本文為ACOG第145號(hào)實(shí)踐指南。
    產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)可預(yù)防胎死宮內(nèi)，主要監(jiān)測(cè)手段是胎心監(jiān)護(hù)，同時(shí)參考適時(shí)超聲和臍動(dòng)脈多普勒流速評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況。臨床上產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)包括胎動(dòng)、宮縮應(yīng)激試驗(yàn)、無應(yīng)激試驗(yàn)、生物物理評(píng)分以及臍動(dòng)脈多普勒流速。
母胎運(yùn)動(dòng)評(píng)估
    胎動(dòng)減少預(yù)示著胎死宮內(nèi)的發(fā)生，部分病例出現(xiàn)在胎動(dòng)減少后的幾天內(nèi)。這一征象提示母親自數(shù)胎動(dòng)（胎兒踢腿的次數(shù)）可作為產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的一種手段。雖然多種計(jì)數(shù)胎動(dòng)的方案應(yīng)用于臨床，但是尚未確定理想的胎動(dòng)計(jì)數(shù)和胎動(dòng)間隔。一種監(jiān)測(cè)方法是孕婦左側(cè)臥位計(jì)數(shù)準(zhǔn)確的胎動(dòng)數(shù)，2小時(shí)內(nèi)準(zhǔn)確計(jì)數(shù)的胎動(dòng)數(shù)達(dá)到10次即為滿意的胎動(dòng)。一但連續(xù)監(jiān)測(cè)到10次胎動(dòng)就停止計(jì)數(shù)，連續(xù)10次胎動(dòng)的平均間隔是20.9（±18.1）分鐘；另一種監(jiān)測(cè)方法是一周3次，每次計(jì)數(shù)1小時(shí)胎動(dòng)，如果胎動(dòng)次數(shù)等于或超過孕婦既往的胎動(dòng)計(jì)數(shù)基數(shù)認(rèn)為是可靠的。因此，無論采用何種胎動(dòng)計(jì)數(shù)方法，如果無法確定準(zhǔn)確的胎動(dòng)數(shù)，建議進(jìn)一步胎兒評(píng)估。
宮縮應(yīng)激試驗(yàn)CST
     CST是宮縮情況下胎心率變化，理論基礎(chǔ)是宮縮會(huì)引起胎兒短暫的缺氧。滿意的子宮收縮模式是10分鐘至少3次宮縮，每次宮縮持續(xù)40秒。如果孕婦有滿意的自主宮縮，無需誘導(dǎo)宮縮，如果宮縮頻率10分鐘小于3次，或持續(xù)時(shí)間短于40秒，可通過刺激乳頭或靜脈縮宮素誘導(dǎo)宮縮。
    CST的結(jié)果分類如下：
    陰性：無晚期減速或明顯的變異減速；
    陽(yáng)性：50%以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速（即使宮縮頻率10分鐘小于3次）；
    高度可疑陽(yáng)性：間斷出現(xiàn)的晚期減速或明顯的變異減速；
    可疑陽(yáng)性：每2分鐘或更頻繁的宮縮期間出現(xiàn)胎心減速，或每次胎心減速持續(xù)90秒以上；
    不滿意的CST：10分鐘小于3次宮縮或不明確的宮縮。
    孕37周前行CST是監(jiān)測(cè)胎心反應(yīng)的安全有效的方法，CST的禁忌癥同時(shí)也是陰道分娩的禁忌癥。
無應(yīng)激試驗(yàn) NST
    NST 的理論基礎(chǔ)是在沒有酸中毒或神經(jīng)受壓的情況下胎心率隨胎動(dòng)加速。胎心率變化是胎兒正常自主活動(dòng)的良好征象。反應(yīng)性消失大多數(shù)情況下與胎兒睡眠周期相關(guān)，但是也可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，如胎兒酸中毒引起。無應(yīng)激試驗(yàn)分為反應(yīng)型和無反應(yīng)型：反應(yīng)型NST或正常NST的常用定義是：20分鐘內(nèi)出現(xiàn)2次或2次以上胎心加速。無反應(yīng)型NST是指超過40分鐘沒有滿意的胎心加速。孕32周后行NST有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。NST可能有50%的幾率出現(xiàn)變異減速，如果變異減速不是反復(fù)出現(xiàn)且持續(xù)時(shí)間短于30秒，則不會(huì)出現(xiàn)胎兒并發(fā)癥或無需產(chǎn)科干預(yù)。反復(fù)出現(xiàn)的變異減速（20分鐘出現(xiàn)3次）即使是輕度，也會(huì)增加剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。NST中減速持續(xù)1分鐘以上，剖宮產(chǎn)術(shù)及胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。這種情況下，綜合考慮潛在的利弊風(fēng)險(xiǎn)決定終止妊娠。
生物物理評(píng)分BPP
    胎兒生物物理評(píng)分：無應(yīng)激試驗(yàn)聯(lián)合適時(shí)超聲檢查的四項(xiàng)觀察指標(biāo)，共有5部分。包括無應(yīng)激試驗(yàn)NST、胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)、胎兒運(yùn)動(dòng)、胎兒張力和羊水深度。每一項(xiàng)評(píng)分2分或0分，8分或10分為正常，6分是可疑，4分以下異常。無論總分多少，羊水過少（羊水最深直徑小于2cm）應(yīng)該進(jìn)一步評(píng)估。雖然羊水過少可依據(jù)羊水最深直徑小于2cm或羊水指數(shù)小于5cm，但是RCT的數(shù)據(jù)支持以羊水最深直徑小于2cm診斷羊水過少。
臍動(dòng)脈血流多普勒流速
    臍動(dòng)脈血流多普勒流速作為一種無創(chuàng)檢查技術(shù)用于胎兒生長(zhǎng)受限的產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，因?yàn)檎０l(fā)育的胎兒與生長(zhǎng)受限胎兒的臍動(dòng)脈血流速度波形不同。正常發(fā)育胎兒的臍動(dòng)脈以舒張期高速血流為特征，而生長(zhǎng)受限胎兒的臍動(dòng)脈舒張期血流速度減低。部分嚴(yán)重的胎兒生長(zhǎng)受限者臍動(dòng)脈舒張期血流消失甚至逆流。這種情況下，圍產(chǎn)期死亡率顯著增加。

臨床思考及處理

如何保證正常產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果的可靠性
     多數(shù)情況下，正常的胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果高度可信，假陰性率低。RCT的數(shù)據(jù)顯示NST的陰性預(yù)測(cè)值是99.8%，CST、BPP的陰性預(yù)測(cè)值是99.9%。胎兒臍動(dòng)脈血流速度測(cè)定是宮內(nèi)生長(zhǎng)受限者產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的主要監(jiān)測(cè)手段，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)100%。這些試驗(yàn)的假陰性率的高低取決于母體臨床狀況急速惡化過程中的恰當(dāng)反應(yīng)。這些監(jiān)測(cè)手段不能預(yù)測(cè)母胎狀況急劇變化所致的死產(chǎn)，如胎盤早剝和臍帶扭轉(zhuǎn)。此外，正常的產(chǎn)前監(jiān)護(hù)結(jié)果不能代替產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)。
有無證據(jù)表明產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)可降低胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)或改善圍產(chǎn)兒結(jié)局
     有關(guān)產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)意義的證據(jù)依情況而定，證據(jù)主要來源于產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的結(jié)果與胎兒死亡率密切相關(guān)。目前尚無來自RCT的高質(zhì)量證據(jù)證明產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)降低胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)，盡管如此，產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)仍在發(fā)達(dá)國(guó)家廣泛應(yīng)用于臨床中。
產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的指征

母親狀況：

糖尿病

高血壓疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

慢性腎病

抗磷脂抗體綜合征

甲亢（控制不滿意）

血紅蛋白?。ㄧ牋罴?xì)胞-地中海貧血）

紫紺性心臟病

妊娠相關(guān)疾病

妊娠期高血壓疾病

子癇前期

胎動(dòng)減少

妊娠期糖尿病（控制不滿意或藥物治療）

羊水過少

胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限

晚期或過期妊娠

同種免疫病

前次胎死宮內(nèi)（原因不明或再次出現(xiàn)的高危因素）

單絨毛膜多臺(tái)妊娠（胎兒生長(zhǎng)顯著差異）

何時(shí)開始行產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)

 妊娠過程中何時(shí)開始產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)取決于多種因素，包括新生兒生存后的預(yù)后、胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)、母親疾病的嚴(yán)重性以及因監(jiān)護(hù)假陽(yáng)性結(jié)果行醫(yī)源性終止妊娠后早產(chǎn)兒潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?；诶碚撃Ｊ胶痛罅颗R床試驗(yàn)，建議孕32周后開始行產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)，這對(duì)于大多數(shù)孕婦也是合適的。然而，對(duì)于多種合并癥，尤其是極為復(fù)雜高危的孕婦（如：慢性高血壓合并胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限），產(chǎn)前監(jiān)護(hù)可開始于終止妊娠胎兒可存活的孕周。
產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的頻率
      目前尚無大量臨床試驗(yàn)指導(dǎo)產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的頻率，因此，產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的頻率尚無定論，結(jié)合臨床判斷，采用個(gè)體化原則。對(duì)于大多數(shù)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，每3-4周一次系列超聲檢查即可充分評(píng)估胎兒狀況；不建議小于2周的頻率行超聲檢查，因?yàn)槌暀z查的系統(tǒng)誤差會(huì)干擾正確的評(píng)估。一但母胎狀況發(fā)生顯著變化，則需進(jìn)一步評(píng)估。
異常的產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)應(yīng)如何處理
      應(yīng)該綜合考慮臨床情況分析產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的異常結(jié)果。母體的急性狀況（如：糖尿病酮癥酸中毒或肺炎導(dǎo)致的低氧血癥）可導(dǎo)致胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果異常，隨著母體病情的好轉(zhuǎn)，監(jiān)護(hù)結(jié)果會(huì)正常。這種情況下，糾正母體狀況，重新監(jiān)護(hù)胎兒狀況是最佳處理方式。
      因?yàn)楫a(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的假陽(yáng)性率高、低的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，異常的監(jiān)護(hù)結(jié)果常需進(jìn)一步監(jiān)護(hù)或結(jié)合孕周、母胎情況考慮終止妊娠。通常采用多種胎兒監(jiān)護(hù)方法達(dá)到很好的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，避免單一監(jiān)護(hù)方法結(jié)果的異常所致的不必要的終止妊娠。
      母親主訴胎動(dòng)減少，應(yīng)行NST、CST、BPP進(jìn)一步評(píng)估。NST結(jié)果異常，通常需進(jìn)一步行CST或BPP。BPP評(píng)分6分，可疑陽(yáng)性，需進(jìn)一步評(píng)估，或結(jié)合孕周考慮終止妊娠。如果孕周超過37周，BPP 6分應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估或考慮終止妊娠，反之，24小時(shí)重復(fù)BPP。BPP4分通常是終止妊娠的指征，即使孕周小于32周，處理應(yīng)個(gè)體化，進(jìn)一步監(jiān)護(hù)是合理選擇。大多數(shù)情況下，BPP小于4分是要終止妊娠的。如果無終止妊娠計(jì)劃（如孕周小于32周），不建議行產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)，因?yàn)楸O(jiān)護(hù)結(jié)果不影響處理。
羊水過少是否影響分娩決定
      羊水過少的定義是根據(jù)超聲測(cè)量羊水最深池的深度小于2cm或羊水指數(shù)小于5cm。RCT的數(shù)據(jù)表明與羊水指數(shù)相比，羊水最深池深度診斷羊水過少可減少不必要的產(chǎn)科干預(yù)而不增加不良圍產(chǎn)結(jié)局。
      如何處理羊水過少，取決于多種因素，包括孕周、母胎狀況。專家認(rèn)為單純持續(xù)羊水過少（羊水最深池的深度小于2cm）孕36-37周可終止妊娠。孕周不足36周，且胎膜完整的羊水過少，結(jié)合孕周及母胎狀況個(gè)體化治療，決定是繼續(xù)維持妊娠還是終止妊娠。如果不打算終止妊娠，隨診羊水量、NST和胎兒生長(zhǎng)情況。
臍動(dòng)脈及其他多普勒血流速度研究的意義
      宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的胎兒，臍動(dòng)脈血流速度測(cè)量聯(lián)合NST、BPP監(jiān)測(cè)可改善預(yù)后。其他胎兒動(dòng)脈超聲監(jiān)測(cè)，如大腦中動(dòng)脈阻力指數(shù)可同時(shí)評(píng)估宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的胎兒狀況。然而，這些血流指數(shù)的測(cè)定并未改善圍產(chǎn)兒預(yù)后，所以這些測(cè)量指標(biāo)的臨床意義尚未確定。
孕婦需每天監(jiān)測(cè)胎動(dòng)嗎
      大量研究表明胎動(dòng)減少與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。雖然計(jì)數(shù)胎動(dòng)是監(jiān)測(cè)胎兒狀況的一種經(jīng)濟(jì)方便的方法，但是其預(yù)防死產(chǎn)的有效性尚不確定。甚至胎動(dòng)計(jì)數(shù)是否有助于建立規(guī)律的產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的意義也不確定。RCT的數(shù)據(jù)表明增加產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的次數(shù)并不增加產(chǎn)科干預(yù)的幾率。雖然不是所有的孕婦必須每天監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，但是如果孕婦自己感覺到胎動(dòng)明顯減少，應(yīng)該告知孕婦積極與產(chǎn)科醫(yī)師聯(lián)系，行進(jìn)一步胎兒監(jiān)測(cè)。
結(jié)論
A級(jí)證據(jù)

與羊水指數(shù)相比，羊水最深池深度診斷羊水過少可減少不必要的產(chǎn)科干預(yù)而不增加不良圍產(chǎn)結(jié)局。

宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的胎兒，臍動(dòng)脈血流速度測(cè)量聯(lián)合NST、BPP監(jiān)測(cè)可改善預(yù)后。
B級(jí)證據(jù)

NST結(jié)果異常，通常需進(jìn)一步行CST或BPP。

C級(jí)證據(jù)

對(duì)于多種合并癥，尤其是極為復(fù)雜高危的孕婦（如：慢性高血壓合并胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限），產(chǎn)前監(jiān)護(hù)可開始于終止妊娠胎兒可存活的孕周。

無產(chǎn)科禁忌癥的情況下，產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)異常的孕婦可實(shí)施引產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)時(shí)密切監(jiān)測(cè)胎心率及宮縮情況。

 單純持續(xù)羊水過少（羊水最深池的深度小于2cm）孕36-37周可終止妊娠。孕周不足36周，且胎膜完整的羊水過少，結(jié)合孕周及母胎狀況個(gè)體化治療，決定是繼續(xù)維持妊娠還是終止妊娠。如果不打算終止妊娠，隨診羊水量、NST和胎兒生長(zhǎng)情況。

     文獻(xiàn)來源：Practice bulletin no. 145: antepartum fetalsurveillance. Obstet Gynecol. 2014;124(1):182-92.

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