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病例介紹

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患者女，25歲，身高160cm，體重66kg

主訴：因“停經(jīng)39周+4，自訴陰道少量流液3小時”入院

術(shù)前診斷：胎膜早破？G1P0孕39周+4待產(chǎn)頭位，羊水過少

既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等其他疾?。?/p>

體格檢查：神志清楚，脊柱無畸形，四肢活動好；

輔助檢查：血常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，心電圖等檢查無明顯異常。經(jīng)產(chǎn)科評估可以經(jīng)陰道分娩，予以縮宮素靜滴，宮口開2cm時疼痛難忍，產(chǎn)婦和家屬要求行分娩鎮(zhèn)痛。

12:30    排除分娩鎮(zhèn)痛禁忌后行硬膜外鎮(zhèn)痛，穿刺部位 L2~3間隙，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管約4cm，先給予試驗劑量后觀察5min無異?，F(xiàn)象，后注入首劑量0.08%羅哌卡因+ 0.4μg/ml舒芬太尼共15ml，評估分娩鎮(zhèn)痛效果好；

鎮(zhèn)痛平面：T10水平；

疼痛VAS評分：7分  ——  4分；

運(yùn)動神經(jīng)阻滯（Bromage）評分：0級，無運(yùn)動神經(jīng)阻滯。

隨后接硬膜外分娩鎮(zhèn)痛泵。

20:00   產(chǎn)婦及家屬考慮已予縮宮素3天，產(chǎn)婦宮口開4cm，產(chǎn)程仍無明顯進(jìn)展，產(chǎn)婦感疲勞，要求急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。

20:35  入手術(shù)室后行常規(guī)心電監(jiān)測，BP 125/70 mmHg，HR 86 bpm，SpO2 98%；

入室后立即檢查硬膜外導(dǎo)管位置，詢問硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果是否良好；

是：硬膜外導(dǎo)管回抽后給予試驗量2%利多卡因4ml

排除誤入蛛網(wǎng)膜下隙的可能，并評估阻滯平面是否左右兩側(cè)均上升？

是：硬膜外導(dǎo)管回抽后繼續(xù)給予2%利多卡因11ml，大約10min后測試麻醉平面在T6水平，阻滯完全，無單側(cè)阻滯，循環(huán)穩(wěn)定，開始手術(shù)。

21:14   娩出一女嬰，1分鐘Apgar評分9分，5分鐘Apgar評分10分。

21:39   產(chǎn)婦感子宮牽拉疼痛，硬膜外導(dǎo)管給予2%利多卡因6ml，靜脈給予右美托咪定泵注。

22:05   手術(shù)結(jié)束，拔除硬膜外導(dǎo)管，產(chǎn)婦安返病房。

預(yù)后隨訪  術(shù)后5天患者無特殊不適出院。

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如何進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的麻醉管理？

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01

分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因

? 活躍期停滯

? 宮縮乏力

? 宮頸水腫

? 持續(xù)性枕后位

? 胎兒窘迫（急） ……

02

分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉方法的選擇

全身麻醉  or   椎管內(nèi)阻滯 ？？？

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硬膜外麻醉

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? 優(yōu)勢：可直接給藥達(dá)到充分阻滯，也可為急癥產(chǎn)婦提供術(shù)中鎮(zhèn)痛；

? 缺點：阻滯不全，鎮(zhèn)痛，肌肉松弛均不如腰麻；

? 前提：導(dǎo)管位置良好，阻滯平面左右相等，分娩鎮(zhèn)痛效果良好；

? 操作建議：入室后先檢查硬膜外導(dǎo)管位置是否脫出；評估分娩鎮(zhèn)痛是否良好；（關(guān)鍵）

只要有一項不合格，建議改腰麻（無急癥）或全麻（急癥）。

? 一般來說，良好的分娩鎮(zhèn)痛阻滯平面在T10以上，首劑2%利多卡因10ml可在5min后評估阻滯平面是否快速上升。為盡可能降低術(shù)中發(fā)現(xiàn)阻滯不全的概率，強(qiáng)烈建議無急癥剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉在達(dá)到滿意的阻滯平面后再開始皮膚消毒，這樣可在硬膜外阻滯不足時有機(jī)會轉(zhuǎn)腰麻，對于急癥產(chǎn)婦，可邊消毒邊硬膜外給藥。

? 硬膜外鎮(zhèn)痛與硬膜外麻醉完全不同，硬膜外麻醉需要高濃度，大容量才能達(dá)到起效迅速，平面足夠的麻醉，特別要注意的是在分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時，硬膜外腔本就有大量的低濃度羅哌卡因，對后續(xù)的局麻藥將會有一定程度稀釋。

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鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)硬膜外麻醉

? 藥物選擇

? 氯普魯卡因

? 利多卡因

? 添加芬太尼有利于加速起效

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硬膜外注射藥物的劑量[1]

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分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)麻醉失敗

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腰麻

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要謹(jǐn)慎?。?！

? 優(yōu)勢：

起效快，效果好，鎮(zhèn)痛，肌松作用確切；

? 前提：

產(chǎn)婦無急癥，胎兒無窘迫，有充足時間操作；

? 操作建議：

選擇硬膜外導(dǎo)管以下一個間隙穿刺，可選用的局麻藥有羅哌卡因15-20mg或布比卡因10-12mg。

? 單次腰麻：由于有硬膜外導(dǎo)管留置，只需做一次單次腰麻就可以，但由于上一次留置的導(dǎo)管會導(dǎo)致腰麻穿刺點過低，可能出現(xiàn)阻滯平面不足，建議腰麻藥朝頭側(cè)推注，同時要求無痛分娩穿刺點應(yīng)選取L2/3；當(dāng)然，直接拔除硬膜外導(dǎo)管再次穿刺也可，但會增加穿刺損傷。不推薦（由于硬膜外積聚大量低濃度局麻藥，理論上存在誤入硬膜外導(dǎo)致腰麻失敗）

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全身麻醉

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全麻適應(yīng)癥

? 適用于所有產(chǎn)科認(rèn)為需要爭分奪秒進(jìn)行手術(shù)的情況，沒有足夠時間將硬膜外鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)化為麻醉，應(yīng)作為緊急的麻醉方式；

? 如胎兒宮內(nèi)窘迫，可局麻開始手術(shù)，麻醉醫(yī)生應(yīng)盡快做好全麻準(zhǔn)備，盡早實施全麻；

? 如活動性大出血，低血容量休克，產(chǎn)婦血流動力學(xué)不穩(wěn)定；

? 適用于經(jīng)硬膜外導(dǎo)管推注足量局麻藥后仍然不能滿足手術(shù)要求的備用麻醉方式；

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全麻的優(yōu)缺點

? 優(yōu)點：

從麻醉誘導(dǎo)到胎兒娩出的時間最短；

有利于控制氣道；

是所有其他麻醉失敗的最終解決方案

? 風(fēng)險：反流誤吸；困難氣道

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預(yù)防反流誤吸

? 產(chǎn)科禁飲禁食的一般原則:

ASA指南：分娩過程中，可飲用清液體，對于進(jìn)入產(chǎn)程的產(chǎn)婦，固體食物應(yīng)該避免。一旦決定急診手術(shù)，應(yīng)立即禁飲禁食。

? 正確的全麻誘導(dǎo)技術(shù)：快速順序誘導(dǎo)

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