對(duì)患者而言 病歷記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程,是患者個(gè)人 的健康檔案,涉及患者的健康狀況、民事權(quán)利、個(gè)人隱私等。以下是小編為大家?guī)淼牟v書寫范文參考10篇，歡迎參閱呀！

病歷書寫范文參考篇1

住院病例

姓名：__ 職業(yè)：工人

性別：女 住址：__市__路__號(hào)

年齡：44歲 入院日期：1994年3月1日10時(shí) 民族：漢 記錄日期：1994年3月1日10時(shí) 籍貫：__省__市病史陳述者：患者本人

婚姻：已婚 可靠程度：可靠

主訴：勞累后心悸、氣促，加重2年，發(fā)熱伴下肢水腫3天。

現(xiàn)病史：十五年前（1979年）無明顯誘因，勞累后出現(xiàn)心慌、氣促，短時(shí)休息可緩解。曾在蘭州市城關(guān)區(qū)醫(yī)院就診，診斷為“風(fēng)濕性心臟病”、“二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全” （用藥不詳）。當(dāng)時(shí)能勝任一般工作，未進(jìn)行特殊治療。兩年前，因受涼咳嗽，心悸、氣促加重，咳稀薄白色泡沫樣痰，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅，三天后因大咯血，住本市第二醫(yī)院治療（用藥不詳）后，心悸、氣促減輕，咯血停止，當(dāng)時(shí)無發(fā)熱、胸痛及盜汗等癥狀，下肢無水腫。此后輕微勞動(dòng)，即感心悸、氣促，下肢輕度水腫，晨起消退。半年前，因受涼發(fā)熱，除心悸、氣促加重外，且不能平臥，伴有腹脹、惡心、下肢水腫，無關(guān)節(jié)腫痛。

曾在本市某醫(yī)院門診診斷為“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80萬U,一日2次， “鏈霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、氣促減輕，尿！增多，水腫消失，體溫恢復(fù)正常。以后每天服“地高辛”,發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，可參加日?；顒?dòng)。三天前體溫波動(dòng)在37. s.c 39℃之間，下午較高，無寒戰(zhàn)，咳嗽仍為稀薄白色泡沫樣痰。()曾自服“APC”o. 5g,一日三次，發(fā)熱稍退，但心悸、氣促加重，不能平臥，尿登減少，下肢水腫，遂來我院就診。門診以“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近來睡眠差，食欲減退，大便尚正常。

既往史：體質(zhì)差，3歲患過“麻疹”,14歲時(shí)曾患“化膠性扁桃體炎”.以后每遇受涼即咳嗽、咽痛。無游走性關(guān)節(jié)痛病史。

呼吸系統(tǒng)：無潮熱、盜汗、胸痛等病史。

循環(huán)系統(tǒng)：無心前區(qū)疼痛及高血壓病史。

消化系統(tǒng)：無上腹痛、反酸、上腹燒灼感、嘔血、腹痛、腹瀉、便血及黃疽病史。泌尿系統(tǒng)：無尿急、排尿困難、尿頗、血尿及夜尿增多病史。

血液系統(tǒng)：無蒼白、鼻妞、皮下出血史。

內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：無多飲、多食、多尿及情緒易激動(dòng)病史。

神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、失眠、膠體癱瘓、意識(shí)障礙等病史。

運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、疼痛及骨折、脫位、肌肉萎縮、四放麻木病史。

個(gè)人史：生于蘭州，自幼上學(xué)，20歲參加印染工作，無外地長(zhǎng)期居住史，家庭居住條件一般，未在潮濕環(huán)境下居住過，無煙酒哈好。

婚姻史：25歲結(jié)婚，配偶健康，感情好。

月經(jīng)史及生育史：月經(jīng)初潮13天，月經(jīng)，不多，色正常，無血塊及痛經(jīng)史，白帶盆不多，無異味。孕二產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，現(xiàn)有一子，人工流產(chǎn)一次。妊娠及分娩期間無明顯心悸、悶氣加重史。

家族史：父母健康，家族中無類似病人，亦無傳染、遺傳疾病。

體格檢查

T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識(shí)清晰，半臥位，呼吸急促，查體合作。

皮膚毅膜：面頰輕度發(fā)紛，皮膚干燥，彈性差，全身皮膚鉆膜未見黃染、皮診、出血點(diǎn)及蜘蛛痣，毛發(fā)分布正常。

琳巴結(jié)：右領(lǐng)下可觸及一個(gè)約1 >< ic.的淋巴結(jié)，質(zhì)稍硬，表面光滑，輕度壓痛，左領(lǐng)下、碩部鎖骨上、腋下、滑車上、腹股溝及胭窩淋巴結(jié)均未觸及。

頭部及其器官：

頭顱：無畸形及疲痕，壓痛和結(jié)節(jié)，頭發(fā)潤(rùn)澤，分布均勻。

眼：眉毛無脫落，眼瞼無水腫，無下垂及閉合困難，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無突出、料視、震顫，結(jié)膜稍蒼白，無充血、出血點(diǎn)、疲痕、顆粒及濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等團(tuán)，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。

耳：耳廓無畸形，無結(jié)節(jié)，外耳道無分泌物，耳屏、乳突無壓痛。

鼻：無畸形，無鼻翼煽動(dòng)，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻瀚膜正常，無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛。

口：口唇輕度發(fā)‘，頰粘膜無出血點(diǎn)、潰瘍，無“’?平”齲‘，齒，無紅腫溢濃，無鉛線，舌體大小正常、居中，舌苔薄白，舌質(zhì)暗紫，咽輕度充血，右側(cè)扁桃體腫大工度，無膿性分泌物。

兩側(cè)腮腺不腫大，無壓痛。

頸部：柔軟。兩側(cè)對(duì)稱，可見頤靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中，甲狀腺未觸及。

胸部：胸部對(duì)稱，無畸形，無腳壁靜脈曲張及皮下氣腫，胸骨無壓痛，兩側(cè)乳房對(duì)稱，無腫塊。

肺臟：

望診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸急促，節(jié)律整齊。

觸診：兩側(cè)呼吸活動(dòng)度對(duì)稱，語顫無異常，無胸膜摩擦感。

叩診：呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間、腋中線第8肋間、肩腫下角線第 10肋間，肺下緣動(dòng)度3cm

聽診：兩肺呼吸音粗糙，兩肺底可聞及少！小水泡音，聽診語音無異常，無胸膜摩擦音。心臟：

望診：心前區(qū)無隆起，心前區(qū)可見彌散性搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在第5肋間左鎖骨中線外1cm,

觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，心尖部可觸及舒張期震頗。

叩診：心界向左擴(kuò)大，心腰部較突出，心界大小如下表所示：

聽診：心率108次/分，節(jié)律整齊，心尖部可聞及SM4/6級(jí)，吹風(fēng)樣，粗糙，向左腋下傳導(dǎo)：DM中等度，隆隆樣，局限不傳導(dǎo)；P2>A2.未聞及二尖瓣開瓣音、奔馬律及心包摩擦音。

血管：

撓動(dòng)脈：脈率108次/分，律齊，搏動(dòng)細(xì)弱。

腹部：

望診：腹平坦，兩側(cè)對(duì)稱，無皮疹、疲痕及腹壁靜脈曲張，未見腸型及胃腸蟠動(dòng)波。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛及波動(dòng)感。肝下界右鎖骨中線肋緣下6cm、劍突下 10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，表面光滑，有輕度壓痛，脾未觸及。

叩診：呈鼓音，肝上界在右鎖骨中線上第5肋間，腹部無移動(dòng)性濁音。雙腎區(qū)無叩擊痛。

肛門及外生殖器：外陰經(jīng)產(chǎn)式，無癤腫及膿性分泌物，尿道口無炎癥，無肛門裂、痔、脫肛、痰管，直腸指診未檢查。

脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩擊痛。活動(dòng)自如。四肢關(guān)節(jié)無腫痛，無畸形，無柞狀指（趾），兩下肢明顯凹陷性水腫。

神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射和肚二、三頭肌反射以及膝反射存在，無病理反射及腦膜刺激征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查：

血象：紅細(xì)胞4. OX 10's /L（400萬/mm3 ），血紅蛋白lOOg/L（lOg寫），白細(xì)胞12 X 103/L（1/mm3），中性分葉核粒細(xì)胞0.60（60%），桿狀核粒細(xì)胞0.20（20%）， 血沉：40mm/h,

X線胸透：心影普遍增大，食管吞鋇見左房段有顯著壓跡。

心電圖：左房肥大（呈二尖瓣型P波），雙側(cè)心室肥大。

病情摘要

__X,女，44歲，印染工人，以勞累后心悸、氣促十年余。發(fā)熱伴下肢水腫三天，于1994年3月1日上午10時(shí)急診入院，十年前勞累后心悸、氣促，短期休息可緩解。兩年前因受涼后咳嗽，心悸、氣促加重，有時(shí)痰中帶血，色鮮紅，嚴(yán)重時(shí)大口咯血。半年前發(fā)熱，心悸、氣促加重，不能平臥，下肢水腫，經(jīng)用青、鏈霉素及地高辛治療，三天后癥狀減輕。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以參加S?；顒?dòng)。三天前受涼后上述癥狀又加重，發(fā)熱，尿少，下肢水腫，急診入院。14歲曾患過“化膿性扁桃體炎”, 以后經(jīng)常咽痛。

體檢：T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/8.0 KPa（98/6OmrnHg）。

半臥位，呼吸急促，面頰及口唇輕度發(fā)紛，咽輕度充血，右扁桃體腫大工度，頸靜脈怒張，肝頤靜脈回流征陽性，兩肺呼吸音粗糙，兩肺可聞少量水泡音。心前區(qū)搏動(dòng)彌散，心尖部可觸及舒張期震顫，心界向左擴(kuò)大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可聞及SM4/6級(jí)吹風(fēng)樣，粗糙，向左膠下傳導(dǎo)，DM中等度，隆隆樣，局限。肝上界右鎖骨中線上第五肋間，下界距肋緣下6cm劍突下10cm,質(zhì)中等硬度，邊緣鈍，輕度壓痛。脾未觸及。下肢明顯凹陷性水腫。腹部無移動(dòng)性濁音。白細(xì)胞12>< 109/L （12000/mm』），血沉40rnm/h,X線胸透心影普遍增大，食管左房段明顯受壓。

心電圖：左房肥大，雙側(cè)心室肥大。

初步診斷：

1.慢性風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大

心功能班級(jí)

2.上呼吸道感染

病歷書寫范文參考篇2

鄧浩，男，學(xué)號(hào)__X，為我院__X級(jí)在校本科生。其病歷本丟失(該同學(xué)享受公費(fèi)醫(yī)療)，情況屬實(shí)。

請(qǐng)校醫(yī)院予以補(bǔ)辦為盼。

特此證明。

北京工商大學(xué)法學(xué)院

__X年11月17日

病歷書寫范文參考篇3

姓名： 徐靜 性別：男 年齡： 22 婚姻：未婚 民族： 漢 職業(yè)：

籍貫： 內(nèi)蒙 住址：大同市友誼南街 入院日期： 記錄日期：X2.8.22 病史敘述者： 可靠程度：優(yōu) 主訴：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右胸痛三天

現(xiàn)病史：患者四天前因淋浴受涼后全身不適，出現(xiàn)咽痛。次日晨出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，月半小時(shí)后覺發(fā)熱、頭痛、自測(cè)體溫39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸時(shí)加重。自服去痛片后出汗，體溫稍降，但未降至正常。昨日再出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱(曾達(dá)39.5℃)咳嗽和胸痛加劇，并咳出少許鐵銹色痰，經(jīng)家人勸說來我院急診。病后食欲下降，尿量稍減，色深黃，大便秘結(jié)，睡眠差。

特此證明。

__單位(加蓋公章)

____年__月__日

病歷書寫范文參考篇4

茲證明病人AAA，男，41歲，因患急性闌尾炎，于__X年3月6日住院。經(jīng)立即施行手術(shù)和十天治療后，現(xiàn)已痊愈，將于__X年3月16日出院。建議在家休息一個(gè)星期后再上班工作。

主治醫(yī)生：______

__X年3月16日

病歷書寫范文參考篇5

NO。姓名 性別 年齡 電話 單位 門診或住院號(hào) 地址 病情摘要：

診斷：

醫(yī)囑及建議：

科醫(yī)師

年 月 日

病歷書寫范文參考篇6

委托人： ，身份證號(hào)： ，工作單位或地址： 聯(lián)系電話：

受托人： ，身份證號(hào)： ，工作單位或地址： 聯(lián)系電話：

委托內(nèi)容如下：

本人 ， 年 月 日在______________醫(yī)院兒科住院，因商業(yè)保險(xiǎn)/本地報(bào)銷/醫(yī)療鑒定等需要病歷復(fù)印件，由于本人無法親自前往貴院復(fù)印病歷，特委托親屬或朋友 來辦理復(fù)印病歷的相關(guān)手續(xù)，本人親自委托真實(shí)有效，一切后果自負(fù)。

受托人：

年 年 月 日

注明：簽名必須手寫，打印一律無效

病歷書寫范文參考篇7

__：

現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的 )前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào) ，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號(hào)：

代理人身份證號(hào)：

年 月 日

病歷書寫范文參考篇8

病案室：

茲有__X(性別女X，身份證__X)，前來復(fù)印患者_(dá)_X(性別X，身份證號(hào)__X)的病歷資料，請(qǐng)予以辦理，謝謝!

醫(yī)務(wù)部

__年__月__日

病歷書寫范文參考篇9

（一）凡出院（死亡）72小時(shí)后的病案都應(yīng)回收到病案室，復(fù)印病歷有關(guān)資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。特殊情景由醫(yī)務(wù)科及時(shí)辦理。

（二）患者的住院病歷應(yīng)由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回病案室的結(jié)果檢查單，要到病案室補(bǔ)貼。

（三）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時(shí)，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時(shí)，病歷不得借出。

（四）病區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的'醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。

（五）因醫(yī)療、科研、教學(xué)需要查閱病歷的，必須是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員持簽名的借閱單，到病案室登記查閱，閱后立即歸還，不得隨意帶出病案室。如必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，并在2周內(nèi)歸還，過期歸還者按違規(guī)處罰。

（六）嚴(yán)禁我院醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫忙患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理，其造成的不良后果自負(fù)。

（七）病歷封存的處理程序：

封存病歷原件者-醫(yī)患雙方在場(chǎng)-雙方簽字封存（病案室留復(fù)印件）。

（一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。

四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)資料，進(jìn)行量化管理。

3、三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。

4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、職責(zé)心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)。

（二）、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。

（三）、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄資料，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重?；颊叩牟〕逃涗浢恳惶熘辽?次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)資料記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。

（四）、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

（五）、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。

（六）、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

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