早產(chǎn)是圍產(chǎn)期最常見的并發(fā)癥之一，全球每年約有 1,500 萬例早產(chǎn)兒，占所有新生兒的 5%～18%，且這一數(shù)字仍在上升[1]。在我國，早產(chǎn)問題頗為突出[2]，早產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥是導(dǎo)致五歲以下兒童死亡的主要原因[1]，早產(chǎn)防治成為全社會(huì)關(guān)注的重要問題。

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）早產(chǎn)工作組于 2021 年 9 月發(fā)布了《FIGO 關(guān)于減少早產(chǎn)和改善新生兒預(yù)后的良好實(shí)踐建議》，提出關(guān)于早產(chǎn)預(yù)防管理的一系列實(shí)踐建議[3]，其中主要內(nèi)容為：

基于人群的早產(chǎn)預(yù)防建議[3]：FIGO 早產(chǎn)工作組認(rèn)為，要從人群水平降低早產(chǎn)率需要對(duì)一般人群數(shù)據(jù)進(jìn)行跟蹤，以確定早產(chǎn)發(fā)生率以及與早產(chǎn)相關(guān)的已知病因。并且強(qiáng)調(diào)了數(shù)據(jù)登記和健康管理信息系統(tǒng)建設(shè)對(duì)監(jiān)測(cè)早產(chǎn)預(yù)防和管理及衛(wèi)生系統(tǒng)的重要性，建議制定切實(shí)可行的規(guī)范和指南并加以遵循來最大限度減少醫(yī)源性早產(chǎn)。

延長孕期的產(chǎn)婦治療建議[3]：通過延長孕期來減少早產(chǎn)的措施主要有使用孕酮（陰道黃體酮或 17-己酸羥孕酮（17-OHPC））、宮頸環(huán)扎術(shù)和宮頸托。文中提及對(duì)具有病史指征、超聲指征和挽救性環(huán)扎指征者可行宮頸環(huán)扎術(shù)。而宮頸托預(yù)防早產(chǎn)因現(xiàn)有證據(jù)結(jié)論不一致，不做常規(guī)推薦。

即將分娩者的產(chǎn)科管理建議[3]：特定孕周的早產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的使用，雖能有效預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫，但也存在潛在的新生兒傷害，需嚴(yán)格把握指征。硫酸鎂對(duì)胎兒神經(jīng)保護(hù)具有意義，但在使用過程中需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)臨床體征。以及目前的證據(jù)支持早產(chǎn)兒夾閉臍帶的時(shí)間應(yīng)在 30 秒后。

《FIGO 良好建議——孕激素預(yù)防早產(chǎn)篇》為臨床指明方向

在延長孕期的產(chǎn)婦治療建議中提到，孕激素預(yù)防早產(chǎn)的重要性。事實(shí)上，孕激素確實(shí)是妊娠建立和維持必不可少的甾體激素[4]。

目前研究認(rèn)為，孕激素通過抑制前列腺素刺激因子的生成及子宮收縮相關(guān)蛋白（如離子通道、催產(chǎn)素及前列腺素受體、質(zhì)子泵）的表達(dá)來維持晚孕期子宮的靜止?fàn)顟B(tài)。因此，孕激素支持治療與早產(chǎn)的預(yù)防之間存在一定的理論基礎(chǔ)[5]。

某些特殊類型的孕激素對(duì)預(yù)防早產(chǎn)有效，包括 17-OHPC 肌肉注射制劑和陰道用天然黃體酮,除這兩類孕激素外的其他孕酮類藥物迄今并無證據(jù)證實(shí)對(duì)預(yù)防早產(chǎn)有效[6]?！禙IGO 良好建議——孕激素預(yù)防早產(chǎn)篇》[7]也僅包含以上兩種類型孕激素，分別為

（1）天然黃體酮，類似于自身產(chǎn)生的黃體酮，通常作為陰道凝膠或軟膠囊；

（2）半合成孕激素，具有不同的化學(xué)結(jié)構(gòu)，包含 17-OHPC，每周肌肉注射。

FIGO 為不同人群孕激素預(yù)防早產(chǎn)提供更優(yōu)方案

孕激素預(yù)防早產(chǎn)的指征主要是有早產(chǎn)高危風(fēng)險(xiǎn)及有早產(chǎn)先兆的孕婦，包括既往有早產(chǎn)史、宮頸縮短、早期胎膜破裂、多胎妊娠等孕婦。用藥指征不同，用藥的效果差異比較大[8]。

FIGO 基于已有的幾項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和 EPPPIC 薈萃分析提出建議，以幫助確定孕激素預(yù)防早產(chǎn)的最佳方案和目標(biāo)人群。EPPPIC 薈萃分析是迄今為止納入最多來自孕激素預(yù)防早產(chǎn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的個(gè)體患者數(shù)據(jù)的研究，包括 31 項(xiàng)試驗(yàn)和 11,644 名參與者[9]，研究結(jié)果具有一定參考價(jià)值。

具有早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)、無癥狀的單胎妊娠[7]

在 EPPPIC 薈萃的結(jié)果提示，補(bǔ)充孕酮可降低高風(fēng)險(xiǎn)單胎孕婦 34 周前早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。FIGO 建議，具有早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)（不論是既往自發(fā)性早產(chǎn)還是和/或超聲提示短宮頸）的單胎妊娠孕婦，應(yīng)每日陰道孕酮或每周 17-OHPC 治療以預(yù)防早產(chǎn)。孕酮對(duì)既往自發(fā)性早產(chǎn)但宮頸長度正常（中期妊娠超聲檢查提示宮頸長度 > 30 mm）的孕婦是否有效尚不確定。

無早產(chǎn)史或短宮頸、無癥狀的單胎妊娠孕婦[7]

在 EPPPIC 薈萃分析中，對(duì)于早產(chǎn)史或?qū)m頸短的孕婦，對(duì)早產(chǎn)減少的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，目前孕酮是否以及在多大程度有益于這一人群尚不確定。所以對(duì)這部分人群，指南并不建議常規(guī)使用孕酮預(yù)防早產(chǎn)。

無癥狀的多胎妊娠孕婦[7]

EPPPIC 薈萃分析表明，非選擇性多胎妊娠孕婦在 34 周前使用孕酮不會(huì)減少早產(chǎn)，所以不建議使用孕酮預(yù)防早產(chǎn)。但對(duì)于多胎妊娠且有早產(chǎn)危險(xiǎn)因素的孕婦，孕酮治療是否有效尚不清楚。

不同種類的孕激素，為臨床使用提供思路

在 EPPPIC 薈萃分析中，只有兩項(xiàng)試驗(yàn)提供了直接比較陰道孕酮和 17-OHPC 數(shù)據(jù)的研究，并且這兩種孕酮之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)間接證據(jù)的匯總更支持陰道黃體酮，但尚無定論[9]。

從代謝的角度講，天然孕激素更易被人體代謝，副反應(yīng)相對(duì)較小。而從給藥途徑來講，肌肉給藥起效快、避開肝臟的首過效應(yīng)，可作為短期臨時(shí)用藥的途徑。但長期注射可引起局部疼痛、腫脹、蕁麻疹、瘙癢，甚至感染等副反應(yīng)，不宜作為長期治療的給藥途徑。[8]

陰道給藥避免肝臟首過效應(yīng)，在局部組織藥物吸收快，生物利用度高[10]，被多數(shù)研究及臨床作為預(yù)防早產(chǎn)給藥的推薦給藥途徑，但是需注意操作時(shí)的無菌環(huán)境，避免生殖道感染[8]。在出現(xiàn)宮內(nèi)感染或胎膜早破、陰道出血增多、腹痛加劇等癥狀時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥[6]。

結(jié)語

隨著我國生育政策的調(diào)整，早產(chǎn)問題越發(fā)收到重視。FIGO 發(fā)布的《關(guān)于減少早產(chǎn)和改善新生兒預(yù)后的良好實(shí)踐建議》為全球早產(chǎn)防治提供了更優(yōu)的方案。

而目前孕酮預(yù)防早產(chǎn)的應(yīng)用取得了一定的效果，也存在較大的爭議。《FIGO 良好建議——孕激素預(yù)防早產(chǎn)篇》[7]依據(jù) EPPPIC 薈萃分析結(jié)果和最新研究，建議具有早產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)的單胎妊娠孕婦，每日陰道孕酮或每周 17-OHPC 治療以預(yù)防早產(chǎn)?？紤]到仍然有重要試驗(yàn)正在進(jìn)行中或可能在未來開展，孕酮預(yù)防早產(chǎn)的證據(jù)還需要不斷動(dòng)態(tài)更新[9]。但毫無疑問，孕酮對(duì)于妊娠的建立和維持起到重要作用。

內(nèi)容策劃：王東方

內(nèi)容審核：孫楠

題圖來源：站酷海洛

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