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高血壓的診療最新進展

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月08日 00:11

重要性高血壓定義為持續(xù)收縮壓 (SBP) 至少 130 mmHg或舒張壓 (DBP) 至少 80 mmHg，影響美國約 1.16 億成年人和全球超過 10 億成年人。高血壓與心血管疾病 (CVD) 事件（冠心病、心力衰竭和中風）和死亡的風險增加有關。

觀察高血壓的一線治療是改變生活方式，包括減輕體重、健康飲食模式（包括低鈉和高鉀攝入）、體育鍛煉以及節(jié)制或戒酒。個別生活方式因素的降壓作用是部分疊加的，可增強藥物治療的療效。開始抗高血壓藥物治療的決定應基于血壓水平和是否存在高動脈粥樣硬化性 CVD 風險。高血壓的一線藥物治療包括噻嗪類或噻嗪樣利尿劑，如氫氯噻嗪或氯噻酮，血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑，如依那普利或坎地沙坦，和鈣通道阻滯劑，如氨氯地平，應根據(jù)辦公室和家庭 SBP/DBP 水平進行滴定，以在大多數(shù)人中達到 SBP/DBP 目標（<65 歲成人 <130/80 mm Hg，SBP <130 mm Hg ≥65 歲的成年人）。隨機臨床試驗已經(jīng)確定了降壓對降低 CVD 發(fā)病率和死亡率風險的功效。SBP 降低 10 mm Hg 可將 CVD 事件的風險降低約 20% 至 30%。盡管血壓控制有好處，但只有 44% 的美國高血壓成人的 SBP/DBP 控制在 140/90 mm Hg 以下。SBP 降低 10 mm Hg 可將 CVD 事件的風險降低約 20% 至 30%。盡管血壓控制有好處，但只有 44% 的美國高血壓成人的 SBP/DBP 控制在 140/90 mm Hg 以下。SBP 降低 10 mm Hg 可將 CVD 事件的風險降低約 20% 至 30%。盡管血壓控制有好處，但只有 44% 的美國高血壓成人的 SBP/DBP 控制在 140/90 mm Hg 以下。

結論和相關性高血壓影響了美國大約 1.16 億成年人和全世界超過 10 億成年人，是 CVD 發(fā)病率和死亡率的主要原因。高血壓的一線治療是改變生活方式，包括減輕體重、減少膳食鈉和鉀的補充、健康的飲食模式、體育鍛煉和限制飲酒。當需要藥物治療時，一線治療是噻嗪類或噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。

介紹

高血壓是心血管發(fā)病率和死亡率的主要危險因素，2017 年美國心臟病學會 (ACC)/美國心臟協(xié)會 (AHA) 指南將其定義為收縮壓 (SBP) 至少 130 mmHg或舒張壓 (DBP)至少 80 mmHg，或報告用抗高血壓藥物治療。美國成年人的高血壓患病率約為 44% 至 49%。根據(jù) 533 306 名成年人的高血壓患病率調查的自我報告數(shù)據(jù)，估計消除女性高血壓會使人口死亡率降低約 7.3%，而高脂血癥為 0.1%，糖尿病為 4.1%，糖尿病為 4.4%吸煙，肥胖為 1.7%。消除男性高血壓將使人口死亡率降低約 3.8%，而高脂血癥為 2.0%，糖尿病為 1.7%，吸煙為 5.1%，肥胖為 2.6%。盡管公認的高血壓風險和抗高血壓治療的益處，對包括 18 262 名美國成年人在內的國家健康和營養(yǎng)檢查調查 (NHANES) 的數(shù)據(jù)進行的分析表明，按年齡調整后的一般成年人口百分比2007-2008年SBP/DBP控制在140/90mmHg以下的高血壓患者（報告中定義為SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg，或正在服用降壓藥）為48.5%，2008年為53.8% 2013-2014 年，2017-2018 年為 43.7%。8本綜述總結了有關高血壓治療的當前證據(jù)，強調了 2017 年 ACC/AHA 高血壓指南的建議。

方法

我們在 PubMed 數(shù)據(jù)庫中搜索了自 2017 年 ACC/AHA BP 指南發(fā)布以來（2018 年 1 月至 2022 年 9 月）發(fā)表的英文研究。手動搜索所選文章的參考文獻以查找其他相關研究。重點是隨機臨床試驗、系統(tǒng)評價和薈萃分析、臨床實踐指南、科學聲明以及與一般醫(yī)療實踐相關的文章。在確定的 457 份報告中，45 份被納入，包括 18 項隨機試驗、15 項薈萃分析、2 項縱向觀察研究、6 項橫斷面研究和 4 項科學聲明。

高血壓的非藥物管理

既定的預防和治療高血壓的非藥物干預措施包括減肥、減少飲食中的鈉含量、增加鉀的攝入量、進行有益心臟健康的飲食、進行體育鍛煉和減少飲酒（表 1）。雖然難以實現(xiàn)和維持，但行為改變是可行的，特別是在受過訓練的專業(yè)人員和臨床醫(yī)生加強輔導的積極患者中。這些干預措施中的每一種都可以將患有高血壓的成年人的平均收縮壓降低約 5 mmHg，而將沒有高血壓的成年人降低約 2 至 3 mmHg。2當生活方式干預相結合時，初始血壓較高的個體可能會更大程度地降低血壓。非藥物干預還可以增強藥物的降壓作用，包括耐藥性高血壓患者。合理的方法是根據(jù)最次優(yōu)的生活方式因素和患者采用干預措施的意愿，實施最有可能成功的干預措施。

減肥

減肥最好通過結合減少卡路里和體育鍛煉來實現(xiàn)。理想的方法是循序漸進并實現(xiàn)持久的減肥效果，每周減重目標為 1 至 2 公斤。每減輕一公斤體重，預計收縮壓會降低約 1 mmHg。11在符合適當標準（體重指數(shù) >35 [體重（千克）除以身高（米）的平方]和高血壓控制不佳）的肥胖和高血壓患者中，減肥手術可以顯著減輕體重并顯著改善血壓。

膳食鈉和鉀的攝入量

鈉攝入量的任何減少都是有幫助的，因為鈉和血壓降低之間的關聯(lián)大致呈線性關系，鈉減少 1000 毫克會導致收縮壓降低約 3 mmHg。作為最佳目標，臨床醫(yī)生可以建議鈉攝入量低于 1500 毫克/天。與降低膳食鈉攝入量相關的飲食模式包括吃新鮮食品而不是加工食品、減少份量、避免食用鈉含量特別高的食物、閱讀包裝食品和預制食品的食品標簽、選擇鈉含量低的調味品和調味料以及嘗試鈉使用草藥、香料或富含鉀的鹽替代品進行替代。隨機臨床試驗表明補鉀可顯著降低血壓。證明益處的大多數(shù)臨床試驗增加了大約 60 毫摩爾/天。然而，增加鉀含量高的食物（即水果和蔬菜）是首選，因為與這種變化相關的額外健康益處。對于初始血壓較高的人、黑人和鈉攝入量超過 2500 毫克/天的人，補鉀對血壓的影響更大。32一項在中國農(nóng)村進行的臨床試驗將有中風病史或年齡在 60 歲或以上且在集群（村莊）中患有高血壓的參與者隨機分配到食鹽替代品（75% 氯化鈉和 25% 氯化鉀）或繼續(xù)常規(guī)食鹽在這些人群中，中風（每 1000 人年 29 對 34 起事件）、主要心血管事件（每 1000 人年 49 對 56 起事件）和全因死亡（每 1000 人年 39 對 45 起事件）的發(fā)生率顯著降低隨機分配給鹽替代品。31由高鉀血癥引起的嚴重不良事件的發(fā)生率在鹽替代品組和普通鹽組中沒有顯著差異（每 1000 人年 3 對 3 起事件）。然而，這項研究的結果可能并不完全適用于美國，與烹飪或食用過程中添加的鹽相比，加工食品中消耗的鈉比例更大。

全飲食模式

有益心臟健康的飲食，例如地中海飲食和抗高血壓飲食法 (DASH)，包括全谷物、蔬菜、豆類、魚、橄欖油、水果、堅果、種子、草藥和適度飲酒（定義為≤女性每天 1 標準杯，男性 ≤ 2 杯）。在一項臨床試驗中，459 名基線平均血壓為 132/85 mm Hg 的人被隨機分配到富含水果和蔬菜的飲食中（n = 154）；DASH 飲食，富含水果和蔬菜以及低脂乳制品，飽和脂肪、總脂肪和膽固醇含量較低 (n = 151)；或美國成年人通常食用的對照飲食 (n = 154)。18飲食是在研究廚房準備的，參與者被要求不要吃其他食物。堅持指定飲食 8 周后，與對照組相比，水果和蔬菜飲食組的 SBP/DBP 變化為 -2.7/-1.9 mm Hg，DASH 飲食組為 -5.5/-3.0 mm Hg。在高血壓亞組中，與對照組相比，DASH 組的 SBP/DBP 變化為 -7.3/-2.9 mm Hg。

體力活動

大多數(shù)證明體力活動具有降壓作用的臨床試驗都使用有氧運動，如快走、游泳、跳舞或健身房鍛煉。然而，動態(tài)阻力運動，如握力或瑜伽，也是有益的。跑步等中高強度運動和步行等低強度有氧運動可以降低血壓。根據(jù)臨床試驗證據(jù)，每周至少 3 次、每次 40 至 60 分鐘的運動可能是降壓的最佳選擇。

酒精消耗

流行病學研究反復證明飲酒與血壓水平以及高血壓發(fā)病率之間存在漸進的、直接的、定量的、劑量反應關系。35繼續(xù)少量飲酒（男性每天 ≤ 2 杯，女性 ≤ 1 杯）是合理的，但不應鼓勵飲酒，因為存在事故、受傷和肝病的風險以及酒精依賴的可能性。

心血管疾病風險在成人高血壓管理中的作用

在前瞻性觀察研究中，平均 SBP 在 90 至 180 mm Hg 范圍內與動脈粥樣硬化性心血管疾病 (ASCVD) 的風險直接相關。36 - 38然而，在任何血壓水平，ASCVD 的風險變化大約 30 倍，這取決于是否存在其他 CVD 風險因素。39例如，在平均 SBP 為 130 mm Hg 時，ASCVD 的 10 年預測風險從 1.1% 到 38.4% 不等。39 在幾項類似的抗高血壓藥物治療試驗的薈萃分析中，已經(jīng)注意到在基線時具有不同 CVD 風險水平（5 年CVD 從 <11% 到 >21%)。40然而，與基線 CVD 風險水平較高的個體相比，CVD 風險的相應絕對降低更大（5 年內每 1000 人的 CVD 事件減少 38 對 14 事件）。觀察數(shù)據(jù)的薈萃分析和建模研究表明，抗高血壓藥物與基線收縮壓從低于 120 mmHg到至少 170 mmHg的心血管風險改善相關。41這導致一些研究人員建議僅根據(jù) ASCVD 高風險 42、43 治療成人，而不是治療個體 CVD 風險因素，例如高血壓44或使用全人群策略，例如減少鈉攝入量或戒煙。45ACC/AHA 和大多數(shù)其他血壓指南建議根據(jù) ASCVD 風險和治療前血壓水平的組合做出治療決定。2017 年 ACC/AHA 高血壓指南將血壓重新分為以下幾類：正常血壓（SBP <120 mm Hg 和 DBP <80 mm Hg）、升高的血壓（SBP 120-129 mm Hg 和 DBP <80 mm Hg），第 1 階段高血壓（SBP 130-139 mm Hg 或 DBP 80-89 mm Hg）和 2 期高血壓（SBP ≥140 mm Hg 或 DBP ≥90 mm Hg）。2對于 1 期高血壓，ACC/AHA BP 指南建議使用合并隊列方程計算器估算 40 至 79 歲未發(fā)生 CVD 事件的成年人的 10 年 ASCVD 風險，該計算器已在 US Black and White 中得到驗證成年人。該計算器可在網(wǎng)站上訪問46并可作為手機應用程序下載或嵌入臨床信息系統(tǒng)軟件中。對于抗高血壓藥物治療決策，在沒有臨床 CVD 病史的成人中，有 CVD 事件史或計算出的 10 年 ASCVD 風險至少為 10% 反映了高 ASCVD 風險，并且是在具有階段的成人中進行抗高血壓藥物治療的指征1 高血壓，臨床醫(yī)生可能并不總是正式估計 ASCVD 風險的知識導致 ACC/AHA BP 指南編寫委員會接受 65 歲或以上、糖尿病和慢性腎病作為高 ASCVD 風險的替代指標，該方法在NHANES 分析。

高血壓的藥物治療

表 2顯示為本敘述性綜述提供信息的主要隨機臨床試驗。隨機臨床試驗已經(jīng)證實，藥物降壓可降低成年高血壓患者發(fā)生 CVD 事件和死亡的風險。6、7將 SBP 降低 10、20 或 30 mm Hg 以達到 120 至 124 mm Hg 的治療目標與 CVD 事件發(fā)生率分別降低 29%、42% 和 54%相關。對于患有 2 期高血壓的成年人，建議改變生活方式并使用 2 種來自不同藥理學類別的補充劑進行抗高血壓藥物治療。2個這些患者無論是否有 CVD 病史都應接受治療，如果可能，應將 2 種抗高血壓藥物合并為 1 粒藥丸。對于有 CVD 病史或 CVD 風險增加的 1 期高血壓患者，建議將生活方式改變和藥物治療與單一藥物相結合。65 歲以下成人抗高血壓治療期間的 SBP/DBP 目標低于 130/80 mm Hg。由于擔心治療的不良后果，如直立性低血壓、跌倒、電解質異常、急性腎損傷和包括心臟和大腦在內的重要器官灌注不足，對患有高血壓的老年人進行強化血壓控制一直存在爭議。然而，在 SPRINT 隨機試驗中，75 歲或以上的成年人，即使是那些體弱或步態(tài)緩慢的人，與 SBP 目標低于 140 mm Hg 相比，顯著受益于 SBP 目標低于 120 mm Hg 的治療。對 8511 名 60 至 80 歲患者進行的 STEP 隨機臨床試驗表明，將 SBP 目標值控制在 110 至低于 130 mm Hg 的強化降壓治療可減少 CVD 事件（中風、急性冠狀動脈綜合征、急性失代償性心力衰竭、冠狀動脈血運重建、心房顫動，或死于心血管原因）與 SBP 目標為 130 至低于 150 mm Hg 的治療相比。50治療 1 年后，強化治療組的平均收縮壓為 127.5 mmHg，標準治療組為 135.3 mmHg。在 3.34 年的中位隨訪期間，主要結果事件發(fā)生在強化治療組的 3.5% 和標準治療組的 4.6%（強化治療與標準治療的風險比，0.74；95% CI，0.60-0.92；P?<.007）。由于治療獲益，該試驗提前終止。與標準治療組相比，強化治療組的低血壓定義為收縮壓低于 110 mmHg或舒張壓低于 50 mmHg（3.4% 對 2.6%），但頭暈發(fā)生率無顯著差異，暈厥或骨折。在估計腎小球濾過率下降 30% 或更多或 50% 或更多或事件估計腎小球濾過率低于 30 mL/min/1.73 m 2的數(shù)量方面，2 個治療組之間沒有差異。在 SPRINT 臨床試驗中，干預組和對照組在直立性低血壓（5.7% vs 5.0%）、電解質異常（2.7% vs 3.7%）、跌倒傷害（6.6% vs 7.5%）、或急性腎損傷（2.5% 對 4.3%）。54、55這些結果與 2017年ACC/AHA BP 指南建議的 65歲或以上非機構化門診社區(qū)成年人的 SBP 治療目標低于 130 mmHg的建議一致。然而，滴定到較低的血壓目標需要仔細監(jiān)測和使用正確執(zhí)行的辦公室外或辦公室內血壓測量，以避免根據(jù)不準確的升高值做出臨床決策。盡管沒有針對患有高血壓的年輕成人（18-40 歲）的隨機臨床試驗數(shù)據(jù)，但最近的觀察性研究表明，在患有高血壓的年輕成人中，包括那些 10 年 ASCVD 較低的患者，高血壓與較高的亞臨床 CVD 發(fā)生率有關風險。對于沒有 CVD 病史且 10 年ASCVD風險低于 10% 的 1 期高血壓成人，建議進行為期 6 個月的強化生活方式改變試驗。如果在大約 6 個月后血壓仍未低于 130/80 mm Hg（首次嘗試的總體成功率為 27%），臨床醫(yī)生應考慮使用單一一線抗高血壓藥（即利尿劑、鈣通道阻滯劑或腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑）進行藥物治療。對于伴有早發(fā) CVD 家族史、妊娠期高血壓個人史或早產(chǎn)史（明顯早于預產(chǎn)期出生）的患者，應考慮盡早開始藥物治療。高血壓的一線藥物治療包括噻嗪類利尿劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑（表 3），或可用的 2 種藥物組合。血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑不應同時給藥（表 3）。除非患者有缺血性心臟病或心力衰竭病史，否則通常不推薦將 β 受體阻滯劑作為一線藥物，因為與前面提到的一線藥物相比，它們對卒中預防的益處有所降低。

血壓治療目標

個人的最佳血壓目標平衡了降低血壓以預防 CVD 事件的益處與該血壓水平下不良反應的風險。支持大多數(shù)成年人 SBP 目標低于 130 mmHg的證據(jù)來自 SPRINT 和 STEP 臨床試驗，以及多項系統(tǒng)評價和薈萃分析。盡管據(jù)我們所知，最近的試驗并未關注 DBP，但小于或等于 80 mm Hg 的值是合理的目標，并被推薦為 65 歲以下成年人的目標。因此，成人高血壓患者新的最佳血壓目標是低于 130/80 mmHg，除非 65 歲或以上的成年人在不考慮舒張壓的情況下目標是收縮壓低于 130 mmHg。對于患有糖尿病和高血壓的成年人，臨床實踐指南支持 SBP 目標低于 130 mm Hg。對于未接受透析的慢性腎病成年患者，無論是否患有糖尿病，最新的腎臟疾?。焊纳迫蝾A后指南建議 SBP 目標在可耐受的情況下低于 120 mmHg，但其他指南建議低于 130 mmHg?；加衅渌喜Y（例如中風、缺血性心臟病、外周動脈疾病、心力衰竭）的患者的血壓目標低于 130/80 mmHg。

血壓監(jiān)測和劑量滴定以達到目標

臨床醫(yī)生（即醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士和醫(yī)師助理）的服藥依從性不佳和未能適當增加藥物劑量是未達到血壓目標的常見原因，并且可能妨礙 CVD 風險和死亡的最佳降低。成功達到理想的血壓水平需要持續(xù)準確的血壓監(jiān)測（由患者及其臨床醫(yī)生進行），根據(jù)當前的血壓水平適當調整藥物劑量，并且在那些對劑量增加沒有反應的患者中，評估抗高血壓藥的依從性療程。最佳情況下，基于辦公室的 BP 監(jiān)測應與辦公室外測量相結合，例如家庭 BP 監(jiān)測記錄由經(jīng)過仔細指導的患者獲得，患者使用適當?shù)?BP 測量技術并向臨床醫(yī)生辦公室提供累積 BP 讀數(shù)。在一項對居住在社區(qū)的成年人 (N = 318) 的研究中，每周至少 3 天在早上和晚上獲取 2 個讀數(shù)足以可靠地估計診室外血壓。71這種方法不僅可以提高治療依從性和改善治療控制，還有助于避免過度治療白大衣高血壓（辦公室血壓高但在家中正常），并允許檢測隱匿性高血壓（辦公室血壓正常但在家中血壓高）。對于家庭血壓監(jiān)測，上臂自動袖帶測量通常優(yōu)于手腕測量。72直接傳輸或電子輸入的血壓值可以促進藥物的快速滴定以響應家庭血壓測量。開始抗高血壓藥物治療后，需要在 1 個月時進行重新評估，隨后每隔 1 個月進行一次評估，直到達到血壓目標，之后應每隔 3 個月進行一次隨訪，直到血壓穩(wěn)定在或低于目標值且最小至沒有不良影響。2雖然親自跟進是最佳選擇，但必要時可以使用電話或虛擬跟進。一旦實現(xiàn)控制，服用抗高血壓藥物的患者就診之間的最長間隔應為 6 個月。有效的血壓控制始于臨床醫(yī)生和患者就血壓目標達成一致。與初始單藥治療和隨后添加補充劑相比，使用固定劑量的單藥組合和 90 天（而不是 30 天）處方補充劑可降低復雜性，增強抗高血壓方案的依從性，并有助于更早實現(xiàn)和維持目標血壓采用階梯式護理方法的藥物。最近的數(shù)據(jù)表明，以低劑量組合開始治療在降低血壓方面可能與常規(guī)劑量單一療法一樣有效。75與氫氯噻嗪等短效利尿劑相比，氯噻酮或吲達帕胺等長效利尿劑在降壓和 CVD 保護方面更有效。

頑固性高血壓

頑固性高血壓的定義是，在依從性良好的患者中，在以最佳劑量和給藥間隔開具的 3 種不同類別的抗高血壓藥物治療期間，血壓控制不足。錯誤的血壓測量通常是由于未使用經(jīng)過驗證的設備或觀察者未接受足夠的血壓測量培訓或認證而導致的，在將患者歸類為頑固性高血壓之前，必須將其排除同樣，白大衣效應定義為診室血壓至少 130/80 mmHg但診室外血壓低于 130/80 mmHg，必須在診斷為頑固性高血壓之前排除。成功將血壓降低至需要 4 種或更多抗高血壓藥物的目標表明控制了頑固性高血壓。臨床醫(yī)生應評估頑固性高血壓患者的生活方式和抗高血壓藥物治療依從性差，以及是否使用干擾抗高血壓藥物療效的藥物，如非甾體類抗炎藥、口服避孕藥、激素治療或糖皮質激素。真正頑固性高血壓患者應篩查繼發(fā)性高血壓，并通過基本代謝特征（血清鈉、鉀、氯、碳酸氫鹽、葡萄糖、血尿素氮和肌酐水平）和尿液分析評估靶器官損害。80如果患者服用噻嗪類利尿劑，則應使用長效噻嗪類利尿劑（氯噻酮或吲達帕胺）代替短效藥物，例如氫氯噻嗪（估計平均 SBP 降低 5.6 mm Hg），隨后加用如果血壓仍未得到控制，鹽皮質激素受體拮抗劑（螺內酯或依普利酮）作為第四種藥物。如果血壓仍然升高，則需要逐步添加具有互補作用機制的抗高血壓藥物，例如 β 受體阻滯劑或 α 1腎上腺素能拮抗劑，并考慮轉診給具有難以控制的高血壓專業(yè)知識的臨床醫(yī)生。

解決健康的社會決定因素以改善血壓控制

在美國，估計有 2800 萬人 (8.6%) 沒有醫(yī)療保險，四分之一的人無法獲得初級保健臨床醫(yī)生，很容易假設全國高血壓控制不佳的主要原因是缺乏健康保險或獲得醫(yī)療保健。然而，超過 90% 的高血壓患者擁有健康保險并可獲得常規(guī)醫(yī)療服務。缺乏醫(yī)療保險和醫(yī)療服務并不能解釋最近報道的全國高血壓控制下降的原因。2020 年美國衛(wèi)生局局長的控制高血壓行動呼吁認識到，“人們出生、生活、學習、工作、娛樂、崇拜和年齡的條件直接影響機會”以控制美國社區(qū)的高血壓。實際上，這些決定因素不僅包括醫(yī)療保健系統(tǒng)因素，例如保險范圍和獲得醫(yī)療保健和藥房的機會，還包括社區(qū)因素，例如獲得安全負擔得起的住房、健康食品、優(yōu)質學校、安全的步行街道、自行車道、健身房、公園和交通。健康的社會決定因素影響高血壓患者患高血壓的風險和血壓控制。在參與動脈粥樣硬化多種族研究的 2382 名成年人中，社區(qū)健康食品供應與高血壓發(fā)生率降低 12% 相關（風險比，0.88；95% CI，0.82-0.95）。在具有全國代表性的美國成年人樣本中，那些沒有常規(guī)醫(yī)療保健場所的高血壓患者的血壓控制率比有保險的人低 72%，而沒有保險的人血壓控制率低 34%比那些有保險的人。如果在患者居住地附近的地點提供高血壓治療，并與患者信任的社區(qū)合作伙伴合作進行，那么高血壓治療可能會更加有效和可持續(xù)。在一項針對 319 名年齡在 35 至 79 歲且患有未控制的高血壓的洛杉磯黑人男性理發(fā)店顧客的隨機臨床試驗中，與理發(fā)師主導的高血壓教育和醫(yī)生轉診相比，藥劑師-理發(fā)師合作將平均收縮壓降低了 21.6 mmHg91 。在對紐約市 32 所教堂的 318 名未控制的高血壓黑人患者進行的另一項研究中，與僅接受健康教育的對照組相比，教會成員提供的動機性訪談和生活方式改變課程使平均收縮壓降低了 5.8 mmHg。

組織開展以團隊為基礎的高血壓治療

在以團隊為基礎的高血壓護理中，醫(yī)生與醫(yī)療團隊協(xié)調患者護理，醫(yī)療團隊可能包括護士、藥劑師、生活方式顧問、醫(yī)療助理、社會工作者、社區(qū)衛(wèi)生工作者和其他接受過高血壓專業(yè)培訓、能夠接觸患者的臨床醫(yī)生直接并克服實現(xiàn)其 BP 目標的障礙。在對 119 項隨機試驗和 920 名參與者進行的薈萃分析中，與常規(guī)護理相比，由訓練有素的非醫(yī)師醫(yī)療保健專業(yè)人員領導的基于團隊的高血壓護理與高血壓患者的 SBP 平均降低 7.1 mm Hg 相關，并且團隊-基礎護理使血壓得到控制的患者比例中位數(shù)增加了 8.5%。

優(yōu)化高血壓的治療依從性

來自美國的藥房索賠數(shù)據(jù)表明，抗高血壓藥物的不依從率（定義為個人可獲得處方藥的天數(shù)比例 <80%）為 31.0%。95臨床醫(yī)生和衛(wèi)生系統(tǒng)可以促進提高藥物依從性。傳統(tǒng)上，藥物依從性在臨床實踐中通過患者自我報告（理想情況下使用經(jīng)過驗證的標準依從性儀器）或通過計數(shù)患者藥瓶中的藥丸數(shù)量來評估。與更客觀的遵守措施相比，僅自我報告的準確性有限。自我報告的依從性量表與尿液藥物代謝物的標準標準質譜分析之間的一致性似乎非常弱（Cohen κ 為 -0.01），與客觀藥丸相比，自我報告的量表低估了 50% 或更多的不依從性-計數(shù)遵守記錄。由于依從性的客觀測量更為可靠，衛(wèi)生系統(tǒng)或擁有藥房索賠數(shù)據(jù)庫的藥房應使用處方補充時間來客觀測量并向臨床醫(yī)生和患者提供藥物依從性反饋，如藥物持有率或覆蓋天數(shù)比例。依從性支持，包括患者指導支持和自動提醒等干預措施，可以提供給那些開始治療慢性、無癥狀疾病的動機有限的患者；有心理健康問題、認知缺陷或其他合并癥的人；以及那些面臨經(jīng)濟或社會障礙的人。在衛(wèi)生系統(tǒng)和個體患者層面實施的措施可提高抗高血壓藥物的依從性。

局限性

本綜述有幾個局限性。首先，文獻檢索排除了非英文發(fā)表的文章。其次，它可能遺漏了一些相關的出版物。第三，并未涵蓋高血壓治療的所有方面。第四，一些納入的文獻包括臨床實踐指南和科學聲明，部分基于專家意見。

結論

高血壓影響了美國大約 1.16 億成年人和全世界超過 10 億成年人，是 CVD 發(fā)病率和死亡率的主要原因。高血壓的一線治療是改變生活方式，包括減輕體重、減少膳食鈉和鉀的補充、健康的飲食模式、體育鍛煉和限制飲酒。當需要藥物治療時，一線治療是噻嗪類或噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑。

一個多世紀以前，人們首次注意到補充氧氣可以糾正缺氧性呼吸衰竭的體征和癥狀。從那時起，吸氧已成為醫(yī)學上應用最廣泛的治療干預措施之一。預防或逆轉缺氧可以挽救生命，但過度供氧和由此產(chǎn)生的高氧會促進吸收性肺不張和自由基形成，從而導致組織氧化損傷、內皮功能障礙和其他有害影響。幾項隨機臨床試驗已經(jīng)探索了補充氧氣的最佳劑量。一項單中心試驗，包括普通重癥監(jiān)護病房 (ICU) 人群中的 434 名患者，并將氧滴定與 70 至 100 mm Hg 的動脈氧分壓 (Pa o 2 )（動脈血氧飽和度 [Sp o 2 ] 94%-98%) 與滴定到 Pa o 2高達 150 mm Hg（Sp o 2 97%-100%）發(fā)現(xiàn)較低的氧合目標降低了死亡率。4相比之下，隨后的多中心試驗包括普通 ICU 患者（樣本量為 965、400 和 2928 名患者），5 - 7以及患有急性呼吸窘迫綜合征 (n = 205) 8或心肌梗塞 (n = 6629) 9的患者發(fā)現(xiàn)較低的氧氣目標沒有益處。

不確定來自其他患者人群的基于 ICU 的試驗的數(shù)據(jù)是否可以推廣到心臟驟停復蘇患者的院外和急診科治療。無脈搏和心肺復蘇的病理生理后遺癥可能增加對缺氧和高氧的易感性和潛在危害，其方式在恢復自主循環(huán) (ROSC) 后的幾分鐘內迅速改變。呼吸衰竭是心臟驟停的常見先行原因，而吸入、肺挫傷、肺不張和低血壓發(fā)生在大多數(shù)復蘇的患者中，并導致通氣-灌注不匹配和低氧血癥。10 - 12即使 Sp o 2和 Pa o2值在正常范圍內，大腦血管周圍水腫可引起組織缺氧，可能導致ROSC后繼發(fā)性腦損傷。13 , 14相反，再灌注損傷是 ROSC 后器官功能障礙的主要原因，高氧會使器官功能障礙惡化。心臟驟停后高氧還可能通過增加血管阻力來減少腦血流量和心輸出量。在本期JAMA中，Bernard 等人報告了一項多中心臨床試驗，該試驗將院外心臟驟停和高級氣道放置后恢復自主循環(huán)的成年患者隨機分組，接受快速減少補充氧氣輸送，目標是 Sp o 2為 90% 至94% 或高流量補充氧氣，目標 Sp o 2為 98% 至 100%。

醫(yī)護人員隨機分配符合條件的患者，并在院外環(huán)境中啟動研究干預，氧氣滴定持續(xù)通過急診室，直到在 ICU 中獲得第一個動脈血氣測量值。主要結果是出院存活率，關鍵的次要結果包括再停滯率、缺氧 (Spo 2 <90%)，以及 12 個月時的腦功能類別評分。根據(jù)設計，研究人員計劃招募 1416 名心臟驟停后恢復自主循環(huán)的成年人，但在招募 428 名患者后，由于 COVID-19 大流行，該研究被暫停。在 428 名登記患者中，214 名隨機接受保守性補充氧氣（干預；Sp o 2為 90%-94%）和 211 名隨機接受標準護理（Sp o 2為 98%-100%）被納入主要分析， 3 名患者因不同意或退出研究而被排除在外。與接受標準護理的患者相比，接受保守氧氣干預的患者出院生存的主要結果較低（82/214 [38%] vs 101/211 [48%]；差異，-9.6% [95% CI， ?18.9% 至 ?0.2%]）。

與標準護理組相比，干預組缺氧的發(fā)生率是標準護理組的兩倍（67/214 [31%] vs 34/211 [16%]；差異為 15% [95% CI，7%-23%]），并且組間其他次要結局無差異。Bernard 等人的這項研究的結果表明，在院外和急診室環(huán)境中保守的氧氣滴定可能有害，不同于最近發(fā)表的中性血壓和氧氣 (BOX) 試驗。18 BOX 試驗將 789 名既往心臟驟停且存活至入院的成人隨機分配接受保守治療（Pa o 2為 68-75 mm Hg）與自由治療（Pa o 2在 ICU 護理期間達到 98-105 毫米汞柱）氧氣目標，并發(fā)現(xiàn)研究組之間功能獨立的出院生存率或任何預先指定的次要結果沒有顯著差異。

與 ICU 環(huán)境相比，包括低氧血癥在內的不良事件在心臟驟停患者的院外護理期間很常見。19事實上，即使在Bernard 等人17研究之前的試點研究20中，滴定補充氧氣輸送至 2 L/min 會導致大量缺氧事件，特別是如果患者接受更大的每分鐘通氣量。ROSC 后早期心肺生理學的快速變化、誤吸和治療因素（包括氣道阻塞或錯位以及機械故障）可能會增加院外環(huán)境中低氧血癥的機會。即使是短暫的缺氧也會對受傷的大腦產(chǎn)生有害影響。Bernard 等人的臨床試驗結果如何應用于其他院外護理系統(tǒng)？

即使在發(fā)達和資源豐富的系統(tǒng)中，緊急醫(yī)療服務的實施也存在很大差異。院外心臟驟停后，北美緊急醫(yī)療服務系統(tǒng)的出院存活率從 0% 到 29% 不等。22、23相比之下，Bernard 等人的試驗中出院存活率超過 40 % 。17維多利亞州和南澳大利亞州的緊急醫(yī)療服務由接受過 3 至 4 年大學培訓和循證協(xié)議的高技能專業(yè)臨床醫(yī)生參與。在心臟驟停存活后，患者由 3 名臨床醫(yī)生照料，并通過脈搏血氧儀、心電圖、無創(chuàng)血壓和呼氣末二氧化碳持續(xù)監(jiān)測。這些緊急醫(yī)療服務執(zhí)行嚴格的質量改進，經(jīng)常參與心臟驟停研究，并且與北美、歐洲和亞洲的非醫(yī)生系統(tǒng)相當或更先進。

24鑒于這些優(yōu)勢，滴定 F io 2時防止低氧血癥的挑戰(zhàn)在這個強大的緊急醫(yī)療服務系統(tǒng)中觀察到的結果可能與其他具有更多可變結果的緊急醫(yī)療服務系統(tǒng)特別相關。Bernard 等人17的研究也有一些應考慮的局限性。該試驗在人群水平上比較了 2 種氧氣補充策略。這種方法不足以定義更復雜的（例如，U 形）劑量反應曲線或確定代表最佳劑量或遞送策略的拐點。25此外，在生物學上合理的是，低氧血癥或高氧傷害的風險在患者之間存在差異。例如，與因心肌梗死導致心臟驟停的患者相比，既往有嚴重肺部疾病或因肺栓塞發(fā)生心臟驟停的患者可能受益于不同的策略。闡明這些因素將需要更大規(guī)模的試驗，包括多個治療干預組和更復雜的設計，以最大限度地提高效率。

雖然連續(xù) Sp o 2監(jiān)測是院外環(huán)境中的標準護理，但 Sp o 2是從足夠的大腦和心臟組織氧氣輸送中去除幾個步驟的替代措施。直接量化動脈或組織氧含量很困難，通常只能提供間歇性數(shù)據(jù)。因此，在更好的監(jiān)控工具可用之前，這種限制不太可能得到解決。當在其他相關研究的背景下進行解釋時，Bernard 及其同事17在本期JAMA中報告的臨床試驗提供了令人信服的證據(jù)，證明在未選擇的院外護理期間，保守氧氣補充期間缺氧造成的危害超過避免高氧的任何好處心臟驟停后的患者。院外環(huán)境具有獨特的局限性和復雜性，需要進行嚴格的研究以推斷主要在重癥監(jiān)護期間測試的干預措施。為了取得成功，旨在優(yōu)化心臟驟停后氧氣輸送的未來研究將需要更好的工具來直接監(jiān)測終末器官，并改進方法來識別最有可能從特定氧氣輸送策略中獲益的患者。

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