引用本文

基金項目

國家重點研發(fā)計劃（2018YFC2001500）；國家自然科學基金重大研究計劃項目（91749204）；國家自然科學基金（81771491）；上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀學科帶頭人計劃（2017BR011）

專家名單

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通信作者：蘇佳燦

Email：drsujiacan@163.com

電話：021-31161699

海軍軍醫(yī)大學長海醫(yī)院，上海 200433

關(guān)鍵詞

脊柱損傷；脊髓損傷； 康復；指南 

共識與指南

創(chuàng)傷性脊柱脊髓損傷 (traumatic spinal cordinjury,TSCI)是骨科醫(yī)師所面臨的臨床難題之一，原因在于患者的脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性破壞，脊髓遭受嚴重受損導致患者的運動、感覺、大小便功能障礙，致殘率高。TSCI發(fā)生率達236～4187/100萬；其中，中國TSCI年患病率為23.7～60.6/100萬，澳大利亞為370～681/100萬，歐洲地區(qū)為280～316/100萬，北美地區(qū)為721～4187/100萬。由此可見，我國TSCI患病率稍低均低于世界平均患病率。全TSCI患者的年齡為18～32歲，這是發(fā)生TSCI的主要人群，主要因為該年齡段是社會中最活躍、最具社會生產(chǎn)力的人群。從發(fā)病部位分析，頸髓TSCI最為常見，占所有TSCI的55%～75%，其次為胸髓、腰髓。交通事故和高處墜落是TSCI的主要致傷原因。隨著年輕人從事高危工作與極限運動增多，相關(guān)的TSCI也隨之發(fā)生。如果不能有效促進肢體功能的康復，將導致壓瘡、尿路感染、腎功能衰竭等并發(fā)癥而危及生命。因此，TSCI的康復治療顯得尤為重要。早期準確、合理、規(guī)范的康復治療可以有效提高治愈率、降低致殘率、恢復肢體功能、改善患者生存質(zhì)量。為進一步規(guī)范TSCI康復治療、促進脊柱脊髓損傷術(shù)后康復，中國醫(yī)師協(xié)會急救復蘇專業(yè)委員會創(chuàng)傷骨科與多發(fā)傷學組召集國內(nèi)相關(guān)研究領(lǐng)域的專家，結(jié)合國內(nèi)外最新的循證醫(yī)學證據(jù)和臨床經(jīng)驗，撰寫了本共識。本共識從TSCI的損傷分級、康復評定、康復策略及主要康復措施等方面提出專家推薦意見，為TSCI患者的早期處理提供標準規(guī)范，以提升其治療效果，改善患者預后。

0     1 TSCI的定義

TSCI指各類創(chuàng)傷因素導致脊柱結(jié)構(gòu)的完整性被損害或破壞，包括椎骨、椎間盤、穩(wěn)定脊柱的韌帶及椎旁肌肉的損傷導致椎管內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)(包括脊髓和神經(jīng)根)及其功能的損害，出現(xiàn)損傷水平及以下脊髓功能(運動、感覺、反射等)障礙。

0     2 TSCI損傷的分級

脊髓損傷常見的分級方法有Frankel分級和美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）分級。共識推薦ASIA作為TSCI分級標準：A級為完全性損傷，骶段（S4～5）無任何運動及感覺功能保留；B級為不完全性損傷，在神經(jīng)損傷平面以下，包括骶段（S4～5）存在感覺功能，但無任何運動功能；C級為不完全性損傷，在神經(jīng)損傷平面以下有運動功能，保留一半以上的關(guān)鍵肌肌力＜3級；D級為不完全性損傷,在神經(jīng)損傷平面以下有運動功能，保留至少一半的關(guān)鍵肌肌力≥3級；E級為正常，感覺和運動功能正常。

是否完全性損傷的評定以最低骶節(jié)(S1～5)有無殘留功能為準：殘留感覺功能時，刺激肛門皮膚與黏膜交界處皮膚有反應;殘留運動功能時，肛門指檢時肛門外括約肌有自主收縮。完全性脊髓損傷：S4～5既無感覺也無運動功能；不完全性脊髓損傷：S4～5有感覺或運動功能。

0     3 TSCI的康復評定

3.1 脊柱損傷的康復評定

評定包括生命體征、致傷原因及機制體格檢查和輔助檢查等。

3.1.1  生命體征

進入康復診室后重新進行ABCS（A:氣道,B:呼吸評估,C:循環(huán),S:脊柱）評估：因患者于急診處理階段必須或已行ABCS評估，在康復階段可以簡單行ABCS評估，以確定生命體征是否平穩(wěn)，是否適合進入康復階段。

3.1.2  致傷原因及機制

致傷原因如交通傷、高處墜落傷、重物砸傷、運動損傷及其他原因等。致傷機制如屈曲過伸性損傷、垂直爆裂損傷等，此評估有助于康復方案制訂。

3.1.3  體格檢查

身體全面的體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

3.1.4  輔助檢查

行血化驗檢查確定身體臟器功能情況，影像學檢查(X線、CT、MRI)明確脊柱的穩(wěn)定性和脊髓損傷情況，必要時行四肢靜脈彩超檢查排除下肢靜脈血栓。

共識：TSCI患者在實施康復治療前務(wù)必對脊柱損傷再次進行全面的評定，確?；颊咂椒€(wěn)進入康復階段，評定內(nèi)容包括生命體征、致傷原因及機制、體格檢查和輔助檢查等。

3.2 脊髓損傷的康復評定

3.2.1  感覺功能的評定：

（1）關(guān)鍵感覺點：ASIA和國際脊髓學會(ISCoS)的感覺評分來評定感覺功能。每側(cè)每點每種感覺最高為2分，每種感覺一側(cè)最高為56分，左右兩側(cè)為112分，兩種感覺得分之和最高可達224分。分數(shù)越高表示感覺越接近正常。針刺覺和輕觸覺評分是臨床康復評定感覺功能的常用方法。

（2）肛門深壓覺（DAP）：如發(fā)現(xiàn)肛門處任何可以重復感知的壓覺即意味著患者為感覺功能不完全損傷。

（3）感覺平面確定：由一個2分（正?；蛲暾┢す?jié)確定，即通過輕觸覺或針刺覺受損或缺失的第一個皮節(jié)之上的正常皮節(jié)來定。

3.2.2  運動功能的評定：

（1）關(guān)鍵肌肌力檢查：明確脊髓損傷運動檢查的關(guān)鍵肌及其所代表的神經(jīng)節(jié)段。屈肘肌群~C5，伸腕肌群~C6，伸肘肌群~C7，中指屈肌群~C8，小指屈肌群~T1，屈髖肌群~L2，伸膝肌群~L3，踝背伸肌群~L4，長伸趾肌群~L5，踝跖肌~S1。

（2）肛門自主收縮（VAC）：若VAC存在，則視為脊髓不完全損傷。

（3）非關(guān)鍵肌肌力的評定：可以利用膈肌、三角肌、髖內(nèi)肌及腘繩肌等肌肉來確定運動不完全損傷狀態(tài)。

（4）運動評分：評定時分左、右兩側(cè)進行。評定標準：采用徒手肌力檢查法（MMT）測定肌力，肌力為l級則評1分，5級則評5分，10塊關(guān)鍵肌肌力評定后最高分左側(cè)50分，右側(cè)50分，共100分。也可將上肢、下肢分開計分，上肢雙側(cè)最高50分，下肢雙側(cè)最高50分，共100分。

（5）運動平面確定：運動平面通過身體一側(cè)10塊關(guān)鍵肌的檢查確定，肌力為3級以上的最低關(guān)鍵肌即代表運動平面，前提是代表其上節(jié)段的關(guān)鍵肌功能正常。身體左右兩側(cè)可以不同，兩側(cè)中的最高者為單個運動平面。

3.2.3  脊髓損傷平面的評定：

（1）神經(jīng)平面的評定：主要是身體雙側(cè)有正常的運動和感覺功能的最低脊髓節(jié)段。脊髓損傷神經(jīng)平面主要以運動損傷平面為依據(jù)，T2～L1節(jié)段相對比較特殊，通常以感覺損傷平面來確定。運動損傷平面和感覺損傷平面：按ASIA和ISCoS根據(jù)對神經(jīng)支配的關(guān)鍵肌和關(guān)鍵感覺點，可準確快速地確定損傷平面。確定損傷平面時，關(guān)鍵肌肌力≥3級平面以上肌力必須正常。損傷平面的記錄：評定時要詳細記錄身體兩側(cè)的運動損傷平面和感覺損傷平面。

（2）患者無法進行檢查時神經(jīng)平面的評定：感覺、運動評分和分級應根據(jù)延后的檢查來進行。

共識：脊髓康復評定是制訂康復治療措施和判定預后及療效的重要參考，評估的內(nèi)容包括感覺功能、運動功能及損傷平面等方面，并可根據(jù)患者的康復恢復情況進行持續(xù)跟蹤評定，動態(tài)調(diào)整患者的康復措施。

0     4 不同時期的康復治療策略

一般根據(jù)TSCI患者脊柱脊髓損傷病情和治療后的全身狀況，大致將康復訓練時間分為四期，分別為急診處置期、急性期、穩(wěn)定期和回歸家庭社會期。

4.1 急診處置期

在現(xiàn)場急診處置，首先要進行詳細的體格檢查評估患者，必要時隨時進行復蘇。可以按照ABCS順序快速評估患者整體及脊柱脊髓損傷情況，包括呼吸道是否通暢，呼吸狀態(tài)是否正常，全身循環(huán)及出血情況，運動（肢體）、感覺（包括鞍區(qū)）和反射等，初步確定脊髓損傷平面及程度；懷疑TSCI導致的脊髓損傷患者，應掌握好以下搬運原則，防止加重脊髓二次損傷的發(fā)生：(1)首先使患者脫離危險環(huán)境，轉(zhuǎn)移至安全區(qū)域。切忌強行牽拉、扭曲患者肢體，防止加重血管、軟組織和脊柱脊髓的損傷。(2)存在頸椎骨折時，用衣物等填塞于頭頸兩側(cè)，使頭頸固定、保持不動。(3) 懷疑胸腰椎骨折，應讓患者兩下肢靠攏，兩上肢貼于腰側(cè)，3～4人協(xié)同用力，保持頭、脊柱在同一軸線上，使患者平穩(wěn)臥于硬擔架或硬板床上，固定脊柱為正直位。腰部也可用衣物、枕頭等墊緊，防止轉(zhuǎn)移患者途中體位變動。

共識：對于急癥處置期TSCI患者，應全面檢查全身情況，優(yōu)先處理威脅生命的急癥和相關(guān)并發(fā)癥，并正確掌握好脊髓損傷患者搬運原則。

4.2 急性期

急性期，即傷后3周內(nèi)，脊柱和病情相對比較穩(wěn)定，可相應進行康復治療，以提高患者的日常生活活動能力和生存質(zhì)量。主要采取床邊康復訓練,擺放正確的體位，對全身關(guān)節(jié)進行被動活動，再對殘存肌力及損傷平面以上的肌肉進行肌力和耐力訓練。另外，急性期也要重視呼吸排痰訓練和間歇性排尿訓練，防止廢用綜合征和壓瘡的發(fā)生，縮短臨床治療時間，減輕醫(yī)療負擔，為以后的康復治療創(chuàng)造條件。

共識：急性期TSCI患者在生命體征穩(wěn)定的條件下，可以進行有限的康復訓練，為患者后續(xù)康復創(chuàng)造條件。

4.3 恢復期

恢復期，即在臥床結(jié)束后的4～8周，此期患者脊柱重建了穩(wěn)定性，脊髓損傷病理生理進入穩(wěn)定的階段。此期康復治療的目標：最大限度改善殘存肌力，增強患者的關(guān)節(jié)活動度，改善大小便、呼吸道的功能狀況，減輕疼痛；預防壓瘡、深靜脈血栓等臥床并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高患者生活能力和生存質(zhì)量。

主要的康復方法：

(1)關(guān)節(jié)活動度和肌力被動訓練：關(guān)節(jié)被動運動時，循序漸進，動作要輕柔，避免損傷周圍軟組織和韌帶。

(2)主動肌力訓練：所有能主動運動的肌肉都應當進行主動訓練，特別是上肢肌力和手臂握力訓練，以漸進增強式訓練為原則，為患者的移動和獨立生活能力創(chuàng)造條件。

(3)疼痛治療：應用一般鎮(zhèn)痛藥物、非甾體類抗炎藥及抗抑郁藥物。

(4)膀胱訓練與直腸管理：留置尿管導尿患者，進行間歇性膀胱訓練，定時夾閉尿管，每4～6 h放尿1次；腸道便秘時，可以使用開塞露潤滑腸道，刺激直腸功能恢復，一般左側(cè)臥位30 min后囑咐患者排便。

(5)呼吸和排痰訓練：指導患者進行有效呼吸訓練和深呼吸。并通過一定體位變化加上有效藥物的使用，讓患者自主排痰。

(6)預防骨質(zhì)疏松：脊髓損傷患者骨髂肌常廢用性萎縮，骨質(zhì)質(zhì)量差，需要重視抗骨質(zhì)疏松治療，為術(shù)后康復創(chuàng)造更好的骨質(zhì)基礎(chǔ)，降低再骨折的風險，常用的口服藥物如雙膦酸鹽和降鈣素等。

共識：恢復期是TSCI患者最重要的時期，通過主被動訓練改善TSCI患者的殘存功能，減少其臥床并發(fā)癥的產(chǎn)生，并盡可能訓練其生活自理能力。

4.4 回歸家庭和社會期

回歸家庭和社會期是患者康復訓練的終極目標，對直接影響其生存質(zhì)量的問題必須予以充分考慮。

4.4.1心理干預

TSCI患者容易產(chǎn)生心理障礙，包括煩躁、焦慮、抑郁，應給予患者鼓勵性的回答，幫助患者重建信心，必要時予以抗焦慮藥物處理。幫助患者參與能重建認同感的工作，例如家庭角色的調(diào)整和相互適應，以助其重新獲得新的家庭和社會角色。

4.4.2院外護理

基于智能設(shè)備的交互式移動健康管理平臺（iMHere）可以幫助TSCI患者進行自我管理，預防尿路感染和壓瘡的發(fā)生，減少再次就診次數(shù)，并且可以減輕患者的抑郁癥狀，幫助其回歸正常生活。

4.4.3連續(xù)評估

患者健康問卷-9（PHQ-9）和工作康復問卷-自我報告版本（WORQ-SELF）是評估TSCI患者抑郁程度的有效工具之一，旨在評估康復環(huán)境中不同TSCI患者人群的身心健康狀況，及時進行心理干預和疏導，幫助評估患者恢復工作過程中的心理狀態(tài)，改善其生存質(zhì)量。

共識：回歸家庭和社會期，應充分重視心理干預和院外護理，可以幫助TSCI患者樹立信心，重新獲得家庭和社會角色。

0     5 主要康復措施

5.1 高壓氧治療

高壓氧在多方面能減輕TSCI后的應激反應，從而促進神經(jīng)功能的恢復。一般建議傷后數(shù)小時內(nèi)，最好在傷后9～12 h ；第1個24 h內(nèi)行多次治療，最少2次，可以3次或更多。因此，建議在早期急救時，應積極轉(zhuǎn)運至有高壓氧的地區(qū)或醫(yī)院盡早治療。

共識：高壓氧治療對于急性期TSCI患者效果最佳，時間越早，療效越佳。

5.2 理療

5.2.1 電刺激療法

經(jīng)皮脊髓電刺激可以增強慢性脊髓損傷患者的自發(fā)運動、肌肉力量和功能，可促進神經(jīng)功能恢復。無創(chuàng)表面功能電刺激輔助下的下肢步態(tài)訓練，能觀察到患者心血管疾病的改善、對步行輔助器具的依賴性降低，甚至有部分的神經(jīng)功能恢復。功能性電刺激輔助下的運動療法，還能實現(xiàn)肌肉重塑，改善骨骼肌廢用性萎縮，從而促進脊髓損傷患者的功能康復。

5.2.2 水療

水療是利用溫水浮力、阻力、靜水壓力、熱能傳遞及改變?nèi)苜|(zhì)等多個方面設(shè)計訓練方案進行康復訓練的治療技術(shù)，可在一定程度上幫助提高肌力、關(guān)節(jié)活動靈活性和心血管功能。另外，讓患者在深水跑步有氧訓練，并借助訓練器具設(shè)計動作以提高安全活動范圍，可以有效緩解下腰疼痛、提高肌力和身體狀態(tài)。

共識：電刺激療法和水療可以幫助恢復期TSCI患者有效提高其運動功能、肌力和身體狀態(tài)。

5.3 康復輔具

5.3.1 矯形器

對于TSCI早期患者，頸椎佩戴頸托，根據(jù)穩(wěn)定情況摘除。胸腰段選擇可塑形的硬質(zhì)矯形器，穩(wěn)定后再更換軟性矯形器。對于四肢，選擇上肢或下肢體矯形器，肢體保持中立位，防止關(guān)節(jié)攣縮。

康復階段重點改善患者的站立或恢復步行能力，最大限度獨立完成日常生活，改善生存質(zhì)量。對于頸髓損傷所致的四肢不同程度癱瘓，上肢功能的訓練尤為重要，通過選擇上肢矯形器幫助患者完成日常進餐和生活動作。胸髓損傷患者的上半身基本正常，但腰背平面以下肌肉癱瘓，腰背部矯形器可幫助直立軀干，增加肺活量；使用髖、膝、踝、足矯形器幫助訓練站立和行走。腰髓損傷患者的上半身軀干平衡功能正常，使用髖、膝、踝、足矯形器和拐杖可完成日常大部分動作。下腰髓損傷患者的上肢功能正常，腰方肌、髂腰肌正常，髖關(guān)節(jié)活動正常，使用膝、踝、足矯形器。骶髓損傷患者的足部分功能受損，可以使用踝、足矯形器和足托。在功能訓練上，選擇截癱步行矯形器可以改善患者行走能力和生存質(zhì)量，其效果得到國際上公認。

5.3.2康復外骨骼機器人

對于頸髓損傷引起的四肢截癱患者，選擇上肢外骨骼機器人可以幫助患者實現(xiàn)自主康復訓練肩肘腕和手部的功能，實現(xiàn)人機互動，能夠顯著改善患者手部的康復治療效果。對于胸髓及以下?lián)p傷的截癱患者，自身恢復能力有限，選擇下肢外骨骼可為患者提供站立和行走能力，提供其步行和承重能力。在脊髓損傷患者中，應用外骨骼機器人輔助行走系統(tǒng)可以持續(xù)提高其行走能力，提升脊髓損傷患者的幸福感。

5.3.3輪椅

對于脊髓損傷患者，肢體功能喪失，輪椅是必備的日常生活輔具，可以促進日常生活活動能力改善與生存質(zhì)量的提高。輪椅的選擇需綜合考慮患者的自身功能和需求以及日常生活環(huán)境等方面。一般情況下，頸髓損傷選擇電動輪椅，胸髓損傷選擇輕質(zhì)普通手動輪椅，腰髓及以下者選擇手動輪椅或運動輪椅。

5.3.4 生活輔具

脊髓損傷患者除了上述輔具外，生活輔具配置必不可少。例如袖帶、勺叉、盤子擋圈、帶吸管的飲水杯等。袖帶可以用來訓練手部握力幫助日常用餐；而盤子擋圈用來防止食物推出撒落。

共識：康復輔具訓練應根據(jù)患者截癱脊髓損傷平面、損傷程度及患者全身狀況、心理因素、康復目標來綜合選擇，方能達到最佳治療效果。

0     6 說明

本共識并非TSCI的臨床康復治療標準，僅為學術(shù)性康復指導建議，不作為法律依據(jù)。在TSCI患者因受傷情況與實際診療條件等各種因素制約下，康復治療方案依實際情況因人而異。隨著醫(yī)學和科技的發(fā)展，本共識部分內(nèi)容將進一步完善。

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