在 2018 年 8 月 22～25 日杭州舉辦的 2018 CSE 會議上，來自于上海市第一人民醫(yī)院的彭永德教授就飲食模式與減重的困惑及思考做了精彩的演講。 現(xiàn)將報(bào)告的精彩內(nèi)容整理分享給大家。

肥胖管理

肥胖是多種代謝疾病的不良土壤，包括心血管、呼吸、運(yùn)動、生殖疾病以及腫瘤等等。

2016 年 AACE/ACE 發(fā)布了《肥胖患者綜合管理臨床實(shí)踐指南》，推薦「人體測量學(xué)指標(biāo) + 臨床指標(biāo)」的診斷分級模式，對不同的肥胖患者進(jìn)行有效的分診和個性化的治療。

2016 年 AACE/ACE 肥胖指南認(rèn)為目前國際上僅以體重指數(shù) BMI 作為超重 / 肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不完善。BMI 不是人體測量學(xué)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，腰圍也應(yīng)作為篩選指標(biāo)，特別是在 BMI<35 kg/m2  的人群。

該指南廣泛收集包括 IDF、WHO 在內(nèi)的 7 個相關(guān)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)，對 12 個不同種族的腹型肥胖切點(diǎn)進(jìn)行了匯總，并特別指出，東南亞、南亞、東亞地區(qū)的人群宜以男性腰圍 ≥ 85 cm，女性 ≥ 74～80 cm 為腹型肥胖切點(diǎn)。

由于地區(qū)種族差異，中國肥胖診斷切點(diǎn)相較 WHO 建議低。

減重是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療永遠(yuǎn)是主角和基礎(chǔ)，運(yùn)動也是不可或缺。

目前存在 3 種主要的減重飲食策略：低熱量飲食、低脂飲食與低碳水化合物 / 生酮飲食。

低熱量飲食

包括：限制能量平衡膳食、間歇性禁食 / 輕斷食與禁食模擬飲食。

1. 限制能量平衡膳食（caloric restriction diet，CRD）

每天只攝入 800～1500 Kcal 熱量，形成能量負(fù)平衡，每周可使體重平均下降 0.4～0.5 Kg。

CRD 飲食組分包括碳水化合物 50～55%，蛋白質(zhì) 10～15%，脂肪 20～35%，除了對能量限制之外，對營養(yǎng)均衡提出推薦。

一項(xiàng)國外的臨床研究探討 CRD 對體重、內(nèi)臟脂肪等的影響，納入的人群為內(nèi)臟脂肪面積 ≥ 100 cm2 的成人，干預(yù)措施為 12 周的 CRD（目標(biāo) 25Kcal/Kg，基線能量攝入約為 30Kcal/Kg）。

結(jié)果顯示，CRD 可以有效降低體重、內(nèi)臟脂肪面積、血脂、血壓、胰島素抵抗、慢性滴度炎癥、瘦素及動脈粥樣硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（J Obes. 2014:197216）。

另外一項(xiàng)研究探討了低熱量飲食對非肥胖的健康人各項(xiàng)糖脂代謝等指標(biāo)的影響。

結(jié)果顯示，與對照組相比，低熱量飲食組參與者的平均體重下降 8 Kg，BMI 下降 3  kg/m2，體脂含量下降 3%，24 小時及睡眠靜息的能量消耗、體內(nèi)氧化應(yīng)激水平、夜間核心溫度和空腹胰島素水平等均顯著降低；且在去除體重降低帶來的影響后，顯著性差異依舊存在。

研究者猜測，基于這些指標(biāo)的改善，連續(xù) 2 年減少 15% 的熱量攝入或可起到延緩衰老的獲益。（Cell Metab. 2018:27,1-11）。

2. 間歇性禁食即輕斷食

一般采用 5+2 模式，即一周內(nèi) 5 天正常進(jìn)食，其他非連續(xù)的 2 天攝入平常 25% 的能量（女性 500Kcal/d，男性 600Kcal/d）。

一項(xiàng) Meta 分析的結(jié)果顯示，對于超重 / 肥胖患者，輕斷食可以有效減重、減少內(nèi)臟脂肪、改善血糖和胰島功能等（Transl Res 2014 Oct:164(4):302-11）。

另外一項(xiàng)為期 6 個月的研究探討了限制能量平衡膳食與輕斷食的獲益。結(jié)果顯示，相對于 CRD，輕斷食在降低空腹胰島素、改善胰島素抵抗獲益方面更為顯著（Int J Obes 2011:36,714-727）。

2016 年中國超重 / 肥胖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識對輕斷食的推薦意見為 B 級。

3. 禁食模擬飲食（fasting-mimicking diet，F(xiàn)MD）

低蛋白、低碳水化合物、高脂肪飲食方案，1 月內(nèi)連續(xù) 5 天限制熱量，第一天為正常熱量的 50%，第二至第四天為正常熱量的 10%，之后正常飲食至第十天。

限制熱量情況下，導(dǎo)致的特定生長因子、血糖、酮體等變化與禁食只飲水相似。

在一項(xiàng)臨床研究中納入了 100 名健康受試者，隨機(jī)分配到正常飲食和 FMD 組（每月連續(xù) 5 天 FMD，連續(xù) 3 個周期），3 個月后對照組轉(zhuǎn)換為 FMD 組。結(jié)果顯示，F(xiàn)MD 可以顯著降低體重、腰圍、BMI、血壓、體脂及 IGF-1 水平（Sci Transl Med 2017 Feb 15:9(377)）。

動物實(shí)驗(yàn)及人胰島細(xì)胞研究結(jié)果顯示，F(xiàn)MD 可以促進(jìn)胰島β細(xì)胞再生，恢復(fù)胰島功能，改善血糖并可逆轉(zhuǎn)糖尿病。這些發(fā)現(xiàn)或可以促使 FDA 批準(zhǔn)就 FMD 治療糖尿病進(jìn)行更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。

但由于 FMD 方案較為復(fù)雜，不建議隨便嘗試。

低脂飲食

指只減少食物中脂肪的含量，以達(dá)到減少熱量攝入的目的，但不限制食物攝入總量。

一項(xiàng) Meta 分析匯總了 16 項(xiàng)臨床研究的結(jié)果顯示，低脂飲食可減重約 3.2 Kg，但其中合適的脂肪組分仍待進(jìn)一步研究（CAMJ 2006 Jan 3,174(1)56-63）。

低碳水化合物飲食

一般要求每天碳水化合物的能量構(gòu)成 <45%，如生酮飲食、Atkins 飲食等。

一項(xiàng)國外的臨床研究對比了低碳水化合物與低脂飲食的獲益，研究共納入 609 名受試者，年齡 18-50 歲，隨機(jī)分為低碳水化合物組和低脂飲食組。結(jié)果顯示，低脂飲食與低碳水化合物飲食均能夠顯著減輕體重、BMI、體脂含量和腰圍，且效果相當(dāng)（JAMA 2018 Feb 20,319(7)667-679）。

此外，低脂飲食對女性可以降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)以及乳腺癌總體死亡率。1993～1998 年進(jìn)行的 WHI DM 研究，共納入無乳腺癌病史的 48835 名絕經(jīng)后女性，以 2:3 隨機(jī)分配至低脂飲食組或常規(guī)飲食組。

結(jié)果顯示，低脂飲食在飲食干預(yù)期間以及后續(xù)隨訪期間均可以顯著降低乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)以及乳腺癌后的總體死亡率。因此，對于女性減少脂肪攝入具有特別獲益（J Clin Oncot 2017 Sep 1;35(25) 2919-2926）。

生酮飲食可謂是低碳水化合物飲食模式中的「網(wǎng)紅」，它的減重效果如何？又有那些風(fēng)險(xiǎn)？更多內(nèi)容可查看：生酮飲食：減重效果如何？又有什么風(fēng)險(xiǎn)？

減重飲食模式的風(fēng)險(xiǎn)

1. 低熱量飲食

對于節(jié)食 / 禁食和再進(jìn)食期間可能的風(fēng)險(xiǎn)，包括營養(yǎng)不良，疲乏，體力活動下降，低血糖，饑餓性酮癥，乳酸酸中毒，高尿酸，維生素和電解質(zhì)紊亂，猝死綜合征等等，因此節(jié)食 / 禁食療法需要在醫(yī)療指導(dǎo)下進(jìn)行。

此外，目前的試驗(yàn)多為前沿性研究，缺乏遠(yuǎn)期臨床數(shù)據(jù)，結(jié)局是否利弊有待商榷。

2. 低碳水化合物

ARIC 研究是一項(xiàng)美國 4 個社區(qū)超過 15400 名 45～64 歲受試者參與的大型前瞻性研究，平均隨訪為 25 年，其結(jié)果顯示，碳水化合物消耗的能量百分比和死亡率之間呈現(xiàn)經(jīng)典的 U 型曲線關(guān)系，且碳水化合物占 50～55% 的比例死亡率最低（Lancet Public Health S2468-2667(18)30135-X）。

另外一項(xiàng) Meta 分析結(jié)果顯示，低碳水化合物飲食占能量比例低于 40% 或者高于 70% 都會增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，其中以大量動物蛋白和脂肪（肉類、黃油和奶酪等）代替碳水化合物，相比以植物蛋白（豆類和堅(jiān)果等）死亡率更高，而生酮飲食中含有大量動物性脂肪和蛋白。

生酮飲食的不良反應(yīng)從嚴(yán)重程度可分為輕度、中度和重度，按照時間長短分為短期和長期，常見的輕度不良反應(yīng)，包括頭痛、便秘、腹瀉、失眠和腰痛等。詳情可查看：生酮飲食：減重效果如何？又有什么風(fēng)險(xiǎn)？

3. 體重反彈

所有的減重飲食方案都可能存在減重后反彈的問題，如一項(xiàng)國外研究發(fā)現(xiàn)，低脂飲食與低熱量飲食等 12 月后體重均會發(fā)生反彈（JAMA 2018 Feb 20;319(7)667-679）。

體重反復(fù)波動的危害可能更大，研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)嘗試飲食控制與體重波動相關(guān)，且更易使得體重反彈，更多的飲食行為紊亂和暴飲暴食，減重次數(shù)越多，暴飲暴食的發(fā)生率越高。

體重波動較大時，體重的變化范圍與不良的臨床結(jié)局密切相關(guān)，如心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及死亡率增加（Obes Rev 2005 Feb 6(1)67-85）。 

總結(jié)

目前各種飲食模式干預(yù)減重、改善代謝狀況的研究多數(shù)為小樣本、觀察期較短的探索性研究。在超重 / 肥胖患者中可以帶來短期的減重、改善糖脂代謝等獲益，同時也存在相應(yīng)的弊端，體重反彈也是共同面臨的重要難題。

因此，如何制定個性化的減重飲食策略任重而道遠(yuǎn)。

編輯： 董玥廷

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