剖宮產(chǎn)術(shù)是指妊娠28周及之后切開產(chǎn)婦腹壁及子宮壁取出胎兒及其附屬物（胎盤、胎膜、臍帶）的產(chǎn)科手術(shù)［1］，是全球數(shù)量最多的外科手術(shù)之一。國家產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心基于全國醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)抽樣調(diào)查系統(tǒng)（NCIS）數(shù)據(jù)分析，2020年我國二級及以上醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率為44.1%，低風(fēng)險(xiǎn)人群剖宮產(chǎn)率達(dá)40.0%［2］，居較高水平；2016—2020年不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)間剖宮產(chǎn)率差異明顯，三級公立醫(yī)院最高（47.0%）、民營醫(yī)院次之（45.8%）、二級公立醫(yī)院最低（40.3%）；同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中剖宮產(chǎn)率的差異顯著，尤其在西部農(nóng)村地區(qū)，二級公立醫(yī)院剖宮產(chǎn)率的第5和95百分位數(shù)分別為4.9%和60.5%，三級公立醫(yī)院分別為19.6%和71.1%，民營醫(yī)院為14.8%和79.4%［3］。

在必要情況下，實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)可以降低孕產(chǎn)婦死亡、圍產(chǎn)兒死亡以及相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，不符合醫(yī)學(xué)指征的孕婦實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)可能增加母兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能增加孕產(chǎn)婦和新生兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)［4］。2015年《世界衛(wèi)生組織關(guān)于剖宮產(chǎn)率的聲明》［5］指出，應(yīng)該努力提供有必要的剖宮產(chǎn)術(shù)服務(wù)，而不是致力于使剖宮產(chǎn)率達(dá)到某個(gè)特定水平。而我國部分地區(qū)一些民營醫(yī)院和二級公立醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率高達(dá)60%，提示，過度應(yīng)用剖宮產(chǎn)術(shù)的問題非常值得重視。為此，國家產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會系統(tǒng)梳理了剖宮產(chǎn)術(shù)近遠(yuǎn)期母兒影響的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、指南及共識，結(jié)合我國產(chǎn)科臨床實(shí)踐，形成本共識，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐，規(guī)范應(yīng)用剖宮產(chǎn)術(shù)。

本共識已在國際實(shí)踐指南注冊與透明化平臺（Practice Guidelines Registration For Transparecy）注冊（注冊號：PREPARE-2023CN239），并成立了共識制定工作組，由指導(dǎo)專家組、制定專家組、方法學(xué)專家組等組成，包括全國的多學(xué)科專家（包括產(chǎn)科、助產(chǎn)、新生兒、麻醉、護(hù)理、方法學(xué)等）。方法學(xué)專家組進(jìn)行證據(jù)的檢索，基于推薦意見分級的評估、制定和評價(jià)（grading of recommendations，assessment，development and evaluations，GRADE）方法［6］評估研究的證據(jù)質(zhì)量（見表1），并形成推薦級別，通過德爾菲法專家共識問卷調(diào)查達(dá)成共識，形成最終的推薦意見。

【推薦1】孕婦和胎兒不存在醫(yī)學(xué)指征時(shí)，推薦陰道分娩（推薦和證據(jù)等級：1B）。

根據(jù)是否存在相應(yīng)醫(yī)學(xué)指征，剖宮產(chǎn)術(shù)分為有醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)術(shù)和無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)術(shù)。醫(yī)學(xué)指征即剖宮產(chǎn)術(shù)指征，是指不能或不宜陰道分娩的病理或生理狀態(tài)［7］。孕婦要求剖宮產(chǎn)術(shù)（cesarean delivery on maternal request，CDMR）是無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)術(shù)的一種特殊類型，指孕婦在沒有孕婦或胎兒醫(yī)學(xué)指征時(shí)主動要求的剖宮產(chǎn)術(shù)［8, 9］。

分娩方式的決策需要權(quán)衡剖宮產(chǎn)術(shù)與陰道分娩的利弊［10］。相比于陰道分娩的產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦發(fā)生尿失禁和盆腔器官脫垂的風(fēng)險(xiǎn)相對較低［11］，產(chǎn)后3個(gè)月和6個(gè)月恢復(fù)性生活比例更高且伴有性交痛比例更低［12］，但子宮切除［11］、產(chǎn)后抑郁［13］、靜脈血栓栓塞［14］的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，并且可能對再次妊娠和分娩產(chǎn)生不良影響［15］。此外，剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦分娩的子代發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害［16］、肥胖［11］以及呼吸系統(tǒng)疾?。?7］的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，應(yīng)在有醫(yī)學(xué)指征的情況下實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，識別醫(yī)學(xué)指征對于合理選擇分娩方式，保障母兒安全至關(guān)重要。

【推薦2】妊娠39周前不推薦實(shí)施無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)術(shù)（推薦和證據(jù)等級：1B）。

早期足月分娩的新生兒發(fā)生不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)更高［18］。多項(xiàng)研究提示，相比于妊娠39周及以后分娩的新生兒，早期足月兒（妊娠37~38+6周）的不良結(jié)局（如新生兒入住重癥監(jiān)護(hù)病房、呼吸窘迫綜合征或短暫性呼吸過速、住院時(shí)間≥5 d）發(fā)生率和死亡率更高［19, 20, 21］。因此，對于無醫(yī)學(xué)指征的孕婦，不推薦在妊娠39周前實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)［22］。

【推薦3】建議采用分類方法進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的管理（推薦和證據(jù)等級：1C）。

緊急剖宮產(chǎn)術(shù)是指在孕婦或胎兒的生命受到直接威脅的情況下進(jìn)行的剖宮產(chǎn)術(shù)。目前，我國緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的指征主要為胎兒窘迫、產(chǎn)程停滯、胎位異常、宮內(nèi)感染、胎盤早剝和臍帶脫垂等［23］。推薦根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)的危急程度將其分為以下4級進(jìn)行管理［24］：Ⅰ級：孕婦或胎兒出現(xiàn)即時(shí)的生命危險(xiǎn)（如子宮破裂、胎兒窘迫等）；Ⅱ級：有孕婦或胎兒損害征象但無即時(shí)的生命危險(xiǎn)（如產(chǎn)程停滯等）；Ⅲ級：有孕婦及胎兒潛在的損害風(fēng)險(xiǎn)（如妊娠期高血壓疾病等妊娠并發(fā)癥或合并癥）；Ⅳ級：適宜的時(shí)間實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)（如剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠39周后實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)等）。

許多國家將決定手術(shù)至分娩的時(shí)間（decision to delivery interval，DDI）作為緊急剖宮產(chǎn)術(shù)質(zhì)量管理的評價(jià)指標(biāo)。2021年，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）發(fā)布的剖宮產(chǎn)術(shù)指南與美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會的建議一致，即Ⅰ級緊急剖宮產(chǎn)術(shù)的DDI應(yīng)控制在30 min內(nèi)［24, 25］，但該時(shí)限并不是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而是來自專家共識。此外，NICE指南也強(qiáng)調(diào)，并非要求所有緊急剖宮產(chǎn)術(shù)都將DDI控制在30 min內(nèi)，因?yàn)槌^30 min并非一定增加圍產(chǎn)期母兒死亡和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［26, 27, 28］。但是，縮短DDI仍可改善新生兒結(jié)局［29］。因此，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)團(tuán)隊(duì)人員、設(shè)備配置及臨床處理能力，制定科學(xué)合理的流程及制度，盡可能縮短DDI，從而改善新生兒結(jié)局。

【推薦4】在充分個(gè)體化評估的基礎(chǔ)上，確定剖宮產(chǎn)術(shù)醫(yī)學(xué)指征。

盡管剖宮產(chǎn)術(shù)在某些情況下是必要的干預(yù)措施，但仍有可能增加不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［4］。因此，確定剖宮產(chǎn)術(shù)的醫(yī)學(xué)指征至關(guān)重要。由于目前可獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍相對有限［30, 31］，需要更多高質(zhì)量的研究加以驗(yàn)證，謹(jǐn)慎權(quán)衡剖宮產(chǎn)術(shù)的利弊，以確保母兒安全。

4-1 胎兒窘迫：胎心監(jiān)護(hù)顯示Ⅲ類圖形，或Ⅱ類圖形經(jīng)臨床充分評估威脅胎兒安危，且不能或不宜陰道助產(chǎn)，建議剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠（推薦和證據(jù)等級：1C）。

4-2 臀位或橫位：建議就分娩方式與孕婦進(jìn)行充分溝通，妊娠37周后可行外倒轉(zhuǎn)術(shù)［32］。不宜外倒轉(zhuǎn)或外倒轉(zhuǎn)失敗者，建議剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠［33, 34］（推薦和證據(jù)等級：1A）。

4-3 多胎妊娠：對于雙羊膜囊雙胎妊娠者，若第一胎兒非頭位，建議剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠［35］。對于單羊膜囊雙胎妊娠以及三胎及以上的多胎妊娠者，建議剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠［36］（推薦和證據(jù)等級：1C）。

4-4 前置胎盤或前置血管：對于前置胎盤和前置血管者，建議剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠［37, 38］（推薦和證據(jù)等級：1B）。

4-5 妊娠并發(fā)癥：存在妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠、妊娠期急性脂肪肝、胎盤早剝或臍帶脫垂等并發(fā)癥者，建議詳細(xì)參考相關(guān)指南或證據(jù)［39, 40］，個(gè)體化評估后決定分娩方式（推薦和證據(jù)等級：1C）。

4-6 妊娠合并內(nèi)外科疾?。耗壳瓣P(guān)于妊娠合并各種內(nèi)外科疾病的適宜分娩方式的研究和證據(jù)仍有限，建議在充分評估個(gè)體情況后選擇分娩方式（推薦和證據(jù)等級：1C）。

4-7 陰道分娩存在機(jī)械性梗阻因素，如巨大子宮肌瘤、嚴(yán)重移位的骨盆畸形、軟產(chǎn)道畸形等阻礙胎頭下降，建議剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠（推薦和證據(jù)等級：1C）。

4-8 妊娠晚期原發(fā)性或非原發(fā)性初次生殖器單純皰疹病毒（HSV）感染者，建議剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠［41］（推薦和證據(jù)等級：2B）。

4-9 子宮肌層損傷性手術(shù)，如子宮肌瘤切除術(shù)以及子宮先天性畸形的重建修復(fù)手術(shù)，需在個(gè)體化評估的基礎(chǔ)上選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠（推薦和證據(jù)等級：1C）。

4-10 產(chǎn)程停滯：經(jīng)充分試產(chǎn)，產(chǎn)程中仍出現(xiàn)產(chǎn)力異常、頭盆不稱等因素而引起的產(chǎn)程停滯，且不宜陰道助產(chǎn)者，建議剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠［42］（推薦和證據(jù)等級：1B）。

【推薦5】剖宮產(chǎn)術(shù)首選椎管內(nèi)麻醉，特殊情況下可以選擇全身麻醉（推薦和證據(jù)等級：1B）。

選擇麻醉方式時(shí)，應(yīng)綜合考慮麻醉、產(chǎn)科等各方面危險(xiǎn)因素。一般情況下，椎管內(nèi)麻醉（包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯或腰硬聯(lián)合麻醉）是剖宮產(chǎn)術(shù)的首選麻醉方式［43, 44］。目前，沒有足夠的證據(jù)證明單獨(dú)使用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的效果與腰硬聯(lián)合麻醉存在明顯差異。但在一些緊急情況下，如急性胎兒窘迫、先兆子宮破裂或子宮破裂、嚴(yán)重產(chǎn)前出血、胎盤早剝和臍帶脫垂，如果沒有充足的時(shí)間進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，可以選擇全身麻醉。

【推薦6】術(shù)前2 h可飲用清流質(zhì)，術(shù)前6~8 h禁食固體食物。對于誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的產(chǎn)婦，建議嚴(yán)格限制飲食（推薦和證據(jù)等級：1C）。

計(jì)劃性剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)前禁食原則同其他手術(shù)一致，即術(shù)前禁食清流質(zhì)2 h、固體食物6 h和多脂肪食物8 h［45］。麻醉前2 h內(nèi)，產(chǎn)婦可口服適量碳水化合物飲品，可有效減少術(shù)前口渴、饑餓和焦慮情緒，同時(shí)可顯著降低胰島素抵抗的發(fā)生率，改善負(fù)氮平衡。對于誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高的肥胖、糖尿病及困難氣道等情況的孕婦，建議在術(shù)前嚴(yán)格限制飲食［44］。

【推薦7】推薦在手術(shù)切皮前60 min內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物，預(yù)防性抗菌藥物在24 h內(nèi)停用（推薦和證據(jù)等級：1B）。

剖宮產(chǎn)術(shù)為Ⅱ類切口手術(shù)，推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物［46, 47, 48］。對于緊急剖宮產(chǎn)術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)盡快使用［47］。在選擇預(yù)防性抗菌藥物時(shí)，推薦使用一代或二代頭孢菌素，也可根據(jù)所在醫(yī)院患者的菌群分布情況選擇相應(yīng)敏感性的藥物。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)確保其生物有效維持時(shí)間覆蓋整個(gè)手術(shù)過程。如果手術(shù)時(shí)間超過3 h，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或出血量超過1 500 ml，則需要在手術(shù)過程中追加一次抗生素［48］。預(yù)防性用藥建議24 h內(nèi)停藥，過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果［48］。

【推薦8】關(guān)于首次剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口的縫合方法，目前尚無充分證據(jù)證明單層縫合法優(yōu)于雙層縫合法，傾向于推薦雙層縫合法（推薦和證據(jù)等級：2C）。

剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口的縫合方式包括單層縫合法和雙層縫合法。目前，關(guān)于這兩種方法對再次妊娠分娩時(shí)子宮瘢痕完整性的影響仍存在爭議［49, 50, 51］。2014年發(fā)表于Cochrane Database Syst Rev的系統(tǒng)評價(jià)［51］結(jié)果顯示，應(yīng)用單層縫合的產(chǎn)婦與雙層縫合者相比，單層縫合者術(shù)后發(fā)熱、輸血率和感染率未見明顯降低。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究［50］結(jié)果指出，縫合術(shù)后6周和3個(gè)月，應(yīng)用兩種縫合法的產(chǎn)婦在瘢痕處肌層的厚度方面未見明顯差異。因此，目前還沒有充分的證據(jù)證實(shí)單層縫合法優(yōu)于雙層縫合法，無論采用何種方法，需要強(qiáng)調(diào)解剖對合更為關(guān)鍵?；谂R床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，傾向于推薦雙層縫合法。

【推薦9】尚無明確證據(jù)支持剖宮產(chǎn)術(shù)中縫合腹直肌優(yōu)于不縫合腹直?。ㄍ扑]和證據(jù)等級：2B）。

通常認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后腹直肌可以自然對合，有研究者指出縫合腹直肌后可能增加術(shù)后早期疼痛的風(fēng)險(xiǎn)［52, 53］，但能否減少腹直肌分離等問題目前并沒有高質(zhì)量的研究證據(jù)，且研究之間存在不一致的結(jié)論［54, 55, 56］。因此，目前尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持剖宮產(chǎn)術(shù)中進(jìn)行腹直肌的縫合。

【推薦10】剖宮產(chǎn)術(shù)中是否常規(guī)縫合腹膜尚有爭議，目前傾向于推薦縫合腹膜（推薦和證據(jù)等級：1C）。

縫合腹膜是剖宮產(chǎn)手術(shù)中的一種操作。兩項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果指出，相比縫合腹膜的孕產(chǎn)婦，不縫合腹膜者發(fā)生粘連的風(fēng)險(xiǎn)更高［57, 58］。2014年的系統(tǒng)評價(jià)顯示，相比縫合腹膜者，不縫合者手術(shù)時(shí)間更短，但對于術(shù)后粘連形成、長期疼痛和不孕等影響存在異質(zhì)性［59］。然而，一項(xiàng)前瞻性研究認(rèn)為，兩種縫合方式的粘連發(fā)生率和手術(shù)至分娩時(shí)間方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［60］?；趯＜乙庖?，目前傾向于推薦縫合腹膜。

【推薦11】剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)采用多模式鎮(zhèn)痛，建議椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物和按時(shí)給予非阿片類鎮(zhèn)痛藥（推薦和證據(jù)等級：1B）。

剖宮產(chǎn)術(shù)后充分的鎮(zhèn)痛有利于產(chǎn)婦早期活動，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，并可降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)采用多模式鎮(zhèn)痛，以便產(chǎn)婦快速康復(fù)并照顧新生兒，同時(shí)可減少術(shù)后阿片類藥物的使用。剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛策略一般是椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物和全身性按時(shí)給予非阿片類鎮(zhèn)痛藥［對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥（NSAID）］，只對爆發(fā)性疼痛者給予全身性阿片類藥物。

鞘內(nèi)應(yīng)用嗎啡（不含防腐劑）是剖宮產(chǎn)術(shù)后單次用藥鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也可以經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予嗎啡進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。對于未接受椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦，也可選擇區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛［43］。雖然術(shù)中應(yīng)用嗎啡硬膜外阻滯和（或）鞘內(nèi)注射能夠有效緩解疼痛，但術(shù)后仍有較多產(chǎn)婦需要額外的鎮(zhèn)痛藥物來緩解疼痛。在此情況下，可以考慮使用對乙酰氨基酚或NSAID類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。建議在疼痛出現(xiàn)之前按時(shí)應(yīng)用［61］，不建議疼痛出現(xiàn)后服用。此外，非選擇性的NSAID類藥物可能增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此在出血風(fēng)險(xiǎn)高的產(chǎn)婦中應(yīng)盡量避免應(yīng)用此類藥物。研究顯示，NSAID和對乙酰氨基酚聯(lián)用緩解疼痛的效果更佳。因此，對于應(yīng)用單一藥物效果不佳的產(chǎn)婦，可考慮同時(shí)、規(guī)律服用兩類藥物，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果［62］。

【推薦12】不推薦硬膜外鎮(zhèn)痛泵作為常規(guī)鎮(zhèn)痛方案（推薦和證據(jù)等級：2C）。

雖然硬膜外鎮(zhèn)痛泵在鎮(zhèn)痛治療方面應(yīng)用廣泛，但在剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用時(shí)會降低產(chǎn)婦的活動能力，并且可能因?yàn)樾g(shù)后抗凝治療增加出血風(fēng)險(xiǎn)。與單次嗎啡硬膜外和（或）鞘內(nèi)注射相比，硬膜外鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果改善并不明顯［63］。此外，若產(chǎn)婦行全身麻醉，可以考慮應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛泵［64］。

【推薦13】推薦開展剖宮產(chǎn)術(shù)后加速康復(fù)促進(jìn)術(shù)后快速恢復(fù)（推薦和證據(jù)等級：1C）。

術(shù)后加速康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）旨在基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采取多學(xué)科合作，減少手術(shù)應(yīng)激和創(chuàng)傷，縮短產(chǎn)婦的住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥和再住院率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)［65, 66］。然而，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在不同的ERAS方案，且現(xiàn)行指南也存在差異。目前推薦的實(shí)施方案通?；趯＜乙庖姾陀^察性研究證據(jù)。在臨床實(shí)踐中，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)可用資源和實(shí)際情況制定和開展ERAS。

【推薦14】剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的間隔建議不少于18個(gè)月（推薦和證據(jù)等級：1C）。

對于大多數(shù)有分娩史的女性，建議妊娠間隔為18~24個(gè)月，母兒不良結(jié)局發(fā)生率均較低［67］。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)有意愿進(jìn)行陰道試產(chǎn)者，建議在剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔至少18個(gè)月再次妊娠，以保障子宮切口充分愈合；妊娠間隔短，特別是<6個(gè)月，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)者的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)明顯升高［64］。

【推薦15】推薦使用Robson分類系統(tǒng)監(jiān)測、評估和比較機(jī)構(gòu)、地區(qū)間的剖宮產(chǎn)率（推薦和證據(jù)等級：1B）。

Robson分類系統(tǒng)根據(jù)分娩史（產(chǎn)次和剖宮產(chǎn)史）、分娩啟動（自然臨產(chǎn)、引產(chǎn)或計(jì)劃性剖宮產(chǎn)術(shù)）、胎兒位置（頭位、臀位或橫位）、胎兒數(shù)量和胎齡（早產(chǎn)或足月）5個(gè)參數(shù)將所有剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦歸到10個(gè)相互獨(dú)立且涵蓋所有可能情況的分類［68］，具有較強(qiáng)的可操作性和實(shí)用性。一項(xiàng)針對27種剖宮產(chǎn)術(shù)分類系統(tǒng)的系統(tǒng)評價(jià)指出，Robson分類系統(tǒng)是最適合用于標(biāo)準(zhǔn)化比較機(jī)構(gòu)、國家以及不同時(shí)間剖宮產(chǎn)率的工具系統(tǒng)［69］。目前，該系統(tǒng)已被用于評估不同國家衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率的時(shí)間趨勢和決定因素［70, 71, 72］，并在世界衛(wèi)生組織的孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)期健康全球調(diào)查數(shù)據(jù)中得到了應(yīng)用［73］。

【推薦16】推薦明確記錄決定剖宮產(chǎn)術(shù)的指征（推薦和證據(jù)等級：1B）。

剖宮產(chǎn)術(shù)的決策過程通常需要綜合考慮多方面因素，包括母兒健康和孕婦的自主權(quán)。明確記錄剖宮產(chǎn)術(shù)的決策因素可以更好地了解剖宮產(chǎn)率的變化情況，對其進(jìn)行科學(xué)和客觀的評估，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對性地采取干預(yù)措施，優(yōu)化剖宮產(chǎn)術(shù)的使用，促進(jìn)產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量的提升。建議各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確記錄剖宮產(chǎn)術(shù)的決策因素，促進(jìn)剖宮產(chǎn)術(shù)實(shí)踐的合理化。

【推薦17】既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦，再次妊娠分娩方式的選擇應(yīng)個(gè)體化咨詢（推薦和證據(jù)等級：1C）。

有剖宮產(chǎn)史的孕婦，再次妊娠可行選擇性再次剖宮產(chǎn)術(shù)（elective repeat cesarean section，ERCS）和剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean section，TOLAC）?？紤]行TOLAC時(shí)，需要嚴(yán)格評估適應(yīng)證和禁忌證，綜合考慮孕婦年齡、體重指數(shù)、妊娠間隔、既往分娩史、胎兒大小等因素，預(yù)測剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的成功率。對于僅有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史的孕婦，VBAC成功率為60%~80%。多國專家共識推薦，對于有2次及以上剖宮產(chǎn)史并且既往手術(shù)為子宮上段縱切口、存在子宮體全層的手術(shù)瘢痕、既往子宮破裂病史的孕婦，再次妊娠時(shí)應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)［74, 75］。

參考文獻(xiàn)：略。

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