一、目的
規(guī)范病歷書寫，保障病歷書寫質(zhì)量。
二、范圍
全院醫(yī)護人員。
三、權(quán)責(zé)
1.1醫(yī)護人員：按要求完成病歷書寫，保證病歷的及時性、準(zhǔn)確性和完整性。
1.2醫(yī)務(wù)部：對運行病歷質(zhì)量進行監(jiān)督管理。
1.3病案統(tǒng)計科：對歸檔病歷質(zhì)量進行監(jiān)督管理。
1.4門診部：對門（急）診病歷質(zhì)量進行監(jiān)督管理。
1.5護理部：制定護理病歷書寫相關(guān)規(guī)范，護理病歷檢查相關(guān)制度，對護理病歷質(zhì)量進行監(jiān)督管理。
四、具體內(nèi)容
1.門急診及住院病歷是指醫(yī)護人員在患者住院期間的醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、病理結(jié)果等資料的總和。每位在醫(yī)院接受治療的就診患者都有一份病歷。病歷是醫(yī)院的財產(chǎn)，醫(yī)院保管所有患者的病歷以保護患者、醫(yī)護人員和醫(yī)院的利益。同時，醫(yī)院要保障病歷信息的安全，防止病歷丟失、被涂改、被篡改或被未經(jīng)許可的人使用。
1.1病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、準(zhǔn)確、及時，字跡工整、語句通順、標(biāo)點正確，醫(yī)療術(shù)語使用規(guī)范。
1.2實習(xí)醫(yī)護人員、試用期醫(yī)護人員書寫病歷應(yīng)當(dāng)由所在科室有執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護士資格的醫(yī)護人員審核、修改和簽名。
1.3病歷的簽字應(yīng)當(dāng)使用本人的電子簽名、特殊情況使用藍黑墨水或碳素墨水簽名。
1.4病歷每一頁必須注上患者姓名和出生年月日。
1.5醫(yī)師必須使用自己的工號進入電子病歷系統(tǒng)并書寫病歷。
1.6病歷上每一項記錄必須有簽名、日期和時間，日期書寫順序為年、月、日（如20120209或2012年02月09日），時間書寫方法為24小時制時間（如08：00表示早上八時；21：10表示晚上九時十分）。
1.7病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名、藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照ICD-10疾病和手術(shù)分類名稱填寫。
1.8搶救急、危、重患者未能及時書寫病歷者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并附注明。
2.門（急）診病歷書寫要求
2.1門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、病情評估、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷和處理意見、健康宣教，并簽名。
2.2曾請上級醫(yī)師診查過，或請示過上級醫(yī)師，應(yīng)在病歷中有記錄。
2.3門診病歷由接診醫(yī)師在患者當(dāng)次就診結(jié)束時完成，如患者需要打印門診病歷，則打印后由接診醫(yī)師簽字。如患者無須打印門診病歷，則以電子病歷形式保存。急診病歷，觀察室病歷在就診結(jié)束時打印并簽名。
2.4開具病假應(yīng)在門診病歷上記錄。
2.5門（急）診患者收住院應(yīng)進行患者評估，完成門診病歷，開具住院證明。門診復(fù)診患者應(yīng)在門診病歷系統(tǒng)中完成門診概況，供醫(yī)師查閱患者既往診治的情況。
2.6觀察室病歷書寫要求：
2.6.1按急診病歷書寫要求書寫。
2.6.2每次診察應(yīng)有日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時間及簽名。
2.6.3記錄急?；颊卟∏樽兓尵扔涗?、上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見。
2.6.4患者在離開觀察室之前要有記錄
3.住院病歷書寫要求：
3.1字跡清楚、頁面整潔；電子版病歷出院后按規(guī)定提交，紙質(zhì)版病歷于出院時全部整理好送病案室保存。
3.2病歷完成必須及時，內(nèi)容恰當(dāng)、簡潔、真實、準(zhǔn)確和完整，病情發(fā)生變化時，及時記錄。
3.3除特殊注明外，應(yīng)使用藍黑墨水或碳素墨水書寫；電子文檔遵循電子化記錄格式。
3.4應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語；英文縮寫只限于醫(yī)院規(guī)定的通用縮寫名范圍，具體參照《醫(yī)學(xué)術(shù)語縮寫規(guī)范》；對無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用英文。
3.5按照規(guī)定格式和內(nèi)容書寫，文字表述準(zhǔn)確、清晰，標(biāo)點正確，避免重復(fù)，并由相應(yīng)醫(yī)護人員簽名；未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書的各類醫(yī)師簽名后必須由有資質(zhì)的醫(yī)師簽名。
3.6入院記錄內(nèi)容包括病情評估等內(nèi)容。入院記錄由規(guī)培醫(yī)師、住院醫(yī)師及以上級別的醫(yī)師書寫，并在入院24小時內(nèi)完成。對急癥、危重患者的入院病歷應(yīng)在入院8小時內(nèi)完成。
3.7首次病程記錄應(yīng)在入院8小時內(nèi)由接診醫(yī)師完成。首次病程記錄中有診療計劃和出院計劃等內(nèi)容。
3.8病程記錄應(yīng)認真、客觀地記錄患者病情主觀癥狀、客觀檢查和治療計劃，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得復(fù)制、隨意涂改。
3.9急性期患者至少每天評估并在病歷中記錄評估內(nèi)容，危重患者及病情出現(xiàn)重大變化時應(yīng)隨時記錄；非急性期患者指康復(fù)科患者按計劃進行康復(fù)治療、無病情變化，住院超過1個月、生命體征正常、診療方案沒有更改、沒有檢查檢驗結(jié)果回報的患者，可以3天評估并記錄一次。
3.10患者入院24小時內(nèi)主治醫(yī)師完成首次查房并提出診療意見，對于急、危、重癥患者向上級醫(yī)師匯報，由副主任及以上級別醫(yī)師在入院48小時內(nèi)完成查房，并提出診療意見，制訂出院計劃，并記錄于病程記錄內(nèi)。
3.11病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)記錄，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查，提出修改意見并簽字，住院病歷應(yīng)反映三級查房，上級醫(yī)師查房應(yīng)較詳細記錄，查房醫(yī)師應(yīng)審閱、修改并簽名。
3.12入院時制定的可測量目標(biāo)沒有達到時，需要及時重新制定可測量目標(biāo)、并在病程記錄中說明原因、重新制訂計劃。
3.13對住院超過30天的患者，主管醫(yī)師需書寫階段小結(jié)，并有分析記錄。
3.14患者使用血液制品后，將用藥情況的評價記錄于病歷中。
3.15住院病歷內(nèi)容包括病歷首頁、入院錄、病程記錄、手術(shù)資料、病程記錄、出院記錄（死亡記錄）、特殊告知書及申請、會診單、微創(chuàng)及特殊記錄、輔助檢查報告、護理記錄、化驗單、醫(yī)囑單和體溫單等。
3.16手術(shù)記錄要求在術(shù)后24小時內(nèi)完成；手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。
3.17書寫會診記錄時，必須先評估患者，給出診療意見，并簽名和時間。
3.18特殊操作記錄等均應(yīng)詳細的記入病程記錄。病例討論后應(yīng)在病程錄中記錄討論的結(jié)論和處理意見，具體討論的內(nèi)容應(yīng)詳細記錄在病例討論記錄本中。
3.19凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。凡決定轉(zhuǎn)科的患者，需要書寫轉(zhuǎn)科錄，所有病歷資料帶入轉(zhuǎn)入科室。凡決定需要轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師書寫較為詳細的轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
4.病歷的修改和補遺：
4.1病歷的修改盡可能由書寫病歷的本人來完成。如有特殊原因不能由本人完成時，則應(yīng)由同組上級醫(yī)師完成。
4.2病案室工作人員依據(jù)相關(guān)證據(jù)，對病歷中不正確的入院/出院日期、病歷號、患者姓名進行質(zhì)控。如在歸檔中發(fā)現(xiàn)其他錯記和漏記的重要內(nèi)容，應(yīng)立即通知主管醫(yī)師修改，否則不能歸檔上架。
4.3對于紙質(zhì)病歷不得采用涂、擦、刮、黏等方法掩蓋或去除原有的字跡。
4.4患者或患者家屬要求更改患者病歷上的一般信息，如患者為住院患者，憑身份證申請修改；如家屬代辦，則須提供患者和代辦人的身份證，且須簽名并注明與患者的關(guān)系。由主管醫(yī)師/病案室人員將患者病歷首頁上的信息加以更改，并簽名，同時將患者或/和家屬身份證的復(fù)印件留在病歷中。住院處工作人員負責(zé)修改計算機中的相關(guān)信息。門診醫(yī)師負責(zé)修改門診病歷相關(guān)信息，程序如上。
5.護理病歷書寫：按照護理部相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
6.電子病歷的管理：電子病歷的建立、使用、保存和管理，應(yīng)嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，規(guī)范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益。
五、病歷書寫檢查、質(zhì)控流程
醫(yī)務(wù)部、病案信息科制訂病歷查檢計劃→運行、終末病歷檢查→通報科室病歷質(zhì)控情況→月度質(zhì)量分析并形成月報→反饋整改、持續(xù)改進

相關(guān)知識

門急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質(zhì)量控制制度
病歷書寫規(guī)范是怎樣
病歷書寫規(guī)范
醫(yī)院電子病歷管理制度
門（急）診診療信息頁質(zhì)量管理規(guī)定及解讀指南
《日間診療病歷書寫基本規(guī)范》(試行)
最新版病歷書寫規(guī)范
病歷書寫規(guī)范.docx
病歷書寫規(guī)范：病歷的內(nèi)容及要求——住院病歷
評審相關(guān)病歷書寫規(guī)范

網(wǎng)址: 門急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質(zhì)量控制制度 http://m.u1s5d6.cn/newsview1553852.html