本文由“無(wú)痛分娩中國(guó)行"授權(quán)轉(zhuǎn)載 

導(dǎo)讀

由于產(chǎn)婦在全麻下行緊急/即刻剖宮產(chǎn)時(shí)存在反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)，因此分娩期間禁食曾是大部分醫(yī)院產(chǎn)房的標(biāo)準(zhǔn)做法。但是由于分娩是一個(gè)極度耗能的過(guò)程，禁食可能使產(chǎn)婦面臨體能過(guò)度消耗及脫水風(fēng)險(xiǎn)，加之近年來(lái)產(chǎn)科麻醉實(shí)踐的進(jìn)步，全麻剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)大幅度下降，這一規(guī)定出現(xiàn)了松動(dòng)。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國(guó)麻醉科醫(yī)師學(xué)會(huì)相繼出臺(tái)指南，建議低危產(chǎn)婦可以在分娩期間飲用清亮液體（包括水、不加奶咖啡、運(yùn)動(dòng)飲料等），禁用固體食物。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組也鼓勵(lì)接受了分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦飲用高能量低渣液體。然而，國(guó)內(nèi)產(chǎn)科界并沒(méi)有認(rèn)同這一臨床舉措。

這一矛盾的臨床管理措施，可能與國(guó)內(nèi)缺乏關(guān)注產(chǎn)婦產(chǎn)程中飲食模式及其對(duì)母嬰預(yù)后影響的研究，也沒(méi)有以往誤吸及其后果的大規(guī)模/質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)告有關(guān)。我們非常慶幸看到了這篇多中心的隨機(jī)分組研究，探討產(chǎn)程中飲用富含碳水化合物的口服液體補(bǔ)充劑對(duì)接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦母嬰圍產(chǎn)期影響。研究比較了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦攝入低碳水化合物飲料和攝入富含碳水化合物的液體補(bǔ)充劑對(duì)生產(chǎn)模式的影響。也調(diào)查了產(chǎn)婦的主觀饑餓感及其對(duì)新生兒血糖的影響。這篇文章為大家提供了一個(gè)較新的針對(duì)產(chǎn)程中飲食模式的研究思路，希望大家讀后有所收獲。

在最后的自由點(diǎn)評(píng)中，大家可以與中外麻醉科醫(yī)生進(jìn)行討論，也期待您閱讀后參與討論，歡迎在后面的評(píng)論區(qū)留言。

王東信

北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科

2022.6.22 

NPLD-GHI Journal Club 2022年6月文獻(xiàn)評(píng)判

精選文章

引用：

Ding T, Deng C-M, Shen X-F, et al (2022) Effect of a carbohydrate-rich beverage on rate of cesarean delivery in primigravidae with epidural labor analgesia: a multicenter randomized trial. BMC Pregnancy Childbirth 22:339. https://doi.org/10.1186/s12884-022-04659-2

文章摘要

【標(biāo)題】口服飲料對(duì)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的影響-多中心隨機(jī)對(duì)照研究

背景：

分娩是一個(gè)劇烈的體力活動(dòng)。產(chǎn)婦能量供應(yīng)不足可能會(huì)導(dǎo)致其產(chǎn)程延長(zhǎng)，甚至導(dǎo)致剖宮產(chǎn)。因此，我們研究攝入富含碳水化合物飲料是否可以減少接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率。

方法：

這是一個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照研究，在中國(guó)9家三甲醫(yī)院的產(chǎn)科中心進(jìn)行。將接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛陰道試產(chǎn)的單胎足月初產(chǎn)婦隨機(jī)分為兩組，一組口服富含碳水化合物飲料（Outfast?: 14.1% 碳水化合物， 0.58?kcal/ml），另一組口服市售的低碳水化合物飲料（Pocarisweat?：0.26?kcal/ml；或Gatorade?，0.24kcal/ml；或 Mizone?：0.21kcal/ml）。主要結(jié)局為剖宮產(chǎn)率。次要結(jié)局包括母親的饑餓感（用11分制量表評(píng)估，0分表示沒(méi)有饑餓感，10分表示嚴(yán)重饑餓感），以及分娩后母親和新生兒的血糖。

結(jié)果：

在2018年1月17日至2018年7月20日期間，2008例產(chǎn)婦被納入研究并隨機(jī)化分組，1953例產(chǎn)婦被納入意向治療分析。兩組剖宮產(chǎn)率并無(wú)差異，高碳水化合物飲料組11.3%（111/982），低碳水化合物飲料組10.9% （106/971）; 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)1.04, 95% CI 0.81 - 1.33; p = 0.79?？诜缓妓衔镲嬃辖M主觀饑餓感評(píng)分較低，中位數(shù)3（四分位間距2 - 5），另一組中位數(shù)4（四分位間距2 - 6）; 中位差?1; 95% CI?1 - 0; p < 0.01。高碳水化合物飲料組的新生兒低血糖發(fā)生率較低1.0%（10/968），另一組 2.3% （22/956）; 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)0.45; 95% CI 0.21 - 0.94; P = 0.03。高碳水化合物飲料組發(fā)生高血糖的幾率也更高，6.9%（67/965）比1.9% （18/953）; P < 0.01，同時(shí)更容易出現(xiàn)新生兒高血糖9.2% （89/968）比5.8% （55/956）; P < 0.01。但均無(wú)需特殊處理。

結(jié)論：

對(duì)于接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦，與攝入低碳水化合物飲料相比，攝入富含碳水化合物飲料并不能減少剖宮產(chǎn)率，但可以緩解產(chǎn)婦饑餓和降低新生兒低血糖發(fā)生率，但同時(shí)會(huì)伴有母親和新生兒高血糖發(fā)生率增高。攝入碳水化合物液體補(bǔ)充劑的最佳速率仍有待確定。

文獻(xiàn)評(píng)判

1.評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

西北大學(xué)芬堡醫(yī)學(xué)院麻醉科

醫(yī)學(xué)論文質(zhì)量評(píng)分表(改良版)

評(píng)定項(xiàng)目(每項(xiàng)評(píng)分0～2分，總分：20分)

1    問(wèn)題和假設(shè)

2    倫理研究委員會(huì)，知情同意，公開(kāi)注冊(cè)

3    研究設(shè)計(jì)方法：隨機(jī)方法（原始研究）或客觀篩選文章（綜述/薈萃分析）

4    研究對(duì)象：入選標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)，人群描寫(xiě)指標(biāo)

5    主要臨床指標(biāo)，次要臨床指標(biāo)

6    標(biāo)本量計(jì)算，統(tǒng)計(jì)的α值(P值)

7    統(tǒng)計(jì)方法的合理性

8    研究的局限性

9    討論的邏輯性和結(jié)論的客觀性

10    實(shí)際臨床意義，直接臨床結(jié)局相關(guān)的

2.文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及評(píng)分

評(píng)

16分

文章：

口服飲料對(duì)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的影響-多中心隨機(jī)對(duì)照研究

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～20分)

1分

1,評(píng)定項(xiàng)目：問(wèn)題和假設(shè)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～2分)

因?yàn)閾?dān)心在全身麻醉下行緊急剖宮產(chǎn)時(shí)會(huì)發(fā)生誤吸，分娩過(guò)程中禁食曾經(jīng)是常規(guī)做法 。近年來(lái)，由于誤吸鮮有發(fā)生，以及產(chǎn)科麻醉實(shí)踐的進(jìn)步，禁食政策開(kāi)始松動(dòng) 。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議“對(duì)于未合并復(fù)雜產(chǎn)科情況的產(chǎn)婦，允許口服適量的清亮液體(如水、不加奶制品的咖啡和運(yùn)動(dòng)飲料)”; 但“在分娩過(guò)程中應(yīng)避免食用固體食物” 。這與美國(guó)麻醉科醫(yī)師協(xié)會(huì)的指導(dǎo)方針一致。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組建議，接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦飲用高能量無(wú)渣飲料。在中國(guó)，接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦通常被允許飲用低碳水化合物含量的市售飲料。

分娩時(shí)子宮收縮產(chǎn)生分娩疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，并顯著增加產(chǎn)婦的代謝率及葡萄糖消耗。同時(shí)，產(chǎn)婦容易脫水，需要足夠的水分以確保高效分娩 。分娩中產(chǎn)婦的能量消耗缺乏文獻(xiàn)記錄，大致相當(dāng)于持續(xù)的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，大約是50～100 kcal/h。在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中，富含碳水化合物的飲料被證明可以在長(zhǎng)時(shí)間中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)中提高運(yùn)動(dòng)能力，延緩疲勞的發(fā)生。含碳水化合物聚合物的口服液體補(bǔ)充劑已被用于加速康復(fù)外科。例如，麥芽糊精可以提供足夠的葡萄糖，刺激胰島素分泌，以恢復(fù)糖原存儲(chǔ)，其效果等同于一頓正餐。含碳水化合物的飲料已廣泛應(yīng)用于需要限制飲食的圍產(chǎn)期婦女。

分娩過(guò)程中的能量消耗和脫水可能會(huì)改變酸堿平衡，降低子宮肌和骨骼肌的力量，延長(zhǎng)分娩時(shí)程，增加剖宮產(chǎn)率 。事實(shí)上，熱量攝入不足與因第二產(chǎn)程進(jìn)展不佳而導(dǎo)致的器械產(chǎn)率增加有關(guān)。然而，現(xiàn)有證據(jù)表明，口服碳水化合物攝入對(duì)分娩結(jié)局沒(méi)有影響。值得注意的是，在這些研究中，口服碳水化合物液體補(bǔ)充劑的熱量攝入較低(14 ~ 47 kcal/h)，這可能滿(mǎn)足不了產(chǎn)婦的能量需求。此外，那些早期研究是比較攝入含碳水化合物的液體補(bǔ)充劑與禁食或攝入不含碳水化合物飲料的效果，而目前允許產(chǎn)婦在產(chǎn)程中攝入含有少量碳水化合物的市售飲料已經(jīng)成為一種普遍現(xiàn)象。飲用富含碳水化合物的液體補(bǔ)充劑對(duì)分娩過(guò)程的影響仍有待確定。

因此，我們進(jìn)行了這項(xiàng)多中心試驗(yàn)，以驗(yàn)證假設(shè)：在接受硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的初產(chǎn)婦中，與攝入市售的低碳水化合物飲料相比，攝入富含碳水化合物飲料可以降低剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。

2分

2,評(píng)定項(xiàng)目：倫理研究委員會(huì)，知情同意，公開(kāi)注冊(cè)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～2分)

于2017年6月9日取得機(jī)構(gòu)臨床研究倫理委員會(huì)許可(2017–1360; )，并于2017年7月14日在中國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(www. chictr. org. cn; identifier: ChiCTR-IOR-17011994).

1分

3,評(píng)定項(xiàng)目：研究設(shè)計(jì)方法：隨機(jī)方法(原始研究)或客觀篩選文章(綜述/薈萃分析)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～2分)

這是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照雙臂試驗(yàn)，進(jìn)行優(yōu)效檢驗(yàn)。在入組前已獲得每位參與者的書(shū)面知情同意。試驗(yàn)在中國(guó)9家三甲醫(yī)院的產(chǎn)科進(jìn)行。所有實(shí)驗(yàn)中心均具備訪問(wèn)研究專(zhuān)用的Research Electronic Data Capture (REDCap)數(shù)據(jù)庫(kù)的權(quán)限。該研究為符合條件的產(chǎn)婦提供了一條指定途徑以迅速獲得富含碳水化合物的飲料，而試驗(yàn)中心的其他人通常無(wú)法獲得這種飲料。試驗(yàn)遵循CONSORT指南。

編者注：在設(shè)計(jì)中，因?yàn)楦鞣N飲料的包裝不一樣，估計(jì)設(shè)盲有一定難度。是否考慮釆用對(duì)容量限制或味道類(lèi)似等讓人沒(méi)有傾向性的辦法，避免任其自然，最終出現(xiàn)兩組間容量明顯不一，成為一個(gè)混雜因素。盡管在最后做了計(jì)算上的矯正處理，但證據(jù)說(shuō)服力降低。尤其是次要結(jié)局中的饑餓感和容量或許有很大關(guān)系，對(duì)結(jié)果和結(jié)論有明顯影響，或許對(duì)整篇文章會(huì)有決定性的作用。在大規(guī)模多中心研究中，或者有個(gè)前期試運(yùn)行有個(gè)周密的計(jì)劃，或有個(gè)中期分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)研究計(jì)劃進(jìn)行相應(yīng)修改以彌補(bǔ)出現(xiàn)這種問(wèn)題的缺陷。

1分

4,評(píng)定項(xiàng)目：研究對(duì)象：入選標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)，人群描寫(xiě)指標(biāo)  評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～2分)

婦女在進(jìn)入產(chǎn)房時(shí)接受篩查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠37周或以上，單胎頭位，陰道試產(chǎn)，要求使用并接受了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。

排除標(biāo)準(zhǔn): 年齡< 18歲或> 34歲，糖尿病合并妊娠/妊娠期糖尿病，產(chǎn)前超聲診斷懷疑胎兒畸形，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛禁忌(包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病史，脊柱疾病病史，全身性感染，穿刺部位皮膚和軟組織感染，凝血功能障礙，嚴(yán)重下腰部/下肢疼痛，體重指數(shù)> 35 kg/m2)，或其他嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥，如溶血、肝酶升高和低血小板(HELLP)綜合征。

編者注：體重指數(shù)大于35作為排除標(biāo)準(zhǔn)無(wú)可非議，但它不是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的禁忌癥。相反，它是超前鎮(zhèn)痛的一個(gè)重要適應(yīng)癥。也就是說(shuō)，如果有一個(gè)平產(chǎn)產(chǎn)婦和一個(gè)有超前鎮(zhèn)痛適應(yīng)癥的產(chǎn)婦同時(shí)要求分娩鎮(zhèn)痛，后者具有優(yōu)先權(quán)。

2分

5,評(píng)定項(xiàng)目：主要臨床指標(biāo)，次要臨床指標(biāo)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～2分)

研究的主要結(jié)局是剖宮產(chǎn)率。次要結(jié)局包括分娩時(shí)長(zhǎng)、產(chǎn)鉗分娩率、分娩后主觀饑餓/口渴NRS評(píng)分、產(chǎn)婦/新生兒血糖、新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈pH值和新生兒轉(zhuǎn)入兒科病房幾率。

2分

6,評(píng)定項(xiàng)目：標(biāo)本量計(jì)算，統(tǒng)計(jì)的α值(P值)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～2分)

在我們先前的一個(gè)預(yù)實(shí)驗(yàn)中，口服富含碳水化合物的液體補(bǔ)充劑的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為8%，而口服市售低碳水化合物飲料的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為12%。因此我們假設(shè)在目前的研究中有類(lèi)似的剖宮產(chǎn)比率。根據(jù)80%檢驗(yàn)效能，0.05的檢驗(yàn)水平，脫落率10%，計(jì)算得到本研究所需樣本量為2000例。使用Stata10.0軟件進(jìn)行樣本量計(jì)算 (Stata Corp. LP, College Station, TX, USA)。

2分

7,評(píng)定項(xiàng)目：統(tǒng)計(jì)方法合理性

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～2分)

兩組間基線數(shù)據(jù)的均衡用絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化差值（ASD）來(lái)評(píng)估，這是用平均數(shù)、中位數(shù)或百分比除以合并標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)算得出。絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化差值(ASD) ≥0.089（1.96 × ）的基線變量即被認(rèn)為是不均衡的，必要時(shí)需在分析中進(jìn)行調(diào)整。

主要結(jié)局剖宮產(chǎn)率，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，組間差異用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和95% CI來(lái)表示。不均衡的基線和/或產(chǎn)程中變量被納入邏輯回歸模型，以調(diào)整其潛在的對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)的混雜影響。我們也進(jìn)行了探索性分析，以評(píng)估主要結(jié)局在預(yù)先確定的亞組間的差異，包括研究地點(diǎn)、年齡、體重指數(shù)、產(chǎn)前貧血、基礎(chǔ)合并癥和產(chǎn)科并發(fā)癥。其它數(shù)值變量，如NPRS或NRS，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析。用Hodges-Lehmann方法計(jì)算中位差(和95% CI)。分類(lèi)變量使用卡方檢驗(yàn)、連續(xù)性校正的卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。沒(méi)有填補(bǔ)缺失數(shù)據(jù)。

我們對(duì)意向治療人群進(jìn)行了分析，我們還對(duì)主要結(jié)局進(jìn)行了符合方案分析。未進(jìn)行期中分析。雙側(cè)p值< 0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于預(yù)先定義的亞組分析中的協(xié)變量交互作用，p值< 0.10被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 25.0軟件(IBM SPSS, Chicago, IL)和SAS 9(SAS Institute, Cary, NC)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2分

8,評(píng)定項(xiàng)目：研究局限性(原文自評(píng))

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～2分)

本文存在以下局限性。首先，作為一個(gè)開(kāi)放標(biāo)簽試驗(yàn)，有可能存在執(zhí)行和評(píng)估偏倚。為了使?jié)撛谄凶钚』a(chǎn)婦對(duì)饑餓/口渴的感覺(jué)和產(chǎn)婦/新生兒的血糖均由未參與臨床決策的研究人員評(píng)估。其次，我們鼓勵(lì)富含碳水化合物飲料組產(chǎn)婦按意愿攝入，這造成了這組產(chǎn)婦液體補(bǔ)充較為充分，而這也可能造成偏倚 ，盡管矯正兩組的液體攝入量后發(fā)現(xiàn)對(duì)結(jié)局并無(wú)影響。第三，我們沒(méi)有記錄分娩前的飲食攝入量和開(kāi)始液體補(bǔ)充與上一餐的時(shí)間間隔，這可能會(huì)影響結(jié)果。但是嚴(yán)格的隨機(jī)化和大樣本量應(yīng)該可以在組間平衡這些因素。第四，便攜血糖儀監(jiān)測(cè)的結(jié)果并不是確定血糖水平的金標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法，其準(zhǔn)確性可能會(huì)受到質(zhì)疑，盡管有研究已經(jīng)證實(shí)，Accu-Chek?血糖儀可以有效地用于檢測(cè)新生兒低血糖。

2分

9,評(píng)定項(xiàng)目：討論的邏輯性和結(jié)論的客觀性

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～2分)

研究結(jié)果表明，與口服低碳水化合物飲料相比，口服富含碳水化合物飲料并未降低接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率，也沒(méi)有改變產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)和器械助產(chǎn)率。然而，富含碳水化合物飲料能更有效地緩解母親的饑餓感，減少新生兒出生后的低血糖發(fā)作。同時(shí)，攝入富含碳水化合物飲料組的母親和新生兒血糖水平更高，出現(xiàn)高血糖的幾率更高。

在分娩過(guò)程中限制飲食攝入在許多產(chǎn)科中心是一種常規(guī)的做法，尤其是在美國(guó)，產(chǎn)婦禁食或只允許喝小口水或吃冰塊。然而，這一規(guī)則受到質(zhì)疑，因?yàn)樵诜置溥^(guò)程中液體流失和能量消耗很高，身體對(duì)水分和營(yíng)養(yǎng)的需求也很高。

有關(guān)產(chǎn)婦分娩期間能量需求的數(shù)據(jù)很少，研究表明，47 kcal /h的能量攝入可以防止產(chǎn)婦酮癥 。而酮癥與延緩產(chǎn)程進(jìn)展相關(guān)。在本研究中，分娩過(guò)程中每小時(shí)的能量供應(yīng)，富含碳水化合物組為65kcal /h，低碳水化合物組為18kcal /h。雖然富含碳水化合物組的能量攝入量足夠高，也可以預(yù)防酮癥，但此研究未能發(fā)現(xiàn)兩組在剖宮產(chǎn)率/產(chǎn)鉗助產(chǎn)率上的差異。在其它將低碳水化合物飲料與不含碳水化合物飲料或食物攝入、與禁食不限飲水進(jìn)行比較的研究中也發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似的結(jié)果。綜上所述，攝入富含碳水化合物的液體補(bǔ)充劑可能并不會(huì)改變分娩方式。

富含碳水化合物飲料除了補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)外，還可對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)生心理影響。產(chǎn)婦自主調(diào)節(jié)口服液體量可以減少心理壓力，增加對(duì)分娩的把控感和自信 。我們還發(fā)現(xiàn)，與低碳水化合物飲料相比，富含碳水化合物飲料顯著降低了分娩后的主觀饑餓感評(píng)分，盡管這種差異的臨床顯著性還有待闡明。

本研究顯示，攝入富含碳水化合物飲料的產(chǎn)婦，母親和新生兒的血糖水平和高血糖發(fā)生率均高于飲用市售低碳水化合物飲料的產(chǎn)婦。然而，在沒(méi)有干預(yù)的情況下，所有高血糖在隨后的檢測(cè)中都恢復(fù)正常。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，母親攝入富含碳水化合物飲料會(huì)降低新生兒低血糖發(fā)生率。在臨床實(shí)踐中，新生兒血糖監(jiān)測(cè)一般適用于高危人群(如早產(chǎn)兒、小于胎齡兒和有糖尿病母親的嬰兒)或有低血糖癥狀的嬰兒，對(duì)健康嬰兒不常規(guī)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。在本研究中，沒(méi)有危險(xiǎn)因素的新生兒中有1.6%發(fā)生了無(wú)癥狀低血糖，考慮到新生兒一過(guò)性低血糖的潛在危害 ，富含碳水化合物飲料可能是解決分娩過(guò)程中低血糖問(wèn)題的合適能量來(lái)源。

1分

10,評(píng)定項(xiàng)目：實(shí)際臨床意義，直接臨床結(jié)局相關(guān)的  評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～2分)

對(duì)于接受了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦，攝入富含碳水化合物飲料與低碳水化合物飲料相比，并不會(huì)減少剖宮產(chǎn)率或產(chǎn)鉗助產(chǎn)率，但可以減輕產(chǎn)婦饑餓感和減少新生兒出生后低血糖的發(fā)生率。另一方面，富含碳水化合物飲料也增加了母嬰血糖水平及母嬰高血糖發(fā)生率。分娩鎮(zhèn)痛期間的最佳碳水化合物補(bǔ)充量仍有待確定。

3.研究專(zhuān)業(yè)評(píng)判

點(diǎn)評(píng)項(xiàng)目

流行病學(xué)點(diǎn)評(píng) 

點(diǎn)評(píng)人：吳穎怡/顏世蓮

統(tǒng)計(jì)學(xué)點(diǎn)評(píng)

點(diǎn)評(píng)人：Anna Huang

1.研究問(wèn)題是否具有臨床意義？

有限。這是探索此類(lèi)主題的一個(gè)開(kāi)始，非常好的研究設(shè)計(jì)，但是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)臨床意義。研究問(wèn)題當(dāng)然得到了回答， 然而，對(duì)現(xiàn)行已經(jīng)普遍實(shí)施的臨床意義有限，但讓國(guó)人的產(chǎn)程中的飲食管理有其現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。

NA

2.研究?jī)?nèi)容的先進(jìn)性、可行性？

將分娩與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)行比較是一個(gè)很好的角度。產(chǎn)時(shí)特定飲料可能產(chǎn)生的影響和臨床適用性值得進(jìn)一步探討。我很驚訝這樣的研究是由麻醉科團(tuán)隊(duì)發(fā)起的。

更有意思的是，子宮主要由肌肉組織構(gòu)成。肌肉在工作時(shí)使用燃料，需要足夠的營(yíng)養(yǎng)來(lái)滿(mǎn)足能量供應(yīng)。運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，在運(yùn)動(dòng)期間攝入碳水化合物可以提高表現(xiàn)并防止疲勞和酮癥[1]，但專(zhuān)門(mén)針對(duì)產(chǎn)婦的卻不多。

NA

3.試驗(yàn)設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性？

是的，從理論上的討論、研究設(shè)計(jì)、簡(jiǎn)單的規(guī)模計(jì)算、參與設(shè)施、IRB 審查、詳細(xì)信息提供、試點(diǎn)研究、解決和避免限制，都是精心設(shè)計(jì)的。

本研究是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，有治療組和對(duì)照組，樣本量大，排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格。使用標(biāo)準(zhǔn)差平衡兩組也有助于研究設(shè)計(jì)。

4.研究方法的合理性？

從探索合適的產(chǎn)時(shí)飲料到硬膜外和剖宮產(chǎn)率有很大的飛躍，需要更多的研究來(lái)填補(bǔ)這一空白，以促進(jìn)詳細(xì)討論。能呈現(xiàn)出研究主題的重要性和獨(dú)特性。

使用 RCT 為進(jìn)一步研究有關(guān)產(chǎn)婦營(yíng)養(yǎng)需求的主題提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。隨著分娩期間飲用高碳水化合物飲料的非劣效性的確立，可以進(jìn)一步幫助研究分娩婦女的需求和熱量攝入。

5.研究過(guò)程的質(zhì)量控制？ 

是的。為招募和隨機(jī)化分配了特定的人員。統(tǒng)計(jì)計(jì)算由專(zhuān)業(yè)應(yīng)用程序完成。但是，在主文中沒(méi)有描述團(tuán)隊(duì)管理的細(xì)節(jié)，這并不少見(jiàn)，多中心隨機(jī)分組的協(xié)調(diào)是一個(gè)難點(diǎn)，值得詳細(xì)描述。很多時(shí)候也可以以附件形式出現(xiàn)。

研究過(guò)程和質(zhì)量控制是合理的。然而，這項(xiàng)研究?jī)H在中國(guó)進(jìn)行，這限制了該研究的普遍性。此外，沒(méi)有提及“低”或“高”碳水化合物飲料的量化成份。

6.研究結(jié)果的可信度？

我確實(shí)發(fā)現(xiàn)它對(duì)所提出的問(wèn)題是可信的。然而，為了更好地確保 RCT 研究的可信度，需要更詳細(xì)的管理描述。

要在中國(guó)以外的地方運(yùn)用本研究的結(jié)果，則應(yīng)小心謹(jǐn)慎。該研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)性質(zhì)確實(shí)很好地建立了對(duì)該主題的進(jìn)一步研究，由于沒(méi)有“高”或“低”碳水化合物的量化信息，這個(gè)給臨床上的普及運(yùn)用帶來(lái)不少困難。

7.證據(jù)水平及原因？ 

NA

飲用高碳水化合物飲食會(huì)增加產(chǎn)婦飽腹感，升高血糖，其結(jié)果的證據(jù)水平高，特別是考慮到本研究的實(shí)驗(yàn)性質(zhì)。然而，證據(jù)水平不能獨(dú)立于臨床實(shí)用意義之外，正如前面提及的缺乏量化數(shù)據(jù)，讓臨床實(shí)際實(shí)用性受到了限制。

8.臨床是否采用？(與目前方案比較) 

臨床實(shí)用性可能只能停留在概念上，模擬“大吃大喝”人群的“高能量”或許并不需要，也不安全。幸好研究人群中出現(xiàn)的是新生兒高血糖。如果因?yàn)槟赣H高血糖造成胎兒高血糖、高胰島素血癥，出生后新生兒低血糖，情況又會(huì)是怎樣呢？

使用普通商用運(yùn)動(dòng)飲料足夠讓產(chǎn)婦不至于因?yàn)榉αυ黾悠蕦m產(chǎn)/產(chǎn)鉗率。這對(duì)于沒(méi)有習(xí)慣于常規(guī)產(chǎn)程中禁食的人群，其意義具有深一個(gè)層次。

NA

4.臨床專(zhuān)科點(diǎn)評(píng)薈萃

中國(guó)大學(xué)醫(yī)院麻醉科醫(yī)生：

閔蘇(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科)

禁飲禁食是預(yù)防孕產(chǎn)婦反流誤吸的標(biāo)準(zhǔn)安全措施。隨著妊娠子宮的增大，腹壓增加以及胃受擠壓，胃排空延遲，反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。在分娩期間，①如果禁飲禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，增加產(chǎn)婦口渴、饑餓和低血糖；②限制孕產(chǎn)婦飲水量，容易引起血容量不足；③此期糖原儲(chǔ)備消耗增加，攝入不足可導(dǎo)致宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)，增加剖宮產(chǎn)和器械助產(chǎn)率，進(jìn)而增加母嬰不良結(jié)局；④持續(xù)的低血糖還可導(dǎo)致新生兒永久性腦損傷。分娩期除了產(chǎn)婦體能大量消耗外，疼痛和情緒緊張也會(huì)增加能量消耗。因此，在產(chǎn)程中積極補(bǔ)充能量就成為保障母嬰安全的一個(gè)臨床關(guān)注點(diǎn)。

近年來(lái)孕產(chǎn)婦在分娩期禁食固體食物，可按需飲用高能無(wú)渣透明液體，已成為國(guó)內(nèi)外共識(shí)?？诜妓衔镆后w排空速度快，具有供能、擴(kuò)容和適用度高的優(yōu)點(diǎn)，不增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。

本研究為我國(guó)9家三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究，納入準(zhǔn)備順產(chǎn)，并接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的單胎足月初產(chǎn)婦，為了探究：兩種碳水化合物含量的市售飲品（相對(duì)低碳水化合物含量4.9%—6%與富含碳水化合物含量14.1%），可否影響剖宮產(chǎn)率。結(jié)果表明，兩組間剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程各時(shí)期及新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但富含碳水化合物組可緩解產(chǎn)婦饑餓感，且產(chǎn)婦及新生兒低血糖發(fā)生率更低。

碳水化合物可供能，并刺激胰島素的合成與分泌，增強(qiáng)外周靶器官對(duì)葡萄糖的利用，穩(wěn)定血糖水平。然而，也可造成血糖一過(guò)性的波動(dòng)，健康志愿者攝入溶液后約30min，血糖濃度達(dá)到峰值，2h內(nèi)回降至基線。血糖的波動(dòng)幅度與碳水化合物攝入量和升糖指數(shù)相關(guān)，對(duì)產(chǎn)婦的血糖管理應(yīng)精細(xì)化和個(gè)體化。由于在本研究中測(cè)量產(chǎn)婦血糖的時(shí)間點(diǎn)只有2個(gè)，即實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)和出產(chǎn)房時(shí)，因此能否反映碳水化合物溶液對(duì)分娩過(guò)程中血糖的影響有待探討。此外，“按意愿口服“的進(jìn)飲方式，產(chǎn)婦的溶液攝入量和胃內(nèi)殘余量存在較大的個(gè)體差異，尚需警惕此期惡心嘔吐和返流誤吸。

加速術(shù)后康復(fù)（ERAS）的核心理念即減輕患者圍手術(shù)期生理和心理的應(yīng)激反應(yīng)，改良禁飲禁食策略。如何在滿(mǎn)足供能、擴(kuò)容的同時(shí)，不增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，為實(shí)施ERAS過(guò)程中的關(guān)鍵問(wèn)題之一?？诜妓衔锶芤簽閮?yōu)化的進(jìn)飲策略，可安全有效的提高產(chǎn)婦分娩中的身心舒適度。本文探討了兩組口服不同類(lèi)型的碳水化合物液體補(bǔ)劑，組間的剖宮產(chǎn)率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在此過(guò)程中，口服不同類(lèi)型的液體補(bǔ)劑是否會(huì)影響兩組孕產(chǎn)婦的宮縮強(qiáng)度頻率、胎兒心率等，未呈現(xiàn)監(jiān)測(cè)比較，但這些因素都可能直接或間接造成胎心改變，影響剖宮產(chǎn)率。另外，針對(duì)孕產(chǎn)婦和新生兒出現(xiàn)血糖不穩(wěn)定，通過(guò)觀察并比較其持續(xù)時(shí)間，警惕是否需要臨床治療，以免誘發(fā)產(chǎn)婦糖尿病和新生兒持續(xù)血糖紊亂等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

可以說(shuō)，本文填補(bǔ)了臨床上適合孕產(chǎn)婦的不同類(lèi)型口服碳水化合物液體補(bǔ)劑的研究空白。期待后續(xù)更深入地探討有關(guān)益于母嬰結(jié)局的分娩期口服補(bǔ)液方案。

中國(guó)大學(xué)醫(yī)院麻醉科醫(yī)生：

王東信(北京大學(xué)醫(yī)第一附屬醫(yī)院麻醉科)

由于目前缺乏針對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程中具體飲食方案的專(zhuān)業(yè)建議，各個(gè)產(chǎn)科中心的做法并不相同。根據(jù)一篇針對(duì)全國(guó)22個(gè)省市自治區(qū)直轄市，1213家醫(yī)院的調(diào)查顯示，77.4%的醫(yī)院允許產(chǎn)婦在產(chǎn)程中攝入易消化的食物，61.4%的醫(yī)院允許產(chǎn)婦飲用運(yùn)動(dòng)飲料，2.8%的醫(yī)院要求產(chǎn)婦嚴(yán)格禁食，9.0%的醫(yī)院不允許產(chǎn)婦食用固體食物[2]。另一項(xiàng)針對(duì)國(guó)內(nèi)59家醫(yī)院進(jìn)行的多中心調(diào)查顯示，在接受了椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中，9.1%的醫(yī)院為普食，27.3%為半流質(zhì)飲食，18.2%的醫(yī)院規(guī)定只可飲用適量清亮液體，其余45.4%醫(yī)院不做特殊要求，由產(chǎn)婦自主選擇[3]。這篇文章更是從循證醫(yī)學(xué)角度，運(yùn)用國(guó)人的數(shù)據(jù)，著重研究了大家關(guān)注的“不吃東西不能生下小孩”直接相關(guān)的產(chǎn)式問(wèn)題，對(duì)“解除后顧之憂(yōu)”，幫助我們打消顧慮具有重要作用。

從麻醉科學(xué)科建設(shè)角度，隨著麻醉科醫(yī)生的職業(yè)角色從單純麻醉到圍術(shù)期管理的轉(zhuǎn)變，這也標(biāo)志性地讓我們開(kāi)啟了在產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期管理中承擔(dān)更多的責(zé)任。以何種飲食模式為產(chǎn)婦在產(chǎn)程中提供充足的能量、水分，同時(shí)在應(yīng)對(duì)可能的麻醉風(fēng)險(xiǎn)時(shí)為她們提供安全保障，與產(chǎn)科協(xié)作，最終使產(chǎn)婦舒適、平穩(wěn)地度過(guò)圍產(chǎn)期，使母嬰獲益，我們期待麻醉科醫(yī)生能在這一方面做得更多。

美國(guó)私立醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生：

顏世蓮(美國(guó)華盛頓特區(qū)Shady Grove醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科)

從產(chǎn)科醫(yī)生的觀點(diǎn)來(lái)看，這篇研究很有趣。子宮主要由肌肉組織構(gòu)成。肌肉在工作時(shí)使用燃料并且需要足夠的營(yíng)養(yǎng)來(lái)滿(mǎn)足這些能量需求。很少有專(zhuān)門(mén)針對(duì)分娩女性營(yíng)養(yǎng)需求的研究，但運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)研究發(fā)現(xiàn)，在運(yùn)動(dòng)期間攝入碳水化合物可以提高表現(xiàn)并防止疲勞和酮癥[1]。所以研究?jī)?nèi)容很有先進(jìn)性和可行性。

另外在這項(xiàng)報(bào)導(dǎo)中，我們清楚地發(fā)現(xiàn)研究來(lái)源、動(dòng)機(jī)、準(zhǔn)確性、權(quán)威性、目的性和客觀性。充分解釋了研究主題的重要和獨(dú)特性。

至于在臨床上是否可以采用（與當(dāng)前方案比較）就有些需要考慮的啦。因?yàn)樵谘芯恐胁⑽刺峒案咛妓衔镲嬃弦约暗吞妓衔镲嬃现械木唧w成分與含量?？赡茉斐僧a(chǎn)婦和胎兒高血糖的風(fēng)險(xiǎn)還是存在的。所以是否應(yīng)該推進(jìn)實(shí)踐，就完全要看各個(gè)產(chǎn)科和分娩醫(yī)院的醫(yī)護(hù)程度和意識(shí)水平了。

美國(guó)大學(xué)醫(yī)院產(chǎn)房護(hù)士：

金平(美國(guó)斯坦福大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)房護(hù)士)

在臨床上，我們醫(yī)院所有的醫(yī)護(hù)人員，包括產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生還有所有的護(hù)士都會(huì)嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)于無(wú)痛分娩后的產(chǎn)婦保持不能夠進(jìn)食。只能是無(wú)渣的清亮液體。比如說(shuō)水、冰塊兒、蘋(píng)果汁和葡萄汁和一些清亮、無(wú)渣兒的運(yùn)動(dòng)飲料.         

在產(chǎn)房中，如果是引產(chǎn)，在軟化宮頸或者是產(chǎn)程的潛伏期，比如宮口在1-3公分以?xún)?nèi)無(wú)需分娩鎮(zhèn)痛的情況下，還是鼓勵(lì)病人吃一些比較容易消化的少量的食物。還有在沒(méi)有用無(wú)痛分娩的狀態(tài)下產(chǎn)程進(jìn)入活躍期時(shí)，我們也會(huì)建議產(chǎn)婦只飲用清亮、無(wú)渣液體，以預(yù)防活躍期內(nèi)因胎兒宮內(nèi)窘迫緊急剖宮產(chǎn)可能會(huì)實(shí)施全麻的情況發(fā)生。用無(wú)痛分娩后，有沒(méi)有產(chǎn)婦會(huì)覺(jué)得，餓得沒(méi)力氣生不了孩子，或者拒絕執(zhí)行清亮無(wú)渣飲食呢？據(jù)我的臨床實(shí)際觀察，多數(shù)用完無(wú)痛分娩以后，其實(shí)體能消耗沒(méi)有那么大。多數(shù)產(chǎn)婦可以說(shuō)是比較安靜、舒服地度過(guò)產(chǎn)程活躍期。如果說(shuō)有個(gè)別的人，可以說(shuō)極少，我感覺(jué)有少于百分之五數(shù)量的產(chǎn)婦可能說(shuō)：”我餓得不行了”。甚至抱怨或極度不滿(mǎn)的狀況也有發(fā)生。在詳細(xì)解釋原因后，還可以給她提供除了清亮無(wú)渣果汁和水以外，能夠更滿(mǎn)足她食欲的無(wú)渣清亮果凍、去油脂和渣質(zhì)的清亮雞湯或者是蔬菜湯。往往這些東西可以最大化地滿(mǎn)足產(chǎn)婦難以承受的饑餓感。也許，在美國(guó)產(chǎn)房里，無(wú)痛分娩后只允許清亮無(wú)渣液體的飲食方法比較容易執(zhí)行，是因?yàn)闊o(wú)痛分娩在美國(guó)已經(jīng)有幾十年的歷史，多數(shù)人通過(guò)產(chǎn)前教育或通過(guò)朋友分娩經(jīng)驗(yàn)的分享傳授，都了解并認(rèn)為這是正常的。進(jìn)入產(chǎn)程后，遵守這種飲食的原因她很明白，也很理解。那么在中國(guó)呢？已經(jīng)是根深蒂固的觀念，如大家都認(rèn)為你一定要吃飽喝足才能生產(chǎn)。因?yàn)槟愕南捏w力太大，不進(jìn)食會(huì)沒(méi)法用力，這是一種傳統(tǒng)的說(shuō)法。也許沒(méi)有無(wú)痛分娩的話(huà)，確實(shí)對(duì)體力可能消耗大，尤其對(duì)產(chǎn)程延長(zhǎng)和體質(zhì)極弱的人，最終筋疲力盡。在實(shí)施無(wú)痛分娩以后，其實(shí)體能的消耗很少，而且都有靜脈的補(bǔ)充液體（林格）。125毫升每小時(shí)，保證每八小時(shí)1000毫升的液體。就是說(shuō)在整個(gè)產(chǎn)生中，你可以不需要口服任何液體來(lái)保證你身體的水分的需求?？赡茉谥袊?guó)這種根深蒂固的老的說(shuō)法面前，要想普及和實(shí)施產(chǎn)程中無(wú)痛分娩之后的禁食，還需要我們的醫(yī)務(wù)人員做大量的宣傳和普及教育。

如果說(shuō)臨床上碰到非常頑固的產(chǎn)婦，拒絕遵守禁食，這種情況還是有發(fā)生的。我感覺(jué)臨床上在美國(guó)這種情況很少發(fā)生。通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的詳細(xì)介紹，大家都能尊重與理解。在中國(guó)，我去參加無(wú)痛分娩中國(guó)行的時(shí)候，感覺(jué)到年輕的產(chǎn)婦們其實(shí)還是很容易接受助產(chǎn)士或者麻醉科醫(yī)生進(jìn)行的詳細(xì)講解，而她們父母根深蒂固的觀念很難改變。所以我發(fā)現(xiàn)臨床上如果我們護(hù)士、 助產(chǎn)士做了詳細(xì)的解釋他們還認(rèn)為說(shuō)服力不夠強(qiáng)的話(huà)，我們一般會(huì)找產(chǎn)科醫(yī)生或者是麻醉科醫(yī)生。麻醉科醫(yī)生好像在這方面會(huì)更有說(shuō)服力。請(qǐng)麻醉科醫(yī)生親自來(lái)到產(chǎn)婦的身邊，親自講解及回答產(chǎn)婦及家屬關(guān)切的問(wèn)題，我認(rèn)為多數(shù)人還是能理解的。

中國(guó)大學(xué)醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生：

張惠欣(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院東院產(chǎn)科)

美國(guó)產(chǎn)房?jī)?nèi)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛分娩率超過(guò)85%，英國(guó)超過(guò)90%。中國(guó)的椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛分娩率從十幾年前的不足1％，到今天已經(jīng)超過(guò)50%，甚至有的產(chǎn)房超過(guò)90%。中國(guó)在沒(méi)有椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛分娩的年代，產(chǎn)程過(guò)程中主張“吃好喝好” 。歐美國(guó)家因椎管內(nèi)麻醉會(huì)擔(dān)心麻醉狀態(tài)下嘔吐時(shí)誤吸，通常的情況下給予禁食，只喝透明液體。分娩過(guò)程中會(huì)發(fā)生高強(qiáng)度的體能消耗以及宮縮導(dǎo)致的劇烈應(yīng)激反應(yīng)，需要不斷保持能量與精神情感的支持。為保證產(chǎn)時(shí)能量需求，促進(jìn)產(chǎn)程順利進(jìn)展，并避免急診剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，在中國(guó)臨床上也已逐漸接受臨產(chǎn)后孕婦飲用富含能量的無(wú)渣液體，比如果汁、運(yùn)動(dòng)型飲料、水等。

美國(guó)費(fèi)城大學(xué)Vincenzo Berghella對(duì)自然臨產(chǎn)的足月初產(chǎn)婦研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在分娩期間給予 250毫升/小時(shí)的靜脈液體，可降低任何指征的剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)（12.5% vs 18.1%；RR 0.70, 95% CI=0.53-0.92）和難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) (4.9vs7.7%; RR 0.60,95% CI =0.38-0.97)。可見(jiàn)產(chǎn)程中補(bǔ)充液體的重要性。但靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充能量有一定的限制，口服補(bǔ)液會(huì)安全、方便很多。本文研究對(duì)比了富含碳水化合物的液體補(bǔ)充劑和低碳水化合物飲料，也是臨床產(chǎn)程中常用的口服液體。普通的運(yùn)動(dòng)飲料（低碳水化合物飲料）多以單糖為主，而富含碳水化合物的口服液體中二糖及多糖含量較高，碳水化合物分解代謝時(shí)間較長(zhǎng)，可以更為持續(xù)穩(wěn)定地提供能量，比普通的運(yùn)動(dòng)飲料更能明顯降低饑餓感和主觀疲勞感。另外富含碳水化合物的口服液體多為等滲液體，不會(huì)增加胃容積或延遲胃排空，從而減少?lài)I吐等不適，有助于改善孕婦的緊張感，并增加分娩過(guò)程中孕婦的舒適感。

此研究的結(jié)論給出了口服補(bǔ)液的液體能量的多少對(duì)分娩結(jié)局的影響，尤其是剖宮產(chǎn)率沒(méi)有影響。因此，產(chǎn)房工作人員可以根據(jù)產(chǎn)婦的個(gè)人意愿、體能消耗情況等選擇不同碳水化合物含量的飲品，即高碳水化合物還是低碳水化合物飲料。

中國(guó)綜合醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生：

李鳳玲(德州市立醫(yī)院產(chǎn)科)

這是一項(xiàng)讓人耳目一新的研究。我從事產(chǎn)科臨床工作幾十年，雖然接受高等教育，但日常工作難免受到傳統(tǒng)觀念和從醫(yī)處境的挑戰(zhàn)和影響。在國(guó)內(nèi)關(guān)于產(chǎn)程中的產(chǎn)婦飲食問(wèn)題，醫(yī)患雙方往往存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)觀念是臨產(chǎn)后要多吃才有力氣生產(chǎn)，醫(yī)生考慮其嘔吐誤吸等會(huì)限制其進(jìn)食，尤其是使用了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，在國(guó)內(nèi)產(chǎn)婦一般會(huì)配合醫(yī)生，但長(zhǎng)期禁食也會(huì)對(duì)產(chǎn)程產(chǎn)生影響，尤其讓產(chǎn)婦產(chǎn)生不良的分娩體驗(yàn)。我們一直沒(méi)有可信的依據(jù)來(lái)更好地管理產(chǎn)程中的飲食問(wèn)題。該研究為我們提供了這方面的數(shù)據(jù)信息。飲食是產(chǎn)婦的基本生理需求之一。1項(xiàng)研究對(duì)149例產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查，30%的產(chǎn)婦表示希望在產(chǎn)程中進(jìn)食，25%的產(chǎn)婦認(rèn)為進(jìn)食能提高滿(mǎn)意度，部分產(chǎn)婦承認(rèn)在產(chǎn)程中偷偷進(jìn)食。另1項(xiàng)研究關(guān)注產(chǎn)婦的精神狀態(tài)，通過(guò)對(duì)產(chǎn)程中壓力事件的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，27%的產(chǎn)婦認(rèn)為禁食造成中至重度的壓力，57%的產(chǎn)婦認(rèn)為禁飲造成中至重度的壓力。目前國(guó)內(nèi)認(rèn)為：一般情況下，對(duì)于中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)可能性低及全身麻醉誤吸風(fēng)險(xiǎn)小的產(chǎn)婦，可以進(jìn)食清淡、易消化及少渣的食物，進(jìn)飲白水及等滲飲料（如運(yùn)動(dòng)飲料、果汁、熱巧克力等），其中等滲飲料優(yōu)于白水。而對(duì)于中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)可能性高，存在全身麻醉誤吸危險(xiǎn)因素的產(chǎn)婦，應(yīng)避免吃固體食物，可飲用高能量無(wú)渣飲料，如清澈果汁、碳酸飲料、碳水化合物飲料、運(yùn)動(dòng)飲料等。我們?cè)谂R床實(shí)踐中除遵循指南相關(guān)指導(dǎo)思想外，也在思考總結(jié)。從分娩的生理角度和ERAS快速康復(fù)的角度出發(fā)，我們?cè)诋a(chǎn)房里會(huì)鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲品，這符合人體生理需求。同時(shí)隨著麻醉技術(shù)提升、藥物開(kāi)發(fā)、以及產(chǎn)房團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)急反應(yīng)能力、預(yù)防、預(yù)警能力提高，飽胃導(dǎo)致誤吸等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率也越來(lái)越低。既然產(chǎn)程中可以進(jìn)食，如何更好更適當(dāng)?shù)剡M(jìn)食值得思考和研究。該研究做了兩組不同飲品的比較，最終發(fā)現(xiàn)對(duì)剖宮產(chǎn)率沒(méi)有影響，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)程體驗(yàn)滿(mǎn)意度高，分娩舒適度高，但也發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦和新生兒可能出現(xiàn)短暫性高血糖，均不需處理，自行恢復(fù)。這為臨床提供了很好的證據(jù)支持，但如何具體定制產(chǎn)程中產(chǎn)婦的進(jìn)食量和進(jìn)食速度、進(jìn)食頻率等，是我們所期待的。總之，這是一篇非常實(shí)用的臨床研究。鑒于分娩過(guò)程的復(fù)雜性和不確定性，這方面的研究極少，本研究為臨床工作提供了極好的證據(jù)支持。

中國(guó)綜合醫(yī)院產(chǎn)房助產(chǎn)士：

吳曉遠(yuǎn)(邢臺(tái)市人民醫(yī)院產(chǎn)房助產(chǎn)士)

雖然中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組建議，接受了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦建議飲用高能量無(wú)渣飲料。但部分產(chǎn)婦及家屬認(rèn)為不吃飯（包含固體食物），會(huì)導(dǎo)致生孩子時(shí)沒(méi)有力氣。甚至部分醫(yī)護(hù)人員也認(rèn)為不吃飯（包含固體食物），會(huì)影響到產(chǎn)程進(jìn)展。同一個(gè)科室的醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)程中的飲食的認(rèn)知也并不統(tǒng)一。我院臨床工作中，對(duì)接受了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，常鼓勵(lì)她們飲用的低碳水化合物含量的市售飲料為“脈動(dòng)”、“尖叫”?！懊}動(dòng)”碳水化合物含量為2%，0.196kcal/ml；“尖叫”碳水化合物含量為2%，0.287kcal/ml。其中尖叫特有的單手開(kāi)蓋及防嗆飲的瓶蓋設(shè)計(jì)，產(chǎn)婦飲用時(shí)更加方便。但這些飲料遠(yuǎn)達(dá)不到產(chǎn)程中對(duì)“高能量”的需求。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施后，產(chǎn)婦陣痛大大減輕，這時(shí)常會(huì)訴諸饑餓感。而產(chǎn)程中，產(chǎn)婦惡心嘔吐的發(fā)生，對(duì)攝入能量的計(jì)算也得到挑戰(zhàn)。產(chǎn)程中怎樣的飲食指導(dǎo)：既能滿(mǎn)足產(chǎn)婦在產(chǎn)程中對(duì)“高能量”的需求，又能減少產(chǎn)婦的饑餓感，同時(shí)也不增加產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一直是一個(gè)值得深究的問(wèn)題。

5.知識(shí)點(diǎn)回顧

臨床試驗(yàn)分析數(shù)據(jù)集介紹

鄭嬋凡

臨床試驗(yàn)過(guò)程中后，我們不乏出現(xiàn)受試者簽完知情同意書(shū)且拿到隨機(jī)化分組后又直接反悔退出試驗(yàn)（提前退出），也偶爾會(huì)有受試者服了一次藥就產(chǎn)生不良反應(yīng)（不良反應(yīng)），以及一些受試者在被告知試驗(yàn)期間不能服用抗生素的情況下仍服用阿莫西林（方案違背）。這些受試者實(shí)際數(shù)據(jù)都被記錄且保留到我們的病例報(bào)告表中。在試驗(yàn)結(jié)束后，面對(duì)復(fù)雜的受試者情況和試驗(yàn)數(shù)據(jù)，要如何有序的開(kāi)展統(tǒng)計(jì)分析？我們?cè)谧C明藥物或其他干預(yù)措施的有效性的同時(shí)，也需要考慮藥物的安全性和依從性。針對(duì)不同的分析目的，我們可以采用不同類(lèi)型的數(shù)據(jù)集有針對(duì)性地對(duì)不同人群進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

統(tǒng)計(jì)分析中所采用的數(shù)據(jù)集主要遵循兩個(gè)原則：一是意向性原則（Intention To Treat, ITT），二是符合方案原則（Per-Protocol, PP）。意向性原則通俗來(lái)講就是說(shuō)受試者有接受治療的意愿，申辦方和研究者也有給予治療的意愿。無(wú)論受試者實(shí)際接受了哪種治療，都應(yīng)該將受試者按照隨機(jī)分組的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合方案原則(PP)指的是試驗(yàn)過(guò)程中申辦方、研究者和受試者的一切行為完全按照方案進(jìn)行，最終受試者實(shí)際接受了方案確定的一切治療，申辦者和研究者實(shí)際獲得了方案要求的所有資料。

根據(jù)以上兩個(gè)原則，我們主要可以分成兩個(gè)分析集：全分析集（Full Analysis Set, FAS）和符合方案集（Per-Protocol Set，PPS）。全分析集和符合方案集都是用來(lái)評(píng)價(jià)試驗(yàn)藥物或其他干預(yù)措施的療效的。

1）全分析集：

全分析集是基于意向性原則的分析集，即全部隨機(jī)化（或非對(duì)照研究中篩選合格）的受試者都納入分析，有時(shí)我們也把這個(gè)分析集的人群叫做意向性原則人群。換句話(huà)說(shuō)，我們是從所有完成隨機(jī)的受試者中，以最少且合理的方法剔除不合格的受試者數(shù)據(jù)。在臨床試驗(yàn)中，完成隨機(jī)的受試者不一定使用了研究藥物，使用了研究藥物后也未必能完成所有的隨訪，因此，我們往往會(huì)對(duì)意向性原則進(jìn)行修正，加上一個(gè)條件，篩選從而得到全分析集。比如加上條件“至少使用一劑研究藥物”的受試者才能納入全分析集，那么那些隨機(jī)后但還未開(kāi)始服用研究藥物就選擇退出試驗(yàn)的受試者數(shù)據(jù)就不能包含在全分析集中。在選擇全分析集進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，對(duì)于主要療效指標(biāo)缺失的數(shù)據(jù)，可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)填補(bǔ)，如以最接近的一次觀察值填補(bǔ)等。

2）符合方案集：

符合方案集是基于符合方案集的分析集，即全部隨機(jī)化（或非對(duì)照研究中篩選合格）的受試者中，完全按照方案設(shè)計(jì)進(jìn)行了完整研究的那一部分受試者數(shù)據(jù)才能納入分析。因此，它其實(shí)是全分析集的一個(gè)子集，它可以用更加復(fù)雜的剔除條件來(lái)剔除不合格的受試者數(shù)據(jù)。比如“依從性差”、“有方案違背”、“試驗(yàn)期間服用了禁止使用的藥物”等情況的受試者數(shù)據(jù)都應(yīng)當(dāng)從符合方案集中被剔除。

除了常見(jiàn)的全分析集和符合方案集，還有一個(gè)特別常見(jiàn)的數(shù)據(jù)集叫安全集（Safe Analysis Set, SS）。安全集是用來(lái)評(píng)價(jià)試驗(yàn)藥物安全性的。一般納入SS集的數(shù)據(jù)需要滿(mǎn)足三個(gè)條件：1) 完成隨機(jī)分組；2) 至少服用過(guò)一劑試驗(yàn)藥物，或真正開(kāi)始采取了干預(yù)措施；3) 至少有一次安全性評(píng)價(jià)。開(kāi)頭舉例的發(fā)生不良反應(yīng)的受試者數(shù)據(jù)也應(yīng)納入到安全集中。

在實(shí)際的臨床試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析中，采用哪種分析集進(jìn)行分析并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和定義，可以同時(shí)采用全分析集和符合方案集，或采用其中一種作為敏感性分析的數(shù)據(jù)集與另一個(gè)集的結(jié)果進(jìn)行比較。若不同數(shù)據(jù)集的分析結(jié)果統(tǒng)一，就能形成更可靠的論證；若不一致，則需要進(jìn)行進(jìn)一步的分析來(lái)探索原因了。在這次的文獻(xiàn)中，我們是針對(duì)意向性原則人群進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并針對(duì)符合方案集的人群進(jìn)行主要指標(biāo)的分析以作比較。

最后，無(wú)論我們最終采用哪種數(shù)據(jù)集進(jìn)行分析，都要在撰寫(xiě)臨床試驗(yàn)方案及統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃(Statistical Analysis Plan, SAP)時(shí)就有明確的說(shuō)明和定義，不可事后隨意更改。

參考資料

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中文引用｜丁婷，王東信，吳穎怡，顏世蓮，Anna Huang，閔蘇，金平，張惠欣，李鳳玲，吳曉遠(yuǎn)，鄭嬋凡，黃琴，劉宇燕，胡靈群. 文獻(xiàn)評(píng)判┃口服飲料對(duì)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的影響-多中心隨機(jī)對(duì)照研究[J]. J NPLD-GHI. 2022 June 24;11(6):24.

英文引用｜Ding T, Wang DX, Wu YY, Yan SL, Anna Huang, Min S, Jin P, Zhang HX, Li FL, Wu XY, Zheng CF, Huang Q, Liu YY, Hu LQ. Journal Club: Effect of a carbohydrate?rich beverage on rate of cesarean delivery in primigravidae with epidural labor analgesia: a multicenter randomized trial[J]. J NPLD-GHI. 2022 June 24;11(6):24.

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特別感謝："無(wú)痛分娩中國(guó)行"戰(zhàn)略合作伙伴

Journal of No Pain Labor & Delivery 

- Global Health Initiative 

（ISSN: 2475-711X）

無(wú)痛分娩中國(guó)行雜志

文獻(xiàn)整理及翻譯：

丁婷/王東信(北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科)

編校/撰稿：

胡靈群(美國(guó)俄亥俄州立大學(xué)韋克斯納醫(yī)療中心麻醉科)

導(dǎo)讀撰寫(xiě)：王東信(北京大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科)

流行病學(xué)審稿：

吳穎怡(美國(guó)蓋辛格(Geisinger)醫(yī)療中心婦產(chǎn)科)

顏世蓮(美國(guó)華盛頓特區(qū)Shady Grove醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科)

統(tǒng)計(jì)學(xué)審稿：Anna Huang(美國(guó)心臟協(xié)會(huì)公衛(wèi)健康)

臨床專(zhuān)科審稿：

閔蘇，王東信，顏世蓮，金平，張惠欣，李鳳玲，吳曉遠(yuǎn)

知識(shí)點(diǎn)回顧審稿：

鄭嬋凡(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究中心助理統(tǒng)計(jì)師)

責(zé)任編輯：

黃琴(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院康復(fù)科)

劉宇燕(美國(guó)新澤西醫(yī)療中心麻醉科)

主審：胡靈群

執(zhí)行編輯：楊書(shū)偉(安譜佳?全球醫(yī)療)

免責(zé)聲明：

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—END—

編輯：Michel.米萱

校對(duì)：Mijohn.米江

米勒之聲編輯部  

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