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基于加速術(shù)后康復(fù)的胸外科手術(shù)預(yù)康復(fù)管理專家共識(shí) ( 2022)  

劉子嘉1 ，張 路2 ，劉洪生3 ，倉(cāng) 靜4 ，王天龍5 ，閔 蘇6 ， 陳麗霞2 ，陳 偉7 ，李單青3 ，黃宇光1

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) “胸外科手術(shù)預(yù)康復(fù)管理專家共識(shí)” 工作小組

加速術(shù)后康復(fù) ( enhanced recovery after surgery， EＲAS) 是近 20 年來(lái)外科領(lǐng)域最重要的新進(jìn)展和新趨勢(shì)［1］。預(yù)康復(fù)著眼于術(shù)前階段，通過(guò)運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理、貧血篩查、內(nèi)科疾病診療優(yōu)化等干預(yù)措施增強(qiáng) 患者的心肺功能儲(chǔ)備，使其更好地承受隨之而來(lái)的手 術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷過(guò)程。預(yù)康復(fù)是 EＲAS 管理的啟動(dòng)環(huán)節(jié)和重要的優(yōu)化措施［2］。近年來(lái)，多模式預(yù)康復(fù)可改善 患者圍術(shù)期功能狀態(tài)、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的臨床研究證 據(jù)不斷涌現(xiàn)，諸多國(guó)內(nèi)外 EＲAS 指南在更新版中均增加了預(yù)康復(fù)相關(guān)內(nèi)容，或提高了其證據(jù)等級(jí)［3-4］。2021 年發(fā)布的 《中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南

( 2021) 》總論及分論中， 均將預(yù)康復(fù)作為 EＲAS

管理的重要環(huán)節(jié)推薦或強(qiáng)烈推薦［5-6］。

胸外科手術(shù)，是最適宜也是最早應(yīng)用預(yù)康復(fù)管理的手術(shù)之一。已在肺部手術(shù)及食管手術(shù)中證實(shí)，預(yù)康復(fù)可提高患者圍術(shù)期功能狀態(tài)和預(yù)后［7-8］。然而，因 缺乏預(yù)康復(fù)管理臨床規(guī)范，在實(shí)踐中預(yù)康復(fù)的執(zhí)行率仍較低，且存在較多不確定與爭(zhēng)議之處。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)委托 EＲAS 學(xué)組專門(mén)成立了“胸外科手術(shù)預(yù)康復(fù)管理專家共識(shí)”工作組，組織專家制定了此共識(shí)，旨在為安全有效地實(shí)施胸外科手術(shù)預(yù)康復(fù)管理提供科學(xué)指導(dǎo)與幫助。

推薦意見(jiàn) 1 

擇期與限期胸外科手術(shù) ( 包括開(kāi)胸及胸腔鏡手術(shù)) 均適宜在術(shù)前開(kāi)展預(yù)康復(fù)管理，具體術(shù)式包括肺大皰 切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺 葉切除術(shù)、袖式肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)、食管癌根 治術(shù)、食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)、食管平滑肌瘤切除術(shù)等。( 強(qiáng)烈推薦) 

推薦意見(jiàn) 2 

所有行擇期與限期胸外科手術(shù)的患者均可進(jìn)行預(yù)康 復(fù)，尤其對(duì)于老年、基礎(chǔ)功能狀態(tài)差、營(yíng)養(yǎng)不良及手 術(shù)切除范圍大的患者。( 強(qiáng)烈推薦)

推薦意見(jiàn) 3 

胸外科手術(shù)的預(yù)康復(fù)時(shí)間以術(shù)前 2 ～ 4 周為宜。不推 薦因執(zhí)行預(yù)康復(fù)計(jì)劃而推遲腫瘤手術(shù) 4 周以上。但若 從決定手術(shù)至開(kāi)始手術(shù)時(shí)間不足 2 周，也應(yīng)盡可能進(jìn) 行預(yù)康復(fù)。( 強(qiáng)烈推薦)

推薦意見(jiàn) 4 

預(yù)康復(fù)前必須對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，包括一般狀態(tài)評(píng) 估、肺功能評(píng)估、身體適能評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、心理評(píng) 估等。( 強(qiáng)烈推薦)

推薦意見(jiàn) 5 

一般狀態(tài)評(píng)估建議在門(mén)診決定手術(shù)時(shí)即進(jìn)行，包括患 者年齡、體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI) 、合并 癥及 其 治 療 情 況、美 國(guó) 麻 醉 醫(yī) 師 協(xié) 會(huì) ( American Society of Anesthesiologists，ASA) 分級(jí)等，對(duì)患者進(jìn) 行初步危險(xiǎn)分層。( 強(qiáng)烈推薦)

推薦意見(jiàn) 6 

術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行肺功能評(píng)估，術(shù)后預(yù)計(jì)第一秒用力 呼 氣 容 積 ( predicted postoperative forced expiratory volume in first second，ppo FEV1 ) 和術(shù)后預(yù)計(jì)肺一氧化 碳彌散量 ( predicted postoperative diffusion lung capacity for carbon monoxide，ppo DLCO) 占預(yù)測(cè)值的百分比是 術(shù)前肺功能評(píng)估的重要指標(biāo)。( 一般性推薦)

推薦意見(jiàn) 7 

圍術(shù)期身體適能評(píng)估對(duì)預(yù)康復(fù)方案制訂和效果評(píng)估均 具有重要的應(yīng)用價(jià)值。建議對(duì)中高危患者進(jìn)行心肺適 能及肌肉適能評(píng)估，多種患者生活狀態(tài)的主觀問(wèn)卷也 可用于評(píng)估圍術(shù)期功能狀態(tài)。對(duì)高齡或疑為衰弱患者 建議進(jìn)行衰弱量表及軀體功能評(píng)估。( 強(qiáng)烈推薦)

推薦意見(jiàn) 8 

建議采用運(yùn)動(dòng)測(cè)試評(píng)估心肺適能。術(shù)前 6 min 步行距 離 ( 6 minutes walking distance，6MWD) 不足 400 m、 ppo FEV1 或 ppo DLCO＜30%預(yù)測(cè)值患者建議行心肺運(yùn) 動(dòng)試驗(yàn)。( 一般性推薦)

推薦意見(jiàn) 9 

肌肉適能評(píng)估可提供力量訓(xùn)練強(qiáng)度依據(jù)并預(yù)測(cè)力量訓(xùn) 練效果，包括最大吸氣壓 ( maximum inspiratory pressure，MIP ) 、最 大 呼 氣 壓 ( maximal expiratory pressure，MEP) 、握力、股四頭肌肌力評(píng)估等。( 一般性 推薦)

推薦意見(jiàn) 10 

患者日?；顒?dòng)耐量和生活狀態(tài)主觀問(wèn)卷也可用于圍術(shù) 期功能狀態(tài)評(píng)估。( 一般性推薦)

推薦意見(jiàn) 11 

對(duì)老年或疑為衰弱患者應(yīng)進(jìn)行衰弱量表、軀體功能及 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。( 強(qiáng)烈推薦)

推薦意見(jiàn) 12 

術(shù)前應(yīng)常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。( 強(qiáng)烈推薦)

推薦意見(jiàn) 13 

術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)和睡眠評(píng)估，并對(duì)老年患 者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估。( 強(qiáng)烈推薦)

推薦意見(jiàn) 14 

制訂個(gè)體化多模式的預(yù)康復(fù)方案是胸外科手術(shù)預(yù)康復(fù) 的主要內(nèi)容，應(yīng)包含戒煙、糾正貧血、有氧運(yùn)動(dòng)、抗 阻力量訓(xùn)練、吸氣肌訓(xùn)練 ( inspiratory muscle training， IMT) 、營(yíng)養(yǎng)優(yōu)化及心理支持等方面。( 強(qiáng)烈推薦)

推薦意見(jiàn) 15 

吸煙增加胸外科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和死亡率，建議術(shù)前 4 周開(kāi)始戒煙。( 強(qiáng)烈推薦)

推薦意見(jiàn) 16 

術(shù)前貧血增加胸外科手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，在預(yù)康復(fù)管理 中，對(duì)缺鐵性貧血患者首選鐵劑補(bǔ)充糾正。( 強(qiáng)烈推 薦)

推薦意見(jiàn) 17 

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的主要內(nèi)容包括有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、抗阻力量訓(xùn) 練、IMT。有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是預(yù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，抗阻 力量訓(xùn)練是重要組成部分，IMT 需同以上訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn) 行。( 一般性推薦)

推薦意見(jiàn) 18 

有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是胸外科手術(shù)預(yù)康復(fù)的基礎(chǔ)，推薦所有 預(yù)康復(fù)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。( 一般性推薦)

推薦意見(jiàn) 19 

抗阻力量訓(xùn)練是預(yù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重要組成部分。對(duì) 于高齡、衰弱、久坐、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性心肺疾病等人 群，抗阻力量訓(xùn)練尤為重要。( 一般性推薦)

推薦意見(jiàn) 20 

IMT 可增加吸氣肌適能儲(chǔ)備，需與有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和/ 或抗阻力量訓(xùn)練聯(lián)合進(jìn)行。( 強(qiáng)烈推薦)

推薦意見(jiàn) 21 

肺癌合并 COPD 患者預(yù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前強(qiáng)調(diào)進(jìn)行康復(fù) 評(píng)估。在保證個(gè)體化、有效性、安全性的前提下，訓(xùn) 練原則基本同無(wú) COPD 人群。( 一般性推薦)

推薦意見(jiàn) 22 

術(shù)前應(yīng)對(duì)合并營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者給予干預(yù)。( 強(qiáng)烈推薦)

推薦意見(jiàn) 23 

建議肥胖患者優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)減重。( 強(qiáng)烈推 薦)

推薦意見(jiàn) 24 

對(duì)于無(wú)慢性腎臟疾病的患者，可在預(yù)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后 適量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。( 強(qiáng)烈推薦)

推薦意見(jiàn) 25 

鼓勵(lì)患者術(shù)前采用多種形式的心理放松調(diào)節(jié)。對(duì)存在 焦慮抑郁風(fēng)險(xiǎn)的患者，必要時(shí)行干預(yù)治療。( 強(qiáng)烈推 薦)

推薦意見(jiàn) 26 

良好的患者依從性是胸外科預(yù)康復(fù)順利實(shí)施的重要前 提，鼓勵(lì)因地制宜開(kāi)展多模式預(yù)康復(fù)期間的監(jiān)督和隨 訪，包括應(yīng)用可穿戴設(shè)備、社區(qū)服務(wù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療等。( 強(qiáng)烈推薦)

推薦意見(jiàn) 27 

預(yù)康復(fù)的開(kāi)展建立于多學(xué)科協(xié)作基礎(chǔ)之上，由預(yù)康復(fù) 綜合門(mén)診主導(dǎo)。應(yīng)充分優(yōu)化和整合醫(yī)療資源，逐步形 成多學(xué)科分層優(yōu)化的預(yù)康復(fù)管理模式。( 強(qiáng)烈推薦)

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