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病歷書寫規(guī)范是怎樣

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年06月12日 16:18

　　大家去醫(yī)院就診的時(shí)候，都會(huì)需要攜帶病歷本，接診醫(yī)生會(huì)在病歷本上記錄相關(guān)信息，這對(duì)于病人和醫(yī)生來(lái)說都是非常重要的，很多人都以為病歷是醫(yī)生隨意書寫的，實(shí)際上，病歷在書寫的時(shí)候也是有一定規(guī)范的，醫(yī)生要按照規(guī)定來(lái)寫，那么病歷書寫規(guī)范是怎樣？下面法律快車小編為大家詳細(xì)介紹一下，希望對(duì)大家有所幫助。

　　一、病歷書寫規(guī)范是怎樣

　　1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

　　2、門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

　　3、門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。

　　4、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

　　5、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。

　　6、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

　　7、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

　　8、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

　　9、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

　　二、病歷真實(shí)性怎么認(rèn)定

　　病歷等醫(yī)療文書在成為認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)之前，首先必須經(jīng)過雙方當(dāng)事人在法庭上當(dāng)庭質(zhì)證，通過質(zhì)證來(lái)確定病歷的真實(shí)性。質(zhì)證的具體要求如下。

　　首先，應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷的形式和格式進(jìn)行質(zhì)證。病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯(cuò)誤的修正方法、上級(jí)醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等。《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第6條規(guī)定，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

　　其次，應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷中的內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)證。注意病歷內(nèi)容是否前后一致，是否符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。

　　最后，將病歷與其他證據(jù)資料進(jìn)行印證。病歷作為關(guān)鍵證據(jù)固然重要，當(dāng)不是惟一證據(jù)，在訴訟中可能還存在其他證據(jù)，因此，法庭質(zhì)證和法官審核認(rèn)定時(shí)，一定要注意與其他證據(jù)進(jìn)行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。

　　三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定

　　第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。

　　第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

　　第三條本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。

　　第四條按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

　　第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。

　　第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

　　第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。

　　以上就是法律快車小編為您介紹的關(guān)于病歷書寫規(guī)范是怎樣等知識(shí)，由此可見，門診病歷和急診病歷在書寫的時(shí)候有一些不同之處，總的來(lái)說，病歷需要寫明患者的身份、就診時(shí)間、主訴病史以及各類檢查結(jié)果等等，并按照法律規(guī)定來(lái)進(jìn)行管理。如果您還有其他的法律問題，歡迎咨詢法律快車，我們會(huì)有專業(yè)的律師為您提供幫助。