病歷書寫基本規(guī)范

病歷是醫(yī)生診斷和治療疾病的原始記錄，也是醫(yī)學科研與教育的基礎資料，同時也是病人支付的憑證。它能真實的反映醫(yī)院服務質量和醫(yī)療質量。是法律的可靠證據。有門（急）診病歷和住院病歷兩種。住院病歷涉及：體溫單、入院記錄、醫(yī)囑單、化驗單、特殊檢查治療批準單、手術批準書及清點記錄單、麻醉記錄單、病理報告單、護理記錄單、出院記錄單等。病歷書寫應遵循以下原則。

一、病歷書寫的基本規(guī)則和規(guī)定

病歷是醫(yī)務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，涉及門（急）診病歷和住院病歷。按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質病歷和電子病歷，病歷歸檔后形成病案。病歷書寫是醫(yī)務人員通過問診、體格檢查、實驗室及器械檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療工作記錄的行為。病歷是臨床醫(yī)師進行對的診斷、抉擇治療和制定防止措施的科學依據。它既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療質量和業(yè)務水平，也是臨床教學、科研和信息管理的重要資料，同時還是考核醫(yī)務人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務質量、醫(yī)院工作績效的重要依據。病歷也是具有法律效力的醫(yī)療文獻。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。因此，醫(yī)務人員必須以認真負責的精神和實事求是的態(tài)度，嚴厲規(guī)范地書寫病歷。病歷書寫應遵循以下基本規(guī)則和規(guī)定：

1．病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫。計算機打印的病歷（電子病歷）應當符合病歷保存的規(guī)定。

2．病歷書寫的內容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范、重點突出、層次分明；表述準確，語句簡練、通順；書寫工整、清楚；標點符號對的；書寫不超過線格；在書寫過程中，若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠貼、涂黑、剪貼等方法抹去本來的筆跡。

3．病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員署名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當通過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并署名，審查修改應保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間。修改、署名一律用紅筆。修改病歷應在72小時內完畢。

4．進修醫(yī)務人員應當由接受進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。

5．實習醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經上級醫(yī)師補充修改、確認并簽字以示負責后，上級醫(yī)師可不再書寫入院記錄，但必須認真書寫初次病程記錄。

6．門診病歷即時書寫，急診病歷在接診同時或處置完畢后及時書寫。

7．住院病歷、入院記錄應于次日上級醫(yī)師查房前完畢，最遲應于患者入院24小時內完畢。

8．急危重癥患者的病歷應及時完畢，因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完畢時間和補記時間。

9．病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術名稱應加引號。

10．疾病診斷、手術、各種診療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的規(guī)范規(guī)定。

11．各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用24小時制和國際記錄方式。如2023年8月8日下午3點8分，可寫成2023-08-08，15：08（月、日、時、分為單位數時，應在數字前面加0）。

12．各種表格欄內必須按項認真填寫，無內容劃“—”。每張記錄紙均須完整填寫眉欄（患者姓名、科別、病區(qū)、床號、住院號）及頁碼等。

13．各項記錄書寫結束時應在右下角簽全名，筆跡應清楚易認。上級醫(yī)師審核署名應在署名醫(yī)師的左側，并以斜線相隔。

14．凡藥物過敏者，應在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。

15．對按照有關規(guī)定須取得患者書面批準方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署批準書?；颊卟痪哂型耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員或近親屬、關系人簽字；為搶救患者患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者其授權的負責人簽字。

因實行保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將相關情況告知者近親屬，由患者近親屬簽署批準書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署批準書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署批準書。

16．規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按《新華字典》為準，不得自行杜撰。消滅錯別字。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間。

17.各種檢查報告單應分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。實行電子病歷后，能支持檢查報告單滿頁打印者，可將檢查報告單分門別類按報告時間順序滿頁打印。

18.使用表格式病歷必須是本規(guī)范所列?？?、專病表格式病歷。如需設計其他?？?、專病表格式病歷（涉及護理的各種表格），必須基本符合住院病歷格式的內容和規(guī)定，涉及本?？啤?/p>

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