來源：中華醫(yī)學會麻醉學分會

編者按

      2018 年 8 月 8 日，國家衛(wèi)生健康委員會等七部委聯合下發(fā)《關于印發(fā)加強和完善麻醉醫(yī)療服務意見的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕21 號）[1]，通知明確提出：優(yōu)先發(fā)展分娩鎮(zhèn)痛，說明國家高度重視分娩鎮(zhèn)痛工作。

      2018 年 11 月 15 日，國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)《關于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕1009 號）[2]，規(guī)范椎管內分娩鎮(zhèn)痛操作技術，提升分娩鎮(zhèn)痛的覆蓋范圍，普及鎮(zhèn)痛條件下的自然分娩。經過十位專家到各省市的考察，遴選了第一批 912家分娩鎮(zhèn)痛試點醫(yī)院。

      2019 年 3 月 18 日國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)第一批國家分娩鎮(zhèn)痛,試點醫(yī)院名單的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕284 號）[3]，同時發(fā)布分娩鎮(zhèn)痛技術操作規(guī)范和分娩鎮(zhèn)痛技術管理規(guī)范。我國迎來了分娩鎮(zhèn)痛的快速發(fā)展時期。

國家層面高度重視分娩鎮(zhèn)痛

      繼21 號文件、1009 號文件、284 號文件，2019年12月9日國家衛(wèi)生健康委員會再度下發(fā)文件(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕884號)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)麻醉科醫(yī)療服務能力建設指南（試行）的通知》，明確要求為自然分娩的患者（產婦）提供麻醉，并將椎管內分娩鎮(zhèn)痛率列入績效指標考核[4]。2019年中國醫(yī)師協會牽頭在全國舉辦了22場分娩鎮(zhèn)痛的宣講活動，由麻醉醫(yī)師、產科醫(yī)師、助產士等聯袂宣講，全面詮釋分娩鎮(zhèn)痛的技術與管理，受培訓的醫(yī)護人員逾萬人,2020年因新冠疫情，培訓轉為線上進行。國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局聯合中國醫(yī)師協會在2020年底對第一批分娩鎮(zhèn)痛試點醫(yī)院進行督導、檢查和驗收工作，經過3年的努力， 912家分娩鎮(zhèn)痛試點醫(yī)院椎管內分娩鎮(zhèn)痛率明顯上升，從2017年的27.52%快速上升到2020年的53.21%；剖宮產率始終在45%-46%之間浮動（無變化）；鎮(zhèn)痛組的新生兒窒息率為0.03%，無鎮(zhèn)痛組的新生兒窒息率為0.27%，椎管內分娩鎮(zhèn)痛降低了新生兒窒息率約十倍，極大地提高了分娩的安全性。國家衛(wèi)生健康委員會將開展第二批分娩鎮(zhèn)痛試點醫(yī)院遴選工作，重心將從推廣普及分娩鎮(zhèn)痛轉為提升分娩鎮(zhèn)痛質量。

      我國分娩鎮(zhèn)痛工作的快速發(fā)展，引起了國際上的關注，2019年5月9-10日召開的愛爾蘭麻醉與重癥醫(yī)學年會，邀請中華醫(yī)學會麻醉學分會介紹中國分娩鎮(zhèn)痛的發(fā)展情況，王秀麗教授做了“Analysis and Strategy of labor analgesia in  China ”專題報告。學術界高度認可我國近年分娩鎮(zhèn)痛的相關研究，《Chinese Medical Journal》2020年刊登了十余篇分娩鎮(zhèn)痛領域的研究報道，姚尚龍教授撰寫了述評[5]：“Obstetric anesthesia in China:associated challenges and long-term goals”。

重視分娩鎮(zhèn)痛研究及論文發(fā)表

      劉媛嬡等報道[6]：2009--2018年分娩鎮(zhèn)痛相關論文共計4143篇，年均發(fā)文414篇。2009年279篇、 2010年301篇、2011年328篇、2012年344篇、2013年376篇、2014年396篇、2015年473篇、 2016年502篇、2017年581篇及2018年563篇。發(fā)文量呈現總體上升趨勢，十年內國內分娩鎮(zhèn)痛領域發(fā)文量翻一番，這表明關于分娩鎮(zhèn)痛領域的關注程度和發(fā)展程度不斷上升。國內分娩鎮(zhèn)痛研究最為活躍的機構為南京醫(yī)科大學附屬婦產醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院、廣西南寧市婦幼保健院、河北省石家莊市第四醫(yī)院，以上機構發(fā)文量≥15篇。該研究的缺陷是只統(tǒng)計了國內發(fā)表的文章，且并非全部是核心期刊，所有文章表明僅極少量的機構間合作，缺乏多中心、大規(guī)模的合作研究，核心研究/作者團隊尚未形成，這是今后需努力的發(fā)展方向。

多模式開展分娩鎮(zhèn)痛科普宣傳及教學

      劉藝筱等調查報道[7]：30.6%的受訪者關注無痛分娩對胎兒的影響,27.9%的受訪者對后遺癥的顧慮,24.4%的受訪者希望得到有關無痛分娩技術方面的知識普及，說明50%以上的人群更關注副作用方面的問題。相關知識了解途徑的分析：38.0%的受訪者是通過網絡,23.8%的受訪者通過報紙等媒體了解相關知識,表明目前網絡、 報紙等主流媒體是人們獲取相關信息的主要途徑。孕婦有關分娩鎮(zhèn)痛的知識來自于院方和醫(yī)護人員層面的很少，孕婦有關分娩鎮(zhèn)痛的知識極少是來自于院方和醫(yī)護人員，許多女性希望得到無痛分娩的相關信息，對于她們而言分娩鎮(zhèn)痛不是經濟原因，而是了解和知識普及的問題。需要加大科普宣傳力度，提示我們應該加強醫(yī)院內的宣傳，在孕婦學校應有專職的麻醉醫(yī)師進行分娩鎮(zhèn)痛的宣教, 并且告知產婦及家屬產程中合理應用鎮(zhèn)痛方法,可有效緩解分娩疼痛,提高自然分娩率，降低剖宮產率，分娩鎮(zhèn)痛還可以提高母嬰的安全性。要以各種形式進行科普宣傳和教育，如展板、宣傳冊、報紙、電視、廣播、科普書籍等，以增加分娩鎮(zhèn)痛知識的普及程度，要充分利用現代通訊技術進行分娩鎮(zhèn)痛的宣傳與服務。張佩軍等報道[8]：應用VR全景技術使分娩鎮(zhèn)痛的科普宣傳內容生動易懂，可激發(fā)觀看者主動學習的興趣，提高科普宣傳的效果。實現了現實與虛擬結合、科普與專業(yè)結合，既增加了趣味性，又增強了真實體驗感，可推動分娩鎮(zhèn)痛的進一步廣泛開展。以夫妻為中心的宣教取得了良好的效果[9]，心理護理干預可以提高分娩鎮(zhèn)痛的效果[10]。新冠病毒流行期間可以應用移動互聯網進行產前知識宣講[11]。

醫(yī)療機構應加強分娩鎮(zhèn)痛的調研及提升工作

      羅威等[12]調查58家醫(yī)院報道：2017年上?？傮w分娩鎮(zhèn)痛率為 37.22%，其中13家婦幼專科醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率為 56.75%。制約開展分娩鎮(zhèn)痛的主要因素為麻醉科醫(yī)師緊缺和沒有專項收費標準。進一步推廣普及分娩鎮(zhèn)痛，除政策支持外，還應優(yōu)化分娩鎮(zhèn)痛流程、創(chuàng)新管理服務模式。戚芳等[13]對59家醫(yī)院多中心問卷調查報道：孕產婦的疼痛評估工作開展較差有待規(guī)范，椎管內分娩鎮(zhèn)痛的開展比例較以往有大幅提高，但其管理實踐尚不統(tǒng)一，仍待進一步改善。王一男等[14]報道：北京地區(qū)各婦幼?？漆t(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率極不均衡，非公立醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛開展比例明顯高于公立醫(yī)院。2020年北京94家醫(yī)院總體分娩鎮(zhèn)痛率為 39.96%，其中27家婦幼專科醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率為 69.27%。麻醉科醫(yī)師、產科醫(yī)師和助產士對椎管內分娩鎮(zhèn)痛了解程度明顯高于其他科室人員。從上述國內較權威醫(yī)療機構的調查可以看出，無論從分娩鎮(zhèn)痛率到各級醫(yī)院的覆蓋面，或者分娩鎮(zhèn)痛流程、創(chuàng)新管理服務模式等方面，我國與歐美發(fā)達國家都相差甚遠。麻醉科醫(yī)師對分娩鎮(zhèn)痛技術層面的認知及新技術的知曉程度較低[15]，我們仍需加強對醫(yī)療機構的調研及提升工作。

爭取分娩鎮(zhèn)痛的立項收費和進入醫(yī)保

      既往我國分娩鎮(zhèn)痛沒有明確的收費項目阻礙了該業(yè)務在全國的普及發(fā)展，醫(yī)師的勞動價值無以體現。在21號文件、1009文件、284文件、884號文件頒布后，天津、北京、湖南、重慶、湖北、上海和江西等地已經明確下發(fā)了分娩鎮(zhèn)痛專項的收費標準，相信隨著全國各省、市收費標準陸續(xù)出臺，將進一步推動我國分娩鎮(zhèn)痛的大力開展。雖然近幾年已經約20個城市立項收費了，只有貴州省、廣州市、上海市和江西省將分娩鎮(zhèn)痛納入醫(yī)保單獨收費，但絕大多數省市屬于自費項目。我國正在進行人口政策的調整，實施了全面三孩政策，呼吁將分娩鎮(zhèn)痛納入醫(yī)保的單獨收費項目，以促進分娩鎮(zhèn)痛的開展，亦配合國家刺激人口增長的政策。

提升分娩鎮(zhèn)痛的質量

      分娩鎮(zhèn)痛近年在我國已如荼如火地開展了，雖然分娩鎮(zhèn)痛率有所提高，但開展分娩鎮(zhèn)痛的質量仍不容樂觀。從學會或協會的層面要加強質量管理，提高分娩鎮(zhèn)痛的質量和產婦的滿意度。

       重視爆發(fā)痛的管理

      爆發(fā)痛是指產婦進行分娩鎮(zhèn)痛期間,需要醫(yī)生干預，通過硬膜外腔注射藥物控制的疼痛。爆發(fā)痛既增加了麻醉科醫(yī)師的工作量,亦影響產婦對整體分娩鎮(zhèn)痛的滿意度。疼痛引起產婦體內兒茶酚胺分泌增加，子宮收縮功能紊亂，影響子宮胎盤及絨毛間血流灌注， 可能導致胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生。研究顯示,進行硬膜外鎮(zhèn)痛的產婦爆發(fā)痛的發(fā)生率為14.3% ~ 55.5%[16,17]。王菁等[18]報道：鎮(zhèn)痛15分鐘后NRS評分增加、硬膜外鎮(zhèn)痛中斷、第一產程時間延長是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后發(fā)生爆發(fā)痛的獨立相關因素，即便采用PIEB+PCEA方案，爆發(fā)痛的發(fā)生率仍為43.2%。

預防與處理爆發(fā)痛的方法較多，為防止爆發(fā)痛發(fā)生，高濃度的局部麻醉藥配方的鎮(zhèn)痛液優(yōu)于低濃度的局部麻醉藥配方的鎮(zhèn)痛液。氯普魯卡因屬苯甲酯類局麻藥，麻醉效能增強，極少通過胎盤屏障，具有起效快、肌肉松弛度好、安全性高等優(yōu)點，常用于分娩鎮(zhèn)痛中轉剖宮產手術麻醉，對新生兒無不良影響[19]。當產婦發(fā)生爆發(fā)痛時，硬膜外注入1.5%氯普魯卡因6ml，可有效緩解爆發(fā)痛[20]。初產婦采用PIEB技術聯合PCEA進行無痛分娩療效確切,PIEB技術并不能減少爆發(fā)痛的發(fā)生率，但可降低麻醉藥物單位時間消耗量及PCEA的次數,推遲爆發(fā)痛發(fā)生時間,安全性高[21]。右美托咪定滴鼻起效緩慢平穩(wěn)、安全性高，應用簡單方便，生物利用度82%[22]，0.8μg/kg右美托咪定滴鼻可降低爆發(fā)痛發(fā)生率，推遲首次爆發(fā)痛發(fā)生時間[23]。靜脈注射地塞米松8mg對降低爆發(fā)痛可能有幫助。

      重視產時發(fā)熱的管理

   硬膜外鎮(zhèn)痛相關母體發(fā)熱（epidural-related maternal fever, ERMF），1989年，Lancet上首次報道了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產時發(fā)熱之間的相關性，發(fā)現分娩時接受硬膜外鎮(zhèn)痛的產婦發(fā)熱的風險顯著增加[24]。產時發(fā)熱（體溫≥38℃）是客觀存在的一個現象，但鎮(zhèn)痛后產婦的發(fā)熱率卻增加了，雖然目前有關硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起產時發(fā)熱的機制尚無定論，但大部分學者認為與體溫調節(jié)失衡或非感染性炎癥反應增強有關。產時發(fā)熱對產婦及新生兒均可造成不良影響，引起產婦剖宮產率升高、抗生素使用增加以及過度醫(yī)療等，也可能導致新生兒Apgar評分降低、新生兒腦病發(fā)病率及住院率升高[25，26，27]。目前有報道表明，激素類藥物、低濃度局麻藥物以及程控硬膜外間歇脈沖給藥方式可以降低產時發(fā)熱率，但效果有限。預防性抗生素治療不能防止ERMF的發(fā)生，在排除了炎性發(fā)熱的前提下，在嚴密的母嬰監(jiān)測下繼續(xù)陰道試產，而無需急于實施剖宮產。ERMF畢竟對母嬰帶來了不利的影響，此為圍產醫(yī)學和麻醉學科今后研究的重點方向。

      重視TOLAC的鎮(zhèn)痛管理

      我國是高剖宮產率的國家，在當前的生育政策下，瘢痕子宮再次妊娠的比率增高，剖宮產術后再次妊娠陰道試產（trial of labor after cesarean section，TOLAC）將成為重要的分娩方式。TOLAC的成功率約60%～80%，子宮破裂的風險率不足1%[28]，共識建議對于計劃TOLAC的孕婦應早期采用椎管內麻醉，以減輕孕婦疼痛，或滿足手術產的麻醉需求。使用分娩鎮(zhèn)痛可增加產婦陰道分娩的信心，且不會增加 TOLAC 產婦并發(fā)癥的發(fā)生率，通常不會掩蓋子宮破裂的癥狀和體征。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可作為TOLAC的一部分，而且足夠的疼痛緩解可鼓勵更多的女性選擇 TOLAC[29]。至今還未發(fā)現實施了硬膜外麻醉后子宮破裂的跡象和癥狀被掩蓋的情況，分娩鎮(zhèn)痛安全性較高，具有應用價值[30]。TOLAC行分娩鎮(zhèn)痛因有留置的硬膜外導管，一旦發(fā)生先兆子宮破裂或子宮破裂，可通過導管快速實施硬膜外麻醉，保障搶救，避免了全麻剖宮產。連續(xù)腰麻（Continuous Subarachnoid Anesthesia，CSA）技術更適合剖宮產再孕經陰道試產分娩鎮(zhèn)痛[31]，一旦發(fā)生先兆子宮破裂或子宮破裂，可通過置于蛛網膜下腔的導管快速實施腰麻[32]。

組建分娩鎮(zhèn)痛團隊，成立分娩鎮(zhèn)痛聯盟

      華中科技大學同濟醫(yī)學院同濟醫(yī)院組建了一個“梧桐樹”團隊開展分娩鎮(zhèn)痛工作，值得借鑒和推廣。麻醉醫(yī)師24ｈ進駐產房，可以使產房內醫(yī)療安全得到保障，應建立以麻醉科醫(yī)師為主導的產科醫(yī)師、助產士、麻醉護士等組成的多學科協作團隊。麻醉護士的加入將極大的利于麻醉醫(yī)師開展好分娩鎮(zhèn)痛工作，此舉將極大地緩解麻醉科醫(yī)師的人力問題，提高分娩鎮(zhèn)痛的效率和質量。麻醉科醫(yī)師自身更應該關注和提高鎮(zhèn)痛后的效果和產婦的滿意度，而不僅是“打一針就走”。

      徐銘軍教授2008年即規(guī)?；嘏e辦《康樂分娩鎮(zhèn)痛全國推廣項目》，十余年里走過了全國17個省26個城市推廣分娩鎮(zhèn)痛技術，邀請全國近百人次專家授課，授課千余學時，參與此推廣項目的學員萬余人。長三角地區(qū)“泛長三角分娩鎮(zhèn)痛聯盟”、廣東省“無痛分娩下基層”、新疆地區(qū)的“中亞婦幼健康論壇”、湖南省“無痛分娩三湘行走基層”、河南省成立“無痛分娩聯盟”等，這些舉措都將極大地推動我國分娩鎮(zhèn)痛技術的發(fā)展。

展望

      西方發(fā)達國家，分娩鎮(zhèn)痛率已高達85%，早些年我國不足1%的產婦選擇了分娩鎮(zhèn)痛。我國的分娩鎮(zhèn)痛率從不足1%到不足10%，耗時將近20年。知曉率低、認知率低、麻醉科醫(yī)師人力不足、無收費標準、產婦不知有此項技術、不信任此項技術等是主要因素，因此最初20年，分娩鎮(zhèn)痛步履維艱是預料之中的。在國家層面的重視下，加之各種分娩鎮(zhèn)痛的推廣活動，目前，我國分娩鎮(zhèn)痛率近30%，相信下一個10%鎮(zhèn)痛率的增長會很快實現。我國開展分娩鎮(zhèn)痛已經進入快速發(fā)展時期，讓我們抓住機遇，迎接挑戰(zhàn)，提高分娩鎮(zhèn)痛率，提高分娩鎮(zhèn)痛質量，造福我國廣大孕產婦，提供人文化、人性化的服務，降低剖宮產率，為我國出生人口的增長做出貢獻。

參考文獻

向上滑動閱覽

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