合作伙伴合作進(jìn)行，那么高血壓治療可能會(huì)更加有效和可持續(xù)。在一項(xiàng)針對(duì) 319 名年齡在 35 至 79 歲且患有未控制的高血壓的洛杉磯黑人男性理發(fā)店顧客的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，與理發(fā)師主導(dǎo)的高血壓教育和醫(yī)生轉(zhuǎn)診相比，藥劑師-理發(fā)師合作將平均收縮壓降低了 21.6 mmHg91 。在對(duì)紐約市 32 所教堂的 318 名未控制的高血壓黑人患者進(jìn)行的另一項(xiàng)研究中，與僅接受健康教育的對(duì)照組相比，教會(huì)成員提供的動(dòng)機(jī)性訪談和生活方式改變課程使平均收縮壓降低了 5.8 mmHg。

組織開(kāi)展以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的高血壓治療

在以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的高血壓護(hù)理中，醫(yī)生與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)患者護(hù)理，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可能包括護(hù)士、藥劑師、生活方式顧問(wèn)、醫(yī)療助理、社會(huì)工作者、社區(qū)衛(wèi)生工作者和其他接受過(guò)高血壓專業(yè)培訓(xùn)、能夠接觸患者的臨床醫(yī)生直接并克服實(shí)現(xiàn)其 BP 目標(biāo)的障礙。在對(duì) 119 項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)和 920 名參與者進(jìn)行的薈萃分析中，與常規(guī)護(hù)理相比，由訓(xùn)練有素的非醫(yī)師醫(yī)療保健專業(yè)人員領(lǐng)導(dǎo)的基于團(tuán)隊(duì)的高血壓護(hù)理與高血壓患者的 SBP 平均降低 7.1 mm Hg 相關(guān)，并且團(tuán)隊(duì)-基礎(chǔ)護(hù)理使血壓得到控制的患者比例中位數(shù)增加了 8.5%。

優(yōu)化高血壓的治療依從性

來(lái)自美國(guó)的藥房索賠數(shù)據(jù)表明，抗高血壓藥物的不依從率（定義為個(gè)人可獲得處方藥的天數(shù)比例 <80%）為 31.0%。95臨床醫(yī)生和衛(wèi)生系統(tǒng)可以促進(jìn)提高藥物依從性。傳統(tǒng)上，藥物依從性在臨床實(shí)踐中通過(guò)患者自我報(bào)告（理想情況下使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的標(biāo)準(zhǔn)依從性儀器）或通過(guò)計(jì)數(shù)患者藥瓶中的藥丸數(shù)量來(lái)評(píng)估。與更客觀的遵守措施相比，僅自我報(bào)告的準(zhǔn)確性有限。自我報(bào)告的依從性量表與尿液藥物代謝物的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)譜分析之間的一致性似乎非常弱（Cohen κ 為 -0.01），與客觀藥丸相比，自我報(bào)告的量表低估了 50% 或更多的不依從性-計(jì)數(shù)遵守記錄。由于依從性的客觀測(cè)量更為可靠，衛(wèi)生系統(tǒng)或擁有藥房索賠數(shù)據(jù)庫(kù)的藥房應(yīng)使用處方補(bǔ)充時(shí)間來(lái)客觀測(cè)量并向臨床醫(yī)生和患者提供藥物依從性反饋，如藥物持有率或覆蓋天數(shù)比例。依從性支持，包括患者指導(dǎo)支持和自動(dòng)提醒等干預(yù)措施，可以提供給那些開(kāi)始治療慢性、無(wú)癥狀疾病的動(dòng)機(jī)有限的患者；有心理健康問(wèn)題、認(rèn)知缺陷或其他合并癥的人；以及那些面臨經(jīng)濟(jì)或社會(huì)障礙的人。在衛(wèi)生系統(tǒng)和個(gè)體患者層面實(shí)施的措施可提高抗高血壓藥物的依從性。

局限性

本綜述有幾個(gè)局限性。首先，文獻(xiàn)檢索排除了非英文發(fā)表的文章。其次，它可能遺漏了一些相關(guān)的出版物。第三，并未涵蓋高血壓治療的所有方面。第四，一些納入的文獻(xiàn)包括臨床實(shí)踐指南和科學(xué)聲明，部分基于專家意見(jiàn)。

結(jié)論

高血壓影響了美國(guó)大約 1.16 億成年人和全世界超過(guò) 10 億成年人，是 CVD 發(fā)病率和死亡率的主要原因。高血壓的一線治療是改變生活方式，包括減輕體重、減少膳食鈉和鉀的補(bǔ)充、健康的飲食模式、體育鍛煉和限制飲酒。當(dāng)需要藥物治療時(shí)，一線治療是噻嗪類或噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。

一個(gè)多世紀(jì)以前，人們首次注意到補(bǔ)充氧氣可以糾正缺氧性呼吸衰竭的體征和癥狀。從那時(shí)起，吸氧已成為醫(yī)學(xué)上應(yīng)用最廣泛的治療干預(yù)措施之一。預(yù)防或逆轉(zhuǎn)缺氧可以挽救生命，但過(guò)度供氧和由此產(chǎn)生的高氧會(huì)促進(jìn)吸收性肺不張和自由基形成，從而導(dǎo)致組織氧化損傷、內(nèi)皮功能障礙和其他有害影響。幾項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)已經(jīng)探索了補(bǔ)充氧氣的最佳劑量。一項(xiàng)單中心試驗(yàn)，包括普通重癥監(jiān)護(hù)病房 (ICU) 人群中的 434 名患者，并將氧滴定與 70 至 100 mm Hg 的動(dòng)脈氧分壓 (Pa o 2 )（動(dòng)脈血氧飽和度 [Sp o 2 ] 94%-98%) 與滴定到 Pa o 2高達(dá) 150 mm Hg（Sp o 2 97%-100%）發(fā)現(xiàn)較低的氧合目標(biāo)降低了死亡率。4相比之下，隨后的多中心試驗(yàn)包括普通 ICU 患者（樣本量為 965、400 和 2928 名患者），5 - 7以及患有急性呼吸窘迫綜合征 (n = 205) 8或心肌梗塞 (n = 6629) 9的患者發(fā)現(xiàn)較低的氧氣目標(biāo)沒(méi)有益處。

不確定來(lái)自其他患者人群的基于 ICU 的試驗(yàn)的數(shù)據(jù)是否可以推廣到心臟驟停復(fù)蘇患者的院外和急診科治療。無(wú)脈搏和心肺復(fù)蘇的病理生理后遺癥可能增加對(duì)缺氧和高氧的易感性和潛在危害，其方式在恢復(fù)自主循環(huán) (ROSC) 后的幾分鐘內(nèi)迅速改變。呼吸衰竭是心臟驟停的常見(jiàn)先行原因，而吸入、肺挫傷、肺不張和低血壓發(fā)生在大多數(shù)復(fù)蘇的患者中，并導(dǎo)致通氣-灌注不匹配和低氧血癥。10 - 12即使 Sp o 2和 Pa o2值在正常范圍內(nèi)，大腦血管周圍水腫可引起組織缺氧，可能導(dǎo)致ROSC后繼發(fā)性腦損傷。13 , 14相反，再灌注損傷是 ROSC 后器官功能障礙的主要原因，高氧會(huì)使器官功能障礙惡化。心臟驟停后高氧還可能通過(guò)增加血管阻力來(lái)減少腦血流量和心輸出量。在本期JAMA中，Bernard 等人報(bào)告了一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)將院外心臟驟停和高級(jí)氣道放置后恢復(fù)自主循環(huán)的成年患者隨機(jī)分組，接受快速減少補(bǔ)充氧氣輸送，目標(biāo)是 Sp o 2為 90% 至94% 或高流量補(bǔ)充氧氣，目標(biāo) Sp o 2為 98% 至 100%。

醫(yī)護(hù)人員隨機(jī)分配符合條件的患者，并在院外環(huán)境中啟動(dòng)研究干預(yù)，氧氣滴定持續(xù)通過(guò)急診室，直到在 ICU 中獲得第一個(gè)動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)量值。主要結(jié)果是出院存活率，關(guān)鍵的次要結(jié)果包括再停滯率、缺氧 (Spo 2 <90%)，以及 12 個(gè)月時(shí)的腦功能類別評(píng)分。根據(jù)設(shè)計(jì)，研究人員計(jì)劃招募 1416 名心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的成年人，但在招募 428 名患者后，由于 COVID-19 大流行，該研究被暫停。在 428 名登記患者中，214 名隨機(jī)接受保守性補(bǔ)充氧氣（干預(yù)；Sp o 2為 90%-94%）和 211 名隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理（Sp o 2為 98%-100%）被納入主要分析， 3 名患者因不同意或退出研究而被排除在外。與接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的患者相比，接受保守氧氣干預(yù)的患者出院生存的主要結(jié)果較低（82/214 [38%] vs 101/211 [48%]；差異，-9.6% [95% CI， ?18.9% 至 ?0.2%]）。

與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組相比，干預(yù)組缺氧的發(fā)生率是標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組的兩倍（67/214 [31%] vs 34/211 [16%]；差異為 15% [95% CI，7%-23%]），并且組間其他次要結(jié)局無(wú)差異。Bernard 等人的這項(xiàng)研究的結(jié)果表明，在院外和急診室環(huán)境中保守的氧氣滴定可能有害，不同于最近發(fā)表的中性血壓和氧氣 (BOX) 試驗(yàn)。18 BOX 試驗(yàn)將 789 名既往心臟驟停且存活至入院的成人隨機(jī)分配接受保守治療（Pa o 2為 68-75 mm Hg）與自由治療（Pa o 2在 ICU 護(hù)理期間達(dá)到 98-105 毫米汞柱）氧氣目標(biāo)，并發(fā)現(xiàn)研究組之間功能獨(dú)立的出院生存率或任何預(yù)先指定的次要結(jié)果沒(méi)有顯著差異。

與 ICU 環(huán)境相比，包括低氧血癥在內(nèi)的不良事件在心臟驟?；颊叩脑和庾o(hù)理期間很常見(jiàn)。19事實(shí)上，即使在Bernard 等人17研究之前的試點(diǎn)研究20中，滴定補(bǔ)充氧氣輸送至 2 L/min 會(huì)導(dǎo)致大量缺氧事件，特別是如果患者接受更大的每分鐘通氣量。ROSC 后早期心肺生理學(xué)的快速變化、誤吸和治療因素（包括氣道阻塞或錯(cuò)位以及機(jī)械故障）可能會(huì)增加院外環(huán)境中低氧血癥的機(jī)會(huì)。即使是短暫的缺氧也會(huì)對(duì)受傷的大腦產(chǎn)生有害影響。Bernard 等人的臨床試驗(yàn)結(jié)果如何應(yīng)用于其他院外護(hù)理系統(tǒng)？

即使在發(fā)達(dá)和資源豐富的系統(tǒng)中，緊急醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施也存在很大差異。院外心臟驟停后，北美緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的出院存活率從 0% 到 29% 不等。22、23相比之下，Bernard 等人的試驗(yàn)中出院存活率超過(guò) 40 % 。17維多利亞州和南澳大利亞州的緊急醫(yī)療服務(wù)由接受過(guò) 3 至 4 年大學(xué)培訓(xùn)和循證協(xié)議的高技能專業(yè)臨床醫(yī)生參與。在心臟驟停存活后，患者由 3 名臨床醫(yī)生照料，并通過(guò)脈搏血氧儀、心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓和呼氣末二氧化碳持續(xù)監(jiān)測(cè)。這些緊急醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行嚴(yán)格的質(zhì)量改進(jìn)，經(jīng)常參與心臟驟停研究，并且與北美、歐洲和亞洲的非醫(yī)生系統(tǒng)相當(dāng)或更先進(jìn)。

24鑒于這些優(yōu)勢(shì)，滴定 F io 2時(shí)防止低氧血癥的挑戰(zhàn)在這個(gè)強(qiáng)大的緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中觀察到的結(jié)果可能與其他具有更多可變結(jié)果的緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)特別相關(guān)。Bernard 等人17的研究也有一些應(yīng)考慮的局限性。該試驗(yàn)在人群水平上比較了 2 種氧氣補(bǔ)充策略。這種方法不足以定義更復(fù)雜的（例如，U 形）劑量反應(yīng)曲線或確定代表最佳劑量或遞送策略的拐點(diǎn)。25此外，在生物學(xué)上合理的是，低氧血癥或高氧傷害的風(fēng)險(xiǎn)在患者之間存在差異。例如，與因心肌梗死導(dǎo)致心臟驟停的患者相比，既往有嚴(yán)重肺部疾病或因肺栓塞發(fā)生心臟驟停的患者可能受益于不同的策略。闡明這些因素將需要更大規(guī)模的試驗(yàn)，包括多個(gè)治療干預(yù)組和更復(fù)雜的設(shè)計(jì)，以最大限度地提高效率。

雖然連續(xù) Sp o 2監(jiān)測(cè)是院外環(huán)境中的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，但 Sp o 2是從足夠的大腦和心臟組織氧氣輸送中去除幾個(gè)步驟的替代措施。直接量化動(dòng)脈或組織氧含量很困難，通常只能提供間歇性數(shù)據(jù)。因此，在更好的監(jiān)控工具可用之前，這種限制不太可能得到解決。當(dāng)在其他相關(guān)研究的背景下進(jìn)行解釋時(shí)，Bernard 及其同事17在本期JAMA中報(bào)告的臨床試驗(yàn)提供了令人信服的證據(jù)，證明在未選擇的院外護(hù)理期間，保守氧氣補(bǔ)充期間缺氧造成的危害超過(guò)避免高氧的任何好處心臟驟停后的患者。院外環(huán)境具有獨(dú)特的局限性和復(fù)雜性，需要進(jìn)行嚴(yán)格的研究以推斷主要在重癥監(jiān)護(hù)期間測(cè)試的干預(yù)措施。為了取得成功，旨在優(yōu)化心臟驟停后氧氣輸送的未來(lái)研究將需要更好的工具來(lái)直接監(jiān)測(cè)終末器官，并改進(jìn)方法來(lái)識(shí)別最有可能從特定氧氣輸送策略中獲益的患者。

---JAMA. 2022;328(18):1849-1861. doi:10.1001/jama.2022.19590

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