妊娠期糖尿病（GDM）影響著全球約 1700 萬的妊娠。更重要的是，與沒有 GDM 史的女性相比，存在 GDM 的女性產(chǎn)后發(fā)生 2 型糖尿病的風(fēng)險增高 8-10 倍，發(fā)生心血管疾病（CVD）的風(fēng)險增高 2 倍。

產(chǎn)后的隨訪及干預(yù)有可能預(yù)防和/或延緩 GDM 向 2 型糖尿病進展，但是遺憾的是，該項工作在全球范圍內(nèi)都沒有得到廣泛開展。考慮到全球女性 2 型糖尿病和 CVD 的發(fā)病率不斷上升，因此有必要利用妊娠作為一個機會來確定處于風(fēng)險中的女性并采取預(yù)防性干預(yù)措施。

為指導(dǎo)有 GDM 史的女性的產(chǎn)后隨訪及長期管理，F(xiàn)IGO 妊娠對長期健康影響委員會和 FIGO 母嬰健康部于 2023 年 1 月發(fā)布了《妊娠是預(yù)防 2 型糖尿病的機會》的最佳實踐建議。委員會在回顧了現(xiàn)有的相關(guān)臨床指南的基礎(chǔ)上，為有 GDM 史的女性的 2 型糖尿病的預(yù)防和/或延遲進展給予了全球臨床實踐的關(guān)鍵建議。

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GDM 的風(fēng)險及

影響隨訪的因素

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GDM 的長期風(fēng)險

GDM 影響全球約 13.4%（約 1700 萬）的妊娠，母親和嬰兒日后患 2 型糖尿病和其他健康并發(fā)癥的風(fēng)險增加。

如有 GDM 史的女性患 2 型糖尿病的風(fēng)險是無 GDM 史的女性的 8～10 倍。

除了 2 型糖尿病風(fēng)險增加外，有 GDM 史的婦女中有一小部分（0%～9.45%）會在產(chǎn)后患上 1 型糖尿病。

最近一項涉及 500 多萬女性的薈萃分析顯示，有 GDM 史的女性患心血管疾病的風(fēng)險比沒有 GDM 史的女性高出 2 倍。

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影響 GDM 孕婦產(chǎn)后隨訪的因素

盡管有明確證據(jù)表明 GDM 會給產(chǎn)后婦女帶來巨大風(fēng)險，但在全世界大多數(shù)地區(qū)，產(chǎn)后隨訪仍然有限。尤其在低收入和中等收入國家（LMIC），由于衛(wèi)生系統(tǒng)薄弱、缺乏意識、難以獲得醫(yī)療保健和藥物，基本未開展產(chǎn)后篩查。當然，GDM 婦女的隨訪率低是由于醫(yī)療系統(tǒng)和個人因素等綜合影響的。

目前的產(chǎn)后隨訪建議包括在產(chǎn)后 6～12 周時進行基于非妊娠期標準的 2 小時的口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）?，產(chǎn)后 6～13 周時的空腹血糖或糖化血紅蛋白（HbA1c）測試。

盡管 OGTT 目前被認為是檢測糖尿病的金標準，但是其耗時、需要禁食和多次抽血，從而降低了患者的依從性，尤其是對于必須滿足新生兒需求的哺乳期母親。HbA1c 測試可以緩解這些問題，但在許多 LMIC 環(huán)境中，它成本高昂且負擔不起。

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哪些 GDM 患者產(chǎn)后

需要定期隨訪？

在過去的二十年中，已經(jīng)開發(fā)了幾種糖尿病風(fēng)險模型。但這些風(fēng)險模型主要適用于普通人群，目前缺乏專門針對產(chǎn)后婦女或有 GDM 史的婦女的風(fēng)險分層模型。

一般來說，大多數(shù)預(yù)測模型綜合了主要風(fēng)險因素，如年齡、BMI、腰圍、高血壓、糖尿病家族史和空腹血糖水平。然而，只有少數(shù)包含了重要的預(yù)測因素，如既 GDM、GDM 中胰島素的使用、妊娠期體重增加，以及與產(chǎn)后婦女特別相關(guān)的母乳喂養(yǎng)時間。因此，目前正在努力開發(fā)妊娠后糖尿病的具體預(yù)測模型。

GDM 患者隨后進展為 2 型糖尿病的風(fēng)險分層可采用兩種不同的方法：（1）確定妊娠合并 GDM 的額外風(fēng)險因素，以確定進展為 2 型糖尿病的風(fēng)險更高的女性；或（2）評估常見的產(chǎn)后因素，考慮或不考慮妊娠期間存在的因素，例如存在糖耐量受損（IGT）和/或空腹血糖受損，或存在其他已確定的糖尿病發(fā)病風(fēng)險因素。

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GDM 患者產(chǎn)后需要

隨訪哪些項目？

GDM 妊娠后的產(chǎn)后篩查和檢測仍然具有挑戰(zhàn)。最近 Balaji 等的一項研究總結(jié)了專業(yè)機構(gòu)提出的不同建議。

盡管美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（ACOG）和英國國家健康與護理卓越研究所（NICE）將空腹血糖作為首選，但大多數(shù)人仍繼續(xù)提倡在產(chǎn)后 6～12 周左右進行 OGTT。

Waters 等的研究表明，盡管產(chǎn)后早期的 OGTT 正常基本上可以排除 4～12 周時的顯性 2 型糖尿病?（陰性預(yù)測值 / NPV 為 98%），但對糖尿病或糖尿病前期的總的 NPV 僅為 75%。

HbA1c 作為產(chǎn)后測試在理論上似乎很有吸引力，因為不需要禁食。

然而，一項系統(tǒng)綜述報告了 HbA1c 對糖尿病的低敏感性（36%）和中等特異性（85%）。同樣，據(jù)報道空腹血糖評估對糖尿病的敏感性較低（29%）。

然而，使用 HbA1c 和空腹血糖來確定是否需要進行 OGTT 的聯(lián)合策略顯示出較高的敏感性（82%）和特異性（92%）。

實際上，如果沒有具體的隨訪和提醒計劃，GDM 后的早期產(chǎn)后檢測率低于 50%。因此，應(yīng)大力鼓勵政策制定者和醫(yī)療保健系統(tǒng)優(yōu)先考慮有 GDM 史的所有女性的系統(tǒng)性產(chǎn)后訪視。

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如何增加 GDM 患者

的產(chǎn)后隨訪率？

有 GDM 史的女性的產(chǎn)后 2 型糖尿病篩查的接受率很低，這需要從個人、實踐和政策層面采取干預(yù)措施來增加篩查。

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個人層面

個人層面的建議側(cè)重于增加 GDM 女性的知識和風(fēng)險感知。個人層面的促成因素包括社會支持、篩查后的安心感和糖尿病家族史。

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醫(yī)生能做的

從衛(wèi)生系統(tǒng)的角度來看，對婦女缺乏標準化的產(chǎn)后護理被認為是一個障礙。

具體而言，針對醫(yī)生的糖尿病相關(guān)政策并沒有到達初級保健診所。除了常規(guī)護理外，還有積極提高產(chǎn)后隨訪的依從率。如采用家庭血液樣本采集、短信和電話提醒功能、使用移動健康（mHealth）技術(shù)等。

總結(jié)

綜上所述，產(chǎn)后時期為今后健康妊娠的準備以及確定患有 2 型糖尿病風(fēng)險較高的女性提供了一個機會之窗。然而，大多數(shù)有風(fēng)險的婦女在分娩后 1 年內(nèi)不會去初級保健機構(gòu)就診。

考慮到母親在產(chǎn)后期間的身心健康，許多專家已經(jīng)認識到在被稱為「妊娠的第四期（fourth trimester）」的產(chǎn)后期間提供持續(xù)護理的重要性。FIGO 建議將孕前護理擴展到產(chǎn)后階段，以增加機會窗口，并為有額外需求的婦女提供服務(wù)，從而為婦女提供綜合的連續(xù)護理。

實踐表明，如果將糖尿病篩查與兒童疫苗接種計劃或計劃生育訪視相聯(lián)系，并使用 mHealth 和虛擬訪視，那么產(chǎn)后隨訪的依從性可以得到改善。

參考文獻

Adam S, McIntyre HD, Tsoi KY, et al. Pregnancy as an opportunity to prevent type 2 diabetes mellitus: FIGO Best Practice Advice[J]. Int J Gynaecol Obstet,2023,160 Suppl 1:56-67。

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