2024-09-05 醫(yī)學(xué)新視點(diǎn) 醫(yī)學(xué)新視點(diǎn) 發(fā)表于上海

本文為讀者著重介紹關(guān)于肥胖和心血管的危險(xiǎn)因素、減肥策略等。

在過去的40年中，全球肥胖發(fā)病率增加了一倍之多，影響著近10億人，相當(dāng)于每8個(gè)人就有1人患有肥胖。最新的歐洲心臟病協(xié)會(huì)（ESC）《肥胖和心血管疾病臨床共識(shí)聲明》（下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）指出，相比于體重正常人群，肥胖患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了50%~100%，其中67.5%的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加可歸因于心血管疾?。–VD）。事實(shí)上，肥胖本身就是一種疾病，可造成患者生活質(zhì)量下降，預(yù)期壽命縮短等危害。

該共識(shí)在ESC 2024年會(huì)上發(fā)布，總結(jié)了肥胖的流行病學(xué)和病因?qū)W的當(dāng)下臨床證據(jù)，肥胖、心血管危險(xiǎn)因素和心臟病之間的相互作用，以及關(guān)于肥胖和心臟病患者的臨床管理、減肥策略等。共識(shí)內(nèi)容同步發(fā)表于European Heart Journal和European Journal of Preventive Cardiology上。本文為讀者著重介紹關(guān)于肥胖和心血管的危險(xiǎn)因素、減肥策略等。

截圖來源：European Journal of Preventive Cardiology

肥胖的定義與病因

超重/肥胖指異?；蜻^度脂肪堆積導(dǎo)致的健康損害。以下為世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)肥胖的定義，需要說明的是，對(duì)于中國人群體重指數(shù)（BMI）24~28 kg/m2即為超重，BMI≥28 kg/m2即為肥胖。

超重：BMI 25~29.99 kg/m2

1級(jí)肥胖：BMI 30~34.99 kg/m2

2級(jí)肥胖：BMI 35~39.99 kg/m2

3級(jí)肥胖：BMI ≥40 kg/m2

廣義上，肥胖主要是能量攝入過多，消耗過少，但同時(shí)也受到神經(jīng)生物因素、遺傳、心理因素等的影響。特別需要關(guān)注的是久坐行為，久坐行為會(huì)隨著時(shí)間的推移而增加，能量消耗明顯降低，導(dǎo)致體重增加，就更不愿意活動(dòng)，從而繼續(xù)延長久坐時(shí)間，進(jìn)一步增加體重和相關(guān)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，變成惡性循環(huán)往復(fù)。既往研究發(fā)現(xiàn)，久坐不動(dòng)的人死亡率更高，但只要每天有60~75分鐘的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)就可以減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)超重/肥胖人群的4大管理建議

糖尿病

肥胖與糖尿病之間具有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。大約80%~85%的2型糖尿病患者同時(shí)存在超重/肥胖問題，而相比于體重正常的人群，超重/肥胖人群罹患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高出近3倍（20% vs. 7.3%）。因此，對(duì)于糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群（包括超重/肥胖）應(yīng)定期接受糖尿病篩查，尤其是45歲之后。已經(jīng)確診的2型糖尿病患者，積極減肥將有益于降糖。此外，胰島素抵抗是導(dǎo)致2型糖尿病發(fā)展的關(guān)鍵因素之一，通?；颊咴诖_診2型糖尿病之前的很長一段時(shí)間內(nèi)，就已經(jīng)有胰島素抵抗存在。即使未患有糖尿病，胰島素抵抗也可以用于預(yù)測(cè)心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

ESC指南關(guān)于2型糖尿病超重/肥胖的管理建議

建議超重/肥胖的糖尿病患者設(shè)定減重和加強(qiáng)體育鍛煉的目標(biāo)，以改善代謝控制和整體心血管風(fēng)險(xiǎn)（推薦級(jí)別：I類；證據(jù)等級(jí)：A級(jí)）。

高血壓

隨著BMI的增加，從超重/肥胖開始的所有類型肥胖，均與高血壓發(fā)病率存在線性相關(guān)。根據(jù)Framingham研究，相比于正常體重人群，超重/肥胖人群更容易罹患高血壓，年齡20~49歲男性和女性中，分別有78%和65%的高血壓病例可歸因于肥胖。即使僅有適度的體重減輕，也可實(shí)現(xiàn)具有臨床意義的長期血壓降低。

ESC指南關(guān)于肥胖和高血壓的管理建議

建議設(shè)定穩(wěn)定且健康的BMI（20~25 kg/m2）和腰圍（男性＜94 cm，女性＜80 cm）為目標(biāo)，以降低血壓和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)（推薦級(jí)別：I類；證據(jù)等級(jí)：A級(jí)）。

對(duì)于糖尿病前期或肥胖患者，即使采取了至多3個(gè)月的生活干預(yù)后，若明確診室血壓≥140/90 mmHg，或診室血壓在130~139/80~89 mmHg，且預(yù)測(cè)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%，或存在高危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議開始降壓治療（推薦級(jí)別：I類；證據(jù)等級(jí)：A級(jí)）。

血脂異常

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動(dòng)脈粥樣硬化疾病的致病因素之一，BMI與其存在倒U型相關(guān)性。此外，肥胖與致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白表型相關(guān)，如空腹和餐后甘油三酯、載脂蛋白B（ApoB）、小而密低密度脂蛋白膽固醇（sdLDL-C）水平升高，以及高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）和載脂蛋白A1（ApoA1）水平降低。減重可降低致動(dòng)脈粥樣硬化脂質(zhì)水平。

ESC指南關(guān)于血脂測(cè)量建議

建議對(duì)特定亞組人群（包括肥胖）開展ApoB相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其可作為LDL-C的替代指標(biāo)（如適用）以及血脂異常篩查、診斷和管理的主要測(cè)量指標(biāo)（推薦級(jí)別：I類；證據(jù)等級(jí)：C級(jí)）。

阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）

OSA患者體重每減少10%，呼吸暫停-低通氣指數(shù)（AHI，評(píng)估OSA嚴(yán)重程度的指標(biāo)）將降低26%~32%，而體重每增加10%，則AHI將增加32%。若減重聯(lián)合持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）還可降低其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，如胰島素抵抗、血壓等。

ESC指南關(guān)于肥胖睡眠障礙人群的建議

肥胖患者需要定期篩查非恢復(fù)性睡眠，例如詢問患者：“您是否存在入睡、睡眠過程、睡眠時(shí)長過長等方面的困擾？頻率如何？”（推薦級(jí)別：I類；證據(jù)等級(jí)：C級(jí)）。

總之，超重/肥胖者應(yīng)定期篩查2型糖尿病，特別是年齡＞45歲時(shí)。對(duì)于肥胖伴有2型糖尿病、高血壓、血脂異常和OSA的患者而言，減肥是治療的基石。

肥胖的治療策略

肥胖治療策略整體可分為：生活方式干預(yù)、藥物干預(yù)和手術(shù)干預(yù)。共識(shí)聯(lián)席主席，來自瑞士伯爾尼大學(xué)的Konstantinos Koskinas教授表示：“盡管我們有多種減重方式可選擇，但在過去的幾十年里，相比于心血管的其他風(fēng)險(xiǎn)因素，肥胖管理受到的關(guān)注會(huì)更少些。近年來，新型減肥藥的出現(xiàn)，被證實(shí)有益于心血管結(jié)局，這引起了研究人員對(duì)肥胖靶點(diǎn)的關(guān)注”。

生活方式干預(yù)

通常，飲食干預(yù)目的是減少500~750 kcal/d的能量攝入，當(dāng)然具體還需要根據(jù)個(gè)人體重和活動(dòng)情況進(jìn)行調(diào)整?？梢酝ㄟ^控制食用量、減少或不食用超加工食品（如含糖飲料）、少飲酒，多吃瓜果蔬菜等方式，建立符合自身情況的飲食模式。

體力活動(dòng)聯(lián)合飲食干預(yù)被視為肥胖的一線治療策略，目的是減少脂肪含量但避免降低肌肉含量。當(dāng)前ESC心血管疾病預(yù)防指南建議：成人每周至少應(yīng)有150~300分鐘的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，或75~150分鐘劇烈體力活動(dòng)，以降低全因死亡率、心血管發(fā)病率和死亡率，同時(shí)進(jìn)一步建議可每周增加2~3次的額外力量訓(xùn)練。不過，歐洲肥胖研究協(xié)會(huì)建議：每周應(yīng)開展200~300分鐘的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)，且在體重減輕后維持健康體重。對(duì)于無法完成上述運(yùn)動(dòng)的肥胖人群，也鼓勵(lì)日常生活中少久坐，多活動(dòng)，如每小時(shí)起來走動(dòng)2分鐘或爬樓梯。

此外，雖然通過各種營養(yǎng)和多學(xué)科干預(yù)措施可使體重減輕5%~10%，但如何維持減重后的效果是需要考慮的關(guān)鍵問題。

藥物治療

若通過生活方式干預(yù)無法達(dá)到減重目標(biāo)，則使用減肥藥可能是合理的。減肥藥通常適用于BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2且存在至少一種體重相關(guān)合并癥的患者，也多與生活方式干預(yù)聯(lián)用。目前，歐洲藥品監(jiān)督管理局（EMA）和美國FDA批準(zhǔn)用于肥胖患者長期體重管理的減重藥有6款，分別為奧利司他、納洛酮/安非他酮、利拉魯肽、司美格魯肽、替爾泊肽和setmelanotide。原則上，想要實(shí)現(xiàn)降低心血管風(fēng)險(xiǎn)和肥胖代謝風(fēng)險(xiǎn)的目的，減重至少應(yīng)在5%~10%甚至更多。

ESC指南關(guān)于胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）建議

超重/肥胖伴有2型糖尿病的患者，應(yīng)考慮使用對(duì)體重減輕有影響的降糖藥（如GLP-1RA）來減重（推薦級(jí)別：IIa類；證據(jù)等級(jí)：B級(jí)）。

對(duì)于2型糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者，無論基線和目標(biāo)糖化血紅蛋白水平如何，已使用降糖藥情況如何，均建議使用已明確對(duì)心血管結(jié)局有益處的GLP-1RA藥物，如利拉魯肽、司美格魯肽、dulaglutide、efpeglenatide等（推薦級(jí)別：I類；證據(jù)等級(jí)：A級(jí)）。

對(duì)于超重（BMI≥27 kg/m2）或肥胖的慢性冠狀動(dòng)脈綜合征且不伴有糖尿病的患者，建議使用GLP-1RA司美格魯肽，以減少心血管死亡率、心梗或卒中（推薦級(jí)別：IIa類；證據(jù)等級(jí)：B級(jí)）。

手術(shù)治療

減肥手術(shù)是有效減重的重要措施之一，但適應(yīng)證非常嚴(yán)格。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）是沿著胃大彎切除85%的胃（下圖左一），而腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)（RYGB）（下圖左二）則是將小的胃囊直接連接到空腸。這兩種手術(shù)類型占了所有減重手術(shù)的90%以上。通常，為了避免術(shù)后吸收不良，建議篩查和補(bǔ)充微量元素，如葉酸、鈣、鐵、維生素A等。

目前，內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證為BMI 30~40 kg/m2，或BMI ＞27 kg/m2且伴有一種或多種肥胖相關(guān)合并癥。美國FDA批準(zhǔn)內(nèi)鏡袖狀胃成形術(shù)（下圖右一）可用于BMI在30~50 kg/m2的患者。胃內(nèi)球囊（下圖右二）可限制固體食物所需空間，延遲胃排空，增加飽腹感。研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)9個(gè)月后（球囊取出3個(gè)月），平均體重可減輕9.1%，但臨床實(shí)際來看，很多患者在取出球囊后，體重會(huì)有所恢復(fù)。袖狀胃成形術(shù)則是一種減少胃體積的手術(shù)，臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者偏好、適應(yīng)證、獲益、風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)禁忌證等多方面因素，考慮是否采取袖狀胃成形術(shù)。

▲主要的胃內(nèi)和外科減重方式（圖片來源：參考文獻(xiàn)[1]）

ESC指南關(guān)于減肥手術(shù)的建議

當(dāng)生活方式干預(yù)無法維持體重減輕時(shí)，肥胖高危風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)考慮采用減肥手術(shù)（推薦級(jí)別：IIa類；證據(jù)等級(jí)：B級(jí)）。

對(duì)于BMI≥35 kg/m2的高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，當(dāng)生活方式干預(yù)與減肥藥聯(lián)用無法維持體重減輕時(shí)，應(yīng)考慮采取減肥手術(shù)（推薦級(jí)別：IIa類；證據(jù)等級(jí)：B級(jí)）。

小結(jié)

共識(shí)還探討了肥胖與各種類型心血管疾病的關(guān)聯(lián)，如房顫、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、心衰、心律失常、靜脈血栓栓塞和瓣膜病等，本文不做贅述?？傊?strong>日益增長的肥胖需要引起我們的重視，積極主動(dòng)地預(yù)防和管理肥胖是很有必要的。生活方式干預(yù)仍然是減重的一線策略，必要時(shí)可聯(lián)用藥物治療或手術(shù)治療，但始終需要長期堅(jiān)持健康的生活方式，以加強(qiáng)和維持減重效果。

參考資料

[1] Konstantinos C Koskinas, Emeline M Van Craenenbroeck, et al. Obesity and cardiovascular disease: an ESC clinical consensus statement,European Journal of Preventive Cardiology, 2024;, zwae279, https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwae279

[2] Two thirds of deaths related to high BMI are due to cardiovascular diseases - ESC Clinical Consensus Statement on Obesity and Cardiovascular Disease. https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/Two-thirds-of-deaths-related-to-high-BMI-are-due-to-cardiovascular-diseases-ESC-Clinical-Consensus-Statement-on-Obesity-and-Cardiovascular-Disease

版權(quán)聲明：
本網(wǎng)站所有內(nèi)容來源注明為“梅斯醫(yī)學(xué)”或“MedSci原創(chuàng)”的文字、圖片和音視頻資料，版權(quán)均屬于梅斯醫(yī)學(xué)所有。非經(jīng)授權(quán)，任何媒體、網(wǎng)站或個(gè)人不得轉(zhuǎn)載，授權(quán)轉(zhuǎn)載時(shí)須注明來源為“梅斯醫(yī)學(xué)”。其它來源的文章系轉(zhuǎn)載文章，或“梅斯號(hào)”自媒體發(fā)布的文章，僅系出于傳遞更多信息之目的，本站僅負(fù)責(zé)審核內(nèi)容合規(guī)，其內(nèi)容不代表本站立場(chǎng)，本站不負(fù)責(zé)內(nèi)容的準(zhǔn)確性和版權(quán)。如果存在侵權(quán)、或不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個(gè)人可與我們聯(lián)系，我們將立即進(jìn)行刪除處理。
在此留言

相關(guān)知識(shí)

長期低碳飲食健康嗎？或增加死亡風(fēng)險(xiǎn)！
CA（IF=286）：持續(xù)減肥，降低32%患癌風(fēng)險(xiǎn)，降低48%癌死亡風(fēng)險(xiǎn)
神刊CA（IF=286）：持續(xù)減肥，降低32%患癌風(fēng)險(xiǎn)，降低48%癌死亡風(fēng)險(xiǎn)！
病態(tài)性肥胖手術(shù)減重　減少近5倍死亡率
我國成人肥胖超過50%，柳葉刀揭示目前最有效減肥方式
有心臟病史慎服止痛藥：死亡風(fēng)險(xiǎn)大增
低碳水飲食法減重有效，但學(xué)者說它會(huì)增加過早死亡風(fēng)險(xiǎn)
肥胖癥可以分為兩大類
《柳葉刀》：全球近9億人都肥胖！關(guān)注4類減肥方式，5大核心體重管理要點(diǎn)
怎么吃才減肥？詳解 3 大常見減重飲食

網(wǎng)址: 肥胖死亡風(fēng)險(xiǎn)可增加100%！最新共識(shí)：3大類減肥方式，6種減重藥物 http://m.u1s5d6.cn/newsview315390.html