術(shù)前抗焦慮專家共識(2021年)
一、
術(shù)前焦慮的流行病學(xué)及對患者預(yù)后的影響
術(shù)前焦慮為患者因疾病、住院、麻醉與手術(shù)或不明原因的擔(dān)心而導(dǎo)致的不安或緊張狀態(tài),可以表現(xiàn)為急性焦慮發(fā)作和慢性、廣泛性的焦慮情緒,發(fā)生率達25%~80%。術(shù)前焦慮可增加術(shù)中麻醉藥用量、加重術(shù)后疼痛、增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。
二、
術(shù)前焦慮的原因及影響因素
1.社會人口學(xué)因素
幼兒、<30歲的年輕人、女性、受教育程度高、有惡性腫瘤病史的患者,術(shù)前焦慮的發(fā)生率高。 2.社會生理學(xué)因素 與家人關(guān)系疏遠、缺少親友關(guān)愛和支持的患者,情感脆弱、缺乏自信、性格內(nèi)向、多慮、情緒不穩(wěn)定者,術(shù)前存在無助感和自責(zé)的患者,經(jīng)濟負擔(dān)重的患者更易發(fā)生術(shù)前焦慮。 3.手術(shù)和麻醉類型 婦產(chǎn)科、美容整形手術(shù)患者術(shù)前焦慮的發(fā)生率較高?;颊邔θ砺樽淼慕箲]程度高于局部麻醉。三、
術(shù)前焦慮的表現(xiàn)和評估
1. 焦慮的臨床表現(xiàn)
睡眠障礙、注意力不集中、多汗、乏力、胃部不適、消化不良、頭暈等。兒童表現(xiàn)為恐懼、躁動不安、深呼吸、全身發(fā)抖、哭鬧、停止說話或玩耍等,有些兒童會突然出現(xiàn)遺尿、肌肉緊張,甚至試圖掙脫醫(yī)務(wù)人員。
2. 焦慮評估工具
(1)焦慮視覺模擬量表(Visual analog scale for anxiety,VAS-A,圖1):使用最為簡單,耗時最短,但缺乏焦慮的細節(jié)信息;
(2)阿姆斯特丹術(shù)前焦慮和信息量表(Amsterdam preoperative anxiety and information scale,APAIS評分,表1):具有較好的心理學(xué)測量特性,是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的針對手術(shù)前患者進行評估的量表,但缺乏針對特定疾病和治療的評價;
(3)狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(State-trait anxiety inventory,STAI,表2):包括狀態(tài)焦慮和特質(zhì)焦慮的評估,是手術(shù)前焦慮評估的金標準,常用于術(shù)前焦慮相關(guān)的科學(xué)研究;
(4)改良耶魯術(shù)前焦慮量表(Modified Yale preoperative anxiety scale,m- YPAS,表3):特定針對兒童術(shù)前焦慮進行評估,可在1分鐘內(nèi)判斷患兒的焦慮狀態(tài);
(5)術(shù)前焦慮量表(Perioperative anxiety scale,PAS-7,表4):基于中國人群編制,針對圍術(shù)期患者焦慮的自評量表;
(6)焦慮自評量表:內(nèi)容較為復(fù)雜,有20個項目,主要評價焦慮相關(guān)癥狀出現(xiàn)的頻率,得分越高表明越焦慮;
(7)手術(shù)特定焦慮問卷(Anxiety specific to surgery questionnaire):國內(nèi)少用。
四、
術(shù)前焦慮的預(yù)防
1. 手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)主動向患者進行術(shù)前宣教,并建立良好的信任關(guān)系。耐心聽取患者的自我傾訴和要求,向患者及家屬闡明手術(shù)的必要性以及對患者健康的影響,正確認識手術(shù)的風(fēng)險性與安全性。
2. 麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者告知手術(shù)擬實施的麻醉方案,術(shù)后鎮(zhèn)痛策略并為患者解釋麻醉相關(guān)疑問,消除患者對麻醉的擔(dān)憂。
3. 術(shù)前宣教可以在術(shù)前1~2周于門診對患者進行術(shù)前評估時開展,同時評估患者的焦慮水平,對術(shù)前嚴重焦慮的患者需制定相應(yīng)干預(yù)策略。
五、
術(shù)前焦慮的干預(yù)
1.成人
(1)非藥物干預(yù)
音樂療法:通過音樂的熏陶和感染來緩解心靈的抑郁之情。
心理干預(yù):是指在心理學(xué)理論指導(dǎo)下有計劃、按步驟地對患者的心理活動、擔(dān)憂或心理問題施加影響,使之朝向預(yù)期目標變化的過程。
催眠療法:借助暗示性語言,以消除病理心理和軀體障礙的一種心理治療方法。
引導(dǎo)性想象法:用象征性想象解決潛意識中的心理沖突。
針灸:印堂穴及耳廓處神門穴、心穴、腎穴針灸被證明能有效減少術(shù)前焦慮。
(2)藥物干預(yù)
苯二氮?類藥物:① 咪達唑侖:可經(jīng)多種途經(jīng)給藥,起效快、半衰期短,臨床較為常用。② 勞拉西泮:適用于焦慮障礙的治療或用于緩解焦慮癥狀及與抑郁癥狀相關(guān)焦慮的短期治療。③ 阿普唑侖:術(shù)前60~90分鐘口服阿普唑侖0.5mg可減輕術(shù)前焦慮,其中,老年人應(yīng)用有增加術(shù)后譫妄發(fā)生的可能,需謹慎。
普瑞巴林:術(shù)前一天以及術(shù)前1.5小時兩次分別給予普瑞巴林150mg口服。
褪黑素: 0.05~0.2mg/kg或3~14mg口服或舌下含服。
2.兒童
(1)非藥物干預(yù)
術(shù)前準備計劃:旨在讓兒童和家長提前對手術(shù)和麻醉有一定的了解和適應(yīng),較為經(jīng)典的是以患兒家庭為中心的術(shù)前準備項目,包括術(shù)前參觀手術(shù)室,對父母進行麻醉手術(shù)知識宣教、提前給兒童與父母觀看麻醉相關(guān)的卡通或視頻進行引導(dǎo)與教育、給兒童展示麻醉面罩模型等物品、以簡便易行的方式分散兒童注意力等,都被認為可以降低患兒術(shù)前焦慮水平。
父母陪伴下麻醉誘導(dǎo)(parent presence at the induction of anesthesia,PPIA):麻醉誘導(dǎo)期是兒童及其父母壓力最大、焦慮程度最嚴重的階段。父母的陪伴可以減輕患兒對手術(shù)室陌生環(huán)境、陌生醫(yī)護人員以及靜脈穿刺和麻醉誘導(dǎo)等過程的恐懼,并且緩解兒童不良情緒。然而,有部分家長陪伴時,其本身的焦慮情緒會影響孩子,使得患兒更加焦慮。因此,該方案的可行性目前仍有待加強。
兒童轉(zhuǎn)運方式:患兒在父母陪同下“自駕”玩具車的轉(zhuǎn)運方式。
其它:分散注意力法,觀看視頻(電視、手機、Pad等)、玩具、小丑演員的陪伴、互動音樂、針灸印堂穴等。
(2)藥物干預(yù)
苯二氮?類:口服咪達唑侖(原液和單糖漿沖兌)0.25mg/kg ~1.00mg/kg(常用0.5mg/kg,最大量不超過15mg),視手術(shù)時間長短和兒童的焦慮程度而定,也可經(jīng)鼻給藥。使用時應(yīng)注意可能顯著延長麻醉蘇醒時間,以及增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。
右美托咪定:經(jīng)鼻腔給藥(噴霧或滴鼻),常用劑量1~2 μg/kg,用藥后生物利用度約65%(35%~93%)、血漿濃度達峰時間38min(15~60min)。呼吸抑制較弱,鎮(zhèn)靜后誘導(dǎo)產(chǎn)生生理樣睡眠,患兒可以快速覺醒,當(dāng)與父母分離和麻醉誘導(dǎo)時能表現(xiàn)得更為平靜。
可樂定:兒童口服后約30分鐘起效,需60~90min達峰濃度,而直腸給藥需50min達峰濃度。
口服芬太尼(OTFC):是一種棒糖制劑,口服15~30min后達峰濃度,藥動學(xué)顯示兒童達峰濃度的時間差異較大,抗焦慮作用有限,且多數(shù)兒童會出現(xiàn)明顯的面部瘙癢,少數(shù)出現(xiàn)呼吸抑制,且術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率增加,因此除非兒童伴有疼痛,OTFC一般不宜常規(guī)應(yīng)用。
附件(1)
圖1. 焦慮視覺模擬評分(VAS-A)
該量表的范圍為0-10。最左邊分數(shù)是0,表示沒有焦慮;量表的極右為10,表示最大的焦慮。由患者根據(jù)自我感覺的焦慮程度在直線上做出標記,代表患者的焦慮程度。
(2)
表1. 阿姆斯特丹術(shù)前焦慮與信息需求量表(APAIS)
6個條目均采用5級評分, 1分為完全沒有, 5分為非常明顯。6個條目可分成3個部分:麻醉相關(guān)焦慮評分 (條目1+條目2) 、手術(shù)相關(guān)焦慮評分 (條目3+條目4) 及信息需求評分(條目5+條目6) 。其中, 麻醉相關(guān)焦慮評分與手術(shù)相關(guān)焦慮評分之和記為總焦慮評分, 得分越高, 表示焦慮程度越高。信息需求評分2~4分提示為低信息需求, 5~7分為中度信息需求, 8~10分為高信息需求。
(3)
表2. 狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(STAI)
狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷涵蓋40個項目,進行1–4級評分。第1~第20項為狀態(tài)焦慮量表(S-AI),主要用于評定即刻的或最近某一特定時間或情景的恐懼、緊張、憂慮和神經(jīng)質(zhì)的體驗或感受,可用來評價應(yīng)激情況下的狀態(tài)焦慮。第21~第40項為特質(zhì)焦慮量表(T-AI),用于評定人們經(jīng)常的情緒體驗。該量表是一種自評量表,有較好的信度和效度。通過分別計算S-AI和T-AI量表的累加分,最低20分,最高80分??偡种翟?0~80分之間,評分越高,反映患者的焦慮程度越嚴重。
(4)
表3.改良耶魯術(shù)前焦慮量表(m-YPAS)
m-YPAS量表主要用于兒童術(shù)前焦慮的評定,共包涵 5 個部分 22 個項目,具體內(nèi)容如下:①活動,包含 4 個項目;②發(fā)聲,包含 6 個項目;③情緒表達,包含4 個項目;④明顯的警覺狀態(tài),包含 4 個項目;⑤對父母的依賴,包含 4 個項目。依據(jù)各部分的項目數(shù)賦 1~4 分或 1~6 分,再換算為 100 分制,具體換算方法:每部分實際分數(shù)為(各部分項目得分數(shù)÷項目數(shù))×(100÷部分數(shù)),各部分實際分數(shù)的總和即為總分數(shù),分數(shù)越高表明患兒的焦慮程度越高。
在術(shù)前等待區(qū)由于有父母的陪伴,分值由 5 部分組成,總分范圍是 23.33~100 分;其余三個時刻,因缺少父母的陪伴,分值由 4 部分組成,總分范圍是 22.92~100 分。
(5)
表4. 術(shù)前焦慮量表(PAS-7)
本量表將評估您(患者)有關(guān)手術(shù)的一些狀況,請仔細閱讀每一條,然后根據(jù)您過去幾天的實際情況,在5種選擇中選擇適當(dāng)?shù)倪x項,在相應(yīng)的數(shù)字上畫圈。評分越高,反映患者的焦慮程度越嚴重。(量表編制人:王振,等。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心)。
來源:中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會
編輯:MiDo.米朵
校對:Michel.米萱
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網(wǎng)址: 術(shù)前抗焦慮專家共識(2021年) http://m.u1s5d6.cn/newsview220358.html
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