病歷書寫基本規(guī)范

病歷是醫(yī)生診斷和治療疾病的原始記錄，也是醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料，同時(shí)也是病人支付的憑證。它能真實(shí)的反映醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量。是法律的可靠證據(jù)。有門（急）診病歷和住院病歷兩種。住院病歷涉及：體溫單、入院記錄、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、特殊檢查治療批準(zhǔn)單、手術(shù)批準(zhǔn)書及清點(diǎn)記錄單、麻醉記錄單、病理報(bào)告單、護(hù)理記錄單、出院記錄單等。病歷書寫應(yīng)遵循以下原則。

一、病歷書寫的基本規(guī)則和規(guī)定

病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，涉及門（急）診病歷和住院病歷。按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷，病歷歸檔后形成病案。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療工作記錄的行為。病歷是臨床醫(yī)師進(jìn)行對的診斷、抉擇治療和制定防止措施的科學(xué)依據(jù)。它既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料，同時(shí)還是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的重要依據(jù)。病歷也是具有法律效力的醫(yī)療文獻(xiàn)。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。因此，醫(yī)務(wù)人員必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度，嚴(yán)厲規(guī)范地書寫病歷。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本規(guī)則和規(guī)定：

1．病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫。計(jì)算機(jī)打印的病歷（電子病歷）應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的規(guī)定。

2．病歷書寫的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范、重點(diǎn)突出、層次分明；表述準(zhǔn)確，語句簡練、通順；書寫工整、清楚；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)對的；書寫不超過線格；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去本來的筆跡。

3．病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)通過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名，審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間。修改、署名一律用紅筆。修改病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完畢。

4．進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

5．實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充修改、確認(rèn)并簽字以示負(fù)責(zé)后，上級(jí)醫(yī)師可不再書寫入院記錄，但必須認(rèn)真書寫初次病程記錄。

6．門診病歷即時(shí)書寫，急診病歷在接診同時(shí)或處置完畢后及時(shí)書寫。

7．住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完畢，最遲應(yīng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完畢。

8．急危重癥患者的病歷應(yīng)及時(shí)完畢，因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完畢時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。

9．病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。

10．疾病診斷、手術(shù)、各種診療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合《國際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的規(guī)范規(guī)定。

11．各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時(shí)制和國際記錄方式。如2023年8月8日下午3點(diǎn)8分，可寫成2023-08-08，15：08（月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前面加0）。

12．各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫，無內(nèi)容劃“—”。每張記錄紙均須完整填寫眉欄（患者姓名、科別、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)）及頁碼等。

13．各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽全名，筆跡應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師審核署名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。

14．凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。

15．對按照有關(guān)規(guī)定須取得患者書面批準(zhǔn)方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署批準(zhǔn)書?；颊卟痪哂型耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員或近親屬、關(guān)系人簽字；為搶救患者患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者其授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵭斜Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)情況告知者近親屬，由患者近親屬簽署批準(zhǔn)書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署批準(zhǔn)書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署批準(zhǔn)書。

16．規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準(zhǔn)，不得自行杜撰。消滅錯(cuò)別字。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間。

17.各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。實(shí)行電子病歷后，能支持檢查報(bào)告單滿頁打印者，可將檢查報(bào)告單分門別類按報(bào)告時(shí)間順序滿頁打印。

18.使用表格式病歷必須是本規(guī)范所列?？?、專病表格式病歷。如需設(shè)計(jì)其他?？?、專病表格式病歷（涉及護(hù)理的各種表格），必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和規(guī)定，涉及本專科、

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