4. FIGO妊娠期肥胖指南

推薦

B.1. 所有女性都應(yīng)該在第一次產(chǎn)前檢查時測量體重和身高，計算BMI。應(yīng)考慮種族差異。建議適當(dāng)?shù)娜焉锲隗w重增加量。

B.1.1. 所有孕婦在第一次產(chǎn)前檢查時都應(yīng)該測量身高和體重，計算BMI。數(shù)據(jù)應(yīng)記錄在病歷中。

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問：妊娠期的體重檢查頻率有具體要求嗎？

答：第一次產(chǎn)前檢查應(yīng)測量并記錄體重和身高，計算BMI。這有助于為妊娠風(fēng)險和管理要求提供一個指征。如前所述，妊娠前或妊娠早期BMI≥30為肥胖，但應(yīng)考慮低于BMIs30的亞洲族裔婦女的健康和其他風(fēng)險。隨后體重檢查的頻率應(yīng)符合當(dāng)?shù)氐恼吆蛻T例，并考慮到個人需要和具體情況。

B.1.2. 監(jiān)測和管理妊娠期體重增加量的方法應(yīng)納入常規(guī)產(chǎn)前保健中。

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問：妊娠期體重增加過多有什么危害嗎？

答：最近證據(jù)表明，妊娠期體重增加是不良健康結(jié)局的一個獨立危險因素，具有累積效應(yīng)，因此，妊娠期間增重過多的肥胖母親發(fā)生妊娠期并發(fā)癥的風(fēng)險最大[43,46,62,63]。

B.1.3. 應(yīng)建議BMI≥30的孕婦避免妊娠期體重增加過多。體重增加應(yīng)控制在5~9 kg。

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問：建議單胎肥胖孕婦妊娠期增重多少為宜？基于哪個指南？

答：盡管所謂“正常的”妊娠期增重量因地區(qū)而異，建議肥胖、單胎妊娠的孕婦將妊娠期增重控制在5~9 kg左右，以降低不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險[43,45,64]。這是基于美國醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine,IOM)指南 [65]。

已有證據(jù)表明超過IOM指南的體重增加會增加許多妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險，包括巨大兒和剖宮產(chǎn)[66]。然而，一些研究表明，將妊娠期體重增長控制在5~9 kg以下可能會進(jìn)一步降低妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險[67]。此外，妊娠期體重增長過度與子代的不良心肌代謝結(jié)局有關(guān)[68]。

問：IOM指南是基于什么歷史背景制定的？

答：IOM的指南是基于1990年和2009年美國種族多樣性而制定的，并根據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)BMI 截斷值的體重定義列出了可接受的妊娠期增重范圍[65,69]。

問：IOM指南在國際上的應(yīng)用范圍？

答：在缺乏基于本國人口特征和趨勢的針對特定國家建議的情況下，IOM指南在國際上被廣泛使用，如巴西、馬拉維、澳大利亞和新西蘭[44,70,71]。IOM指南對于印度和其他亞洲背景女性的實用性一直受到質(zhì)疑，主要是由于這一組使用的BMI截斷值存在差異[72]。盡管如此，最近的一項系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，在亞洲婦女中，超過IOM指南的妊娠期體重增加與產(chǎn)婦和胎兒不良結(jié)局相關(guān)[72]。一些亞洲國家有自己的國家指南，比如日本，其本國指南建議的妊娠期增重幅度低于IOM(≤5 kg)[73]。因此，在沒有合適的本國指南情況下，可以謹(jǐn)慎地使用IOM指南的妊娠期增重5~9 kg來指導(dǎo)肥胖女性。然而，肥胖的分類應(yīng)該基于適合本國國情的BMI截斷值。這樣有助于正確應(yīng)用和解釋指南，使其適合廣泛使用[73-75]。

問：妊娠期生活方式的干預(yù)對控制妊娠期體重增加是否有效？

答：最近，幾個高質(zhì)量、大規(guī)模隨機對照試驗報告表明，妊娠期生活方式的干預(yù)(LIMIT、UPBEAT、PEARS臨床試驗，包括飲食和鍛煉建議及行為改變支持)有助于減少妊娠期體重的過度增加以及巨大兒發(fā)生率[76-78]。研究也顯示，妊娠期間生活方式的干預(yù)(包括飲食和鍛煉)降低了妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)和新生兒呼吸窘迫的風(fēng)險[79]。其他還有飲食咨詢-低糖指數(shù)飲食-運動指導(dǎo)綜合干預(yù)，也已顯示出有希望避免兒童肥胖的風(fēng)險因素[77,80]。

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B.2. 所有婦女都應(yīng)該獲得適合自己妊娠期的飲食及生活方式的相關(guān)信息，包括營養(yǎng)補充、體重管理和定期鍛煉。

B.2.1.  妊娠期間體重控制的主要方法是飲食和鍛煉。醫(yī)護人員應(yīng)提供基本營養(yǎng)信息與妊娠期通過健康飲食控制體重的建議。在條件允許的情況下，應(yīng)該幫助孕婦制定個人飲食和鍛煉計劃以控制體重。

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問：為什么要對肥胖婦女進(jìn)行飲食和生活方式干預(yù)？應(yīng)注意什么問題？

答：飲食和生活方式的干預(yù)在臨床上能有效減少妊娠期增重和預(yù)防妊娠并發(fā)癥，因此應(yīng)提供給肥胖婦女。肥胖女性營養(yǎng)不足的發(fā)生率更高，已證明某些微量營養(yǎng)素的攝入與BMI有關(guān)[81]。因此，應(yīng)強調(diào)由營養(yǎng)豐富食物組成的健康飲食模式。其特點可能是較高攝入量的水果、蔬菜、全谷類、堅果、種子、豆類和海產(chǎn)品，較低攝入量的紅肉或加工肉類和油炸食品[82-84]。然而，具體建議的食品將根據(jù)具體情況而有所不同，且須考慮當(dāng)?shù)亓?xí)俗[82-84]。例如在阿拉伯國家，指南建議孕婦遵循基本的健康飲食指南，但要攝入足夠數(shù)量的含鐵食物以及促進(jìn)鐵吸收的食物[85]。

婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該考慮在日常臨床實踐中提供飲食建議，如果可能的話，肥胖婦女可以接受營養(yǎng)師或經(jīng)過專門培訓(xùn)的助產(chǎn)士的幫助[37,77,86,87]。FIGO的“優(yōu)先考慮營養(yǎng)”建議中對妊娠期間的營養(yǎng)和飲食做了更詳細(xì)的闡述[38]。此文詳細(xì)討論了符合習(xí)俗的營養(yǎng)需求。

問：FIGO營養(yǎng)清單有什么作用？

答：FIGO PNCD委員會還發(fā)明了一種簡短的妊娠膳食評估工具：FIGO營養(yǎng)清單(輔助資料S3)。這份簡短的問卷調(diào)查了妊娠期間主要的營養(yǎng)豐富食物的攝入情況，可以幫助婦產(chǎn)科醫(yī)生和其他醫(yī)療從業(yè)者對妊娠期的基本健康飲食進(jìn)行簡要評估并提出建議[22,28]。這一工具可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w飲食習(xí)慣以及相關(guān)的飲食指南和需求加以調(diào)整。

問：飲食控制和定期鍛煉，哪種方法控制妊娠期體重增加更有效？

答：在控制妊娠期體重增加方面（正常體重和超重/肥胖妊娠），單獨飲食控制優(yōu)于單獨鍛煉身體[89]。因此，飲食干預(yù)對幫助孕婦在妊娠期間實現(xiàn)適當(dāng)?shù)脑鲋馗鼮橛行Вo以鍛煉效果更佳[89]。

B.2.2. 妊娠期應(yīng)鼓勵中等強度和適當(dāng)?shù)腻憻挕?br>

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問：對肥胖女性建議怎樣鍛煉？

答：應(yīng)建議肥胖的女性按照當(dāng)?shù)氐腻憻捴改厦刻爝M(jìn)行鍛煉[37,43,61]。鍛煉不僅有助于減少妊娠期過度增重，也可改善妊娠期糖尿病和分娩方式[90]。全球普遍建議每周進(jìn)行至少150min中等強度鍛煉。一些會員組織推薦肥胖女性每天進(jìn)行30~60min中等強度鍛煉[86]。應(yīng)當(dāng)考慮女性的基本身體運動水平，如有需要，應(yīng)根據(jù)個人需要和能力逐步開展鍛煉[91]。推進(jìn)的鍛煉類型將根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r和母親的個人情況而有所不同，它可以包括適度的有氧運動或力量訓(xùn)練運動，目的是保持整個妊娠期間的健康，而不是達(dá)到最佳健康的峰值。應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)腻憻掝愋?，將因失去平衡而跌倒的風(fēng)險降到最低，避免可能導(dǎo)致胎兒創(chuàng)傷的運動[64]。

B.2.3. 肥胖患者應(yīng)至少在妊娠后的前3個月繼續(xù)服用葉酸。

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問：建議肥胖孕婦如何補充葉酸？

答：與所有孕婦一樣，肥胖癥患者應(yīng)在妊娠早期持續(xù)每日補充葉酸，直到妊娠3個月[37]。建議每日補充葉酸0.4mg(400μg)，依情況可以補充更高劑量[37,43]。

問：肥胖孕婦有必要補充維生素D和其他營養(yǎng)素嗎？

答：由于維生素在脂肪組織中沉積，肥胖婦女患維生素D缺乏癥的風(fēng)險更高[92]。因此，盡管缺乏強有力的證據(jù)支持補充維生素D可以改善妊娠期肥胖婦女的預(yù)后，為確保肥胖女性有充分的維生素D，謹(jǐn)慎建議肥胖女性每天補充安全劑量的維生素D[37,43]。在決定是否補充維生素D時，應(yīng)考慮母親的情況(如飲食或陽光照射)和現(xiàn)有資源。某些地區(qū)或飲食攝入有限的女性可能需要額外補充特定營養(yǎng)素或多種營養(yǎng)素。這可能包括適當(dāng)?shù)难a充預(yù)防貧血的鐵劑、維生素B12或葉酸、預(yù)防子癇前期的鈣、碘等[44,64]。

B.2.4. 對做過減肥手術(shù)的婦女，需要在妊娠期間對其營養(yǎng)狀況和胎兒生長進(jìn)行更密切的篩查和監(jiān)測。她們應(yīng)該向營養(yǎng)師咨詢有關(guān)營養(yǎng)的需求，并在可能的情況下，由營養(yǎng)師主導(dǎo)這方面的診療。

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問：有減肥手術(shù)史的婦女妊娠期有何風(fēng)險？

答：如前所述，有減肥手術(shù)史的婦女在妊娠期間存在大量維生素和礦物質(zhì)缺乏的風(fēng)險，并且妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險較高[43,56]。

問：對有減肥手術(shù)史的孕婦如何進(jìn)行營養(yǎng)方面的管理？

答：她們應(yīng)該在妊娠期進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)及其相關(guān)方面的監(jiān)控，并在可能的情況下接受由營養(yǎng)師主導(dǎo)的診療[37,43]。還應(yīng)得到充裕的營養(yǎng)補充以滿足她們的特殊營養(yǎng)需求，從而有益于營養(yǎng)支持[37,55]。

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B.3. 應(yīng)告知所有肥胖婦女肥胖和妊娠期過度增重對妊娠期、分娩和長期健康的風(fēng)險，包括她們和她們子代非傳染性疾病的風(fēng)險。

B.3.1. 應(yīng)向所有妊娠早期的肥胖孕婦提供準(zhǔn)確和容易獲得的肥胖相關(guān)風(fēng)險的信息，以及如何將風(fēng)險最小化。

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問：超重和肥胖對母嬰的不良影響有哪些？

答：最近的證據(jù)表明，妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險中有近1/4(23.9%)可歸因于孕產(chǎn)婦超重或肥胖。在中低收入人群中，超重和肥胖引起妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓和子癇前期的人群發(fā)生率在14% ~35%之間[93]。肥胖婦女應(yīng)獲得關(guān)于妊娠期肥胖相關(guān)風(fēng)險以及管理這些風(fēng)險選擇的準(zhǔn)確和容易獲得的信息。妊娠期肥胖對母親的風(fēng)險包括心臟代謝疾病(妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病)、敗血癥、靜脈血栓栓塞、死產(chǎn)、早產(chǎn)、巨大兒和阻塞性睡眠呼吸暫停；對于胎兒，包括先天畸形或不良出生結(jié)局，包括嬰兒死亡[33,44,62,93-98]。

B.3.2. 應(yīng)告知女性一些染色體異常的篩選過程在肥胖癥中效果不佳。

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問：孕婦肥胖會影響產(chǎn)前篩查的效果嗎？

答：肥胖影響掃描完成和圖像質(zhì)量，從而影響胎兒異常的檢測[99,100]。肥胖女性應(yīng)該意識到，某些形式的篩查可能會因高BMI而效果不佳[37,46,101,102]。

B.3.3. 考慮到緊急剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，應(yīng)建議個體化的分娩方式。

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問：決定肥胖孕婦的分娩方式時應(yīng)注意什么？

答：肥胖不是剖宮產(chǎn)的指征；然而，肥胖母親需要緊急剖宮產(chǎn)和重復(fù)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險可能會增加[98]?？紤]到所有其他因素，對所有孕婦都應(yīng)建議個體化的分娩方式[43]。

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B.4. 所有產(chǎn)前保健機構(gòu)都應(yīng)該有明確的多學(xué)科方法對肥胖孕婦進(jìn)行臨床管理，包括妊娠相關(guān)并發(fā)癥的識別和治療。

B.4.1. 在可能的情況下，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)明確規(guī)定肥胖孕婦的管理方式。在做出診療決策時，醫(yī)療資源的多少和所需設(shè)備的有否應(yīng)該成為考量內(nèi)容，尤其是對BMI≥40的女性。

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問：對醫(yī)療機構(gòu)在肥胖孕婦的管理方式和設(shè)備上有何建議？

答：在做出診療決策時，應(yīng)考慮到醫(yī)療資源和所需設(shè)備，應(yīng)完成環(huán)境風(fēng)險評估并記錄。提供助產(chǎn)服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該有一個主要列表，記錄肥胖孕婦診療所需的設(shè)施和設(shè)備，包括像大椅子或輪椅這樣的設(shè)備。每個實踐場所應(yīng)該在規(guī)劃中考慮到這點，并與其設(shè)置特點、存儲空間和可用資源相一致。醫(yī)療設(shè)施應(yīng)盡可能適當(dāng)?shù)刈晕遗挪楹惋L(fēng)險評估[37,46,61]。測量妊娠晚期婦女的體重可能有助于制定適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)房資源規(guī)劃。這包括有特定重量限制的設(shè)備、手動操作以及額外或?qū)I(yè)人員的需求，包括手術(shù)區(qū)人員[37,44,46,86,103,104]。評估中需要充分考慮建立靜脈通路和麻醉的困難，并討論和記錄分娩的麻醉計劃。如發(fā)現(xiàn)潛在的重大困難，醫(yī)護人員應(yīng)考慮進(jìn)行多學(xué)科討論[37,103]。在可能的情況下，BMI≥35的婦女在妊娠期間應(yīng)該至少向產(chǎn)科醫(yī)生咨詢一次（注：其他國家有可能只是有助產(chǎn)師、家庭醫(yī)師接生）[86]。

B.4.2. 多胎妊娠的肥胖婦女需要加強監(jiān)測，并可能獲益于咨詢母胎醫(yī)學(xué)專家。

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問：為什么多胎妊娠的肥胖孕婦更需監(jiān)測？

答：多胎妊娠會增加妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險，并且進(jìn)一步增加與妊娠期肥胖相關(guān)的風(fēng)險，包括子癇前期、妊娠期糖尿病和早產(chǎn)[43]。

B.4.3. 所有BMI≥30的孕婦應(yīng)在妊娠早期篩查糖尿病。

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問：為什么BMI≥30的孕婦應(yīng)在妊娠早期篩查糖尿??？

答：妊娠并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和治療有助于減輕其對母嬰健康的近期和遠(yuǎn)期影響[27]。所有孕婦都應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)睾凸芾淼膶嵺`指南進(jìn)行妊娠期糖尿病篩查[26,105]。有關(guān)孕前糖尿病和妊娠期糖尿病的識別、診斷和治療的更多信息，請參見FIGO《妊娠期糖尿病的診斷、治療、管理實用指南》[26]。孕前糖尿病和妊娠期糖尿病都可以在妊娠任何時期被發(fā)現(xiàn)，但后者最多見在妊娠24周之后[26]。因此，常規(guī)篩查一般在妊娠中期，即妊娠24~28周之間進(jìn)行。

B.4.4. 應(yīng)盡量使用適當(dāng)大小的袖帶測量血壓。第一次使用的袖帶尺寸應(yīng)記錄在案。

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問：超重和肥胖的人測量血壓應(yīng)注意什么問題？

答：袖口的大小影響血壓的準(zhǔn)確性，特別是對那些超重和肥胖的人[106]。袖口太小可能會過高估計血壓，導(dǎo)致不必要的醫(yī)療干預(yù)[107]。在可能的情況下，所有的血壓測量都應(yīng)使用適合女性手臂周長的袖帶[108]。

問：妊娠期增重情況會影響血壓的測量嗎？

答：美國健康協(xié)會和其他臨床實踐指南建議，中上臂圍大于33cm時使用大袖帶[27,106]。因此袖帶的大小也應(yīng)與妊娠期增重一起考慮，并根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整[109]。使用的袖帶尺寸應(yīng)在第一時間記錄在案，以便在整個妊娠期進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評估[37,46]。然而，臨床醫(yī)生必須采取務(wù)實的方法，利用現(xiàn)有資源開展工作。這意味著當(dāng)做不到改變袖帶的大小時，應(yīng)繼續(xù)遵循當(dāng)?shù)氐臉?biāo)準(zhǔn)做法。

B.4.5. 為了預(yù)防子癇前期，對于有其他中高危險因素的肥胖女性，建議在妊娠早期預(yù)防性服用阿司匹林。

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問：對肥胖孕婦預(yù)防子癇前期是如何建議的？

答：在最近發(fā)表的指南中，Poon等人建議所有孕婦在妊娠后的前3個月內(nèi)接受子癇前期篩查，至少使用平均動脈壓和產(chǎn)婦風(fēng)險指標(biāo)[27]。肥胖，特別是BMI≥35，被認(rèn)為是子癇前期孕婦的中等危險因素[86]。肥胖女性且有一個或更多額外的中等子癇前期危險因素(首次妊娠、產(chǎn)婦年齡>40歲、有子癇前期家族史、多胎妊娠)的孕婦，在符合當(dāng)?shù)刂改系臈l件下，可在妊娠早期(≤16周)每日服用阿司匹林直至分娩[27,110]。在醫(yī)療資源較為豐富的地方，F(xiàn)IGO子癇前期篩查的最佳做法包括額外的風(fēng)險評估，如子宮動脈搏動指數(shù)、胎盤生長因子和血清妊娠相關(guān)血漿蛋白A，盡管目前還需要進(jìn)一步的證據(jù)來證明這些生物標(biāo)志物在所有人群和種族中的適用性并確定它們在改善早發(fā)型子癇前期預(yù)測方面的附加作用。因此，這些建議對中低收入國家的相關(guān)性尚不確定，不同國家應(yīng)按照當(dāng)?shù)噩F(xiàn)有的設(shè)施和選擇來修改這些建議[27]。

問：預(yù)防子癇前期的阿司匹林用量多少適宜？

答：現(xiàn)有證據(jù)表明，阿司匹林在預(yù)防子癇前期方面存在劑量反應(yīng)效應(yīng)，根據(jù)系統(tǒng)綜述和meta分析，建議最低劑量為100mg[111]。對于高風(fēng)險子癇前期的孕婦，應(yīng)該考慮每天大約150mg的劑量[27]。

B.4.6. 臨床醫(yī)生應(yīng)該意識到，在妊娠前或妊娠早期BMI≥30的婦女有一個預(yù)先存在的風(fēng)險因素，可能導(dǎo)致妊娠期間發(fā)生靜脈血栓栓塞。應(yīng)評估產(chǎn)前和產(chǎn)后靜脈血栓栓塞的風(fēng)險。

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問：肥胖孕產(chǎn)婦需要預(yù)防靜脈血栓嗎？

答：產(chǎn)婦高體質(zhì)指數(shù)是妊娠期和產(chǎn)后靜脈血栓栓塞的危險因素[61,112]。應(yīng)根據(jù)地方和國家的指南，考慮對肥胖女性進(jìn)行預(yù)防血栓的處置[103,113-115]。這可能包括應(yīng)用藥物預(yù)防血栓，應(yīng)根據(jù)母親的體重給予適當(dāng)?shù)膭┝縖37,44,46,103,104]。

B.4.7. 條件允許，BMI≥35孕婦的胎兒大小應(yīng)通過超聲追蹤評估，因為這類孕婦的宮高測量準(zhǔn)確性不高。

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問：肥胖孕婦的胎兒評估，測量宮高還是超聲檢查更準(zhǔn)確？

答：從妊娠24周開始，建議每次產(chǎn)前檢查時都對胎兒宮高進(jìn)行連續(xù)測量，以提高對小于胎齡兒的預(yù)測[37]。但需要注意的是，嚴(yán)重肥胖(BMI≥35)孕婦的宮高測量可能更不準(zhǔn)確[37,43]。在可行情況下，可對嚴(yán)重肥胖孕婦的胎兒進(jìn)行超聲的追蹤評估[37]。包括評估妊娠35~38周時的胎兒體重和胎位[86]。

B.4.8. 由于肥胖會增加死產(chǎn)的風(fēng)險，如果胎動減少，建議在妊娠晚期加強胎兒監(jiān)護。

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問：為什么要加強胎動減少孕婦的胎兒監(jiān)護？

答：胎動減少的孕婦，其死產(chǎn)的風(fēng)險隨著產(chǎn)婦BMI的增加而增加。因此，對于那些胎動減少的肥胖孕婦，應(yīng)加強胎兒的監(jiān)測[43,116]。

B.4.9. BMI≥30的女性出現(xiàn)心理健康問題的風(fēng)險更高，包括焦慮和抑郁。醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)提供心理幫助，篩查“安危”和抑郁，并在適當(dāng)情況下尋求進(jìn)一步的支持。

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問：為什么肥胖孕婦要進(jìn)行焦慮和抑郁的篩查？

答：心理健康是全球女性的重心[117]。BMI≥30的女性焦慮和抑郁的風(fēng)險增加[118,119]。一些研究表明，孕婦體質(zhì)指數(shù)與妊娠期抑郁癥之間可能存在劑量-反應(yīng)關(guān)系[120]。因此，應(yīng)該對肥胖女性進(jìn)行妊娠期焦慮和抑郁的篩查[37,44,121,122]。

問：抑郁狀態(tài)的孕婦還可以進(jìn)行生活方式的干預(yù)嗎？

答：心理健康問題并不一定是妊娠期生活方式干預(yù)的禁忌證。先前的樂觀隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前抑郁狀態(tài)與堅持健康飲食和鍛煉之間沒有關(guān)聯(lián)[123]。

問：產(chǎn)后也要進(jìn)行焦慮或抑郁篩查嗎？

答：如果女性在妊娠期間接受過焦慮或抑郁篩查，也應(yīng)在產(chǎn)后進(jìn)行進(jìn)一步篩查[124]。

問：為什么建議肥胖婦女進(jìn)行配偶暴力篩查？

答：配偶暴力也與肥胖有關(guān)[125,126]。經(jīng)歷過配偶暴力與體重增加有關(guān)，抑郁情緒會進(jìn)一步增加體重[127]。因此，建議肥胖婦女也要接受配偶暴力篩查。

B.4.10. 由于胎死宮內(nèi)風(fēng)險增加，建議BMI≥35的孕婦在妊娠41+0周時引產(chǎn)。

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問：對于BMI≥35的孕婦，如何選擇分娩時機？

答：肥胖婦女擇期引產(chǎn)可降低剖宮產(chǎn)、巨大兒和新生兒并發(fā)癥率，且不會增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險[37,103,128,129]。肥胖婦女可能需要更長的引產(chǎn)時間，并需要促宮頸成熟和應(yīng)用更多的縮宮素[130]。為了降低胎死宮內(nèi)風(fēng)險，對于BMI≥35的孕婦，應(yīng)考慮在妊娠41+0周進(jìn)行引產(chǎn)[86]。

問：決定分娩方式應(yīng)考慮哪些因素？

答：關(guān)于引產(chǎn)或擇期剖宮產(chǎn)的決定應(yīng)與孕婦單獨討論，應(yīng)考慮到臨床具體情況和其他方面因素[37]。疑似巨大兒也可以考慮引產(chǎn)，因為肩難產(chǎn)或新生兒骨折反而減少，新生兒體重也較低（注：產(chǎn)前高估體重而致）[37,131]。

B.4.11. BMI≥40的婦女應(yīng)在產(chǎn)前由麻醉科醫(yī)師進(jìn)行評估。

條件推薦+

問：肥胖會影響麻醉嗎？

答：由于麻醉時間延長、硬膜外麻醉問題、低血壓、心率減慢和氣道插管等結(jié)局的概率較高，肥胖婦女的麻醉管理可能更具挑戰(zhàn)性且風(fēng)險更高［103,132］。額外的母親病史可能會進(jìn)一步增加麻醉處理的復(fù)雜性，如阻塞性睡眠呼吸暫停增加不良呼吸結(jié)局和猝死的風(fēng)險［43］。

問：對于肥胖孕產(chǎn)婦的麻醉應(yīng)注意什么問題？

答：發(fā)現(xiàn)重大的潛在困難時，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科討論和制訂預(yù)案［37,86,103］。當(dāng)產(chǎn)房收入體質(zhì)指數(shù)≥40的產(chǎn)婦時，應(yīng)盡可能通知值班麻醉科醫(yī)師。分娩時應(yīng)早期開放靜脈通路，特別是對BMI≥40的產(chǎn)婦［37,44,104］。對于處于活躍期BMI≥35的產(chǎn)婦，建議使用胎心電子監(jiān)護［103］。

B.4.12. 建議胎心電子監(jiān)護用于BMI≥35的分娩活躍期孕產(chǎn)婦。宮內(nèi)壓導(dǎo)管和胎兒頭皮電極可能會有幫助。

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問：BMI≥35產(chǎn)婦的分娩過程需要注意什么？

答：較嚴(yán)重肥胖的婦女(如歐洲或美國人的BMI>35)，需要對其分娩過程格外警惕，并密切監(jiān)測胎兒［37］。胎兒頭皮電極和胎兒心臟超聲可用于評估胎兒［37,103］。宮內(nèi)壓力導(dǎo)管可以幫助評估分娩時的宮縮［103］。

B.4.13. 考慮到緊急剖宮產(chǎn)的風(fēng)險，建議給BMI≥40陰道分娩的孕產(chǎn)婦早期放置硬膜外導(dǎo)管。

條件推薦++

問：為什么建議肥胖患者早期置管？

答：為肥胖患者硬膜外麻醉置管比較困難。根據(jù)臨床情況，早期置管是可取的，并可以減少麻醉時間［37,103］。

B.4.14. 在分娩早期，為BMI≥40的產(chǎn)婦建立靜脈通路，并考慮開通2條靜脈通路。

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問：為什么BMI≥40的產(chǎn)婦需要早期建立靜脈通路？

答：與低體質(zhì)指數(shù)的女性相比，肥胖女性在待產(chǎn)和分娩過程中可能會接受更多的干預(yù)，可能需要額外的時間來完成靜脈置管［133］。因此，早期建立靜脈通路也許是有益的［125］。

B.4.15. BMI≥30的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦傷口感染風(fēng)險增加，應(yīng)在手術(shù)時預(yù)防性使用抗生素。肥胖產(chǎn)婦需要增加劑量。

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問：肥胖孕婦的護理應(yīng)注意什么問題？

答：肥胖是引起褥瘡的危險因素［134］。肥胖女性，特別是在妊娠早期BMI≥40的孕婦，還應(yīng)該在妊娠晚期使用一種經(jīng)過驗證的量表對其組織活力進(jìn)行評估，這有助于制定分娩管理計劃、預(yù)防壓瘡，包括皮膚護理和再定位［37］。對于BMI≥40的產(chǎn)婦，應(yīng)提供不間斷的褥瘡管理以防止壓瘡并監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況［33］。

問：肥胖會影響傷口愈合嗎？

答：肥胖也與傷口愈合延遲有關(guān)［135］。較高BMI產(chǎn)婦，其傷口并發(fā)癥、感染和剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的幾率增加［16,137］。

問：肥胖孕婦剖宮產(chǎn)預(yù)防用抗生素的劑量需要增加嗎？

答：BMI≥30的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，在手術(shù)時應(yīng)預(yù)防性使用抗生素［138］。高劑量的抗生素可能是有益的［43］。

問：肥胖孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)傷口縫合應(yīng)注意什么問題？

答：為減少傷口并發(fā)癥的風(fēng)險，皮下脂肪超過2cm的婦女應(yīng)在剖宮產(chǎn)術(shù)后縫合皮下組織［37,86,103,139］。皮下引流會增加傷口并發(fā)癥的風(fēng)險，因此不推薦常規(guī)使用［44］。

B.4.16. 應(yīng)積極處理第三產(chǎn)程，以減少產(chǎn)后出血的風(fēng)險。

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問：肥胖產(chǎn)婦為什么要積極處理第三產(chǎn)程？

答：國際助產(chǎn)士聯(lián)合會、FIGO和世界衛(wèi)生組織以及其他組織，建議積極處理第三產(chǎn)程，以減少產(chǎn)婦失血［37,140,141］。

B.4.17. 術(shù)后藥物性血栓預(yù)防應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦體重制定。

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問：肥胖孕產(chǎn)婦應(yīng)用藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞應(yīng)注意什么問題？

答：靜脈血栓栓塞是孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和死亡的主要原因，尤其是在產(chǎn)后[103,142]。如上所述，預(yù)防管理應(yīng)按照地方和國際指南文件進(jìn)行，藥物性血栓預(yù)防的劑量應(yīng)基于孕婦體重，要考慮到妊娠期體重增加，特別是BMI≥40的孕產(chǎn)婦[37,44,46,103,104,113–115]。建議術(shù)后繼續(xù)預(yù)防性治療，直到產(chǎn)婦能夠活動，但最佳治療時間尚不清楚，應(yīng)遵循當(dāng)?shù)刂改蟍103,143]。

B.4.18. 建議在剖宮產(chǎn)術(shù)前后進(jìn)行機械性血栓預(yù)防。BMI≥35的孕婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)給予分級加壓彈力襪或連續(xù)加壓裝置等其他干預(yù)措施，直至下床活動，并應(yīng)鼓勵盡早下床活動。

條件推薦++

問：除了藥物預(yù)防以外，還可以采取哪些措施？

答：BMI≥35的產(chǎn)婦，除了在剖宮產(chǎn)術(shù)后和下床活動前使用低分子肝素外，還應(yīng)給予分級加壓彈力襪或連續(xù)加壓裝置等其他干預(yù)措施，應(yīng)鼓勵盡早下床活動[37,86]。

5. FIGO肥胖孕產(chǎn)婦產(chǎn)后管理指南

推薦

C.1. 所有妊娠前肥胖的產(chǎn)婦都應(yīng)該在開始和維持母乳喂養(yǎng)方面接受專業(yè)人員的幫助。

C.1.1. 肥胖與母乳喂養(yǎng)的啟動和維持困難有關(guān)。肥胖孕婦在妊娠早期應(yīng)接受?？漆t(yī)生的建議，了解母乳喂養(yǎng)的好處，在產(chǎn)前和產(chǎn)后得到母乳喂養(yǎng)啟動和維持的適當(dāng)幫助。

條件推薦++

問：如何指導(dǎo)肥胖女性的母乳喂養(yǎng)？

答：肥胖女性開始和維持母乳喂養(yǎng)的可能性較小[144]。因此，應(yīng)在產(chǎn)前和產(chǎn)后就母乳喂養(yǎng)的好處給她們適當(dāng)?shù)慕ㄗh和幫助，同時考慮到女性的文化及其他需求[46]。還要告知她們母乳喂養(yǎng)（包括純母乳喂養(yǎng)和混合母乳喂養(yǎng)）與產(chǎn)后體重的保持呈負(fù)相關(guān)[145]。如果需要的話，肥胖女性也應(yīng)該接受額外的或?qū)I(yè)的產(chǎn)前護理，以幫助開始和維持母乳喂養(yǎng)[37,44]。與女性母乳喂養(yǎng)行為相關(guān)的心理因素包括身體形象、社會知識、對母乳營養(yǎng)充足性和充分性的信念以及嬰兒偏好非母乳。與肥胖女性就這些因素進(jìn)行探討，包括改善身體形象認(rèn)知及強調(diào)母乳的充足性，可能有助于改善母乳喂養(yǎng)行為[146]。

推薦

C.2. 根據(jù)地方資源、診療途徑和女性及其子女的個人健康需求，所有肥胖和有妊娠并發(fā)癥的產(chǎn)婦都應(yīng)該接受適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)后隨訪。

C.2.1. 被診斷為妊娠期糖尿病和其他妊娠并發(fā)癥的產(chǎn)婦應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)后隨訪。

條件推薦+++

問：為什么要對妊娠并發(fā)癥的產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪？

答：患有妊娠并發(fā)癥(如妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、早產(chǎn)和死產(chǎn))的患者患心血管疾病的風(fēng)險較高，因而這些獨立的危險因素增加了與肥胖相關(guān)的心血管疾病風(fēng)險[147]。這對于中低收入國家尤其重要，其慢性心臟代謝疾病不成比例地增高。與資源充裕環(huán)境相比，資源匱乏的情況下，心臟代謝疾病發(fā)病更早。應(yīng)對妊娠期并發(fā)癥的產(chǎn)婦進(jìn)行適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)后隨訪，以幫助預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和及時處理慢性病[37]。

問：這種隨訪應(yīng)在產(chǎn)后多久完成？

答：隨訪應(yīng)在分娩后6~12周內(nèi)在資源環(huán)境的范圍內(nèi)盡快完成，并包括與妊娠期并發(fā)癥相關(guān)的方面。更多詳情，請參見FIGO產(chǎn)后指南《妊娠并發(fā)癥對產(chǎn)婦的長期影響-后續(xù)注意事項》[21]。

C.2.2. 由于與肥胖相關(guān)的風(fēng)險增加，可能情況下，應(yīng)對肥胖產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后心理健康障礙篩查，如抑郁和焦慮。

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問：為什么肥胖女性應(yīng)在產(chǎn)后接受焦慮和抑郁篩查？

答：如前所述，醫(yī)療保健專業(yè)人員應(yīng)該了解心理健康和肥胖之間的關(guān)系，并在適當(dāng)?shù)那闆r下提供心理幫助和轉(zhuǎn)診[44,46]。研究表明，妊娠前肥胖與增加包括抑郁癥在內(nèi)的產(chǎn)后心理健康問題的風(fēng)險相關(guān)[103,148]。此外，已有證據(jù)表明肥胖婦女的抑郁癥狀隨著體重增加而增加[149]。因此，謹(jǐn)慎地建議，如有可能，作為產(chǎn)后常規(guī)診療的一部分，肥胖女性應(yīng)在產(chǎn)后接受焦慮和抑郁篩查，并使用適合該環(huán)境的標(biāo)準(zhǔn)工具[103,124]。

推薦

C.3. 應(yīng)鼓勵所有肥胖產(chǎn)婦在產(chǎn)后減肥，并強調(diào)健康飲食、盡可能母乳喂養(yǎng)和定期適度的鍛煉。應(yīng)告知她們長期隨訪的重要性以及她們和她們子代患非傳染性疾病的風(fēng)險更高。

C.3.1. 應(yīng)該告知女性，妊娠期間減肥可以降低隨后妊娠的死胎、高血壓并發(fā)癥和巨大兒的風(fēng)險。體重減輕可增加剖宮產(chǎn)后陰道分娩成功的機會。

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問：妊娠期間減肥有何益處？

答：應(yīng)該利用產(chǎn)后健康檢查的機會，讓女性了解妊娠期間減肥的好處，如減少死產(chǎn)、高血壓并發(fā)癥和巨大兒的風(fēng)險，以及增加剖宮產(chǎn)后陰道分娩成功的機會[37]。

問：對于產(chǎn)后減肥應(yīng)注意哪些問題？

答：對于產(chǎn)后肥胖的女性，應(yīng)在有指征和適當(dāng)情況下鼓勵減肥，并根據(jù)女性的具體情況提出建議和干預(yù)措施。通過飲食和運動干預(yù)來減肥是安全的，可以鼓勵哺乳期的婦女減肥[50,151]?？梢愿嬷溉槠诋a(chǎn)婦，減肥不會影響乳汁分泌的質(zhì)量和數(shù)量[152]。對于產(chǎn)后肥胖的婦女，無論妊娠期增重多少，都應(yīng)該鼓勵減肥，妊娠后即使是中度的體重保持也會增加不良結(jié)局的風(fēng)險[153]。在所有妊娠前體質(zhì)指數(shù)的分級中，產(chǎn)后保持妊娠期增重對分娩一年后的體重狀況和肥胖風(fēng)險有重要影響[154]。因此，產(chǎn)后體重管理，特別是在妊娠后的第一年，可能會影響婦女的長期體重狀況和體重增加軌跡，影響她們在隨后妊娠期間的BMI[154]。如果無法實現(xiàn)產(chǎn)后減重或已達(dá)到減肥目的，都應(yīng)強調(diào)維持體重的益處，避免產(chǎn)后額外增加體重，以減少并發(fā)癥的風(fēng)險[44]。已經(jīng)證明，從產(chǎn)后開始強化干預(yù)生活方式有助于體重管理[155]。

C.3.2. 應(yīng)向肥胖產(chǎn)婦提供進(jìn)一步的飲食建議，以支持產(chǎn)后體重管理。

條件推薦+

問：哪種措施更利于產(chǎn)后減肥？

答：有證據(jù)表明，產(chǎn)后體重保持不變主要與飲食攝入有關(guān)，而非能量消耗[156]。因此，飲食和身體活動相結(jié)合的干預(yù)措施可能比單獨的鍛煉更有效[46,157]。作為體重管理的首選，肥胖婦女應(yīng)從有適當(dāng)訓(xùn)練的專業(yè)人員那里獲得個體化的產(chǎn)后減肥營養(yǎng)建議[37,44]。如有可能，請參照體重管理服務(wù)指南[37]。

推薦

C.4. 在決定最恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)后避孕方式時，應(yīng)考慮到產(chǎn)婦肥胖問題。

C.4.1. 應(yīng)根據(jù)肥胖女性的BMI為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后最恰當(dāng)避孕方式的咨詢。

條件推薦++

問：肥胖女性產(chǎn)后避孕應(yīng)注意哪些問題？

答：由于肥胖女性妊娠的風(fēng)險，預(yù)防意外妊娠是一項重要的考慮[158]。各種避孕措施的潛在影響與肥胖有關(guān)，包括增加靜脈血栓栓塞和體重增加的風(fēng)險[159]。避孕咨詢應(yīng)考慮這些因素和產(chǎn)后任何可能影響生育能力的體重下降或保持不變[46]。口服避孕藥對肥胖女性的療效似乎不受影響，但現(xiàn)有證據(jù)的性質(zhì)和質(zhì)量各不相同[158,160,161]。基于此，不能排除聯(lián)合口服避孕藥避孕失敗的風(fēng)險，尤其是BMI≥35的人群[162]。其它如長效可逆避孕措施，包括宮內(nèi)避孕裝置、皮下激素植入或僅限黃體酮避孕措施，在女性可獲得且可接受的情況下可能更可取[159]。

6. 肥胖管理的道德考量

問：為什么肥胖的管理還會涉及道德考量？

答：“肥胖的”和“肥胖癥”這類詞匯可能會受到患者的消極對待，因為在社會上(包括醫(yī)療保健機構(gòu))肥胖患者常因體重而遭受白眼[44,163,164]。對體重的污名化會對情緒、自尊和與體重相關(guān)的行為(包括食物攝入和鍛煉)產(chǎn)生負(fù)面影響。這種污名化的經(jīng)歷與肥胖、體重增加和炎癥有關(guān)，最終影響死亡率和其他結(jié)局[163]。婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該注意他們對肥胖女性的個人偏見，并采取措施解決這個問題，以提供給肥胖女性與BMI較低女性同等尊重的臨床診療[164]。對于婦產(chǎn)科的臨床醫(yī)生來說，僅僅根據(jù)患者的體質(zhì)指數(shù)拒絕診療那些在其執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的婦女是不道德的。

然而，向有管理肥胖女性經(jīng)驗和能力的臨床醫(yī)生或臨床服務(wù)機構(gòu)咨詢可能是合適的[164]。正如美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)所鼓勵的，并已在包括腫瘤學(xué)在內(nèi)的其他衛(wèi)生保健領(lǐng)域使用一樣，許多患者可能認(rèn)同肥胖是一種疾病過程的概念，因此更喜歡“以人為本的語言” [164]。然而，其他人可能不同意這個標(biāo)簽，而持有“各種尺寸都健康”的想法[165]。由于肥胖癥在國際上許多人口中普遍存在，婦產(chǎn)科醫(yī)生診治肥胖癥婦女是常態(tài)。因此，臨床醫(yī)生在診治妊娠前、妊娠期和產(chǎn)后肥胖女性時，應(yīng)該考慮她們所使用的語言對肥胖女性個體的影響。本文按照ACOG建議編寫，然而婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該考慮他們所診療女性的個人觀點和需要，并適當(dāng)調(diào)整語言。

7. 妊娠前、妊娠期及產(chǎn)后肥胖管理的實用方法

問：本指南的目的是什么？

答：妊娠前、妊娠期和產(chǎn)后肥胖管理指南的目的是回顧FIGO成員組織的工作，并鞏固循證臨床實踐的建議，以便在國際廣泛應(yīng)用。

問：需要對所用的已出版指南進(jìn)行審核嗎？

答：當(dāng)前的指南是對已出版臨床實踐指南的回顧。PNCD委員會沒有系統(tǒng)地審核每一項推薦的證據(jù)或有關(guān)合格數(shù)據(jù)的細(xì)節(jié)，因此應(yīng)對個別臨床實踐指南進(jìn)行審核。

問：審核有什么優(yōu)點嗎？

答：這項審核的優(yōu)點是概述了不同成員組織的觀點和關(guān)鍵考慮，并討論了協(xié)同作用或差異。這對其他FIGO成員組織應(yīng)該是有用的，因為考慮到其工作環(huán)境的具體文化和實際需要，努力制定自己的地方或國家指南。我們鼓勵會員組織以本文件中的指南為框架，創(chuàng)建并發(fā)布他們自己的、基于循證的、本地化的、實用的臨床實踐指南，特別是那些目前在文獻(xiàn)中未提及、在肥胖方面有特殊需求的中低收入國家，需要特別考慮。

問：如何評價BMI指標(biāo)的作用？

答：本文均以BMI≥30作為肥胖定義。雖然基于BMI的肥胖評估實用且相關(guān)，但僅靠BMI是粗略的，其他測量，如身體成分或人體測量可能有助于了解其對健康的影響[38]。盡管如此，BMI是一個簡單易行的指標(biāo)，可以由各種訓(xùn)練有素的工作人員測量，因此適合在臨床和其他環(huán)境中使用。

問：本指南是否有局限性？為什么？

答：本指南的一個局限性在于，所有符合收入條件的關(guān)鍵循證、分級臨床建議均來自高收入國家的臨床實踐指南。這是因為盡管有其他臨床實踐指南存在，但這些建議背后的證據(jù)沒有分級或者這些指南不是專門針對此項主題。因此，本文中的一些建議可能不適用或不可能適用于低資源環(huán)境。

問：在妊娠前進(jìn)行減重過程中應(yīng)注意哪些問題？

答：應(yīng)努力酌情參考廣泛的國際研究報告和相應(yīng)的國際準(zhǔn)則。我們希望通過總結(jié)FIGO成員組織迄今為止的工作成果，中低收入國家可以將其作為一個框架，對妊娠前、妊娠期和產(chǎn)后肥胖女性的關(guān)鍵臨床考慮因素進(jìn)行定位和調(diào)整。顯然，還需要進(jìn)一步廣泛研究中低收入女性妊娠前、妊娠期間和產(chǎn)后肥胖的結(jié)局和管理策略。

8. 總結(jié)

在妊娠前、妊娠期和產(chǎn)后控制肥胖可能對母親和她們的子代有廣泛的近期和遠(yuǎn)期益處。通過解決育齡婦女的營養(yǎng)和體重問題，可以改善妊娠結(jié)局，減輕健康系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。解決女性體重問題的跨代效應(yīng)對于解決全球非傳染性疾病負(fù)擔(dān)很重要，我們認(rèn)為，風(fēng)險實際上是通過母嬰跨代傳播的。這包括心臟代謝疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和精神健康狀況。肥胖管理將幫助實現(xiàn)聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)和促進(jìn)人口健康，采取終身促進(jìn)健康的方法。

如上所述，肥胖管理措施可能包括健康飲食、鍛煉和其他醫(yī)療或手術(shù)等多種干預(yù)措施。飲食和生活方式是肥胖管理的基石，雖然每一種干預(yù)措施所達(dá)到的減重程度可能不同，但應(yīng)鼓勵健康飲食和生活方式，并采取更進(jìn)一步的干預(yù)措施。即使是少量的減重也會對一些妊娠和其他長遠(yuǎn)結(jié)局產(chǎn)生積極的影響。妊娠期間，健康的飲食和生活方式有助于控制妊娠期體重增加。除了體重管理，肥胖女性在醫(yī)療、手術(shù)和其他護理計劃方面需要具體考慮，這些在本綜述中有概述。

雖然我們的目標(biāo)是為孕產(chǎn)婦肥胖管理制定建議，但該建議只是指南，并不適用于所有情況。個別女性或在資源環(huán)境范圍內(nèi)的具體建議可能會有所不同。無論資源環(huán)境如何，我們強調(diào)臨床醫(yī)生應(yīng)考慮所有育齡女性在妊娠前、妊娠期和產(chǎn)后的肥胖問題，并提倡父母和子女健康的生活方式。

作者貢獻(xiàn)

FMcA和SLK與所有其他作者共同撰寫了手稿。EH和SLK根據(jù)先前發(fā)表的臨床實踐指南，對證據(jù)和推薦分級進(jìn)行了翻譯。所有作者都參與并審核了最終的手稿。

免責(zé)聲明

在決定是否在妊娠前、妊娠期和產(chǎn)后對肥胖女性進(jìn)行診療時，臨床判斷至關(guān)重要。本指南中提出的任何建議都應(yīng)結(jié)合具體病例加以考慮。這些建議還必須與相關(guān)的地方、文化、組織和國家指南、要求、政策和實踐相一致。本指南并沒有涉及妊娠前、妊娠期和產(chǎn)后的標(biāo)準(zhǔn)做法或個別患者診療的所有方面。醫(yī)護人員應(yīng)在其工作范圍內(nèi)對患者進(jìn)行全面診療。盡管作者在撰寫時已盡力確保本文的內(nèi)容是最新的，但對于未來發(fā)表的與該文獻(xiàn)相關(guān)的研究，需由臨床醫(yī)生自行審核。對于因依靠本指南摘要中的建議以及FIGO成員組織已發(fā)布的全國臨床實踐指南中的建議而產(chǎn)生的任何損失或損害，F(xiàn)IGO不承擔(dān)任何責(zé)任。欲了解符合每個建議的研究的更多細(xì)節(jié)，請參閱參考文獻(xiàn)列表和引用的臨床實踐指南。

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