本文來源：中華老年醫(yī)學雜志, 2023,42(6) : 626-632.

本文作者：劉盼 馬麗娜 李耘

人口老齡化進展加劇了老年人對醫(yī)療保健、家庭照護及社會支持等各方面的需求。老年人活動減少和久坐的生活方式增加了患衰弱、肌少癥、肥胖和慢性疾病的風險。研究發(fā)現(xiàn)，運動可改善老年人的軀體功能和生活質量，減少非傳染性疾病和全因死亡的風險。盡管運動在預防和治療一些與年齡相關的疾病和癥狀方面有多種益處，但它尚未完全融入老年醫(yī)學實踐中。目前關于老年人運動的建議仍存在差異，且臨床實踐中該技能也尚未納入老年醫(yī)學專家和其他醫(yī)療保健專業(yè)人員的常規(guī)核心培訓內(nèi)容中。此外，由于該領域研究相對較少，個體化運動對老年人的功能、日常生活活動能力或其他內(nèi)在能力領域，如認知、心理、感官缺陷(視力或聽力減退)、日常運動和活力的影響尚不明確。既往國際指南中推薦衰弱老年人可進行包含阻力訓練的運動、有氧運動及多組分運動形式，但缺乏具體的運動量等相關建議。因此，近期國際衰弱與肌肉減少癥研究會議(International Conference on Frailty & Sarcopenia Research，ICFSR)工作組就老年人運動管理制定了國際專家共識指南，旨在為臨床實踐中老年人運動提供具體建議，從而促進健康老齡化，改善生活質量。

一、概述

該指南的目標人群為老年人，包括健康老年人、伴有慢性疾病和(或)綜合征的老年人。根據(jù)是否運動將衰老表型分為2類。指南對老年人的運動方式和運動量進行了探討，推薦了6種適用于老年人的特定運動方式，并提出了基于循證證據(jù)的具體建議。老年人長期運動有助于維持骨骼健康，增加肌肉質量和力量，并減少脂肪組織，在疾病三級預防中發(fā)揮重要作用。同時，指南也為合并衰弱和肌少癥、跌倒、認知障礙等老年綜合征的老年人提供了詳細的運動方案。此外，指南還討論了特殊老年人群的運動建議，如急性疾病住院老年人，旨在為老年人通過運動以促進健康及疾病預防和治療提供循證證據(jù)。本文對該指南的重要內(nèi)容進行解讀，以期為我國老年人的運動管理提供參考。

二、衰老的獨特表型

指南提出根據(jù)老年人的生活方式，特別是有無體力活動(PA)和鍛煉，可分為兩種不同的衰老表型，即健康衰老表型和非健康衰老表型。在本指南中，PA是指因骨骼肌收縮導致機體能量消耗顯著增加的各種活動。對于不同個體而言，PA的強度和持續(xù)時間可能會有明顯不同。鍛煉是PA的一種，指有計劃的、有組織的、重復性的體力活動，包括帶有或不帶有明確目的改善或保持身體健康的一個或多個組成部分，如有氧能力、肌肉力量和耐力、平衡能力、協(xié)調性和柔韌性。PA/鍛煉可作為一種治療方式應用于因缺乏運動而導致的疾病中，改善這些病理過程的影響。同時，PA又可以作為一種預防措施，維持生理功能，預防或改善生活方式相關疾病，如心臟代謝疾病、肥胖和腦血管疾病以及一些尚無有效藥物治療的老年綜合征，如肌少癥、癡呆、抑郁等。隨衰老進展，兩種效應呈現(xiàn)一致的衰減變化。基因、異質性、環(huán)境和飲食是影響病理和生理過程的主要因素(見圖1)。

注：PA：體力活動 ▲圖1  體力活動相關的兩種衰老表型

衰老是多種慢性病的主要危險因素，這種關系是雙向的。慢性病、老年綜合征和治療的不良預后同樣可加速衰老進程。其中，衰弱、肌少癥和癡呆被證實可進一步導致老年人失能和加速衰老。世界衛(wèi)生組織(WHO)將健康老齡化定義為促進和維持功能發(fā)揮的過程。一個人的內(nèi)在特征、行為和環(huán)境影響之間的相互作用對實現(xiàn)最佳衰老軌跡至關重要，該過程受遺傳、行為和環(huán)境因素影響而變化，以維持整個生命過程中個人的功能發(fā)揮和內(nèi)在能力。運動可以改善老年人增齡相關的肌肉力量和質量、骨密度、活動能力和認知功能等的下降。與所有年齡段的情況一樣，為獲得健康相關結果而制定的運動處方必須考慮與運動量和運動強度的劑量-反應關系，而且還要考慮實現(xiàn)具體結果所必需特定運動方式的適應性。

三、老年人選擇特定運動方式

指南建議應對包含老年科醫(yī)生在內(nèi)的所有醫(yī)生進行運動處方的基礎知識培訓，建議醫(yī)療保健專業(yè)人員問診中應進行久坐行為和PA不足的篩查，并為老年人提供適當?shù)倪\動建議。運動建議應基于預期效果，根據(jù)個體情況，就運動方式、頻率、強度和持續(xù)時間開具個體化處方。為了更好地堅持運動并減少損傷，建議先從單一的運動方式開始，讓久坐的老年人逐漸適應新的運動方式，然后再逐步增加其他運動組分。

衰弱是制定運動方案重要因素之一。重度衰弱個體應遵循循序漸進的原則，進行順序運動，如老年人不能獨立支撐自己的體重，應首先進行抗阻訓練和平衡訓練，然后再進行步行和其他形式的負重有氧運動。對可逆性缺陷因素的針對性運動干預效果可能更明顯。盡管抗阻訓練和有氧運動訓練均對慢性疾病有益，但干預方式應以個體耐受情況為前提，并明確是否存在需要特定干預的其他疾病。充分評估每種運動模式的風險與獲益以及老年人當前的健康狀況。此外，為了優(yōu)化行為改變和依從性，還需要考慮老年人對群體運動和個體化運動的偏好、對結構化PA和生活方式PA的偏好、期望的監(jiān)督水平以及對特定運動方式的喜好程度。

1．抗阻訓練：

抗阻訓練可改善肌肉力量和質量，是使老年人獲益的重要運動形式之一，但既往缺乏具體的運動形式和運動量的建議。為了最大程度適應肌肉骨骼系統(tǒng)并提高時間效率，建議主要針對上半身和下半身涉及功能和移動能力的8~10個主要肌肉群，每周進行2~3次阻力訓練，從開始的1~2組逐漸增加至2~3組，重復8~12次。運動強度建議從1次重復最大力量(Repetition Maximum，RM)的30%~40%開始，逐步提高到70%~80%的1RM(Borg量表為15~18)，每組之間休息1~3 min?？晒﹨⒖嫉倪\動形式包括：多關節(jié)運動和單肌群訓練，緩慢至中等的提升速度；臥推和深蹲；伸膝和屈膝；通過改變身體姿勢、握力、手和腳位置的單側和雙側運動；一旦體重不能滿足抗阻訓練需求，可由機器或根據(jù)需要的自由重量提供額外的阻力以確保訓練。

建議同一肌肉群的訓練至少間隔1 d進行，使肌肉有時間恢復。為優(yōu)化衰弱個體的功能發(fā)揮，抗阻訓練計劃還應包括直接模擬日?；顒拥倪\動，如坐位起立運動或上臺階。即使最初能耐受的絕對負荷量可能很低，但衰弱不是高強度訓練的禁忌證。既往研究表明，重度衰弱的老年人也可從高強度抗阻訓練中獲益。失能老年人在進行肌肉強化活動時，可能需要更直接的監(jiān)督，以防止損傷影響運動方案的開展。

2．爆發(fā)力訓練：

是一種特定類型的肌肉訓練，是指在最短時間內(nèi)克服阻力的能力，被認為是抗阻訓練的一個子類。爆發(fā)力訓練有助于維持老年人的功能狀態(tài)、預防跌倒等不良事件，適用于健康老年人及患有肌少癥、衰弱和其他合并癥的老年人群。爆發(fā)力訓練與慢速向心阻力訓練相結合，可優(yōu)化功能發(fā)揮，減少跌倒的發(fā)生，改善肌肉功能，并刺激肌肉肥大。增加肌肉爆發(fā)力的最佳訓練方案是盡快進入向心(縮短)階段，然后進入較慢的受控離心(延長)階段，重點是下肢訓練。爆發(fā)力訓練的肌肉動作可以單獨練習，也可以與抗阻訓練相結合。一般上肢在30%~45%的1重復最大力量(RM)負荷下達到最大爆發(fā)力，下肢伸肌在60%~70%的1RM下達到最大爆發(fā)力。然而，目前關于爆發(fā)力訓練的運動強度尚存在爭議。研究發(fā)現(xiàn)，訓練強度與肌力和耐力變化之間存在明顯劑量-反應關系，支持高強度訓練(>60%1RM)。因此，在爆發(fā)力訓練期間使用高強度負荷訓練可能是一種可行的策略，可以同時提高老年人的肌力、爆發(fā)力和耐力。其他研究則表明，低至中等強度(即1RM的40%~60%)下進行的爆發(fā)力訓練可顯著增加最大力量、爆發(fā)力、功能發(fā)揮、肌肉量和質量，并降低衰弱老年人的跌倒風險。未來仍需要更多的臨床研究來驗證老年人爆發(fā)力訓練的最佳運動強度。

不同研究推薦的運動形式不同。有研究使用標準的自由舉重和負重器械進行力量訓練，其他研究則使用了專門為阻力訓練設計的氣動阻力機器。在進行爆發(fā)力訓練前應充分評估老年人的身體健康和耐受情況，訓練時注意避免肌肉骨骼損傷。對于有關節(jié)炎和平衡障礙的老年人，體重作為阻力可作為一種替代的初始策略，如從椅子上快速坐起運動練習，這在醫(yī)院病房中、家中或養(yǎng)老院中較容易實施。開始時，老年人可以在另一個人的協(xié)助下慢慢運動。然后，二人繼續(xù)練習，直到該個體能夠盡可能快地獨自完成任務。一旦體重不能滿足下肢肌肉的負荷訓練，可根據(jù)需要借助機械或自由重量提供額外阻力，以確保能夠繼續(xù)練習。

3．平衡訓練：

許多老年人由于疾病原因應首先進行平衡訓練，然后才能進行有氧運動/步態(tài)再訓練。指南推薦每次1~2組包含4~10種不同的靜態(tài)和動態(tài)姿勢的平衡練習，每周1~7次。由于在平衡訓練過程中存在跌倒的風險。因此，建議老年人應在安全的環(huán)境下練習最具挑戰(zhàn)性的姿勢或動作避免跌倒，如不用手支撐單腿站立，跨過障礙物或緩慢上下臺階；太極；站立瑜伽或芭蕾舞動作；串聯(lián)步行；旋轉；在移動的車輛上保持平衡，如公共汽車或火車；雙重任務：在保持平衡的同時增加認知干擾。運動強度遵循漸進式增加的原則。一旦掌握此種運動水平，個體就可以進入下一個更難的水平，如閉眼完成動作，或在自感勞累范圍內(nèi)增加負荷，以確保持續(xù)、最佳的適應。即使是衰弱的個體，只要正確地進行平衡訓練，也可提高平衡能力。

4．步態(tài)訓練：

步態(tài)能力是預測老年人壽命的一個重要因素，老年人應優(yōu)先考慮維持步態(tài)能力。主要通過有氧運動形式練習，例如行走時改變步速和方向、在跑步機上走路、上臺階和爬樓梯等均是改善有氧適能、步態(tài)和移動能力的有效運動方式。如條件允許，建議模擬現(xiàn)實生活活動的負重有氧運動?；加兄囟汝P節(jié)炎或平衡障礙的老年患者，水上運動、坐式踏步或臥位腳踏車運動可能是更容易耐受的運動形式。在訓練的最初幾周內(nèi)，運動時間可從開始的5~10 min或更短，逐步延長到20~30 min。運動強度可以從中等強度增加到劇烈強度，由心率或Borg量表評估。

5．有氧訓練：

老年人的心肺功能隨年齡增長逐漸下降，有氧能力是反映身體健康水平的評估指標之一，有氧訓練應作為健康和衰弱老年人日常鍛煉的重要組成部分。指南推薦每周3~7 d，每節(jié)20~60 min的有氧訓練。耐力訓練可在訓練的前幾周5~10 min開始，逐步延長至15~30 min。建議中等到劇烈強度的有氧運動，Borg量表12~14(心率儲備或最大運動能力的55%~70%)。不建議在訓練后休息1 d，但可以在1 d中把訓練分成幾分鐘的小段，以保證運動的獲益。也有研究提出，高強度間歇訓練(HIIT，85%~95%的峰值心率，間隔1~4 min)促進心肺健康和健康代謝作用更顯著。

為了適應有氧運動，應逐步增加訓練強度。為老年人推薦的運動方式包括：(1)行走：佩戴手腕加重帶，擺動手臂；使用競走方式，增加斜坡、小山或樓梯；攜帶加重的背包或腰帶；推輪椅或嬰兒車(里面有嬰兒)。(2)騎自行車：增加踏板速度、阻力，增加坡度。(3)水上活動：用胳膊和腿劃水，增加阻力裝置；增加速度。(4)網(wǎng)球：由雙打改為單打。(5)高爾夫球：攜帶球桿，不使用高爾夫球車。(6)跳舞：提高移動速度，增加手臂和腿的動作。同時，運動方式的選擇應考慮個人偏好、可及性、認知和身體合并癥，以及特定的肌肉骨骼問題。

然而，重度衰弱或失能的老年人有氧訓練可能受限。因此，應考慮運動順序。這類老年人應根據(jù)自身耐受情況，首先可嘗試進行抗阻/爆發(fā)力訓練，然后進行平衡訓練，最后進行有氧運動。對衰弱老年人進行有氧干預時，有時會將耐力訓練納入多組分運動計劃。在開始有氧運動以實現(xiàn)足夠的心血管適應之前，可能有必要加強神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能并改善平衡能力。

6．多組分訓練：

通常包括抗阻、爆發(fā)力、步態(tài)、平衡和功能訓練計劃的各種組合，也應包括逐漸增加單個運動的量、強度和復雜性。研究發(fā)現(xiàn)，這種運動形式同樣適用于嚴重衰弱的老年人，包括患急性疾病、住院的老年患者和養(yǎng)老機構中的老年人。此外，多組分運動干預聯(lián)合認知、營養(yǎng)和社交活動訓練可有效治療認知障礙老年人。

VIVIFRAIL是典型的基于循證證據(jù)的多組分運動計劃示例，旨在預防患衰弱和跌倒風險。運動形式包括下肢運動(深蹲、壓腿和雙膝伸展)、上肢運動(坐式臥推)、平衡訓練和步態(tài)再訓練，如半串聯(lián)行走、單腿站立、踏步練習、小障礙物下行走、在泡沫墊不穩(wěn)定表面本體感受練習、交替單腿支撐。還根據(jù)老年人的功能發(fā)揮水平和跌倒風險提供個體化的運動建議，可在無監(jiān)督的運動過程中使用。近期研究表明，每年3次為期4周(間隔不超過14周)的有監(jiān)督的間歇性VIVIFRAIL運動策略可能是應對全球維持身體機能挑戰(zhàn)的有效解決方案，同時可改善老年人的衰弱狀態(tài)。

四、對老年人身體成分及疾病和老年綜合征防治的運動建議

除上述推薦的運動方式外，指南還進一步分析了運動對老年人骨骼、肌肉和脂肪的影響，探討了運動在疾病和老年綜合征預防中的作用，并提出了具體的運動建議。

1．優(yōu)化老年人身體成分的運動建議：

習慣性參與PA/鍛煉可以延緩老年人隨年齡增長而出現(xiàn)的運動能力下降。PA有助于維持老年人骨骼健康，增加其肌肉質量和力量，并減少脂肪組織(表1)。

表1 優(yōu)化老年人身體成分的運動建議

注：HIIT：高強度間歇訓練

2．PA/鍛煉在疾病預防中的作用：

PA和結構化鍛煉可減輕由突發(fā)疾病引起的老年人共病、失能和早死負擔，有利于疾病預防。指南推薦有氧訓練和抗阻訓練可作為多種慢性疾病和綜合征的預防策略或疾病進展預防措施，包括關節(jié)炎、癌癥(乳腺癌、結腸癌、前列腺癌)、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能衰竭、充血性心衰、冠狀動脈疾病、癡呆、抑郁、骨質疏松/骨質疏松性骨折、周圍血管疾病、中風、2型糖尿病、靜脈瘀滯性疾病。其中，中風老年人除進行有氧和抗阻訓練外，還需進行移動、步態(tài)和平衡訓練，以最大程度地改善軀體功能。

3．PA/鍛煉干預對老年綜合征的影響：

多項研究表明，抗阻訓練、有氧運動、平衡訓練與步態(tài)再訓練及多組分運動均有助于改善衰弱、肌少癥和認知障礙老年人的功能狀態(tài)，延緩失能進展，但不同研究的建議仍存在差異。本指南歸納了PA/鍛煉對衰弱和肌少癥、跌倒和運動障礙及認知障礙老年綜合征的影響，并為這些老年人提供了具體的運動建議(見表2)。

表2 老年綜合征患者運動建議

注：RM：重復最大力量

五、急性住院老年患者的運動建議

由于老年人尤其容易出現(xiàn)行動不便、譫妄和功能下降等住院風險，通常會延長住院時間，增加死亡率。運動和早期康復計劃等干預措施，可有效預防住院老年人的功能減退。但目前醫(yī)療系統(tǒng)仍難以滿足老年患者的需求。老年人住院時活動減少與出院時和出院后隨訪期間的功能惡化直接相關。對于急癥住院老年患者，運動處方可以遵循老年衰弱患者的運動建議，如VIVIFRAIL多組分運動計劃。研究表明，與常規(guī)護理相比，針對老年衰弱患者的個體化多組分運動訓練計劃在急性住院期間改善了患者的整體軀體功能和認知功能。然而，由于這些老年人幾乎一直處于臥床狀態(tài)，運動和抗阻訓練應以身體適應為主，如病情允許，應每天鍛煉，直到出院。為了提高患者的耐受性，訓練可以分為上午和下午兩個階段進行。此外，運動干預前需評估患者是否存在提示神志失常、感染、血流動力學不穩(wěn)定或藥物效應的生命體征或波動性精神狀態(tài)，以防止發(fā)生不良事件。

六、總結

老年人長期運動干預不僅可以減少跌倒及其相關損傷的風險，還可增強肌力和平衡能力，改善軀體功能和認知功能。PA/鍛煉作為一種治療方法，運動強度和運動量之間存在明確的量效關系。同時，老年人對運動的反應也存在個體差異。因此，臨床應用中應根據(jù)老年人的具體情況，進行綜合評估，制定個體化的運動方案。

既往衰弱和肌少癥的管理指南推薦老年人抗阻運動和多組分運動，有氧運動也有助于改善老年人的衰弱狀態(tài)。但均未提出具體的運動方案。久坐對老年人可能是致命的危險因素。2020年WHO發(fā)布的運動指南也建議老年人應定期進行包括有氧運動、肌肉力量訓練和平衡能力訓練的體力活動，減少久坐行為。我國老年人衰弱預防專家共識推薦老年人平衡訓練、有氧運動、抗阻訓練和柔韌性訓練，建議將多元運動計劃安全有效地融入老年人的生活，積極制定個性化運動計劃，并鼓勵老年人參與，同時對運動計劃進行監(jiān)督，以確保運動的安全性。而本指南與上述指南和共識存在差異，首先，目標老年人群范圍更廣，該指南中包括了健康老年人、伴有慢性疾病和(或)衰弱、肌少癥、跌倒和認知障礙等老年綜合征的患者，以及特殊老年人群，如急性住院的老年患者。其次，對老年人的運動形式、運動量和強度的管理推薦更加具體和系統(tǒng)。既往指南僅提出了基本的運動原則；而本指南則為老年人推薦了6種特定的運動方式，除有氧運動和抗阻運動外，還介紹了步態(tài)訓練、爆發(fā)力訓練、平衡訓練和VIVIFRAIL多組分運動計劃，并提供了更為詳細的運動建議，包括量化的運動量、運動強度、運動頻率和注意事項。此外，本指南還提出了運動相關的衰老模型，探討了優(yōu)化老年人骨骼、肌肉和脂肪的運動建議及合并慢性疾病與老年綜合征的老年人運動建議，旨在為老年人通過鍛煉和PA促進健康以及疾病防治提供循證理論基礎。

總之，鍛煉和PA可改善老年人的身體功能和生活質量，減少非傳染性疾病和死亡風險。為提高老年人的PA水平，不僅要有效消除造成健康狀況差和不良健康行為的原因，而且還要加強對運動的社會和環(huán)境支持，未來的主要挑戰(zhàn)之一是將運動計劃納入醫(yī)院、門診、家庭和養(yǎng)老機構中衰弱等老年患者的常規(guī)照護中。目前，我國對老年人的運動干預研究尚處于探索階段，尚缺乏系統(tǒng)的評價與證據(jù)推薦。該指南為我國健康老年人、患有慢性疾病及合并衰弱、肌少癥等老年綜合征的老年人的運動管理提供了重要的參考價值。

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