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病歷書寫規(guī)范：診斷&治療全記錄

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年07月15日 11:19

病歷書寫規(guī)范：診斷&治療全記錄
門診病歷是醫(yī)療工作中不可或缺的重要文檔，它不僅是患者就診過程的記錄，更是醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的基礎(chǔ)資料。今天，我們就來詳細(xì)解析門診病歷的書寫要求，確保每一份病歷都能達到標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

一、封面內(nèi)容填寫要點

1. 患者基本信息：逐項填寫姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費情況等，確保信息準(zhǔn)確無誤。
2. 藥物過敏情況：特別注明患者是否有藥物過敏史，以避免可能的過敏反應(yīng)。

二、初診病歷記錄“五有一簽名”

1. 主訴：簡潔明了地記錄患者就診的主要原因。
2. 病史：詳細(xì)記錄現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史等，以全面了解患者的健康狀況。
3. 體檢：主要記錄陽性體征和有鑒別診斷意義的陰性體征，以幫助初步診斷。
4. 初步診斷：分行列出可能性最大的疾病診斷名稱，避免使用“待查”等字樣，以明確診斷方向。
5. 處理意見：分行列舉所用藥物、治療方法、進一步檢查項目、生活注意事項、休息方法及期限等，以指導(dǎo)患者的后續(xù)治療和康復(fù)。
6. 醫(yī)師簽名：處理意見完成后，醫(yī)師需簽名以確認(rèn)病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和有效性。

三、復(fù)診病歷記錄要點

1. 診療結(jié)果：重點記錄前次就診后的診療結(jié)果和病情演變情況，以評估治療效果。
2. 體檢側(cè)重：重復(fù)檢查上次的陽性發(fā)現(xiàn)，并注意新出現(xiàn)的體征，以及時發(fā)現(xiàn)病情變化。
3. 輔助檢查：補充必要的輔助檢查和特殊檢查，以進一步明確診斷和治療方案。
4. 疑難病例處理：三次不能確診的患者，應(yīng)請上級醫(yī)師診視，以提高診斷準(zhǔn)確率。

四、其他要求

1. 就診日期：每次就診時需填寫就診日期，急診時還需填寫具體時間，以明確診療時間。
2. 會診要求：請求會診時，需填寫請求會診目的、要求及本科初步意見，并由本院高年資醫(yī)師簽名；被邀請的會診醫(yī)師需填寫檢查所見、診斷和處理意見，以確保會診質(zhì)量。
3. 住院與轉(zhuǎn)診：需要住院時，由醫(yī)師填寫住院證；轉(zhuǎn)診病員由醫(yī)師填寫病歷摘要，以便接收醫(yī)院了解患者病情。
4. 疫情報告：法定傳染病需注明疫情報告情況，以履行法定報告義務(wù)。

通過遵循這些要求，我們可以確保門診病歷的書寫質(zhì)量，為醫(yī)療、教學(xué)、科研等提供可靠的基礎(chǔ)資料。希望每一位醫(yī)療工作者都能重視門診病歷的書寫工作，共同提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。