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黑白顛倒的值班周，總會(huì)碰到婦產(chǎn)科醫(yī)生瘋狂吐槽新來(lái)患者的奇葩要求：“對(duì)，這又是一個(gè)請(qǐng)'大仙'算了'良辰吉日'，非鬧著今日幾時(shí)幾分要見(jiàn)到孩子的產(chǎn)婦…… ” 于是，剖宮產(chǎn)來(lái)了....... 0 1 剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀

起初剖宮產(chǎn)是作為一種搶救孕婦和胎兒的緊急分娩方式，只有在妊娠處于非正常的情況下才能使用。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平日漸提高，特別是在我國(guó)生育政策調(diào)整后，高齡產(chǎn)婦、瘢痕子宮、妊娠高血壓綜合征、難產(chǎn)等比例逐步增多，剖宮產(chǎn)成為了手術(shù)室里每天必有的手術(shù)。

除少數(shù)極度高危產(chǎn)婦外，大多數(shù)剖宮產(chǎn)手術(shù)都可以在椎管內(nèi)麻醉下實(shí)施，但產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的概率很高（7.4%~74.1%）。

低血壓可引起產(chǎn)婦惡心、嘔吐、呼吸困難等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可致胎兒Apgar評(píng)分下降和臍動(dòng)脈血酸中毒，影響產(chǎn)婦和新生兒安危。

02 妊娠期血壓變化

妊娠期間，為適應(yīng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育以及分娩需要，母體在血容量、血流動(dòng)力學(xué)及心臟方面都發(fā)生了較大的變化。

妊娠期間，孕婦上肢靜脈壓無(wú)變化，下肢靜脈壓于妊娠后期升高。

臥位、坐位時(shí)更明顯，主要原因是機(jī)械性壓迫，如增大的子宮在骨盆入口上方壓迫靜脈，胎頭在骨盆側(cè)壁處壓迫髂靜脈。

體位、孕齡以及產(chǎn)次均可影響孕婦的血壓測(cè)量值。

舒張壓比收縮壓下降程度更大，而且舒張壓早在妊娠中期即可下降20%。

03 剖宮產(chǎn)期間低血壓的原因 產(chǎn)婦因素  

1.1 產(chǎn)婦的生理學(xué)改變

外周血管阻力降低，循環(huán)血量和心排量增加，特別在孕30周以后，血液在外周循環(huán)大量滯留。

1.2 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2

1.3 子宮增大程度（宮高>36cm，巨大兒，多胎妊娠）

多胎妊娠產(chǎn)婦子宮體積顯著大于單胎妊娠，壓迫下腔靜脈程度亦明顯嚴(yán)重。

麻醉因素  

椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)最常用的麻醉方法，其對(duì)循環(huán)的影響取決于交感神經(jīng)阻滯的范圍。

交感神經(jīng)阻滯后可引起靜脈系統(tǒng)中度擴(kuò)張，體循環(huán)阻力降低，靜脈系統(tǒng)容量增加，回心血量減少，外周血管張力降低，有效循環(huán)血量相對(duì)不足，從而出現(xiàn)血壓下降。

臨床中有3種不同的椎管內(nèi)麻醉方式：

2.1 硬膜外阻滯

相對(duì)起效緩慢，作用緩和，母體有一定的代償時(shí)間，循環(huán)干擾輕、阻滯平面易于掌控。

2.2 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

用于剖宮產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)便、用藥劑量小、作用迅速、鎮(zhèn)痛和肌松效果較滿意。

但麻醉平面可控性差，對(duì)循環(huán)影響大，術(shù)中常發(fā)生低血壓，嚴(yán)重者可因子宮胎盤血流減少進(jìn)而導(dǎo)致胎兒缺氧和酸中毒，影響母嬰安全。

2.3 蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯

與硬膜外阻滯相比，其對(duì)循環(huán)影響仍較大，麻醉后并發(fā)癥發(fā)生概率增加。

與單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯比較，其起效時(shí)間、平面消退至T10時(shí)間、低血壓發(fā)生率等方面無(wú)差異。

體位因素  

仰臥位低血壓綜合征(下腔靜脈壓迫綜合征/主動(dòng)脈-下腔靜脈壓迫綜合征)

孕1~16周后，非麻醉狀態(tài)下5％~10％孕婦可發(fā)生。表現(xiàn)為低血壓伴有面色蒼白、出汗、惡心和嘔吐。

當(dāng)區(qū)域麻醉或全身麻醉腹肌松弛加重壓迫，容易導(dǎo)致胎兒窒息。

Bezold-Jarisch反射（BJR）  

BJR是回心血量減少引發(fā)的血管-迷走反射。

由于回心血量降低刺激心臟壓力感受器，興奮上傳到延髓腹外側(cè)核和腦干孤束核，反射性抑制交感活性，減少腎素、血管緊張素分泌，興奮迷走神經(jīng)，導(dǎo)致心率減慢，外周血管擴(kuò)張，血壓降低等，嚴(yán)重可誘發(fā)心跳驟停。

手術(shù)操作  

術(shù)中胎兒、胎盤娩出后腹壓驟降，內(nèi)臟血管急劇擴(kuò)張，血液向內(nèi)臟傾流。

子宮迅速縮復(fù)，胎盤循環(huán)停止，子宮血竇內(nèi)血液涌入體循環(huán)，使循環(huán)出現(xiàn)劇烈波動(dòng)。

剖宮產(chǎn)手術(shù)在胎兒娩出時(shí)，心指數(shù)可上升47％，體循環(huán)阻力指數(shù)可下降39％。

血容量不足  

各種原因失血增多可造成低血壓。

正常陰道分娩失血為100~500ml；

剖宮產(chǎn)   失血可為300~1000ml；

剖宮產(chǎn)+子宮切除   失血可達(dá)1500ml。

縮宮素  

一般催產(chǎn)劑量的縮宮素對(duì)絕大多數(shù)產(chǎn)婦不會(huì)引起血壓明顯下降。

大劑量靜脈給縮宮素時(shí)，可因其直接擴(kuò)張血管導(dǎo)致動(dòng)脈壓明顯下降。

而妊娠期間血漿中出現(xiàn)縮宮素酶，能使縮宮素的鍵斷裂而失活，血壓于數(shù)分鐘內(nèi)恢復(fù)穩(wěn)定。

但對(duì)于一些血容量不足或心功能較差的患者可能沒(méi)有這種正常的反應(yīng)，尤其在高位椎管內(nèi)阻滯，低血壓合并大出血的剖宮產(chǎn)患者，靜脈注射大劑量的縮宮素可造成嚴(yán)重低血壓，甚至心搏驟停。

04 剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的預(yù)測(cè) 剖宮產(chǎn)  腰麻后低血壓SAIH  的預(yù)測(cè)是目前國(guó)內(nèi)外研究的焦點(diǎn)問(wèn)題，有以下幾種方法。 自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)相關(guān)預(yù)測(cè)方法  

1.1 術(shù)前ANS功能評(píng)估

有助于預(yù)測(cè)腰麻后的血壓波動(dòng)?；A(chǔ)狀態(tài)下的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可以反映自主神經(jīng)功能。

麻醉前，基礎(chǔ)心率增快提示產(chǎn)婦血壓受交感張力調(diào)節(jié)為主，而腰麻會(huì)阻斷交感神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。因此，基礎(chǔ)心率快的產(chǎn)婦麻醉后更易發(fā)生血壓波動(dòng)。

1.2 外周循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)和收縮壓(SBP)

基礎(chǔ)狀態(tài)下的兩者升高是發(fā)生SAIH的危險(xiǎn)因素。

1.3 低頻功率/高頻功率(LF/HF)

基礎(chǔ)狀態(tài)心率變異性的LF/HF高比值是麻醉后發(fā)生嚴(yán)重低血壓的危險(xiǎn)因素。

LF/HF＞2.5可以預(yù)測(cè)嚴(yán)重低血壓(動(dòng)脈收縮壓SAP＜80mmHg)，且準(zhǔn)確性較高，并可以依此指導(dǎo)靜脈擴(kuò)容或縮血管藥物的應(yīng)用。

1.4 脈搏傳導(dǎo)時(shí)間(PPT)

隨著腰麻起效，動(dòng)脈壓下降，PTT延長(zhǎng)。PTT延長(zhǎng)20%提示平均動(dòng)脈壓MAP下降幅度超過(guò)10%。

1.5 VAS焦慮評(píng)分

術(shù)前產(chǎn)婦焦慮也會(huì)導(dǎo)致交感活性增高，VAS焦慮評(píng)分高的產(chǎn)婦更易發(fā)生SAIH。

外周血管張力相關(guān)預(yù)測(cè)方法  

2.1 術(shù)前血管張力

產(chǎn)婦術(shù)前血管張力降低是SAIH的危險(xiǎn)因素之一。

2.2 高灌注指數(shù)(PI)

剖宮產(chǎn)術(shù)前患者手指PI提示外周血管張力低，在麻醉后血液更易向外周循環(huán)分布。

手指PI基礎(chǔ)值＞3.5是發(fā)生SAIH的危險(xiǎn)因素，而足趾PI則恰恰相反。但是，PI會(huì)受諸多因素影響，如產(chǎn)婦體動(dòng)、體溫、緊張情緒。

容量反應(yīng)性相關(guān)預(yù)測(cè)方法  

有容量反應(yīng)性的患者腰麻后回心血量驟減，更易發(fā)生SAIH。

3.1 變異性指數(shù)（PVI）

麻醉前后PVI變化＞18%提示容量反應(yīng)性增加，可以預(yù)測(cè)SAIH，預(yù)測(cè)能力優(yōu)于PI。

但是呼吸方式、潮氣量及患者的精神狀態(tài)都會(huì)對(duì)PVI監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響。

3.2 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）聯(lián)合超聲主動(dòng)脈峰值血流速變異率（ΔVTI）測(cè)定

該測(cè)定對(duì)于評(píng)估健康產(chǎn)婦和重度子癇前期產(chǎn)婦液體反應(yīng)性有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

低ΔVTI（PLR）值提示發(fā)生SAIH風(fēng)險(xiǎn)較低。

05 剖宮產(chǎn)期間低血壓的防治 預(yù)防和治療目標(biāo)  是  維持收縮壓SBP≥基礎(chǔ)值的90%，避免平均動(dòng)脈壓MAP低于基礎(chǔ)值的80%  。 1. 采用自己熟悉的麻醉技術(shù)和麻醉藥物  

椎管內(nèi)麻醉阻滯平面過(guò)高，可出現(xiàn)心交感神經(jīng)阻滯（T1~T4），心率可能減慢，所以剖宮產(chǎn)麻醉平面應(yīng)控制在T6以下。

2. 改變體位  

一旦母體發(fā)生低血壓，調(diào)整體位是最簡(jiǎn)單易行的循環(huán)保障策略。

2.1 向左傾斜手術(shù)臺(tái)15°~30°或右臀下放置楔形物（＞15°）

該體位可緩解大多數(shù)孕婦的主動(dòng)脈和下腔靜脈壓迫，應(yīng)盡量維持到胎兒取出、子宮解除壓迫位置。

2.2 用手推移子宮

2.3 下肢抬高30°

對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下行剖宮產(chǎn)術(shù)引起的低血壓，間歇性壓迫下肢可降低血管升壓藥物的使用劑量。

3. 及時(shí)擴(kuò)容  

3.1 區(qū)域麻醉前

可輸入達(dá)10mg/kg的晶體液以增加血管內(nèi)容量。此外，膠體液的血管內(nèi)半衰期更長(zhǎng)，也可用來(lái)預(yù)擴(kuò)容。

3.2 區(qū)域麻醉后

當(dāng)調(diào)整體位無(wú)效時(shí)，可以快速輸注適量的晶體液或膠體液，擴(kuò)充循環(huán)容量，增加母體每搏量和心輸出量。

4. 必要時(shí)使用血管加壓藥物  

上述方式不足以改變低血壓時(shí)，輔助血管加壓藥（麻黃堿、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素等），可以取得較好效果。

可能因?yàn)槁辄S堿可以透過(guò)胎盤屏障導(dǎo)致胎兒酸中毒概率加大，目前指南首推的血管活性藥物是去氧腎上腺素。

如低血壓伴有快速心房顫動(dòng)或心動(dòng)過(guò)速時(shí)可選用去氧腎上腺素或去甲腎上腺素，禁用麻黃堿。

如低血壓伴有肺高壓時(shí)應(yīng)用小劑量去甲腎上腺素，不宜用去氧腎上腺素，因?yàn)楹笳呖芍路窝苁湛s，嚴(yán)重低血壓可考慮使用血管加壓素。

5. 注意縮宮素的使用方法  

建議緩慢靜脈注射縮宮素5U。

重癥患者可靜脈注射縮宮素后，繼續(xù)靜脈滴注（5~20U溶于500ml生理鹽水中）。

參考文獻(xiàn)    

[1]鄧小明, 姚尚龍, 于布為 等. 現(xiàn)代麻醉學(xué)(第5版)[J]. 人民衛(wèi)生出版社, 2020.

[2]John F. Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick. 摩根臨床麻醉學(xué)(第5版)[M]. 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2015.

[3]陳培, 劉蘭, 鐘泰迪, 門鑫, 程梅. 剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯產(chǎn)婦發(fā)生低血壓的相關(guān)因素[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生, 2021, 59(07):128-132.

[4]杜唯佳, 徐振東, 劉志強(qiáng). 剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓預(yù)測(cè)方法的研究進(jìn)展[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2019, 35(02):90-92.

[5]周仁龍,王珊娟,杭燕南. 剖宮產(chǎn)麻醉期間低血壓的防治進(jìn)展[J]. 國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志, 2020, 41(07):702-707

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