摘要：

婦產(chǎn)科醫(yī)生有能力通過(guò)產(chǎn)婦和女性保健服務(wù)影響人口健康。肥胖在育齡婦女中很常見(jiàn)，患病率在中低收入和高收入國(guó)家中都在上升[1]。肥胖影響評(píng)估、監(jiān)測(cè)和干預(yù)的需求，并可能影響孕產(chǎn)婦和新生兒的結(jié)局。婦產(chǎn)科醫(yī)生需要相關(guān)的指導(dǎo)，以提供肥胖的育齡婦女在與妊娠有關(guān)的所有時(shí)間點(diǎn)的診療，包括如何處理可修正的危險(xiǎn)因素，如飲食和體育運(yùn)動(dòng)。

目前已制定的指南很多，盡管在范圍、方法和個(gè)別建議方面有所不同。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)委員會(huì)關(guān)于妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖管理[表1]回顧了以往發(fā)表的國(guó)際文獻(xiàn)中證據(jù)較為確鑿的臨床實(shí)踐建議[表2-4]?？勺鳛橐粋€(gè)實(shí)用性的資源，以幫助婦產(chǎn)科醫(yī)生處理肥胖女性。

我們強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生利用這段與女性接觸密集時(shí)間，在預(yù)防和處理女性妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖方面發(fā)揮作用。FIGO期望根據(jù)本指南建議中所提供的信息，結(jié)合當(dāng)?shù)氐男枨?、?shí)踐、政策和可利用資源，進(jìn)而制定出具有循證依據(jù)又有自己國(guó)家針對(duì)性的肥胖管理指南。

表1  FIGO委員會(huì)妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖管理指南

時(shí)間點(diǎn)A：妊娠前

A.1 所有女性都應(yīng)該測(cè)量體重和身高，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI，計(jì)算方式為體重（kg）除以身高（m）的平方)。應(yīng)考慮種族差異。

A.2 所有BMI≥30的婦女都應(yīng)被告知肥胖對(duì)生育的影響、妊娠和分娩期間肥胖的直接風(fēng)險(xiǎn)以及肥胖對(duì)健康的長(zhǎng)期影響，包括她們及其子女發(fā)生非傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高。

A.3 應(yīng)該鼓勵(lì)所有肥胖女性通過(guò)調(diào)控飲食和健康的生活方式減肥，包括適度的體育運(yùn)動(dòng)。如果有指征，可以考慮其他減肥干預(yù)措施，包括減肥手術(shù)。

A.4 建議所有肥胖的女性在擬妊娠前每天服用至少0.4mg(400μg)葉酸，依情況可考慮增至每天5mg，持續(xù)至少1~3個(gè)月。

時(shí)間點(diǎn)B：妊娠期

B.1 在第一次產(chǎn)前檢查時(shí)，所有婦女都應(yīng)該測(cè)量體重和身高，并計(jì)算她們的BMI。應(yīng)考慮種族差異。建議適當(dāng)?shù)娜焉锲谠鲋亍?/p>

B.2 應(yīng)告知所有女性與其妊娠狀態(tài)適應(yīng)的飲食和生活方式，包括營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、體重管理和定期體育運(yùn)動(dòng)。

B.3 應(yīng)告知所有肥胖女性，肥胖和妊娠期體重過(guò)度增加對(duì)妊娠、分娩和長(zhǎng)期健康會(huì)產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，包括她們及其子女患非傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

B.4 所有產(chǎn)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)該對(duì)肥胖孕婦的臨床管理有詳細(xì)的多學(xué)科指導(dǎo)，包括鑒別和治療妊娠并發(fā)癥。

時(shí)間點(diǎn)C：產(chǎn)后

C.1 所有妊娠前肥胖的女性都應(yīng)該得到母乳喂養(yǎng)和維持方面的幫助。

C.2 根據(jù)當(dāng)?shù)刭Y源、途徑，所有肥胖和有妊娠并發(fā)癥的產(chǎn)婦都應(yīng)接受適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)后隨訪，以滿足每位婦女及其子女的個(gè)人健康需求。

C.3 應(yīng)該鼓勵(lì)所有患有肥胖癥的女性在產(chǎn)后減肥，強(qiáng)調(diào)健康飲食、母乳喂養(yǎng)以及適度的體育運(yùn)動(dòng)。需告知其長(zhǎng)期隨訪的重要性，因?yàn)樗齻兗捌渥优l(fā)生非傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增高。

C.4 在決定產(chǎn)后避孕方式時(shí)，應(yīng)考慮產(chǎn)婦的肥胖問(wèn)題。

表2  妊娠前肥胖臨床實(shí)踐建議(時(shí)間點(diǎn)A)

建議

A.1.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)應(yīng)幫助育齡婦女在妊娠前進(jìn)行體重管理，并應(yīng)測(cè)量體質(zhì)指數(shù)(BMI，計(jì)算方式為體重（kg）除以身高（m）的平方)。關(guān)于體重和生活方式的建議應(yīng)在定期健康檢查、妊娠前咨詢、避孕咨詢或妊娠前的其他婦科診療中提供。

條件推薦+

A.2.1 肥胖的育齡婦女應(yīng)獲得有關(guān)肥胖對(duì)生育的影響以及妊娠和分娩期間肥胖風(fēng)險(xiǎn)的信息和建議。

條件推薦+++

A.2.2 在妊娠前有必要對(duì)睡眠呼吸暫停和其他可能影響妊娠期間健康的情況，包括心臟、肺臟、腎臟、內(nèi)分泌和皮膚系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。

條件推薦++

A.3.1 妊娠前的體重管理策略可以包括飲食、鍛煉、醫(yī)療和手術(shù)方法。在妊娠前和妊娠期間，飲食和鍛煉是體重管理的基石。

條件推薦+

A.4.1 建議BMI≥30渴望妊娠的女性應(yīng)該每天補(bǔ)充葉酸，至少?gòu)氖茉星?~3個(gè)月開(kāi)始，并持續(xù)到妊娠3個(gè)月。劑量應(yīng)至少為0.4mg(400μg)，依情況可考慮增至每天5mg，因?yàn)榉逝质巧窠?jīng)管缺陷的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

表3  妊娠期肥胖臨床實(shí)踐建議(時(shí)間點(diǎn)B)

推薦

B.1.1 所有孕婦在第一次產(chǎn)前檢查時(shí)都應(yīng)該測(cè)量身高和體重。這可以用來(lái)計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)。數(shù)據(jù)應(yīng)記錄在病歷中。

條件推薦+

B.1.2 孕婦體重增加的監(jiān)管應(yīng)納入常規(guī)產(chǎn)前診療中。

強(qiáng)烈推薦+

B.1.3 建議BMI≥30的孕婦避免妊娠期增重過(guò)多。體重增加應(yīng)控制在5~9kg。

強(qiáng)烈推薦+++

B.2.1 妊娠期體重管理的主要方法是飲食和運(yùn)動(dòng)。醫(yī)療專(zhuān)家應(yīng)提供一般性的營(yíng)養(yǎng)信息和建議，通過(guò)健康飲食來(lái)控制妊娠期間的體重。在條件允許的情況下，應(yīng)該為孕婦制定個(gè)體化的飲食和鍛煉計(jì)劃來(lái)管理體重。

條件推薦+

B.2.2 妊娠期應(yīng)鼓勵(lì)中等強(qiáng)度和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。

強(qiáng)烈推薦++

B.2.3 肥胖婦女至少應(yīng)在妊娠的前3個(gè)月繼續(xù)服用葉酸。

強(qiáng)烈推薦+++

B.2.4 做過(guò)減肥手術(shù)的婦女在妊娠期間需要對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況和胎兒生長(zhǎng)進(jìn)行更密切的篩查和監(jiān)測(cè)。她們應(yīng)該向營(yíng)養(yǎng)師咨詢營(yíng)養(yǎng)需求，盡可能接受營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)。

條件推薦+

B.3.1 應(yīng)向所有妊娠早期的肥胖孕婦提供有關(guān)與肥胖相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確和容易獲得的信息以及如何做到風(fēng)險(xiǎn)最小化。

條件推薦+

B.3.2 應(yīng)告知孕婦，有些染色體異常的篩查在肥胖孕婦中效果較差。

強(qiáng)烈推薦+++

B.3.3 考慮到緊急剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)所有孕婦都應(yīng)建議個(gè)體化分娩方式。

條件推薦+

B.4.1 在可能的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確規(guī)定肥胖孕婦的管理途徑。在圍繞診療作出決定時(shí)，應(yīng)考慮可利用資源和設(shè)備的充裕情況，特別是對(duì)BMI≥40的孕產(chǎn)婦。

條件推薦+

B.4.2 對(duì)多胎的肥胖孕產(chǎn)婦需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，可咨詢母胎醫(yī)學(xué)專(zhuān)家。

強(qiáng)烈推薦+++

B.4.3 應(yīng)在妊娠早期對(duì)所有BMI≥30的孕婦進(jìn)行妊娠期糖尿病篩查。

強(qiáng)烈推薦+++

B.4.4 在可能的情況下，測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)使用合適的血壓袖帶。第一次使用的袖帶尺寸大小應(yīng)記錄在案。

條件推薦+++

B.4.5 對(duì)于有其他中高危險(xiǎn)因素的肥胖女性，建議在妊娠早期預(yù)防性服用阿司匹林以預(yù)防子癇前期。

強(qiáng)烈推薦++++

B.4.6 臨床醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到，妊娠前或妊娠早期BMI≥30的婦女是妊娠期靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素。應(yīng)對(duì)產(chǎn)前和產(chǎn)后靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。

強(qiáng)烈推薦+++

B.4.7 條件允許，BMI≥35孕婦的胎兒大小應(yīng)該通過(guò)超聲追蹤評(píng)估，因?yàn)檫@類(lèi)孕婦的宮高測(cè)量準(zhǔn)確性不高。

條件推薦+

B.4.8 由于肥胖與增加死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，如果胎動(dòng)減少，建議在妊娠晚期加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。
條件推薦++

B.4.9 BMI≥30的女性出現(xiàn)心理健康問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)增加，包括焦慮和抑郁。醫(yī)療專(zhuān)家應(yīng)提供心理支持，對(duì)焦慮和抑郁進(jìn)行篩查，并在適當(dāng)?shù)那闆r下尋求進(jìn)一步幫助。

強(qiáng)烈推薦+++

B.4.10 BMI≥35的孕婦胎死宮內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)增加，建議她們?cè)谌焉?1+0周時(shí)引產(chǎn)。

強(qiáng)烈推薦+

B.4.11 應(yīng)在分娩前對(duì)BMI≥40的孕婦進(jìn)行麻醉評(píng)估。

條件推薦+

B.4.12 建議對(duì)BMI≥35的孕婦在分娩活躍期進(jìn)行電子胎兒監(jiān)護(hù)。分娩評(píng)估時(shí)可應(yīng)用宮腔內(nèi)導(dǎo)管和胎兒頭皮電極。

條件推薦+

B.4.13 對(duì)于BMI≥40的孕婦陰道分娩，建議提早放置硬膜外導(dǎo)管，確保在緊急情況下可以快速實(shí)施剖宮產(chǎn)。

條件推薦++

B.4.14 應(yīng)在分娩早期對(duì)BMI≥40的孕婦建立靜脈通路，考慮放置兩個(gè)靜脈通路。

條件推薦+

B.4.15 BMI≥30的剖宮產(chǎn)婦女傷口感染風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)在手術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。肥胖產(chǎn)婦可能需增加劑量。
強(qiáng)烈推薦++++

B.4.16 建議積極處理第三產(chǎn)程，降低產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。
強(qiáng)烈推薦+++

B.4.17 術(shù)后抗血栓藥物應(yīng)基于母體的體重確定。
條件推薦++

B.4.18 建議在剖宮產(chǎn)前后進(jìn)行機(jī)械性血栓預(yù)防。在可能的情況下，對(duì)于BMI≥35的產(chǎn)婦，應(yīng)在剖宮產(chǎn)后給予分級(jí)加壓彈力襪或其他干預(yù)措施，如連續(xù)加壓裝置直至下床活動(dòng)，鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)。
條件推薦++

表4  產(chǎn)后肥胖臨床實(shí)踐建議(時(shí)間點(diǎn)C)

推薦

C.1.1 肥胖與低母乳喂養(yǎng)的啟動(dòng)和低維持率相關(guān)。肥胖婦女在妊娠早期應(yīng)接受專(zhuān)家建議，了解母乳喂養(yǎng)的好處，并在產(chǎn)前/產(chǎn)后獲得母乳喂養(yǎng)啟動(dòng)和維持方面的足夠支持。

條件推薦++

C.2.1 診斷出妊娠期糖尿病和其它妊娠并發(fā)癥的肥胖孕產(chǎn)婦應(yīng)產(chǎn)后隨訪跟蹤。

條件推薦+++

C.2.2 由于肥胖者產(chǎn)后精神健康障礙風(fēng)險(xiǎn)增加，在條件允許情況下，應(yīng)對(duì)肥胖產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后精神健康障礙篩查，例如抑郁和焦慮。

強(qiáng)烈推薦+++

C.3.1 應(yīng)告知肥胖婦女，若在妊娠期間有效減重可降低死產(chǎn)、高血壓并發(fā)癥和巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)。體重減輕增加剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的成功率。

強(qiáng)烈推薦+++

C.3.2 應(yīng)向肥胖產(chǎn)婦提供進(jìn)一步的飲食和體育運(yùn)動(dòng)建議，以助于產(chǎn)后體重管理。

條件推薦+

C.4.1 應(yīng)告知肥胖婦女有關(guān)基于BMI的最合適的產(chǎn)后避孕方式。
條件推薦++

前言

2.1 女性妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖的意義

問(wèn)：育齡婦女肥胖發(fā)病率有增多趨勢(shì)嗎？

答：肥胖已經(jīng)成為育齡婦女最常見(jiàn)的疾病，在高收入國(guó)家和中低收入國(guó)家(low-/middle‐income countries, LMICs)都可以看到肥胖患病率在上升[1]。預(yù)測(cè)到2025年，全球?qū)⒂谐^(guò)21%的女性患有肥胖癥[2]。2011~2012年，美國(guó)國(guó)家健康與營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查(National Health and Nutrition Examination Survey)數(shù)據(jù)顯示，20~39歲女性的肥胖患病率至少為31.8%，低收入女性的患病率高達(dá)61%[3]。

問(wèn)：在非洲，孕婦肥胖率高嗎？

答：在不同的非洲國(guó)家，孕婦肥胖的患病率各不相同，在妊娠的前3個(gè)月為17.9%，后3個(gè)月為6.5%~50.7%[4]。

問(wèn)：監(jiān)測(cè)孕產(chǎn)婦肥胖的標(biāo)尺是什么？

答：許多國(guó)家沒(méi)有常規(guī)監(jiān)測(cè)妊娠期的體重增加。然而，育齡婦女的體質(zhì)指數(shù)(BMI)經(jīng)常被用作孕產(chǎn)婦肥胖的標(biāo)尺，它會(huì)對(duì)妊娠臨床結(jié)局、進(jìn)而對(duì)母嬰后續(xù)健康產(chǎn)生影響[1]。

問(wèn)：肥胖對(duì)非傳染性疾病有何影響？

答：肥胖增加了非傳染性疾病(noncommunicable diseases的風(fēng)險(xiǎn)，如II型糖尿病和心血管疾病，占每年全球死亡人數(shù)的70%以上[5, 6]。這在中低收入國(guó)家尤其重要，約86%非傳染性疾病過(guò)早死亡發(fā)生在這些國(guó)家[7]。

問(wèn)：妊娠期間的肥胖對(duì)母嬰結(jié)局有何影響？

答：越來(lái)越多來(lái)自健康和疾病發(fā)展起源的證據(jù)表明，妊娠期間的肥胖不僅會(huì)增加母親日后患非傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而且還會(huì)通過(guò)表觀遺傳機(jī)制、腸道微生物菌群改變和社會(huì)文化因素將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給后代[8]。此外，如果在產(chǎn)后沒(méi)有實(shí)現(xiàn)體重的減輕，特別是在前6~12個(gè)月，那么，妊娠期間增重過(guò)多會(huì)導(dǎo)致后續(xù)妊娠的產(chǎn)婦BMI進(jìn)一步升高[9,10] 。并發(fā)癥如妊娠期糖尿病( gestational diabetes mellitus,GDM)在肥胖孕婦中更常見(jiàn)，這不僅會(huì)增加母親患II型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)導(dǎo)致胎兒體重的增長(zhǎng)、妊娠期胎齡偏大以及影響后代新陳代謝[11-14]。這些對(duì)后代的影響更進(jìn)一步與兒童肥胖和II型糖尿病等遠(yuǎn)期影響相關(guān)[15]。其他遠(yuǎn)期影響包括兒童認(rèn)知能力差以及包括腦癱在內(nèi)的神經(jīng)發(fā)育障礙[8]。肥胖的孕婦更有可能通過(guò)剖宮產(chǎn)分娩，母乳喂養(yǎng)啟動(dòng)困難，喂養(yǎng)的時(shí)間也會(huì)縮短[1,16]。孕婦肥胖還與死產(chǎn)等直接不良后果有關(guān)，產(chǎn)婦BMI越高，死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越高[17]。最后，產(chǎn)婦肥胖使婦女面臨更高的不孕風(fēng)險(xiǎn)[18]。肥胖女性更容易出現(xiàn)排卵或子宮內(nèi)膜功能問(wèn)題，而肥胖女性的體重減輕與生育能力的提高有關(guān)[19,20]。

2.2 在肥胖管理中醫(yī)療專(zhuān)家的職責(zé)

問(wèn)：孕產(chǎn)婦肥胖的原因有哪些？

答：孕產(chǎn)婦肥胖的原因是多方面的，包括社會(huì)、環(huán)境和其他因素，需要多系統(tǒng)、全過(guò)程的方法來(lái)預(yù)防和管理肥胖。

問(wèn)：為什么說(shuō)婦產(chǎn)科醫(yī)生管理育齡婦女肥胖具有優(yōu)勢(shì)？

答：婦產(chǎn)科醫(yī)生具有獨(dú)特的地位，可以通過(guò)生活方式和其他干預(yù)措施影響育齡婦女妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后的肥胖風(fēng)險(xiǎn)和患病率。

問(wèn)：妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后體重管理的側(cè)重點(diǎn)有不同嗎？

答：妊娠前后是強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)和優(yōu)化體重的時(shí)機(jī)，在妊娠期間，重點(diǎn)應(yīng)該是在滿足營(yíng)養(yǎng)需求的前提下，適當(dāng)增加妊娠期體重。產(chǎn)后保持體重可以顯著改變婦女在生育期的體重增長(zhǎng)軌跡，在多胎妊娠的情況下尤為如此。因此，妊娠前后是體重管理策略的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，從而減少或防止婦女肥胖的發(fā)展或惡化，改善妊娠婦女的健康，并減少遺傳給子代的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

問(wèn)：妊娠期間肥胖孕產(chǎn)婦的管理存在哪些問(wèn)題？

答：妊娠期間肥胖的孕產(chǎn)婦需要專(zhuān)業(yè)的診療管理，本文概述了相關(guān)的建議。肥胖婦女的生育費(fèi)用較高，歸因于與診療相關(guān)的專(zhuān)門(mén)需求增加以及肥胖婦女醫(yī)療保健服務(wù)的使用增加[21]。這些問(wèn)題突出了妊娠前和產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)和體重管理的重要性，并提高了臨床醫(yī)生和普通人群對(duì)最佳妊娠增重的認(rèn)識(shí)。盡管各國(guó)對(duì)婦女妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后的保健模式和診療途徑各不相同，但產(chǎn)科醫(yī)生/婦科醫(yī)生和助產(chǎn)士有能力通過(guò)孕產(chǎn)婦和婦女保健服務(wù)影響人口健康。當(dāng)然，在常規(guī)臨床實(shí)踐中存在一些提供預(yù)防服務(wù)的障礙。產(chǎn)前檢查期間，常因門(mén)診時(shí)間的限制而妨礙關(guān)于營(yíng)養(yǎng)和體重管理的有效討論[22,23]。

最近一項(xiàng)對(duì)助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)生/婦科醫(yī)生對(duì)妊娠期增重指南了解情況的調(diào)查綜述顯示，總體而言，醫(yī)護(hù)人員對(duì)這些指南的了解不足[24]。自我檢測(cè)報(bào)告的認(rèn)知度高于直接評(píng)估。由于各國(guó)之間的指南不同，匯總分析困難。此外，文化因素影響可能決定了醫(yī)護(hù)人員對(duì)身體形象和體重的主觀感知。在缺乏人體測(cè)量和分類(lèi)的情況下，會(huì)導(dǎo)致低估體重相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。諸如FIGO營(yíng)養(yǎng)檢查表和指南等資源可以幫助婦產(chǎn)科醫(yī)生在對(duì)女性進(jìn)行診療時(shí)，增加專(zhuān)業(yè)知識(shí)及其時(shí)間安排[21,22,25-27]。

2.3 FIGO指南妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖的管理

問(wèn)：為什么說(shuō)解決妊娠期體重超增問(wèn)題至關(guān)重要？

答：考慮到全球妊娠期肥胖率的不斷上升及其對(duì)母親和下一代健康的長(zhǎng)期影響，解決妊娠期體重超增問(wèn)題至關(guān)重要。

問(wèn)：本指南整合概述了哪些內(nèi)容？

答：作者回顧了現(xiàn)有的妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖管理臨床指南，并確定了關(guān)鍵的全球臨床實(shí)踐建議。由FIGO的妊娠與非傳染性疾病(Pregnancy and Non‐Communicable Diseases, PNCD)委員會(huì)及其發(fā)起的妊娠肥胖與營(yíng)養(yǎng)倡議(Pregnancy Obesity and Nutrition Initiative ,PONI)強(qiáng)調(diào)，妊娠期肥胖管理是孕產(chǎn)婦一生的過(guò)程，妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后都得防止體重增加超標(biāo)[5]。PONI還旨在支持婦產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師和內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生等醫(yī)護(hù)人員展開(kāi)合作，以預(yù)防和減少孕產(chǎn)婦肥胖的發(fā)生。該指南還概述了可能采取的措施，以解決與孕產(chǎn)婦肥胖相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)溝通無(wú)效的問(wèn)題。

到目前為止，國(guó)際上已經(jīng)發(fā)表了30多個(gè)臨床實(shí)踐指南，這些指南特別關(guān)注或包含了一些關(guān)于妊娠期肥胖婦女管理的指南[28]。這些指南在范圍、證據(jù)質(zhì)量和國(guó)際間等方面各不相同。因此，本指南整合了多種妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖管理臨床指南的建議，并為婦女妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖管理提供了實(shí)用的方法。

2.4 受眾人群

問(wèn)：本指南的目標(biāo)受眾人群包括哪些？

答：本指南針對(duì)在妊娠前、妊娠期和產(chǎn)后為肥胖女性提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員。肥胖管理可能需要并受益于各種專(zhuān)業(yè)人員的參與，如全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生、助產(chǎn)士、護(hù)士、社區(qū)衛(wèi)生工作者、營(yíng)養(yǎng)師、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家、理療師和其他人[29]。因此，建議采用多學(xué)科方法管理妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖。這個(gè)指南在此為女性初級(jí)診療、婦科、妊娠期和非妊娠期診療醫(yī)生及其各相關(guān)專(zhuān)業(yè)組織給出概況。

本指南也適用于醫(yī)療保健服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保健工作者，可以指導(dǎo)和洞察該群體的資源需求。這包括政府、立法者、醫(yī)療或保險(xiǎn)組織以及發(fā)展機(jī)構(gòu)。

問(wèn)：本指南重點(diǎn)關(guān)注與妊娠相關(guān)的哪些時(shí)間點(diǎn)？

答：文章重點(diǎn)關(guān)注與妊娠相關(guān)的3個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)：妊娠前(時(shí)間點(diǎn)A)、妊娠期(時(shí)間點(diǎn)B)和產(chǎn)后(時(shí)間點(diǎn)C)。

問(wèn)：肥胖是如何定義的？

答：在這篇綜述中，肥胖的定義是根據(jù)BMI(計(jì)算方式為體重（kg）除以身高（m）的平方)。按世界衛(wèi)生組織（ World Health Organization ,WHO)的標(biāo)準(zhǔn)，BMI指數(shù)超過(guò)30即為肥胖[30]。

問(wèn)：肥胖是如何分級(jí)的？

答：根據(jù)肥胖的嚴(yán)重程度進(jìn)一步分為III級(jí):肥胖I級(jí)30~34.9；II級(jí)35~39.9；III級(jí)>40。

問(wèn)：在確定BMI截?cái)嘀禃r(shí)還應(yīng)考慮哪些因素？

答：應(yīng)考慮種族對(duì)BMI、體脂百分比和慢性疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的潛在影響，上述概述的一般截?cái)嘀悼赡懿⒉贿m用于所有人群，包括一些亞洲人群[30]。世界衛(wèi)生組織建議每個(gè)國(guó)家根據(jù)其人口的特點(diǎn)來(lái)決定風(fēng)險(xiǎn)和期望的BMI截?cái)嘀担⒃贐MI連續(xù)區(qū)間中確定了一些可能表明亞洲人口風(fēng)險(xiǎn)升高的點(diǎn)。在某些情況下，與BMI為25和30相比，BMI為23或27.5可能是相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志[30,31]。FIGO成員指出，使用該資源時(shí)，應(yīng)考慮適合本國(guó)人口的特定BMI截?cái)嘀?，?lái)確定女性是否患有肥胖癥。本指南中的建議可能與女性肥胖患者的治療有關(guān)，無(wú)論采用哪個(gè)BMI截?cái)嘀祦?lái)定義這種風(fēng)險(xiǎn)。

問(wèn)：本指南僅僅只對(duì)肥胖女性嗎？

答：雖然本文關(guān)注的是女性肥胖的管理，但當(dāng)BMI進(jìn)入超重范疇(通常定義為BMI 25~29)時(shí)，與肥胖相關(guān)的一些風(fēng)險(xiǎn)可能開(kāi)始增加[32,33]。因此，這一建議也可能適用于BMI屬于超重的女性，她們的不良健康狀況風(fēng)險(xiǎn)較高，可能會(huì)從飲食、體育運(yùn)動(dòng)和文中概述的其他干預(yù)措施中受益。

2.5 識(shí)別建議和證據(jù)分級(jí)

問(wèn)：本文的建議和證據(jù)來(lái)源于哪些文獻(xiàn)？

答：本文考慮了已發(fā)表的專(zhuān)注于妊娠期肥胖臨床實(shí)踐指南的證據(jù)分級(jí)。這些資料來(lái)源于最近發(fā)表的為妊娠期肥胖臨床指南所做的系統(tǒng)綜述[28]，輔以一份日內(nèi)瓦醫(yī)學(xué)教育和研究基金會(huì)的獨(dú)立灰色文獻(xiàn)綜述[34]。FIGO成員組織制定一份指南，將這些材料引入，重點(diǎn)關(guān)注妊娠期肥胖的管理而不是相關(guān)并發(fā)癥（如妊娠期糖尿?。?，并包括符合建議某種形式的證據(jù)分級(jí)。從包括的指南中提取建議及其證據(jù)分級(jí)。本文中涉及方法的進(jìn)一步細(xì)節(jié)見(jiàn)輔助信息S1。

問(wèn)：如何保持證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)的一致性？

答：臨床實(shí)踐指南使用的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)存在差異，為了保持一致性，依據(jù)每個(gè)臨床實(shí)踐指南中的信息(輔助信息S2)，證據(jù)分級(jí)被轉(zhuǎn)化為推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)法(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation， GRADE)（詳見(jiàn)表5和表6）[35]。建議的來(lái)源在文中均有提及，帶有證據(jù)等級(jí)限定符的個(gè)別研究是通過(guò)詳細(xì)閱讀參考文獻(xiàn)獲得。本文也按照發(fā)表順序?qū)徍肆讼嚓P(guān)的臨床實(shí)踐指南。如果有相互矛盾的指導(dǎo)意見(jiàn)或證據(jù)分級(jí)，則選擇新近出版的臨床實(shí)踐指南。因?yàn)檫@樣最好地反映了最新證據(jù)。在每項(xiàng)建議或一組相關(guān)建議之后均概要說(shuō)明了其理由和證據(jù)，以及在不同情況下實(shí)施該建議的要點(diǎn)或說(shuō)明。指導(dǎo)文件中的每個(gè)建議清單及其完整證據(jù)詳細(xì)信息，讀者應(yīng)查看具體的參考文件。

本文的最終建議是通過(guò)FIGO國(guó)家非傳染病委員會(huì)成員的獨(dú)立審核后并在委員會(huì)內(nèi)部合并而成。

3. FIGO妊娠前肥胖指南

推薦

A.1. 每次門(mén)診時(shí)都應(yīng)測(cè)量所有女性的體重和身高，計(jì)算BMI。

A.1.1. 基層保健服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)幫助育齡婦女在妊娠前進(jìn)行體重管理，基并測(cè)量BMI。應(yīng)在定期健康檢查、妊娠前咨詢、避孕咨詢或妊娠前的其他婦科診療中提供關(guān)于體重和生活方式的建議。

條件推薦+

問(wèn)：對(duì)育齡婦女進(jìn)行安全體重管理干預(yù)的好時(shí)機(jī)是什么時(shí)候？

答：妊娠前及備孕期是進(jìn)行安全體重管理干預(yù)的好時(shí)機(jī)。

問(wèn)：可采取哪些方法進(jìn)行檢查和監(jiān)測(cè)體重？

答：由于許多育齡婦女可能不參加孕前檢查，應(yīng)利用其他保健項(xiàng)目，如定期健康檢查、常規(guī)婦科門(mén)診或其他保健服務(wù)項(xiàng)目來(lái)檢查和監(jiān)測(cè)體重[36]。應(yīng)測(cè)量所有育齡婦女的體重和身高，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，以便在必要時(shí)鼓勵(lì)她們?cè)谌焉锴皟?yōu)化體重[ 37,38]。此外，肥胖婦女可能不參加提供計(jì)劃生育的醫(yī)療保健項(xiàng)目，她們的避孕失敗率會(huì)更高[38,39]。在常規(guī)健康檢查和臨床表現(xiàn)中應(yīng)包括體重檢查，以便女性監(jiān)控自己體重。

推薦

A.2. 對(duì)所有BMI≥30的婦女，應(yīng)告知她們肥胖對(duì)生育的影響、妊娠和分娩期間肥胖的直接風(fēng)險(xiǎn)以及肥胖對(duì)健康的遠(yuǎn)期影響，包括肥胖增加她們和其子代患非傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

A.2.1. 肥胖的育齡婦女應(yīng)獲得肥胖對(duì)生育的影響以及妊娠和分娩期間肥胖的風(fēng)險(xiǎn)信息和建議。

條件推薦+++

表5 基于證據(jù)水平的強(qiáng)力推薦和條件推薦的解讀

含義

1 =強(qiáng)烈推薦，措辭為“我們推薦”

2 =條件推薦(弱)，措辭為“我們建議”

患者

在這種情況下，幾乎所有的患者都應(yīng)該接受治療，而不需要征求她們價(jià)值觀和喜好來(lái)幫助決策

在這種情況下，大多數(shù)患者會(huì)接受這樣的治療

臨床醫(yī)生

根據(jù)指南，建議可作為臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)或指標(biāo)

決策借助于患者的價(jià)值觀和喜好

決策者

在大多數(shù)情況下，可以將該推薦改為規(guī)范

相關(guān)各方需要通過(guò)討論得出臨床實(shí)施方案

源于：the Ameican Thoracic Society.  2020 Amerian Thoracic Society. Schunemann HJ, Cook DJ, et al. An offcial ATS statement grading the quality of evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and recommendations. Am J Respir Crit Care Med. 2006,174:605-614.  

-醫(yī)患雙方需要共同參與醫(yī)療決定。

表6 推薦級(jí)別（GRADE）與證據(jù)分級(jí)相關(guān)性

證據(jù)分級(jí)

定義

高++++

我們非常有信心，真實(shí)的效果與預(yù)估效果是一致的

中等+++

我們對(duì)預(yù)估效果有一定的信心。真實(shí)的效果一般接近于初始效果，但可能略有不同

低++

我們對(duì)預(yù)估效果的信心是有限的。真實(shí)的效果可能與預(yù)估的效果有較大不同

極低+

我們對(duì)預(yù)估效果幾乎沒(méi)有信心。真實(shí)的效果很可能與預(yù)估效果有很大的差異

根據(jù)下文修訂：Balshem et al.GRADE guidelines:3.Rating the quality of evidence.J Clin Epidemiol 2011;64:401-6. 2011 Elsevier.

問(wèn)：肥胖婦女是否都能意識(shí)到肥胖對(duì)妊娠結(jié)局的影響？

答：肥胖婦女可能沒(méi)有意識(shí)到與肥胖有關(guān)的妊娠不良結(jié)局及其嚴(yán)重程度，對(duì)妊娠期間飲食、體重和健康之間的關(guān)系也存在誤解[40-42]。

問(wèn)：應(yīng)向肥胖婦女提供哪些建議？

答：應(yīng)向肥胖婦女提供建議，并說(shuō)明肥胖對(duì)其生育能力的影響以及妊娠和分娩期間肥胖的風(fēng)險(xiǎn)，包括神經(jīng)管缺陷、巨大兒、早產(chǎn)、死產(chǎn)、肩難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、GDM、代謝綜合征、睡眠呼吸暫停、高血壓和血栓栓塞性疾病[37,43–45]。

A.2.2. 對(duì)于睡眠呼吸暫停和其他可能影響妊娠期間健康的情況，包括對(duì)心臟、肺臟、腎臟、內(nèi)分泌和皮膚系統(tǒng)有影響的狀況，妊娠前就有必要進(jìn)行評(píng)估。

條件推薦++

問(wèn)：何時(shí)是評(píng)估和治療的最佳時(shí)期？

答：肥胖影響身體很多系統(tǒng)。妊娠前是評(píng)估和治療妊娠期間可能影響母親和胎兒健康狀況的最佳時(shí)期[25,43]。

問(wèn)：對(duì)肥胖婦女，妊娠前應(yīng)做哪些健康篩查？

答：根據(jù)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)的建議，有指征情況下，對(duì)肥胖婦女的妊娠前健康篩查可包括腎臟、肝臟、甲狀腺功能、血脂和糖尿病的篩查。其他注意事項(xiàng)包括心血管健康(如血壓、超聲心動(dòng)圖)和肺功能測(cè)試(包括睡眠呼吸暫停)。欲了解更多信息，請(qǐng)參閱FIGO妊娠前健康宣言[25]。

推薦

A.3. 應(yīng)該鼓勵(lì)所有肥胖女性通過(guò)調(diào)控飲食和健康的生活方式，包括適度的體育運(yùn)動(dòng)來(lái)減肥。如有指征，可以考慮其他減肥干預(yù)措施，包括減肥手術(shù)。

A.3.1. 妊娠前的體重管理策略可以包括飲食、運(yùn)動(dòng)、醫(yī)療和手術(shù)方法。在妊娠前和妊娠期間，飲食和運(yùn)動(dòng)是體重管理的基石。

條件推薦+

問(wèn)：建議婦女在BMI多少時(shí)妊娠？

答：應(yīng)該鼓勵(lì)婦女在BMI<30時(shí)妊娠，最好是在健康范圍內(nèi)[36]。

問(wèn)：預(yù)先減重對(duì)母嬰結(jié)局有何益處？

答：有證據(jù)表明，通過(guò)一種或多種非手術(shù)或手術(shù)干預(yù)實(shí)現(xiàn)的預(yù)先減重，即使減重很少，也可以改善孕產(chǎn)婦健康，降低妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[43,46]。妊娠前減重對(duì)降低兒童肥胖的風(fēng)險(xiǎn)、提高生育能力有積極的效果。

問(wèn)：妊娠前減重的目標(biāo)是多少？

答：現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)是在6個(gè)月內(nèi)減輕原來(lái)體重的5%-10% [43,48,49]。

問(wèn)：治療肥胖的一線療法包括哪些？

答：個(gè)體化輔導(dǎo)課程，包括調(diào)整飲食減肥和優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)狀況，并結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)化鍛煉，應(yīng)作為治療肥胖的一線療法[46,49]。飲食和生活方式的建議應(yīng)該是實(shí)用的，易于實(shí)施的，并用簡(jiǎn)單明了的語(yǔ)言清楚地傳達(dá)[50]。目標(biāo)設(shè)定、社會(huì)幫助和自我監(jiān)測(cè)等措施可能有助于通過(guò)飲食和生活方式的干預(yù)成功減肥[51]。

問(wèn)：為什么肥胖女性更易缺乏營(yíng)養(yǎng)？

答：與BMI較低的女性相比，肥胖女性更容易缺乏營(yíng)養(yǎng)如維生素D、鐵和維生素B12 [37]。這可能是由于飲食質(zhì)量低所致[52]。

問(wèn)：對(duì)妊娠前肥胖的女性飲食有何建議？

答：對(duì)妊娠前肥胖女性的飲食建議應(yīng)側(cè)重于通過(guò)營(yíng)養(yǎng)豐富的食物實(shí)現(xiàn)減重或防止進(jìn)一步增重，遵循當(dāng)?shù)氐娘嬍沉?xí)慣和指南，這些習(xí)慣和指南應(yīng)與女性的年齡、病史和其他特征如飲食習(xí)慣、過(guò)敏、不耐受或其他特殊要求相適應(yīng)。具體推薦的食物取決于國(guó)際指南、文化習(xí)俗和其他考慮因素[25]。關(guān)于妊娠前飲食的詳細(xì)信息可以在FIGO關(guān)于青少年、妊娠前和妊娠期間營(yíng)養(yǎng)的建議中找到[38]。

問(wèn)：藥物和手術(shù)減肥的適應(yīng)證？

答：由于安全數(shù)據(jù)不足，在妊娠期間不推薦使用藥物和手術(shù)減肥，但對(duì)于計(jì)劃妊娠的女性，尤其是那些有并發(fā)癥和嚴(yán)重肥胖的女性，應(yīng)該將其視為肥胖治療的一部分[33,44,53]。

問(wèn)：在妊娠前進(jìn)行減重過(guò)程中應(yīng)注意哪些問(wèn)題？

答：不同干預(yù)措施所能達(dá)到的減重程度各不相同，從業(yè)人員和孕婦在預(yù)期體重管理時(shí)應(yīng)意識(shí)到這一點(diǎn)[46]。盡管如此，即使只有少量的減重，也有可能提高生育能力等健康指標(biāo)，即使不可能在妊娠前達(dá)到健康的BMI，任何程度的減重都應(yīng)得到鼓勵(lì)[47]。最后，還要考慮與體重管理相關(guān)的因素，如抑郁，適當(dāng)干預(yù)以幫助其妊娠前減肥[44]。如果妊娠前的減肥干預(yù)包括減肥手術(shù)，婦女應(yīng)該盡可能在治療后至少等待12~18個(gè)月再受孕[54]。目的是達(dá)到穩(wěn)定體重，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)行診療，尤其對(duì)（減肥）手術(shù)后的吸收不良患者。因此，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋茉薪ㄗh。已發(fā)現(xiàn)接受過(guò)減肥手術(shù)的女性在妊娠期間存在各種維生素和礦物質(zhì)的缺乏，包括維生素A、C、D、B1、B6、B12，以及鉀、鐵、鈣、硒和磷[56]。實(shí)際上，建議減肥手術(shù)后的女性堅(jiān)持定期篩查維生素和礦物質(zhì)缺乏癥，同時(shí)服用復(fù)合維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑[57]。對(duì)于高齡產(chǎn)婦，可以考慮縮短手術(shù)后等待的時(shí)間，包括與妊娠時(shí)間縮短相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)和其他肥胖相關(guān)問(wèn)題的影響[54]。由于營(yíng)養(yǎng)需求的復(fù)雜性以及通常的妊娠前需求，可能條件時(shí)，有減肥手術(shù)史的婦女應(yīng)該在妊娠前咨詢營(yíng)養(yǎng)師[37,49]。

推薦

A.4. 建議所有肥胖女性在妊娠前至少1~3個(gè)月每天服用至少0.4mg(400μg)葉酸，依情況可考慮增至每天5mg，持續(xù)至少1~3個(gè)月。

A.4.1. 計(jì)劃妊娠的女性，如果BMI≥30，應(yīng)該建議至少?gòu)氖茉星?~3個(gè)月開(kāi)始每天補(bǔ)充葉酸，持續(xù)至妊娠3個(gè)月。劑量至少應(yīng)為0.4mg(400μg)，依情況可考慮增至每天5mg，因?yàn)榉逝质巧窠?jīng)管缺陷的危險(xiǎn)因素。

強(qiáng)烈推薦+++

問(wèn)：FIGO建議所有備孕的育齡婦女如何補(bǔ)充葉酸？

答：在所有資源環(huán)境中，補(bǔ)充葉酸都減少了神經(jīng)管缺陷的發(fā)生率[58]。盡管在已發(fā)布的指南中存在一些差異，F(xiàn)IGO的建議是所有育齡婦女在妊娠前至少1個(gè)月每天攝入至少0.4mg(400μg)葉酸，至少持續(xù)到妊娠的前3個(gè)月，以降低神經(jīng)管缺陷的風(fēng)險(xiǎn)[33,44,59]。

問(wèn)：對(duì)肥胖和有其他危險(xiǎn)因素女性服用葉酸有何建議？

答：對(duì)于一些肥胖女性應(yīng)考慮使用更高劑量的葉酸(5mg/d)，例如那些有神經(jīng)管缺陷其他危險(xiǎn)因素的女性，如妊娠前糖尿病或家族史，具體操作應(yīng)符合當(dāng)?shù)睾蛧?guó)家的指南和資源[37,60,61]。

問(wèn)：妊娠或計(jì)劃妊娠的女性需要補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)嗎？

答：根據(jù)不同人群的特定飲食，妊娠或計(jì)劃妊娠的婦女可能需要補(bǔ)充額外的維生素和礦物質(zhì)。例如，澳大利亞和新西蘭皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists ,RANZCOG)建議妊娠前的婦女每天補(bǔ)充150mg的碘。有些指南建議每日補(bǔ)充維生素D[43]。補(bǔ)充維生素D可能有助于確保肥胖女性體內(nèi)有充足維生素D；然而，沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)確定是否需要常規(guī)補(bǔ)充[37]。應(yīng)考慮飲食攝取量、病史等其他因素。

參考文獻(xiàn)略

引用｜徐葉芳，蔡貞玉，王蕓. 指南針┃妊娠前、妊娠期、產(chǎn)后肥胖管理——國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟指南(上). J NPLD-GHI. 2021 Jan 02;9(1):02.

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