卓紅停呂連超 谷長平 趙蔚

山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）麻醉科，濟(jì)南 250014

國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2023,44(01):110-112.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20220124?00724

基金項(xiàng)目 

2019年度山東省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（公益類專項(xiàng)）

（GG201809190136）

REVIEW ARTICLES

【綜述】

產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression, PPD）是在產(chǎn)褥期出現(xiàn)的一種以情感持續(xù)低落為基本特征的精神障礙，可伴有思維和行動(dòng)的改變及軀體癥狀，是分娩的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，PPD風(fēng)險(xiǎn)因素除了社會因素、生理因素，還有分娩過程伴隨的劇烈分娩痛。分娩痛是PPD發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素之一，因此對分娩痛的調(diào)控可作為一個(gè)潛在可干預(yù)性的因素。目前臨床上普遍認(rèn)為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是最接近“理想化”的分娩鎮(zhèn)痛方式，因此椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛與PPD的關(guān)系引起人們的廣泛關(guān)注，并對此進(jìn)行了大量研究。本文就PPD的定義、患病率、風(fēng)險(xiǎn)因素及椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛與PPD相關(guān)性進(jìn)行概述。

1 PPD

1.1　定 義

PPD是一類嚴(yán)重?fù)p害產(chǎn)婦身心健康甚至危及生命的精神疾病。美國精神病學(xué)會在第5版《精神疾病的診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》中將PPD定義為：既往無精神疾病史的產(chǎn)婦在產(chǎn)后４周后出現(xiàn)的一種中至重度的抑郁發(fā)作，臨床醫(yī)師及研究者將這一概念的時(shí)限擴(kuò)展到產(chǎn)后1年以內(nèi)。通常以短暫的情緒不穩(wěn)定、失眠、行為混亂、易怒和躁動(dòng)為特征，嚴(yán)重者可對家庭及社會造成嚴(yán)重后果。

1.2　患病率

2018年一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示：基于隨機(jī)效應(yīng)模型，在所納入研究中產(chǎn)婦PPD的全球患病率為17%。不同地區(qū)PPD患病率并不相同，其中中東地區(qū)患病率最高（26%），歐洲地區(qū)患病率最低（8%），另外，亞洲國家的患病率普遍高于西方國家。中國PPD患病率為6.5%~29.5%。此外，研究表明，年齡≥25歲初產(chǎn)婦PPD的患病率高于年齡<25歲初產(chǎn)婦；有產(chǎn)后抑郁病史的婦女在第2次分娩時(shí)PPD復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增高27~46倍。無論在身體或心理上，PPD對產(chǎn)婦、新生兒及其家庭產(chǎn)生多種負(fù)面影響，并且越來越多的證據(jù)表明產(chǎn)后母親的心理狀況問題會增加兒童認(rèn)知功能障礙、語言障礙、行為問題的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對PPD應(yīng)及早預(yù)防、診斷、治療，以免造成嚴(yán)重后果。

1.3　風(fēng)險(xiǎn)因素

PPD病因復(fù)雜，存在諸多危險(xiǎn)因素：① 心理社會因素，涉及到的方面很多，包括產(chǎn)婦既往精神病史、社會支持水平低、母乳喂養(yǎng)問題和新生兒重癥監(jiān)護(hù)入院等；② 妊娠期合并癥（如妊娠期糖尿病、妊娠期劇吐、子癇及子癇前期等）會增加圍生期精神健康問題的風(fēng)險(xiǎn)，嬰兒早產(chǎn)可使PPD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加；③ 圍生期神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平的波動(dòng)被認(rèn)為是潛在機(jī)制之一，圍生期內(nèi)分泌激素水平急速變化可能是誘發(fā)PPD的生理學(xué)基礎(chǔ)；④ 分娩痛被認(rèn)為是PPD的另一個(gè)危險(xiǎn)因素。徐銘軍和姚尚龍指出，劇烈的分娩痛會給母嬰帶來諸多不良影響，常與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)，是PPD的一個(gè)高危因素。同時(shí)，Eisenach等和Boudou等的研究表明，分娩痛的嚴(yán)重程度與產(chǎn)后情緒障礙或PPD的風(fēng)險(xiǎn)大小有關(guān)，在控制抑郁或焦慮史后，分娩痛仍是一個(gè)重要的預(yù)測因素。

因此，有效的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛與PPD之間是否有一定關(guān)聯(lián)，成為社會熱點(diǎn)問題。 

２ 分娩鎮(zhèn)痛與PPD

2.1　分娩鎮(zhèn)痛原則及目的

根據(jù)中國椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛專家共識（2016版），分娩鎮(zhèn)痛遵循產(chǎn)婦自愿和臨床安全的原則，通過實(shí)施有效的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)以達(dá)到最大程度減輕產(chǎn)婦分娩痛的目的。椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果確切，對母嬰安全性高，是首選的分娩鎮(zhèn)痛方式。

2.2　分娩鎮(zhèn)痛對PPD的影響

多項(xiàng)研究表明，分娩時(shí)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可減少PPD的發(fā)生。一項(xiàng)多中心、前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，接受鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦24 h 數(shù)字分級評分法評分低于未接受鎮(zhèn)痛組［比值比（odds ratio, OR） 0.50，95%CI 0.34~0.75，P=0.001］；接受鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦產(chǎn)后6周PPD的發(fā)生率低于未接受鎮(zhèn)痛組（13.3%比23.4%，P=0.007）。因而得出結(jié)論，分娩時(shí)使用椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)后6周PPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)（OR 0.40，95%CI 0.21~0.77，P=0.006）。

愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale， EPDS）是全球最常用的PPD篩查工具。Ding等采用EPDS對PPD進(jìn)行評估，EPDS評分≥10分的分娩鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦出現(xiàn)PPD的比例低于未接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦（15/107比37/107）。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛仍然是產(chǎn)后6周PPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低的獨(dú)立預(yù)測因素。Lim等的回顧觀察性研究顯示，在分娩過程中，分娩痛緩解程度越高，產(chǎn)后抑郁評分越低，因此分娩鎮(zhèn)痛對PPD可起到一定的保護(hù)作用。最近一項(xiàng)為期6個(gè)月的前瞻觀察性研究發(fā)現(xiàn)，分娩時(shí)疼痛評分的增加與EPDS評分增加相關(guān)，硬膜外鎮(zhèn)痛的使用和較低的抑郁水平有非常高的相關(guān)性。另有研究表明，最佳的急性疼痛控制可以降低PPD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因而，分娩鎮(zhèn)痛不僅能有效緩解產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛，還能改善產(chǎn)婦焦慮、抑郁程度。

近期另一項(xiàng)多中心、前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，校正混雜因素后，對于計(jì)劃經(jīng)陰道分娩的單胎初產(chǎn)婦，在分娩過程中使用分娩鎮(zhèn)痛與分娩后2年P(guān)PD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低顯著相關(guān)（OR 0.455，95%CI 0.230~0.898，P=0.023），該研究表明，接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦在產(chǎn)后6周和產(chǎn)后2年P(guān)PD發(fā)生率均較低，可見，分娩鎮(zhèn)痛對長期PPD也會產(chǎn)生一定影響。

長期以來，剖宮產(chǎn)一直被認(rèn)為與PPD發(fā)病率增加有關(guān)。一項(xiàng)Meta分析表明，與經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦相比，接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦PPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，分娩鎮(zhèn)痛可提高經(jīng)陰道分娩率，從而可在一定程度上降低PPD的發(fā)生率。

然而，目前關(guān)于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛與PPD關(guān)系的相關(guān)研究仍較少，結(jié)論尚存在爭議。最近的一項(xiàng)包括11項(xiàng)觀察性研究的Meta分析表明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不能對PPD的發(fā)展提供任何保護(hù)。2020年的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究調(diào)查了行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)后3個(gè)月PPD的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦（24.7%）與未接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦（21.4%）產(chǎn)后3個(gè)月PPD的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR 1.20，95%CI 0.83~1.75，P=0.336）。

導(dǎo)致矛盾結(jié)果的原因尚不清楚?？赡茉蚴牵篜PD的病因是多因素的，而分娩痛只是其中一個(gè)因素，由于PPD及其發(fā)展的復(fù)雜性，每項(xiàng)研究幾乎不可能充分控制所有已知的預(yù)后因素。還有許多其他可疑的風(fēng)險(xiǎn)因素沒有被測量出來，都可能改變椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛和PPD之間的聯(lián)系。所以今后需要進(jìn)行更大規(guī)模的、控制性良好的調(diào)查研究。

2.3　分娩鎮(zhèn)痛對PPD影響的相關(guān)機(jī)制研究進(jìn)展

PPD是近年來社會關(guān)注的熱點(diǎn)問題，其病因復(fù)雜，迄今為止尚未完全明確。分娩鎮(zhèn)痛對PPD發(fā)生的影響機(jī)制主要有以下幾種。

2.3.1　神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制

疼痛和抑郁之間有共同的神經(jīng)生物學(xué)通路，如下丘腦?垂體?腎上腺軸。下丘腦?垂體?腎上腺軸在情緒障礙的發(fā)生中起核心作用。分娩痛可導(dǎo)致應(yīng)激激素釋放增加，導(dǎo)致下丘腦?垂體?腎上腺軸的過度驅(qū)動(dòng)與功能亢進(jìn)。成功的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛會產(chǎn)生節(jié)段性交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)阻滯，有效阻斷分娩痛的傳入，抑制應(yīng)激反應(yīng)；減少下丘腦?垂體?腎上腺軸和交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激素的自主性分泌，有效緩解由于疼痛應(yīng)激等引起的產(chǎn)婦緊張、焦慮情緒，減少PPD的發(fā)生。

另有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)分泌激素（如血清孕酮、催乳素）水平過低是引起PPD的可能原因之一。疼痛及分娩期緊張、焦慮情緒可影響血漿催乳素的分泌。分娩鎮(zhèn)痛能通過緩解疼痛及產(chǎn)婦焦慮情緒，減少分娩對血漿催乳素分泌的影響，從而降低PPD的發(fā)生率。

2.3.2　神經(jīng)遞質(zhì)機(jī)制

疼痛刺激引起神經(jīng)遞質(zhì)改變與PPD也有一定相關(guān)性。多巴胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重要的神經(jīng)遞質(zhì)，在痛覺的調(diào)制中起重要作用，同時(shí)，多巴胺信號可以影響抑郁樣行為。分娩時(shí)的疼痛刺激可抑制交感神經(jīng)的過度興奮，抑制多巴胺神經(jīng)元的活動(dòng)，從而降低多巴胺含量。Tye等研究表明，抑制中腦多巴胺神經(jīng)元可增加嚙齒動(dòng)物的抑郁樣行為，而激活中腦多巴胺神經(jīng)元可減少抑郁樣行為的發(fā)生。因而椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可大幅度減輕分娩疼痛刺激，降低產(chǎn)婦體內(nèi)多巴胺含量的波動(dòng)程度，有助于減少PPD的發(fā)生。

2.3.3　神經(jīng)炎癥水平機(jī)制

有研究報(bào)道，神經(jīng)炎癥變化是PPD神經(jīng)生物學(xué)的另一影響因素。Cassidy?Bushrow等研究證明，IL?6、IL?1β水平與產(chǎn)后婦女的抑郁評分呈顯著正相關(guān)。另一項(xiàng)研究也表明，分娩時(shí)IL?6、TNF?α水平升高與PPD的發(fā)生有關(guān)。而分娩痛的減輕可以降低IL?6水平以減少PPD的發(fā)生。分娩鎮(zhèn)痛通過緩解疼痛來調(diào)節(jié)炎癥因子水平以減少PPD發(fā)生的相關(guān)研究仍較少。

3 小結(jié)及展望     

PPD是一種嚴(yán)重的精神障礙，其中分娩痛是諸多影響因素中獨(dú)立的、重要的因素之一，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛可以最大幅度地減輕產(chǎn)婦的分娩痛。諸多研究表明，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對精神狀態(tài)的改變有保護(hù)作用?，F(xiàn)有研究對于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛與PPD關(guān)系仍存在較多的矛盾點(diǎn)，未來研究應(yīng)進(jìn)一步深入探討二者之間的相關(guān)性及椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對PPD的影響機(jī)制，以進(jìn)一步推廣分娩鎮(zhèn)痛，同時(shí)為PPD等精神疾病的發(fā)病機(jī)制及臨床治療等領(lǐng)域提供新的研究方向。

另外，麻醉科醫(yī)師除關(guān)注分娩期疼痛外，還應(yīng)當(dāng)關(guān)注及治療產(chǎn)后急慢性疼痛，避免PPD的發(fā)生與加重。

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