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循證醫(yī)學(xué)的概念及意義范文1

［摘要］ 循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展預(yù)示著臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展模式的新趨勢(shì)。對(duì)于推拿學(xué)科來(lái)說(shuō)，這是挑戰(zhàn)，亦是機(jī)遇。在學(xué)科發(fā)展、課題研究、教學(xué)模式轉(zhuǎn)換和個(gè)人學(xué)術(shù)發(fā)展方面，推廣循證醫(yī)學(xué)概念都具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。將循證醫(yī)學(xué)引入推拿的臨床研究中，建立具有推拿學(xué)科自身特色的方法學(xué)，才能推動(dòng)推拿學(xué)科的不斷發(fā)展。

［關(guān)鍵詞］ 循證醫(yī)學(xué); 評(píng)價(jià)研究; 推拿

Chinese Tuina： Challenge of evidencebased medicine and development strategy

ABSTRACT Evidencebased medicine (EBM)， which aims to get the best evidence from medical research， is a growing international movement in health care. Because of this new shift in medical practice， great attention should be paid to how to introduce EBM into Chinese Tuina， and this is a good opportunity for the development of Chinese Tuina. To adopt EBM will be beneficial to developing Chinese Tuina， improving clinical research， renewing education mode and getting more academic achievement. So it is necessary to establish a new experimental methodology combined with EBM in order to get great progress in Chinese Tuina.

KEY WORDS evidencebased medicine; evaluation studies; Tuina

1992年，加拿大McMaster大學(xué)的David L. Sackett教授及其同事，在長(zhǎng)期臨床流行病學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上，首先在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志上正式提出了循證醫(yī)學(xué)（evidencebased medicine， EBM）的概念。其后，在短短的十幾年里，EBM對(duì)醫(yī)學(xué)研究尤其是臨床研究產(chǎn)生了巨大的影響。隨著EBM的迅速發(fā)展以及國(guó)際醫(yī)學(xué)界對(duì)其的認(rèn)可和積極推廣，EBM已成為指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)研究的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)中，EBM的文獻(xiàn)量從20世紀(jì)90年代初的1年幾篇，至2000年其文獻(xiàn)量已超過(guò)了1 900篇，文獻(xiàn)量呈指數(shù)性增長(zhǎng)。相對(duì)而言，EBM的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法更為科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，所獲得的結(jié)論也更具可信度。由此可見(jiàn)，EBM將成為本世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢(shì)。

1 EBM對(duì)于推拿學(xué)科發(fā)展的意義

1.1 推拿學(xué)科的發(fā)展需引入EBM 中醫(yī)傳統(tǒng)的推拿治療具有悠久的歷史，如同社會(huì)發(fā)展一樣，中醫(yī)推拿學(xué)也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。推拿本身的發(fā)展歷史也就是不斷吸收與發(fā)展的歷史。從最早甲骨文中有關(guān)推拿文獻(xiàn)的記載，到被動(dòng)導(dǎo)引手法的引入、膏摩的出現(xiàn)及手法器具的發(fā)展、經(jīng)絡(luò)腧穴理論的引入、推拿流派及手法種類的發(fā)展演化，直至現(xiàn)代解剖學(xué)、生物力學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)的引入，都標(biāo)志著推拿醫(yī)學(xué)在不斷地向前發(fā)展。只有兼容并蓄、不斷揚(yáng)棄，才能保持推拿學(xué)科自身的生命力，才能跟上世界醫(yī)學(xué)前進(jìn)的步伐。目前，推拿學(xué)科的國(guó)際影響正日益擴(kuò)大，EBM作為新世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要概念，相信會(huì)有助于中醫(yī)推拿學(xué)新的發(fā)展。

1.2 科研課題的持續(xù)性發(fā)展應(yīng)以EBM為基礎(chǔ) 推拿學(xué)科研究工作的實(shí)際情況是臨床課題較基礎(chǔ)課題來(lái)說(shuō)，相對(duì)較多。所立課題項(xiàng)目需具有一定的可持續(xù)研究性。但實(shí)際情況是，大多數(shù)的臨床課題都屬于類似的或簡(jiǎn)單的重復(fù)性研究，缺少深入性的研究，在理論上也鮮有突破。究其原因，大多數(shù)的研究課題都存在設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、重復(fù)性差、所得結(jié)論缺乏說(shuō)服力的弱點(diǎn)。因此，以EBM的概念及方法為基礎(chǔ)發(fā)展推拿學(xué)科的臨床研究工作具有重要意義。

1.3 是否具備EBM理念已漸漸成為個(gè)人學(xué)術(shù)發(fā)展的前提 國(guó)際、國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)核心期刊的投稿審核制度都十分嚴(yán)格，評(píng)定職稱時(shí)對(duì)所送論文的質(zhì)量也很重視，而衡量論文質(zhì)量高低的標(biāo)準(zhǔn)中往往包含著是否應(yīng)用了EBM理論、隨機(jī)對(duì)照和意向處理分析等元素。因此，在撰寫(xiě)論文尤其是臨床研究報(bào)道時(shí)，要從多方面加以注意以提高論文質(zhì)量［1］。

1.4 EBM概念推動(dòng)了推拿臨床教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變 臨床知識(shí)更新速度的加快意味著臨床教學(xué)已不僅僅是把知識(shí)傳授給學(xué)生，更主要的是把科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)匕l(fā)現(xiàn)問(wèn)題、思考問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力傳授給學(xué)生。傳統(tǒng)的知識(shí)灌輸方式已不能適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)的要求。EBM將會(huì)推動(dòng)教學(xué)理念、教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，從經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)向證據(jù)。

2 EBM對(duì)于推拿學(xué)科發(fā)展現(xiàn)狀的挑戰(zhàn)

基于基礎(chǔ)理論及實(shí)踐方式的不同，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更容易適應(yīng)EBM的要求。中醫(yī)學(xué)是一門(mén)傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，是通過(guò)臨床觀察、引經(jīng)據(jù)典、結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的思維活動(dòng)，司外揣內(nèi)來(lái)研究醫(yī)學(xué)問(wèn)題的。因此，中醫(yī)學(xué)接受EBM的難度較大，作為中醫(yī)治療內(nèi)容之一的推拿亦面臨相同的情況。

2.1 驗(yàn)證推拿的臨床療效需科學(xué)證據(jù)的支持 傳統(tǒng)推拿的繼承與發(fā)展主要以發(fā)展繼承中醫(yī)理論、總結(jié)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、師承授受及臨床驗(yàn)案報(bào)道等方式進(jìn)行?，F(xiàn)在則漸漸出現(xiàn)了一些屬于臨床描述性研究的報(bào)告，開(kāi)始采用隨機(jī)、對(duì)照等方法，甚至采用多中心、大樣本的研究，但往往由于研究方案存在設(shè)計(jì)缺陷、具體執(zhí)行方法不正確以及診斷、療效判定標(biāo)準(zhǔn)和觀察時(shí)間等方面的問(wèn)題，導(dǎo)致研究質(zhì)量不高，臨床療效的評(píng)判結(jié)果也難以被醫(yī)學(xué)界所廣泛采信。目前，推拿文獻(xiàn)中研究結(jié)果的陽(yáng)性率過(guò)高是一個(gè)普遍現(xiàn)象，造成這一現(xiàn)象的很大一部分原因是方法學(xué)問(wèn)題。例如將病情輕的患者納入治療組，病情重的患者納入對(duì)照組；或者進(jìn)行所謂的“技術(shù)處理”，把脫落的病例都予以剔除。如此處理后所獲得的研究結(jié)果陽(yáng)性率自然就很高。Moher等［2］經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，相比高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，低質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)可以提高陽(yáng)性率達(dá)35％。這樣，自然會(huì)導(dǎo)致相當(dāng)一部分專家或從事相關(guān)工作的研究者對(duì)研究結(jié)果持不肯定或否定的態(tài)度。例如，推拿治療肩周炎的有效性已廣為人知，但有文獻(xiàn)報(bào)道：1998～2003的6年里，有關(guān)手法治療肩周炎的臨床報(bào)道共有242篇，但只有10篇符合EBM標(biāo)準(zhǔn)，且文獻(xiàn)質(zhì)量都不是很高［3］。面對(duì)這種無(wú)證可循的情況，推拿就只能局限在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的模式里。因此，將EBM的方法及標(biāo)準(zhǔn)引入推拿學(xué)科的臨床研究十分必要。

2.2 EBM有助于推拿在國(guó)際醫(yī)學(xué)界的推廣 近年來(lái)，國(guó)外的手法醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速。有資料顯示：自20世紀(jì)80年代起，單是美國(guó)，每年就要進(jìn)行超過(guò)9 000萬(wàn)次的手法治療。許多國(guó)家的官方衛(wèi)生部門(mén)對(duì)手法治療的態(tài)度也從禁止到支持或默許。1994年，美國(guó)衛(wèi)生保健政策研究處更是推薦手法治療作為急性下腰痛的一種治療方法。國(guó)外手法治療的種類很多，譬如我們熟悉的按脊療法、沖擊法、肌肉能量法、肌筋膜松解術(shù)和指壓術(shù)等等，相當(dāng)一部分都是按比較正規(guī)的醫(yī)療程序來(lái)進(jìn)行的。如果國(guó)內(nèi)的推拿學(xué)科能和國(guó)外的手法醫(yī)學(xué)以及相關(guān)學(xué)科進(jìn)行交流，那么對(duì)于推動(dòng)推拿學(xué)科的發(fā)展無(wú)疑是很有裨益的。但國(guó)際醫(yī)學(xué)界的交流通常都有一個(gè)通用的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，如同書(shū)寫(xiě)論文及引用文獻(xiàn)，都有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的格式。就目前而言，推拿的國(guó)際交流只是單向輸出，且使用的是我們自己的技術(shù)語(yǔ)言，因此與國(guó)外的手法醫(yī)學(xué)等很難進(jìn)行順暢的交流，更談不上彼此之間的互動(dòng)了。由此可見(jiàn)，推拿的發(fā)展需要一個(gè)建立在技術(shù)層面上的國(guó)際公認(rèn)的交流平臺(tái)，而EBM正符合這種交流的需要。

3 推拿學(xué)科的未來(lái)發(fā)展策略

EBM對(duì)于中醫(yī)推拿而言，既是挑戰(zhàn)，也是機(jī)遇，如果能抓住機(jī)會(huì)，必將加快推拿走向世界的步伐。

3.1 建立臨床試驗(yàn)專家咨詢審核制度 建立EBM專家咨詢審核制度，將會(huì)大幅度提高臨床試驗(yàn)的研究質(zhì)量。將統(tǒng)計(jì)學(xué)專家納入課題組，會(huì)大大提高研究的科學(xué)性。

3.2 建立規(guī)范的推拿臨床研究方法 EBM原理是一個(gè)普遍性的規(guī)律，但在具體學(xué)科的應(yīng)用上亦存在特異性。例如，如果在臨床外科手術(shù)時(shí)一味強(qiáng)調(diào)雙盲，不僅不符合實(shí)際情況，亦無(wú)法做到。同樣，EBM應(yīng)用于推拿的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)也存在類似情況。因此，正確地將EBM理念應(yīng)用于推拿試驗(yàn)方法學(xué)的研究中，是我們必須重視的問(wèn)題。（1）對(duì)以往發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，以指導(dǎo)新課題的設(shè)計(jì)。對(duì)臨床研究項(xiàng)目的設(shè)計(jì)在“查新”的基礎(chǔ)上還要“查證”?！安樾隆笔菑恼n題的新穎性出發(fā)對(duì)以往原始研究進(jìn)行檢索和比較。“查證”則是對(duì)已有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論性意見(jiàn)進(jìn)行檢索，并通過(guò)其結(jié)論性意見(jiàn)來(lái)調(diào)整研究的內(nèi)容和試驗(yàn)設(shè)計(jì)。（2）隨機(jī)、對(duì)照、盲法及獨(dú)立評(píng)價(jià)員的設(shè)置。隨機(jī)對(duì)照是推拿臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)，而EBM要求臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)一定要應(yīng)用盲法，且要盡量做到雙盲。但從推拿的實(shí)際情況來(lái)看，雙盲的設(shè)置很難實(shí)現(xiàn)，因此要盡量貫徹單盲的設(shè)計(jì)，例如只有試驗(yàn)研究者知道分組的方法，而推拿操作人員則不知道。必須安排專人，最好是專職的統(tǒng)計(jì)學(xué)人員作為獨(dú)立評(píng)價(jià)員，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立的整理和分析。有觀點(diǎn)認(rèn)為獨(dú)立的評(píng)價(jià)員和統(tǒng)計(jì)員也是盲法的一種。（3）手法治療的質(zhì)量控制問(wèn)題。手法研究已向定量化方向發(fā)展，實(shí)踐的安全、有效和可操控性已逐漸成為指導(dǎo)手法操作的共同原則。目前的推拿臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)應(yīng)盡量采用簡(jiǎn)單的手法，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床研究中。診療常規(guī)的研究則應(yīng)嚴(yán)格按照手法操作的規(guī)程予以實(shí)行。（4）患者的脫落問(wèn)題和安全性控制問(wèn)題。臨床試驗(yàn)脫落病例在所難免，按照EBM原則，對(duì)脫落病例均應(yīng)作意向處理分析，即留在原組內(nèi)作臨床療效分析。同時(shí)，必須重視手法操作的安全性問(wèn)題，對(duì)臨床試驗(yàn)方案涉及的安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、觀察指標(biāo)及判定異常等項(xiàng)目的設(shè)計(jì)，都必須明確而具體。加強(qiáng)不良事件的監(jiān)測(cè)，如果產(chǎn)生不良事件，應(yīng)詳細(xì)填寫(xiě)不良事件病例報(bào)告，并作關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)。（5）隨訪及長(zhǎng)期療效的觀察。療效評(píng)價(jià)亦是EBM的重要內(nèi)容，必須重視隨訪和全局性療效的評(píng)價(jià)。

3.3 強(qiáng)調(diào)多學(xué)科交叉，規(guī)范評(píng)價(jià)體系 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，單純的有效率、治愈率已不足以準(zhǔn)確客觀地反映推拿的治療效果，需要使用一些量化的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。推拿學(xué)科與神經(jīng)生理學(xué)、生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、分子生物學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)等各種學(xué)科理論的結(jié)合，有利于多層面、多角度地觀察推拿治療的臨床效應(yīng)。運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)思想的引入，更豐富了推拿治療的內(nèi)容。引入一系列的評(píng)估量表，有利于量化、細(xì)化療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)臨床療效及規(guī)范評(píng)價(jià)體系。

3.4 借助EBM加強(qiáng)推拿的國(guó)際交流 推拿要真正地與國(guó)外相關(guān)醫(yī)學(xué)進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和融合，必須具備一種國(guó)際上公認(rèn)的“通用語(yǔ)言”，而EBM則可以提供這樣一個(gè)交流的平臺(tái)。EBM有可能會(huì)成為推動(dòng)推拿走向國(guó)際醫(yī)學(xué)界的最大助力。

傳統(tǒng)的中醫(yī)藥學(xué)是中華民族的優(yōu)秀文明成果，在理論和實(shí)踐上有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和鮮明的特色，將EBM的方法運(yùn)用于中醫(yī)藥學(xué)的研究是近年來(lái)醫(yī)學(xué)界人士關(guān)心的熱點(diǎn)。用EBM的觀點(diǎn)和方法評(píng)價(jià)過(guò)去的推拿醫(yī)療成果，能夠發(fā)現(xiàn)其中的優(yōu)點(diǎn)和不足。用EBM的原則和方法指導(dǎo)今后的推拿學(xué)臨床研究，改善研究方法，提高推拿臨床試驗(yàn)的研究質(zhì)量，必將會(huì)推動(dòng)推拿醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。

［參考文獻(xiàn)］

1 勞力行. 提高中醫(yī)藥臨床研究報(bào)道質(zhì)量的建議［J］. 中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)， 2004， 2(6): 402406.

循證醫(yī)學(xué)的概念及意義范文2

中醫(yī)醫(yī)案如《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》等典著一直是中醫(yī)藥探尋者們熱衷研究的對(duì)象，相繼出現(xiàn)了很多對(duì)中醫(yī)醫(yī)案總結(jié)歸納、統(tǒng)計(jì)分析的文本形式，對(duì)中醫(yī)藥的發(fā)展起到了巨大的推動(dòng)作用。但時(shí)代在進(jìn)步，中醫(yī)藥相關(guān)研究也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。筆者現(xiàn)依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的理念，將數(shù)據(jù)庫(kù)、案件推理技術(shù)、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)與中醫(yī)醫(yī)案研究結(jié)合起來(lái)，以考察它們對(duì)中醫(yī)醫(yī)案現(xiàn)代化研究的意義。

1 中醫(yī)醫(yī)案與循證醫(yī)學(xué)

1.1 循證醫(yī)學(xué)概念及與中醫(yī)醫(yī)案的關(guān)系

循證醫(yī)學(xué)(Evidence Based Medicine，EBM)是指基于最好的證據(jù)，兼顧經(jīng)濟(jì)效益和價(jià)值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)。另外，基于醫(yī)學(xué)實(shí)踐有針對(duì)個(gè)人和集體的不同，EBM又有狹義和廣義之分[1]。EBM是在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置利用、醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變等21世紀(jì)面臨多種臨床挑戰(zhàn)的情況下應(yīng)運(yùn)而生的。

EBM強(qiáng)調(diào)的是任何決策和實(shí)踐都有據(jù)可依，這里的“據(jù)”就是證據(jù)，而且要考察證據(jù)的質(zhì)量，證據(jù)要具有廣泛的適用性。從某種意義上來(lái)講，中醫(yī)醫(yī)案就是中醫(yī)在臨床決策或研究時(shí)所參考的證據(jù)，但從EBM角度而言又不能把傳統(tǒng)的中醫(yī)醫(yī)案稱為證據(jù)，因?yàn)樗鼈兊膬?nèi)容過(guò)于混雜、不規(guī)范，且個(gè)體性太強(qiáng)，沒(méi)有廣泛的適用性等。沒(méi)有了證據(jù)，EBM就無(wú)從談起，因此，將傳統(tǒng)的中醫(yī)醫(yī)案通過(guò)現(xiàn)代化的手段建成完整的證據(jù)體系是中醫(yī)走上EBM之路的必經(jīng)過(guò)程。

1.2 中醫(yī)醫(yī)案在循證醫(yī)學(xué)角度的證據(jù)等級(jí)與研究方法

EBM的關(guān)鍵是證據(jù)，提倡有證查證，無(wú)證創(chuàng)證查證。證據(jù)的有無(wú)很關(guān)鍵，證據(jù)的質(zhì)量也是EBM最強(qiáng)調(diào)的。EBM將證據(jù)分為5個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高，證據(jù)的質(zhì)量越低。

對(duì)于中醫(yī)辨證論治個(gè)體化、整體性診療模式而言，中醫(yī)醫(yī)案(也稱“病例報(bào)告”)就是中醫(yī)循證實(shí)踐過(guò)程的證據(jù)，它是中醫(yī)診療活動(dòng)的記錄，即由醫(yī)生將患者的癥狀、病因、脈象、舌象、病機(jī)、診斷、轉(zhuǎn)歸、治則、注意事項(xiàng)等作概括簡(jiǎn)要的記述與分析，同時(shí)錄下藥物名稱、劑量、炮制方法、服用法等治療措施，從而形成的文字資料[2]。中醫(yī)醫(yī)案在公認(rèn)的證據(jù)等級(jí)中是1c(全或無(wú)案例系列)，即1級(jí)證據(jù)中的第三等級(jí)，位于同質(zhì)性良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述(1a)和可信區(qū)間狹窄大樣本多中心單個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(1b)之后，高于其他所有類型的臨床研究[3]。這意味著中醫(yī)的循證實(shí)踐是可行的。

從科學(xué)研究設(shè)計(jì)的角度而言，筆者認(rèn)為，中醫(yī)醫(yī)案是觀察性研究和實(shí)驗(yàn)性研究的產(chǎn)物。從先秦中醫(yī)醫(yī)案的萌芽開(kāi)始到清代的鼎盛時(shí)期，中醫(yī)醫(yī)案是一代又一代中醫(yī)名家通過(guò)不斷的臨床實(shí)踐，逐步總結(jié)出來(lái)的寶貴經(jīng)驗(yàn)。在某個(gè)醫(yī)案形成之初，它是醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，因此，可以認(rèn)為它是觀察研究產(chǎn)生的。在被后人引用借鑒的時(shí)候，它又在不斷地被驗(yàn)證，最好的醫(yī)案才會(huì)被引用至今，因此，又可以把它當(dāng)作是實(shí)驗(yàn)性研究的產(chǎn)物。

2 中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)的建立及現(xiàn)狀

循證醫(yī)學(xué)中也將互聯(lián)網(wǎng)作為證據(jù)傳播的最好途徑，Cochrane圖書(shū)館就是以系統(tǒng)綜述為主要內(nèi)容的一個(gè)全世界范圍的數(shù)據(jù)庫(kù)[1]。因此，建立標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一、規(guī)范的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)是實(shí)施中醫(yī)實(shí)踐的關(guān)鍵。

中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)的建立主要涉及數(shù)據(jù)源。目前有關(guān)研究的數(shù)據(jù)源大多數(shù)來(lái)自理論性著作，即專家經(jīng)驗(yàn)和意見(jiàn)(如《內(nèi)經(jīng)》)與醫(yī)案即病例報(bào)告(如《名醫(yī)類案》);另外，還有治療性的病例報(bào)告，以及相當(dāng)?shù)闹魇怯脕?lái)闡述醫(yī)案規(guī)范的，如明代喻嘉言的《寓意草》等?，F(xiàn)代則依據(jù)1997年的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，以及中醫(yī)藥高校教材和《中醫(yī)藥主題詞表》，從醫(yī)案專著到規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的建立，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)建立及數(shù)據(jù)挖掘都具有現(xiàn)實(shí)意義。將歷代名老中醫(yī)臨床醫(yī)案建成數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期使分類、命名和診斷嚴(yán)重不統(tǒng)一的中醫(yī)證候統(tǒng)計(jì)規(guī)范化，并能為中醫(yī)教學(xué)、臨床和科研提供參考數(shù)據(jù)。

在醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)建立展現(xiàn)成果的同時(shí)，轉(zhuǎn)化的瓶頸也不斷暴露出來(lái)，主要表現(xiàn)為：①中醫(yī)古籍中古今詞意義的差異比較大;②國(guó)內(nèi)的數(shù)據(jù)處理還不統(tǒng)一，無(wú)法獲得公認(rèn);③數(shù)據(jù)的知識(shí)產(chǎn)權(quán)問(wèn)題還沒(méi)有解決，因此，迄今還沒(méi)有公開(kāi)的中藥規(guī)范化數(shù)據(jù)資源;④偏倚依然存在，未用一些方法進(jìn)行處理。

目前的中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)尚處于初級(jí)數(shù)字化成果階段，只解決了中醫(yī)古籍的保存價(jià)值與使用功能之間的矛盾，并未能充分體現(xiàn)中醫(yī)古籍?dāng)?shù)字化的真正優(yōu)勢(shì)。因而對(duì)中醫(yī)古籍進(jìn)行數(shù)字化智能處理顯得更有意義。

3 2種智能化數(shù)據(jù)處理技術(shù)在中醫(yī)醫(yī)案中的應(yīng)用

3.1 案件推理技術(shù)

案件推理技術(shù)(Case Based Reasoning，CBR)是一種新興的機(jī)器學(xué)習(xí)和推理方法，其核心思想是重用過(guò)去解決問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)解決新的問(wèn)題，是一種對(duì)專家思維的模擬。推理循環(huán)由4個(gè)基本過(guò)程組成，分別對(duì)應(yīng)著案例的提取、重用、改編和保存(學(xué)習(xí))。CBR解決問(wèn)題的方法是給用戶提供與問(wèn)題類似的以前的解決經(jīng)驗(yàn)[4-5]。CBR的推理模式與基于醫(yī)案推理的辨證施治是一致的，隨著醫(yī)案形式化表示和辨證論治數(shù)字化關(guān)鍵技術(shù)的逐漸破解，使案件推理技術(shù)在中醫(yī)診療過(guò)程中的應(yīng)用成為可能。CBR的應(yīng)用如下(見(jiàn)圖1)。圖1 案件推理技術(shù)在中醫(yī)診療中的執(zhí)行過(guò)程

筆者認(rèn)為，CBR在中醫(yī)決策過(guò)程中的使用正契合了我們要回歸中醫(yī)藥研究任務(wù)的本質(zhì)問(wèn)題。在現(xiàn)行西醫(yī)思潮深得人心之時(shí)，先給出藥理藥效解釋被認(rèn)為是真正科學(xué)的研究方法。中醫(yī)藥因其很多藥物的藥理作用甚至有效成分不能闡明被認(rèn)為是不科學(xué)的。

越來(lái)越多的中醫(yī)藥研究者向西醫(yī)學(xué)習(xí)，開(kāi)始了以藥物作用機(jī)制為主的研究模式，藥效變得次要了。然而，筆者更認(rèn)同，以藥效為主導(dǎo)的研究模式才是最符合中醫(yī)藥的特殊發(fā)展路徑。當(dāng)醫(yī)生給患者做臨床診療的時(shí)候，通過(guò)CBR技術(shù)檢索的結(jié)果剛好是以藥效為主的參考模式。

3.2 數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)

數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)(Data Mining，DM)是一種智能化的數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)，它不僅僅是對(duì)過(guò)去數(shù)據(jù)的查詢和遍歷，并且能夠找出數(shù)據(jù)之間的潛在聯(lián)系，從而促進(jìn)有用信息的產(chǎn)生。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)是一種海量、復(fù)雜的計(jì)算統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，而中醫(yī)醫(yī)案數(shù)據(jù)庫(kù)是一個(gè)蘊(yùn)含龐雜信息的大系統(tǒng)，要對(duì)這樣一個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估和歸類統(tǒng)計(jì)，DM是首選的方法之一。

經(jīng)過(guò)DM對(duì)醫(yī)案整理可以發(fā)現(xiàn)，不僅醫(yī)案本身有對(duì)中醫(yī)理論的闡發(fā)，而且知識(shí)挖掘可以發(fā)現(xiàn)一些隱含的內(nèi)容，對(duì)中醫(yī)理論亦有升華。DM在醫(yī)案信息挖掘中的過(guò)程如下(見(jiàn)圖2)。圖2 醫(yī)案信息的挖掘過(guò)程

在醫(yī)案信息挖掘過(guò)程中，應(yīng)該：①明確目的，提出問(wèn)題。問(wèn)題是檢索想要結(jié)果的關(guān)鍵，也是提高工作效率的第一步，這可以參考EBM中患者-干預(yù)-對(duì)照-后果(PICO)提問(wèn)原則，鑒于中醫(yī)辨證施治的特殊診療過(guò)程和數(shù)據(jù)庫(kù)本身的特點(diǎn)，可以設(shè)計(jì)更加可行的提問(wèn)原則，但原則和規(guī)范要配套。②選擇信息。選擇出適用于數(shù)據(jù)挖掘應(yīng)用的信息，如醫(yī)家、病名、方名、藥名、藥的性味歸經(jīng)及炮制、癥狀、證候、病位、病因、病機(jī)等。③處理信息。a.刪除無(wú)用或重復(fù)的信息;b.統(tǒng)一信息的表達(dá)方式和類型。④挖掘。找出未知、有用、相關(guān)的信息，整合成新的數(shù)據(jù)。⑤解釋評(píng)估新的結(jié)果。⑥應(yīng)用指導(dǎo)決策。

另外，數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果是通過(guò)循環(huán)挖掘過(guò)程得來(lái)的，并不是一次就能夠完成的。由于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)得出的結(jié)果是對(duì)大量中醫(yī)醫(yī)案統(tǒng)計(jì)分析的結(jié)果，去粗取精，去偽存真，因此具有很大的應(yīng)用普遍性。

上述2種計(jì)算機(jī)智能技術(shù)在中醫(yī)醫(yī)案中的應(yīng)用已經(jīng)改變了數(shù)據(jù)庫(kù)單一查詢的功能，能夠進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，挖掘出很多原來(lái)隱形但很有用的數(shù)據(jù)關(guān)系。不過(guò)，目前還存在缺陷，在中醫(yī)醫(yī)案上架構(gòu)了IT的思想，缺少了中醫(yī)的特色，如中醫(yī)臨證是一個(gè)辨證施治的過(guò)程，其案例記錄與數(shù)據(jù)挖掘的大樣本量是矛盾的;另外，進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘的數(shù)據(jù)源的質(zhì)量無(wú)從考證，或者考證的科學(xué)研究設(shè)計(jì)方法是需要重新設(shè)計(jì)等。

4 結(jié)語(yǔ)

讓EBM理念滲入到中醫(yī)藥中來(lái)，建立完全符合中醫(yī)醫(yī)案特色的數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)傳統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行智能化處理，指導(dǎo)個(gè)人決策，提高工作效率，保障了患者的權(quán)益，同時(shí)也能指導(dǎo)集體決策(醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政部門(mén)或者政府部門(mén)的宏觀決策)。但相應(yīng)的問(wèn)題依然存在，建議政府出臺(tái)相關(guān)的規(guī)范化政策或者聯(lián)合相關(guān)單位確立統(tǒng)一的指南，讓中醫(yī)醫(yī)案研究者們?cè)谂Φ耐瑫r(shí)有章可循。

參考文獻(xiàn)

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循證醫(yī)學(xué)的概念及意義范文3

中醫(yī)認(rèn)為“證”是病的某一階段的主要矛盾的概括，它受病的基本矛盾的干擾，兩者之間存在不可分割的聯(lián)系。因此，證候診斷離不開(kāi)具體疾病的診斷，證候診斷的規(guī)范化研究應(yīng)采用病證結(jié)合的研究思路，這樣才能對(duì)疾病過(guò)程中各個(gè)發(fā)展階段的證候作出正確的診斷，才能將中醫(yī)的證候演變規(guī)律更清晰地凸現(xiàn)出來(lái)。由于相對(duì)于中醫(yī)學(xué)病名而言，西醫(yī)學(xué)病名往往診斷明確，機(jī)制比較清晰，所以應(yīng)選擇西醫(yī)診斷明確，而中醫(yī)治療有優(yōu)勢(shì)，又嚴(yán)重威脅人類健康的臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，采用西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證，以病為經(jīng)，以證為緯，病證結(jié)合的研究思路?！胺健迸c“證”密切相關(guān)，方由證立，證隨方名，方能測(cè)證，證能驗(yàn)方。很多有效的經(jīng)方、名方是結(jié)合了中醫(yī)理論精華和長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)配伍而成，與其特定的證候有較明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系。而且，臨床療效是臨床醫(yī)學(xué)的核心和關(guān)鍵問(wèn)題，證候分類在一定程度上應(yīng)建立在方劑療效觀察的基礎(chǔ)上，通過(guò)以方測(cè)證還可以對(duì)“證”進(jìn)行動(dòng)態(tài)的研究。所以，有課題組提出“以候?yàn)樽C，以象為素，病證結(jié)合，方證相應(yīng)，是建立辨證方法新體系的依據(jù)”［2］;也有學(xué)者提出“圍繞證候病機(jī)及其與疾病和方劑的相關(guān)性這一中醫(yī)證候研究的重要科學(xué)問(wèn)題，突出中醫(yī)學(xué)思維特征與現(xiàn)代科學(xué)設(shè)計(jì)融合的研究思路，以方劑干預(yù)治療效果作為比較參照系統(tǒng)，基于中醫(yī)以方測(cè)證的逆向思維的認(rèn)‘證''''方法，不斷積累、完善，由此構(gòu)建出具有堅(jiān)實(shí)臨床科學(xué)基礎(chǔ)的證候標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該是病證結(jié)合研究的重要發(fā)展方向之一”［3］。但是，近10多年來(lái)，由于對(duì)“方證相對(duì)”的理解存在歧見(jiàn)，故有學(xué)者提出“以方測(cè)證”作為一種證候研究的方法并不可行。有的認(rèn)為:每個(gè)湯方都有相對(duì)應(yīng)的證，只要有此證即可用此湯方，常稱為“湯證”，湯證（方劑辨證）不同于八綱、病因和臟腑辨證，是指以湯辨證，相符即可應(yīng)用，其實(shí)質(zhì)是找出湯方的適應(yīng)證［4］。有的引用柯韻伯《傷寒來(lái)蘇集》的話說(shuō):“合是證便用是方”，即某證只能用某方，某方只能治某證，處方用藥必須與病證對(duì)應(yīng)，才能取得最佳的臨床效果［5］。這種觀點(diǎn)后來(lái)被研究《傷寒論》的學(xué)者們繼承下來(lái)，被概括為“有是證用是方”。持有這種觀點(diǎn)的學(xué)者們認(rèn)為“方證相對(duì)”及“以方測(cè)證”不能對(duì)“同證異方、同方異證”的現(xiàn)象作出合理的解釋，應(yīng)改稱為“方證相關(guān)”。還有學(xué)者認(rèn)為“方證相對(duì)”應(yīng)理解為“對(duì)癥治療”、“方病相對(duì)”等等。朱邦賢教授在分析上述觀點(diǎn)后則提出，中醫(yī)所講的“方證相對(duì)”是指方劑的藥物組成與配伍，與其主治病證所內(nèi)寓的基本病機(jī)具有高度的針對(duì)性或相關(guān)性［6］。應(yīng)當(dāng)明確的是，“方證相對(duì)”中的方證或湯證，是指某方與某一特定病證間所存在的直接對(duì)應(yīng)的主治關(guān)系，這一關(guān)系是建在該方內(nèi)涵的“理”（該組方所針對(duì)的基本病機(jī)）和“法”（根據(jù)基本病機(jī)所確立的治療大法或具體治則）之上的。筆者是這樣認(rèn)為的:“方”與“證”密切相關(guān)，如朱教授所述兩者是通過(guò)理與法相關(guān)聯(lián)，但由于關(guān)聯(lián)的程度不同，可以是多方對(duì)應(yīng)于一證，也可以是一方與多證對(duì)應(yīng)，其對(duì)應(yīng)的程度取決于臨床療效，所以，根據(jù)臨床療效可以求得最佳對(duì)應(yīng)的方證，以最佳對(duì)應(yīng)的“方”來(lái)測(cè)最佳對(duì)應(yīng)的“證”，這是目前證候診斷規(guī)范化研究的主要思路。

2在文獻(xiàn)調(diào)研、專家咨詢及病例回顧的基礎(chǔ)上，遵循臨床流行病學(xué)原則，進(jìn)行多中心、大樣本的臨床前瞻性研究，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的研究方法對(duì)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和完善，是證候診斷規(guī)范化研究的重要途徑

早期的中醫(yī)證候診斷規(guī)范化研究是以文獻(xiàn)調(diào)研與專家咨詢?yōu)橹饕緩?。所以，由此而建立的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)必然會(huì)受到醫(yī)者水平、學(xué)術(shù)流派等影響，出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)之間互不相同的現(xiàn)象。臨床流行病學(xué)的核心內(nèi)容是設(shè)計(jì)、衡量和評(píng)價(jià)（design，measurement，evaluation，DME）。它把群體作為研究對(duì)象，強(qiáng)調(diào)在臨床醫(yī)學(xué)研究中應(yīng)用科學(xué)的方法學(xué)，強(qiáng)化科研設(shè)計(jì)，排除各種偏倚和干擾因素的影響，確保研究結(jié)果的真實(shí)性和研究結(jié)論的可靠性。所以，為提高證候診斷規(guī)范化研究的科學(xué)性、客觀性和準(zhǔn)確性，應(yīng)在文獻(xiàn)調(diào)研、專家咨詢和病例回顧的基礎(chǔ)上，遵循臨床流行病學(xué)的原則，開(kāi)展多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究。循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine，EBM）則強(qiáng)調(diào)從系統(tǒng)研究中獲取證據(jù)，并重視臨床實(shí)踐中個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與系統(tǒng)研究中獲得的科學(xué)證據(jù)相結(jié)合，對(duì)患者個(gè)體做出合理的臨床醫(yī)療決策，是臨床流行病學(xué)和現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合的典范。賴世隆教授［7］評(píng)價(jià)說(shuō):“臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的進(jìn)行臨床研究最為科學(xué)的方法學(xué)?！彼?，應(yīng)該運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的研究方法對(duì)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和完善，包括對(duì)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)建立方法和研究質(zhì)量、診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷效能和診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［8］。但運(yùn)用EBM與DME方法時(shí)需要克服樣本量大，時(shí)間周期長(zhǎng)等困難，解決出版偏倚（發(fā)表偏倚）、倫理和資金等問(wèn)題。

3加強(qiáng)四診客觀化研究，在系統(tǒng)生物學(xué)的引領(lǐng)下，開(kāi)展組學(xué)研究是證候診斷規(guī)范化研究的重要環(huán)節(jié)

由于受歷史條件的限制，以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的中醫(yī)學(xué)缺乏還原論的研究方法。所以，它無(wú)法解釋系統(tǒng)內(nèi)部的組成成分和相互作用的關(guān)系，不能對(duì)信息進(jìn)行量化。因此，必須將中醫(yī)思辨性的經(jīng)驗(yàn)描述和宏觀性概括過(guò)渡到高層次的分析與綜合相結(jié)合，這是中醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化的必由之路，其實(shí)質(zhì)是解決客觀化與定量化問(wèn)題［9］。

3.1加強(qiáng)四診的客觀化研究中醫(yī)“證”是對(duì)臨床信息進(jìn)行全面分析后得出的概括性結(jié)論。這個(gè)結(jié)論能否反映疾病的本質(zhì)，關(guān)鍵在于通過(guò)四診所獲得的信息資料是否準(zhǔn)確、真實(shí)和科學(xué)，以及醫(yī)生分析、綜合的思維結(jié)果是否合乎疾病發(fā)展的實(shí)際。受古代條件的限制，醫(yī)生只能依據(jù)感覺(jué)器官，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切來(lái)獲取臨床信息。所以，信息收集過(guò)程中主觀性很大，影響了研究結(jié)論的真實(shí)性和可靠性。為加強(qiáng)四診的客觀化，學(xué)者們做了大量的研究工作，如利用內(nèi)窺鏡、顯微鏡、現(xiàn)代影像技術(shù)等擴(kuò)展醫(yī)生望診的范圍和深度;研制了多種舌診、脈診儀器，使人們通過(guò)儀器“望舌”、“切脈”時(shí)能直接讀數(shù)，定性、定量地進(jìn)行分析;利用先進(jìn)的化學(xué)技術(shù)，對(duì)氣味進(jìn)行分離研究;嘗試制定問(wèn)診方案與步驟，使問(wèn)診科學(xué)化、程序化等等。但研究與臨床實(shí)際應(yīng)用還有很大的差距，如研制的舌診儀、脈診儀獲取的信息量不夠，欠靈敏;有些四診信息，如病人的感覺(jué)，本身就是病人的一種主觀體驗(yàn)，很難利用儀器設(shè)備來(lái)測(cè)定等等。所以，如何借助現(xiàn)有的科學(xué)技術(shù)來(lái)客觀地采集分析中醫(yī)臨床信息還需要進(jìn)一步探討。

3.2在系統(tǒng)生物學(xué)的引領(lǐng)下，開(kāi)展組學(xué)研究宏觀辨證是中醫(yī)的傳統(tǒng)辨證方法，它是根據(jù)“知內(nèi)揣外”、“有諸內(nèi)必形諸外”的觀點(diǎn)來(lái)認(rèn)識(shí)和診斷疾病的。從理論上說(shuō)在宏觀辨證的基礎(chǔ)上，慎重地選用一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀指標(biāo)可以使中醫(yī)證候診斷由定性轉(zhuǎn)變?yōu)榘攵炕蚨?，從而提高其客觀性，并且，拓寬和加深傳統(tǒng)“四診”的視野，豐富辨證論治的內(nèi)涵，為中醫(yī)在“無(wú)癥可辨”的情況下提供一定的辨證依據(jù)。為此，現(xiàn)在及以往的中醫(yī)證候診斷規(guī)范化研究是采用西醫(yī)還原論的研究方法，從整體、細(xì)胞、分子水平，從理化、免疫、代謝、微量元素等方面來(lái)篩查與中醫(yī)證型相關(guān)的微觀指標(biāo)，分析其內(nèi)在的相關(guān)性;研究同一疾病不同證型的微觀指標(biāo)的異同，不同疾病同一證型的微觀指標(biāo)的異同，來(lái)尋求中醫(yī)“證”的共性與個(gè)性指征;對(duì)證型的主要癥狀的特征進(jìn)行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)闡釋等等。但研究結(jié)果只發(fā)現(xiàn)某些指標(biāo)與某些病證有某種相關(guān)性或提示性，相關(guān)的程度及提示的準(zhǔn)確與否并不清楚。而且，隨著研究的廣泛深入，很多指標(biāo)的特異性逐漸被否定，許多觀察指標(biāo)隨著觀察者的不同而出現(xiàn)矛盾的結(jié)果。由此可見(jiàn)，采用西醫(yī)的還原論方法來(lái)研究中醫(yī)，則中醫(yī)的整體性和個(gè)體化診治的特點(diǎn)就會(huì)被破壞，反而阻礙了中醫(yī)的發(fā)展。因此，今后不宜再把尋求診斷某一證型的特異性指標(biāo)作為研究重點(diǎn)，而應(yīng)該從多層次、多角度來(lái)研究某證型的指標(biāo)群。有研究認(rèn)為參考現(xiàn)代心理學(xué)行為功能量化及生命質(zhì)量量化等評(píng)分方法，可以對(duì)癥狀、體征進(jìn)行等級(jí)積分，對(duì)證候辨證進(jìn)行半定量化的分析［10］;通過(guò)對(duì)中醫(yī)臨床癥狀、體征分級(jí)記分，采用相加計(jì)數(shù)法、累積記數(shù)法、分類記數(shù)法等方法進(jìn)行指征積分的記數(shù)，然后根據(jù)指征的出現(xiàn)率和指征積分?jǐn)?shù)的高低，并適當(dāng)考慮臨床實(shí)際，對(duì)證候進(jìn)行計(jì)量診斷。還有學(xué)者在半定量的同時(shí)引入統(tǒng)計(jì)學(xué)權(quán)重的概念［10］，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，以不同權(quán)重來(lái)反映不同癥狀體征的主次，又以不同積分反映癥狀體征的輕重程度變化，對(duì)證候進(jìn)行定性與定量（等級(jí)）相結(jié)合的計(jì)量診斷。但目前的這些研究思路與方法都無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)證候的量化診斷。系統(tǒng)生物學(xué)由LeroyHood創(chuàng)立，是研究一個(gè)生物系統(tǒng)中所有組成成分（基因、mRNA、蛋白質(zhì)等）的構(gòu)成及在特定條件下這些組分之間的相互關(guān)系的新興學(xué)科。生命科學(xué)的研究重點(diǎn)已經(jīng)開(kāi)始從還原論研究轉(zhuǎn)向系統(tǒng)論研究，系統(tǒng)生物學(xué)的發(fā)展將引領(lǐng)醫(yī)學(xué)進(jìn)入新的疾病診治模式，推動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)入預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和個(gè)體化醫(yī)學(xué)的新時(shí)代［11］。中醫(yī)學(xué)的整體觀、治未病觀、辨證論治和方劑配伍等理論與系統(tǒng)生物學(xué)的意旨具有相通之處。錢(qián)學(xué)森曾說(shuō):“系統(tǒng)論是還原論和整體論的辯證統(tǒng)一?！彼裕到y(tǒng)生物學(xué)的發(fā)展可以彌補(bǔ)中醫(yī)的缺陷，中醫(yī)證候研究應(yīng)在系統(tǒng)生物學(xué)的理論和方法的引領(lǐng)下，綜合數(shù)學(xué)、信息科學(xué)和生物學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，在基因組、mRNA組、蛋白質(zhì)組和代謝組等各個(gè)層面開(kāi)展組學(xué)研究，通過(guò)數(shù)據(jù)的整合，來(lái)建立證候的診斷模型，精確、量化地預(yù)測(cè)證候［12］。

4數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)及計(jì)算機(jī)智能的發(fā)展為證候診斷規(guī)范化研究提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支持

數(shù)據(jù)挖掘就是從大量的、不完全的、有噪聲的、模糊的、隨機(jī)的數(shù)據(jù)中提取出潛在的、有價(jià)值的知識(shí)（模型或規(guī)則）的過(guò)程，也稱為數(shù)據(jù)庫(kù)中的知識(shí)發(fā)現(xiàn)。中醫(yī)證候和證之間沒(méi)有明確的函數(shù)關(guān)系，只能在大量的文獻(xiàn)資料及臨床資料中進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。數(shù)據(jù)挖掘所涉及的學(xué)科領(lǐng)域和方法很多。

4.1引入復(fù)雜性科學(xué)理論對(duì)證候進(jìn)行降維升階處理，尋找證素應(yīng)證組合的演變規(guī)律中醫(yī)證候涉及復(fù)雜生命現(xiàn)象的功能、整體和動(dòng)態(tài)層面，它具有典型的開(kāi)放性、層次性、涌現(xiàn)性和高維性特征，所以，中醫(yī)證候診斷系統(tǒng)是一個(gè)非線性的、多維多階的、可以無(wú)限組合的復(fù)雜巨系統(tǒng)。引進(jìn)復(fù)雜性科學(xué)理論，通過(guò)證候的降維升階處理則能解決變量間的多重共線性和非線性關(guān)系。張志斌等［13］由此而提出建立辨證方法新體系的設(shè)想，即通過(guò)證候要素的提取，將復(fù)雜的證候系統(tǒng)分解為數(shù)量相對(duì)局限、內(nèi)容相對(duì)清晰的證候要素，然后通過(guò)各證候要素間的組合、證候要素與其他傳統(tǒng)辨證方法系統(tǒng)的組合等不同的應(yīng)證組合方式，使辨證方法體系不再是各種具體證候單純聯(lián)系組合的線性平面，而具有復(fù)雜的多維多階立體交叉的非線性特征。如1991年列入國(guó)家科委科技攻關(guān)項(xiàng)目的“中風(fēng)病證候?qū)W與臨床診斷的研究”課題組所建立的“中風(fēng)病證候診斷標(biāo)準(zhǔn)”，就是一個(gè)降維升階工作的較好范例［14］。目前這方面研究還僅僅局限于臨床具體病種，需要加強(qiáng)中醫(yī)證候臨床研究與基礎(chǔ)研究的合作。

4.2引入模糊數(shù)學(xué)與粗糙集理論模糊數(shù)學(xué)的創(chuàng)始人查德曾指出:當(dāng)系統(tǒng)的復(fù)雜性日益增長(zhǎng)時(shí)，找出系統(tǒng)特性的精密而有意義的描述的能力將相應(yīng)降低，直至達(dá)到這樣一個(gè)界限，即精密和有意義（或適當(dāng)性）變成兩個(gè)互相排斥的特性。中醫(yī)作為一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，其證候在某一特定時(shí)期或階段的表現(xiàn)可以是典型的，但在大多數(shù)情況下，證候表現(xiàn)卻是不典型的，具有一定的模糊性。亦有學(xué)者認(rèn)為“證”是一種模糊集合元，主要表現(xiàn)為:證的有些癥狀其性質(zhì)、狀態(tài)是不能精確斷定的，“證”所包含的內(nèi)容與各個(gè)癥狀所包含的內(nèi)容，不是一個(gè)簡(jiǎn)單的整體與部分之間的關(guān)系，而是一個(gè)統(tǒng)一體與個(gè)體之間的集元性關(guān)系［15］。所以，根據(jù)模糊數(shù)學(xué)的原理，認(rèn)為“證”是一個(gè)模糊概念，可以使用模糊數(shù)學(xué)中的“隸屬度”來(lái)刻劃，進(jìn)行量化分析，確定“證”的模糊集合中某些癥狀隸屬于某證的程度，從而建立起“證”的數(shù)學(xué)模型［16］。粗糙集理論是繼模糊數(shù)學(xué)理論之后的又一種處理不精確和不確定問(wèn)題的數(shù)學(xué)方法。它是波蘭學(xué)者Z.Pawlak在20世紀(jì)80年代初提出來(lái)的。近年來(lái)，已有學(xué)者嘗試將粗糙集理論引入到中醫(yī)證候診斷的規(guī)范化研究中，如秦中廣等［17］利用粗糙集理論建立了中醫(yī)診斷類風(fēng)濕的模型。他們還將該方法與模糊數(shù)學(xué)方法進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)前者的診斷正確率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于后者。隨著粗糙集理論的發(fā)展，它還可以與諸如模糊識(shí)別、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)相結(jié)合。

4.3多元統(tǒng)計(jì)分析方法多元分析，即多因素分析，它主要是探討高維數(shù)據(jù)的內(nèi)在規(guī)律。在以往的研究中，研究者通常是通過(guò)臨床流行病學(xué)的方法收集患者的癥狀，并根據(jù)傳統(tǒng)的辨證理論對(duì)每個(gè)病人進(jìn)行辨證，確定為“某證”，然后采用判別分析和回歸分析（常用如Fisher判別方法和Bayes判別、逐步線性回歸分析、Logistic回歸分析等）建立函數(shù)方程，并進(jìn)行回代檢驗(yàn)。但這兩種方法都無(wú)法消除獲得應(yīng)變量（Y）值時(shí)的經(jīng)驗(yàn)性和主觀性;同時(shí)還必須基于各變量的作用與其他變量無(wú)關(guān)，各變量的作用可以疊加這不甚合理的假定前提下;所建立的證候和證之間的關(guān)系只是一種簡(jiǎn)單線性描述;二者的Y值都只是簡(jiǎn)單的A與非A的類別區(qū)分，不可能進(jìn)行輕重程度的等級(jí)劃分等。之后有學(xué)者提出將聚類分析、主成分分析及因子分析等多元統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用于證候診斷的規(guī)范化研究。聚類分析又稱集群分析，可以將隨機(jī)現(xiàn)象進(jìn)行歸類。主成分分析法和因子分析法可通過(guò)尋求少數(shù)的幾個(gè)變量（或因子）來(lái)綜合反映全部變量（因子）的大部分信息。以上幾種統(tǒng)計(jì)方法都可以實(shí)現(xiàn)證候的降維，有利于疾病證候分類中主、次癥（征）及特征性表現(xiàn)的提取，有利于發(fā)現(xiàn)疾病調(diào)查群體中各類證候的癥狀、體征的組合及變化規(guī)律等等。在因子分析的基礎(chǔ)上，再通過(guò)方差最大化正交旋轉(zhuǎn)則能簡(jiǎn)化和明確對(duì)因子的解釋。但是聚類分析在定義指標(biāo)間或樣品間相似性的度量時(shí)存在主觀性，根據(jù)空間上的“距離”或形狀上的相似性，對(duì)對(duì)象（指標(biāo)、樣本）進(jìn)行剛性分割，它不能把同一個(gè)對(duì)象在不同的類別中體現(xiàn)出來(lái)，而且，它不能對(duì)多邊關(guān)聯(lián)同時(shí)進(jìn)行分析。主成分分析要求資料為計(jì)量資料，且各主成分之間互不相關(guān)，同樣也不可能有癥狀輕重程度的劃分。因子分析則要求“公因子或共性因子”和所有變量均有關(guān)系，且是一種線性關(guān)系。另外，如何看待舍去的其他成分及特殊因子還需要作進(jìn)一步探討。通過(guò)以上分析可以發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用上述幾種統(tǒng)計(jì)方法都會(huì)暴露出諸多不能克服的問(wèn)題。因此，需要將多種統(tǒng)計(jì)方法聯(lián)合運(yùn)用以取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高結(jié)果的可靠性。但證候診斷規(guī)范化研究到底選用哪些多元統(tǒng)計(jì)方法，如何進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，還在不斷探索之中。

4.4結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)構(gòu)方程模型屬于隱變量分析方法，是近年來(lái)在統(tǒng)計(jì)領(lǐng)域發(fā)展十分迅速的一個(gè)分支。它主要是運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)中的假設(shè)檢驗(yàn)對(duì)有關(guān)現(xiàn)象的內(nèi)在結(jié)構(gòu)理論進(jìn)行分析。即研究者可根據(jù)專業(yè)理論知識(shí)提供變量間存在的內(nèi)在關(guān)系即先驗(yàn)關(guān)系，應(yīng)用圖形來(lái)表示變量間存在的直接或間接作用，然后檢驗(yàn)所假設(shè)的模型與數(shù)據(jù)資料的擬合程度。如果擬合優(yōu)度好，則認(rèn)為變量間所假設(shè)的關(guān)系是成立的;反之，則拒絕原假設(shè)。利用結(jié)構(gòu)方程模型分析方法可以將隱變量和直接測(cè)變量一并考慮，并且，可以對(duì)變量的測(cè)量誤差及其方差作出估計(jì)。所以，設(shè)想通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型可以建立一種比較客觀的、定量的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前正處于試驗(yàn)階段。

4.5計(jì)算機(jī)智能從復(fù)雜系統(tǒng)科學(xué)角度來(lái)看，證候是建立在廣義癥狀集（包括以四診信息為代表的宏觀子集和以現(xiàn)代生物學(xué)特征為代表的微觀子集）上的映射，廣義癥狀之間交互作用，形成了一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)演化系統(tǒng)，這類動(dòng)態(tài)系統(tǒng)及其演化過(guò)程從理論上說(shuō)可以通過(guò)計(jì)算機(jī)智能來(lái)實(shí)現(xiàn)。計(jì)算智能（com-putationalintelligence，CI）是利用計(jì)算機(jī)技術(shù)來(lái)模仿人類和其他生物對(duì)非線性、不完全、不精確和不確定的信息進(jìn)行智能處理的技術(shù)，具有良好的容錯(cuò)性、魯棒性和高精度等綜合技術(shù)優(yōu)勢(shì)。計(jì)算智能主要包括:（1）用于模仿生物種群進(jìn)化過(guò)程的演化計(jì)算，如遺傳算法、演化策略、演化規(guī)劃、遺傳程序設(shè)計(jì)等;（2）模仿大腦思維的高層次結(jié)構(gòu)的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（artificialneuralnetwork，ANN），近年來(lái)在ANN基礎(chǔ)上還提出了用于中醫(yī)證候診斷的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)———徑向基函數(shù)（radialbasisfunction，RBF）神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及基于聚類分析的RBF神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。已有學(xué)者通過(guò)對(duì)基于聚類分析的RBF神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)所建立的中醫(yī)證候診斷模型的檢驗(yàn)，驗(yàn)證了其用于中醫(yī)證候診斷的可行性和有效性［18］;（3）模仿低層次大腦結(jié)構(gòu)的模糊系統(tǒng)。以上這三者都是仿效生物信息處理模式以獲得智能信息處理功能的理論和技術(shù)，目標(biāo)相近而方法各異，將三者交叉組成新系統(tǒng)則能達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短、各顯優(yōu)勢(shì)的效果。如用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來(lái)構(gòu)造模糊系統(tǒng)，集中了模糊控制技術(shù)和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的雙重優(yōu)點(diǎn)，擴(kuò)大了系統(tǒng)處理信息的范圍;又如引入遺傳算法構(gòu)造綜合性的模糊神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)計(jì)算智能系統(tǒng)（fuzzyneuralnetworkscomputationalintelligencesys-tem，F(xiàn)NNCIS），可以形成與實(shí)際問(wèn)題相吻合的中醫(yī)證候診斷決策樹(shù)等等。

5從定性到定量的綜合集成方法將是證候診斷規(guī)范化研究的發(fā)展趨勢(shì)

在20世紀(jì)80年代末，以錢(qián)學(xué)森教授為首的一批中國(guó)學(xué)者在系統(tǒng)科學(xué)研究的基礎(chǔ)上，曾提出了“從定性到定量的綜合集成法”［19］。在復(fù)雜系統(tǒng)的研究中，通常是科學(xué)理論、經(jīng)驗(yàn)知識(shí)和專家判斷力相結(jié)合，形成和提煉出經(jīng)驗(yàn)性假設(shè)，這些經(jīng)驗(yàn)性假設(shè)往往難以用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)方式證明，但需要經(jīng)驗(yàn)性數(shù)據(jù)對(duì)其確定性進(jìn)行檢驗(yàn)，從經(jīng)驗(yàn)性假設(shè)出發(fā)，通過(guò)定量方法得到結(jié)論，這一過(guò)程是一個(gè)人機(jī)結(jié)合綜合集成的過(guò)程。中醫(yī)學(xué)的模糊性、多變性、復(fù)雜性及隱匿性決定了中醫(yī)證候診斷必須通過(guò)多學(xué)科的交叉滲透來(lái)完成。所以，將綜合集成法運(yùn)用到中醫(yī)證候診斷規(guī)范化研究中則能實(shí)現(xiàn)把人的“心智”與計(jì)算機(jī)的高性能結(jié)合起來(lái);把人的定性認(rèn)識(shí)，上升到定量認(rèn)識(shí);把不同層次的知識(shí)（科學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)知識(shí)）綜合集成起來(lái);把各種學(xué)科結(jié)合起來(lái)進(jìn)行研究，把多種領(lǐng)域的科學(xué)知識(shí)進(jìn)行綜合集成;根據(jù)復(fù)雜巨系統(tǒng)的層次結(jié)構(gòu)，把宏觀研究和微觀研究統(tǒng)一起來(lái);充分利用計(jì)算機(jī)技術(shù)、人工智能、信息技術(shù)等高新技術(shù)。綜上所述，證候診斷的規(guī)范化研究包括診斷的標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化及定量化研究，它除了必須遵循科學(xué)性、實(shí)用性、繼承性等原則外，尚應(yīng)體現(xiàn)辨證的系統(tǒng)性和發(fā)展性，證候的特異性和穩(wěn)定性［20，21］。同時(shí)還要加強(qiáng)證候概念及專業(yè)術(shù)語(yǔ)的規(guī)范化研究。所以，這是一項(xiàng)非常復(fù)雜的工作，正如沈自尹教授［22］所總結(jié)的:“證”的研究難點(diǎn)在于:其一，證是一種功能態(tài)的，可以發(fā)展，可以轉(zhuǎn)化;其二，證的概念應(yīng)用亦較混亂，靈活性大，辨證可因人而異，只有憑醫(yī)生的分析概括水平;其三，難以定性、定量，更難以定位。因此，只有通過(guò)不斷的探索，完善現(xiàn)有的研究思路與方法，中醫(yī)證候診斷的規(guī)范化研究才有望取得實(shí)質(zhì)性的突破與進(jìn)展。

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