實踐中，病歷通常被劃分為門（急）診病歷與住院病歷兩大類。門（急）診病歷部分包括：門（急）診病歷首頁、初診與復診病歷記錄、門（急）診搶救記錄、急診留觀記錄，以及化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等。而住院病歷則涵蓋：住院病案首頁、入院記錄、再次或多次入院記錄，以及24小時內(nèi)入出院、入院死亡記錄等眾多內(nèi)容。此外，還有病程記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄等詳細資料。在書寫門（急）診病歷時，需遵循特定規(guī)范，確保信息的準確性與完整性。

門（急）診病歷記錄

應當在患者就診時由接診醫(yī)師及時完成。

門（急）診病歷記錄

包含初診與復診的病歷記錄。
初診病歷記錄需詳細書寫就診時間、科別、患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史，以及陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，同時還要記錄診斷意見和治療方案，并由醫(yī)師簽名確認。
復診病歷記錄則需包括就診時間、科別、患者的主訴、病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果，以及診斷意見、治療處理方案和醫(yī)師簽名。

急診病歷的書寫要求

特別指出就診時間需精確到分鐘。

急診留觀記錄

主要記錄急診患者因病情需要留院觀察期間的情況，包括病情變化和診療措施，要求簡明扼要，并注明患者最終去向。若搶救危重患者，則需書寫搶救記錄，其書寫內(nèi)容及要求參照住院病歷中的搶救記錄。

02-入院病歷書寫要求

入院記錄是患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過詳細問診、全面查體以及必要的輔助檢查所獲取的資料，經(jīng)過歸納分析后書寫而成的醫(yī)療文書。它詳細記錄了患者的一般情況，包括姓名、性別、年齡等基本信息，以及入院時間、記錄時間等關(guān)鍵信息。同時，主訴和現(xiàn)病史的詳細書寫也是入院記錄的重要組成部分，它們分別描述了患者的主要癥狀及其持續(xù)時間，以及本次疾病的發(fā)生、演變、診療過程等詳細情況。此外，既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史等內(nèi)容的記錄，更是為醫(yī)師提供了全面了解患者過去和現(xiàn)在健康狀況的重要依據(jù)。
家族史：詳細詢問并記錄患者父母、兄弟、姐妹的健康狀況，特別是是否有與患者類似的疾病，以及是否存在家族遺傳傾向的疾病。

(六) 體格檢查：體格檢查應按照系統(tǒng)順序進行，包括測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，觀察一般情況，檢查皮膚和粘膜，以及全身淺表淋巴結(jié)等。同時，還需要對頭部及其器官、頸部、胸部、腹部、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)等進行詳細檢查。

(七) ?？魄闆r：根據(jù)?？菩枰?，記錄?？频奶厥馇闆r。

(八) 輔助檢查：記錄入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應按檢查時間順序分類記錄，并注明檢查機構(gòu)名稱及檢查號。

(九) 初步診斷：經(jīng)治醫(yī)師應根據(jù)患者入院時的情況，綜合分析后作出初步診斷，并主次分明地列出可能的診斷。

(十) 醫(yī)師簽名：書寫入院記錄的醫(yī)師應在文末簽名。

再次或多次入院記錄書寫要求：

對于因同一種疾病再次或多次入住同一醫(yī)療機構(gòu)的患者，其記錄要求與初次入院記錄基本相同。主訴應記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中需對本次住院前歷次相關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，并再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

24小時內(nèi)入出院記錄書寫要求：

若患者入院后不足24小時即出院，可書寫24小時內(nèi)入出院記錄。該記錄應包括患者的基本信息、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷及出院醫(yī)囑等。

24小時內(nèi)入院死亡記錄書寫要求：

若患者入院后不足24小時即死亡，應書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者的基本信息、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(特別是搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷及醫(yī)師簽名等。
病程記錄是對患者病情和診療過程進行連續(xù)性追蹤的記錄。它涵蓋了患者的病情變化、重要輔助檢查結(jié)果及其意義、上級醫(yī)師的查房意見、會診意見、醫(yī)師的分析討論、所采取的診療措施及其效果，以及醫(yī)囑的更改與理由等重要信息。

首次病程記錄是患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次詳細記錄。它必須在患者入院后的8小時內(nèi)完成，并包含病例的特點、初步診斷及其依據(jù)、以及接下來的診療計劃等核心內(nèi)容。

日常病程記錄則是住院期間對患者病情的持續(xù)追蹤。這些記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并需經(jīng)其簽名確認。在書寫時，應明確記錄時間，并詳細描述患者的病情變化、診療措施及其效果等。對于病?；颊撸〕逃涗洃刻熘辽贂鴮懸淮?，且時間需精確到分鐘；對于病重患者，記錄間隔時間不得超過兩天；而對于病情穩(wěn)定的患者，則至少每三天記錄一次。

此外，上級醫(yī)師的查房記錄也是病程記錄的重要組成部分。它詳細記錄了上級醫(yī)師在查房時對患者病情的分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的探討，以及下一步的診療意見等關(guān)鍵信息。主治醫(yī)師的首次查房記錄需在患者入院后的48小時內(nèi)完成，而日常查房記錄的間隔時間則根據(jù)患者的病情和診療情況靈活確定。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務的醫(yī)師在查房時，會詳細記錄他們對患者病情的分析和接下來的診療意見。

而疑難病例的討論記錄，則是在科主任或副主任醫(yī)師的主持下，召集相關(guān)醫(yī)務人員對疑難病例進行深入探討的記錄。這份記錄詳細記載了討論的日期、主持人、參加人員以及具體的討論意見和主持人總結(jié)的意見。

當患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交（接）班記錄就顯得尤為重要。它要求交班醫(yī)師在交班前對患者病情及診療情況進行簡要而全面的總結(jié)，同時接班醫(yī)師也需要在接班后24小時內(nèi)完成相應的接班記錄。這些記錄內(nèi)容廣泛，包括入院日期、交班或接班日期、患者的基本信息、病情變化、診療經(jīng)過以及后續(xù)的診療計劃等。

此外，若患者在住院期間需要轉(zhuǎn)科，那么轉(zhuǎn)科記錄便成為了不可或缺的一部分。它由轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出科室的醫(yī)師分別書寫，并詳細記錄了患者的轉(zhuǎn)科情況，包括轉(zhuǎn)出日期、轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)入科室、患者的基本信息、病情變化以及后續(xù)的診療計劃等。

對于住院時間較長的患者，階段小結(jié)則是對其病情和診療情況進行的一個月度總結(jié)。這份小結(jié)內(nèi)容豐富，不僅涵蓋了患者的基本信息，還包括了病情變化、診療經(jīng)過以及后續(xù)的診療計劃等重要內(nèi)容。同時，它也提醒我們關(guān)注患者的長期治療情況和病情變化趨勢。

(八) 搶救記錄

詳細記載了患者病情危重時的搶救情況。若因搶救急?；颊叨茨芗皶r書寫病歷，相關(guān)醫(yī)務人員應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實補記，并注明搶救時間和措施，以及參與搶救的醫(yī)務人員姓名和技術(shù)職稱。搶救時間記錄需精確到分鐘。

(九) 有創(chuàng)診療操作記錄

涵蓋了臨床診療過程中的各種診斷和治療性操作，如胸腔穿刺和腹腔穿刺等。這些記錄應在操作完成后立即書寫，詳細記錄操作名稱、時間、步驟、結(jié)果，以及患者的一般情況、操作過程是否順利、有無不良反應等信息。同時，還需注明術(shù)后注意事項、是否向患者說明情況，以及操作醫(yī)師的簽名。

(十) 會診記錄

是在患者住院期間需要其他科室或醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時所書寫的記錄。這些記錄應另頁書寫，包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄簡要載明患者病情、診療情況、申請會診的理由和目的，以及申請會診醫(yī)師的簽名。會診意見記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時則需在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后立即完成會診記錄。會診記錄需包含會診意見、會診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見的執(zhí)行情況。

(十一) 術(shù)前小結(jié)

是由經(jīng)治醫(yī)師在患者手術(shù)前對患者病情所做的總結(jié)。它涵蓋了簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式以及注意事項等內(nèi)容，并記錄了手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況的情況。

(十二) 術(shù)前討論記錄

是在患者病情較重或手術(shù)難度較大時，由上級醫(yī)師主持的討論記錄。它詳細討論了擬實施手術(shù)的方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施等。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等，并記錄了參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期和記錄者簽名等信息。

(十三) 麻醉術(shù)前訪視記錄

是麻醉醫(yī)師在麻醉實施前，對患者擬施麻醉進行風險評估的書面記錄。這一記錄可以單獨成頁，也可以在病程記錄中詳細記載。其中，必須包含患者的姓名、性別、年齡、科室、病案號等基本信息，以及患者的一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行的手術(shù)和麻醉方式、麻醉適應證和需注意的問題等關(guān)鍵內(nèi)容。此外，還需記錄術(shù)前麻醉醫(yī)囑，并由麻醉醫(yī)師簽字并注明日期。

(十四) 麻醉記錄

詳細反映了麻醉醫(yī)師在麻醉實施過程中的操作和處理措施。它應當獨立成頁，并包含患者的一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前及術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作的具體時間、麻醉期間用藥的名稱、方式及劑量、特殊或突發(fā)情況及其處理措施，以及手術(shù)的起止時間等詳細信息。最后，需由麻醉醫(yī)師簽名并注明記錄日期。

(十五) 手術(shù)記錄

是手術(shù)者書寫的，用于反映手術(shù)的一般情況、詳細經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理措施等重要信息的特殊記錄。它應當在手術(shù)后24小時內(nèi)完成。若因特殊情況由第一助手書寫，則需手術(shù)者簽名以示確認。手術(shù)記錄需獨立成頁，并包含患者的一般項目（如姓名、性別、科室等）、手術(shù)日期、術(shù)前及術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、詳細的手術(shù)經(jīng)過，以及術(shù)中出現(xiàn)的情況和處理措施等關(guān)鍵內(nèi)容。

(十六) 手術(shù)安全核查記錄

是確保患者安全的重要環(huán)節(jié)。它要求由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對患者的身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險，以及手術(shù)使用的物品進行仔細核對。對于需要輸血的患者，還需對血型和用血量進行核對。核對無誤后，三方需簽名以示確認。

(十七) 手術(shù)清點記錄

由巡回護士在手術(shù)結(jié)束后立即完成，用于記錄手術(shù)過程中患者所使用的血液、器械和敷料的數(shù)量。它需獨立成頁，并包含患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期和名稱等基本信息，以及對術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對結(jié)果，最后由巡回護士和手術(shù)器械護士簽名確認。

(十八) 術(shù)后首次病程記錄

是手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的，包含手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施，以及術(shù)后需特別觀察的事項等關(guān)鍵信息。

(十九) 麻醉術(shù)后訪視記錄

由麻醉醫(yī)師在麻醉實施后完成，旨在了解患者麻醉恢復情況。記錄內(nèi)容包括患者的基本信息、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑，以及是否拔除氣管插管等細節(jié)。

(二十) 出院記錄

是經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院診療情況的總結(jié)，需在患者出院后24小時內(nèi)完成。記錄內(nèi)容涵蓋入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況和出院醫(yī)囑等。

(二十一) 死亡記錄

是經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救過程的記錄，應在患者死亡后24小時內(nèi)完成。記錄內(nèi)容需詳細反映入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因及死亡診斷等信息，并確保死亡時間記錄精確到分鐘。

(二十二) 死亡病例討論記錄

是在患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，對病例進行深入分析和討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員信息、具體討論意見、主持人小結(jié)意見，以及記錄者的簽名等。

(二十三) 病重(病危)患者護理記錄

是護士根據(jù)醫(yī)囑和患者病情，對病重(病危)患者在住院期間的護理過程進行的客觀記錄。記錄內(nèi)容需詳細反映患者的生命體征、病情觀察、護理措施和效果，以及護士的簽名等信息，且時間記錄應精確到分鐘。
手術(shù)同意書是手術(shù)前的重要醫(yī)學文書，經(jīng)治醫(yī)師需向患者詳細告知擬施手術(shù)的情況，包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險等?；颊吡私獠⑼夂?，需簽署相關(guān)意見并簽名，同時經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者也要簽名確認。
麻醉同意書是麻醉前的重要醫(yī)學文書，麻醉醫(yī)師需向患者詳細告知擬施麻醉的相關(guān)情況，包括患者的基本信息、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)與麻醉方式、患者的基礎疾病及潛在風險、麻醉中的有創(chuàng)操作與監(jiān)測、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與意外情況等?；颊吡私獠⑼夂?，需在相關(guān)意見處簽署并命名，同時麻醉醫(yī)師也要簽名并填寫日期以確認。
輸血治療知情同意書是輸血前的重要醫(yī)學文書。經(jīng)治醫(yī)師需向患者詳細說明輸血的相關(guān)事項，包括輸血的目的、必要性、潛在風險等?；颊吡私獠⑼夂?，需在同意書上簽署并命名，同時醫(yī)師也要簽名并填寫日期以確認。
特殊檢查、特殊治療同意書是患者在接受某些特殊檢查或治療前必須簽署的醫(yī)學文書。在實施這些檢查或治療前，經(jīng)治醫(yī)師會向患者詳細介紹相關(guān)情況，包括檢查或治療的名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險等。患者了解并同意后，需在同意書上簽署姓名，同時醫(yī)師也會簽名并填寫日期以作確認。
病危（重）通知書是當患者病情危重時，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬通報病情的醫(yī)療文書。這份通知書需詳細記錄患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡和科別，同時闡明當前診斷及病情的嚴重程度?；挤皆诹私獠⑼馔ㄖ獣鴥?nèi)容后，需簽署姓名，而醫(yī)師也會簽名并注明日期。此通知書一式兩份，一份供患方留存，另一份則存入病歷檔案中。

#09-醫(yī)囑書寫規(guī)范
醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療過程中發(fā)出的醫(yī)學指令，它對患者的治療和護理具有指導意義。醫(yī)囑單通常分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單兩種類型。長期醫(yī)囑單詳細記錄了患者的各項長期治療和護理信息，包括患者的基本情況、醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間和醫(yī)師、護士的簽名等。而臨時醫(yī)囑單則主要用于記錄需要立即執(zhí)行的臨時性醫(yī)囑，同樣包含醫(yī)囑時間、內(nèi)容、醫(yī)師和護士的簽名等信息。

在書寫醫(yī)囑時，內(nèi)容必須準確、清晰，且每項醫(yī)囑應僅包含一個明確的治療或護理要求，并注明具體的下達時間，精確到分鐘。醫(yī)囑單不可隨意涂改，若需取消某項醫(yī)囑，應使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名確認。

此外，為確保醫(yī)囑的準確執(zhí)行，一般應避免下達口頭醫(yī)囑。但在緊急搶救情況下，口頭醫(yī)囑可以成為例外。此時，護士應確保準確復誦醫(yī)囑內(nèi)容，并在搶救結(jié)束后，醫(yī)師需立即據(jù)實補記醫(yī)囑，以確保醫(yī)療記錄的完整性和準確性。
輔助檢查報告單是對患者住院期間所接受的各種檢驗和檢查結(jié)果的詳細記錄。這些報告單包含了患者的個人信息，如姓名、性別、年齡，以及他們的住院病歷號（或病案號）。此外，還包括了檢查的具體項目、所得結(jié)果、報告的日期，以及報告人員的簽名或印章。這些信息對于醫(yī)生來說至關(guān)重要，因為它們?yōu)樵\斷和治療提供了關(guān)鍵的數(shù)據(jù)支持。

接下來，我們將探討體溫單的書寫要求。
體溫單采用表格形式，主要由護士負責填寫。它詳細記錄了患者的各項信息，如姓名、所在科室、床號、入院時間、住院病歷號（或病案號）、每日日期、手術(shù)后的天數(shù)，以及體溫、脈搏、呼吸、血壓等關(guān)鍵生命體征。此外，還包括大便次數(shù)、出入液量、體重變化和住院周數(shù)等詳細數(shù)據(jù)。

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