首頁資訊 2024 ADA《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》更新一文解讀，專家?guī)銊澲攸c！

2024 ADA《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》更新一文解讀，專家?guī)銊澲攸c！

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2025年07月05日 12:47

丁香園官方號 · 最后編輯于 2024-12-11 · IP 上海上海

近日，由中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會主辦，江蘇省醫(yī)學(xué)會承辦的中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二十六次學(xué)術(shù)會議在六朝古都南京召開。在本屆大會上，來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院的鄒大進教授從糖尿病綜合管理方面對《2024 年 ADA 糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》[1]進行了詳細解讀，本文將為讀者梳理該專題的精彩內(nèi)容。

糖化血紅蛋白成診斷關(guān)鍵，強調(diào)早期篩查

首先，鄒大進教授指出，2024 ADA 強調(diào)了糖化血紅蛋白（HbA1c）在糖尿病診斷中的重要性，為疑似 1 型糖尿病的成人患者的診斷提供結(jié)構(gòu)化框架（圖 1），并強調(diào)早期篩查 2 型糖尿?。═2DM）風(fēng)險的必要性。以改善心腎結(jié)局為主導(dǎo)，降低 T2DM 高危患者的心腎風(fēng)險作為糖尿病治療目標(biāo)。

糖尿病患者可根據(jù) HbA1c 或血糖標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病，包括空腹血糖（FPG）值、75 g 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中的 2 小時血糖（2-h PG）值或伴有典型高血糖癥狀/危象標(biāo)準(zhǔn)的隨機血糖值。

圖 1. 疑似 1 型糖尿病的成人患者的診斷流程

表 1. 糖尿病 ADA 診斷標(biāo)準(zhǔn)更新（根據(jù)講者 PPT 整理）

DCCT：糖尿病控制與并發(fā)癥試驗；FPG：空腹血糖；OGTT：口服葡萄糖耐量試驗；NGSP：美國國家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化項目；WHO：世界衛(wèi)生組織；2-h PG：2 小時血糖。

在沒有明確高血糖的情況下，診斷需要同時獲得兩項異常檢結(jié)果（如 A1C 和 FPG），或在兩個不同時間點。

因某些藥物以及疾病會增加糖尿病風(fēng)險，新標(biāo)準(zhǔn)強調(diào)在這些情況下篩查糖尿病風(fēng)險的必要性：

如果患者正在服用糖皮質(zhì)激素、他汀類藥物、噻嗪類利尿劑、抗 H1 藥物和第二代抗精神病藥物等具有升高血糖風(fēng)險的藥物，應(yīng)考慮對患者進行糖尿病前期或糖尿病篩查。對于服用第二代抗精神病藥物的患者，在開始服藥時篩查糖尿病前期和糖尿病，并在開始用藥后 12~16 周或更早（如果有臨床指征）復(fù)査，后續(xù)每年篩查一次。在急性胰腺炎發(fā)作后 3~6 個月內(nèi)應(yīng)對患者進行糖尿病篩查，此后每年復(fù)查；每年對慢性胰腺炎患者進行糖尿病篩查。

力推早期聯(lián)合治療，個體化治療與低血糖風(fēng)險管理并重

早期聯(lián)合治療成 T2DM 新趨勢

鄒大進教授分享道，2024 版 ADA 指南繼續(xù)以改善心腎結(jié)局為主導(dǎo)，以降低 T2DM 高危患者的心腎風(fēng)險作為糖尿病治療目標(biāo)。

VERIFY 研究[2]結(jié)果表明，與單藥治療組相比，聯(lián)合治療組初始治療失敗時間的相對風(fēng)險（RR）顯著降低；在 5 年的研究期間，與單藥治療組相比，聯(lián)合治療組第二次治療失敗時間的 RR 也顯著降低。

EDICT 研究[3]表明，與序貫治療相比，早期積極聯(lián)合治療對維持血糖控制更有效，還能顯著降低低血糖和體重增加的風(fēng)險。

因此 2024 ADA 強調(diào)早期聯(lián)合治療，以縮短達到個性化治療目標(biāo)的時間。

糖尿病患者需個體化治療，兼顧體重和血糖目標(biāo)

2024 ADA 建議：

對于無心血管和/或腎臟疾病的 2 型糖尿病成人患者，藥物治療應(yīng)同時實現(xiàn)個體化血糖控制和體重目標(biāo)達標(biāo)。

對于未達到個體化血糖目標(biāo)的 2 型糖尿病成人患者，后續(xù)降糖藥物的選擇應(yīng)考慮個體化血糖、體重目標(biāo)、其他代謝合并癥以及低血糖風(fēng)險。

對于尚未實現(xiàn)體重目標(biāo)的 2 型糖尿病成人患者，建議采取額外的體重管理干預(yù)措施（如酌情加強生活方式管理，結(jié)構(gòu)化體重管理計劃，藥物或代謝手術(shù)）。

強調(diào)低血糖風(fēng)險，評估低血糖風(fēng)險較高降糖藥物的使用

為了最大程度降低 2 型糖尿病成人患者開始胰島素治療時低血糖的風(fēng)險和治療負擔(dān)，建議重新評估低血糖風(fēng)險較高的降糖藥（即磺脲類和格列奈類）的需求和/或劑量。

關(guān)注心腎代謝，糖尿病綜合管理相關(guān)更新

推薦 SGLT-2 抑制劑是 2 型糖尿病合并慢性腎病（CKD）患者的一線用藥

對于合并 CKD 的 2 型糖尿病成人患者（eGFR 20~60 mL/min/1.73m2 和/或合并蛋白尿），應(yīng)用 SGLT-2 抑制劑可最大程度地減少 CKD 進展、心血管事件發(fā)生率以及心衰住院率。但當(dāng) eGFR < 45 mL/min/1.73m2 時，SGLT-2 抑制劑的降糖獲益可能降低。

2 型糖尿病合并晚期 CKD（eGFR < 30 mL/min/1.73m2）的成人患者中，GLP-1 RA 是血糖管理的首選，因為其低血糖風(fēng)險較低，且可以減少心血管事件。

為糖尿病伴心衰患者提供全面的管理建議

新指南指出，對于射血分數(shù)保留或降低的 2 型糖尿病合并心力衰竭的患者，建議使用 SGLT-2 抑制劑（包括 SGLT-1/2 抑制劑），以降低心力衰竭惡化和心血管死亡的風(fēng)險。

① 對于無癥狀 B 期心衰的糖尿病患者，建議請跨專業(yè)團隊的專家（如心血管疾病專家）參與評估優(yōu)化治療方案，以降低患者病情進展為癥狀性 C 期心衰的風(fēng)險。

② 對于無癥狀 B 期心衰的糖尿病患者，建議使用 ACEI/ARB 和 β 受體阻滯劑，以降低患者病情進展為癥狀性 C 期心衰的風(fēng)險。

③ 對于無癥狀 B 期心衰，或罹患心血管疾病高風(fēng)險，或已確診心血管疾病的 2 型糖尿病患者，建議使用 SGLT 抑制劑（包括 SGLT-2 抑制劑和 SGLT-1/2 抑制劑），以降低因心衰住院治療的風(fēng)險。

④ 對伴有糖尿病腎病的 2 型糖尿病患者，建議使用非奈利酮，以降低因心衰住院治療的風(fēng)險（A）。

⑤ 建議糖尿病患者使用 ACEI/ARB、MRA、血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑、β 受體阻滯劑和 SGLT-2 抑制劑，用于治療心梗和癥狀性 C 期心衰，這與非糖尿病患者的指南推薦治療藥物類似（A）。

強調(diào)對糖尿病患者骨折風(fēng)險的篩查和管理

2024 ADA 在并發(fā)癥部分增加「骨健康」小節(jié)，臨床醫(yī)生在選擇降糖藥時應(yīng)考慮對骨骼健康的潛在不利影響。建議優(yōu)先使用經(jīng)證實對骨骼安全的藥物，特別是對于骨折風(fēng)險較高的患者。對于骨折風(fēng)險較高的糖尿病患者，應(yīng)個體化制定血糖管理目標(biāo)，優(yōu)先使用低血糖風(fēng)險較低的降糖藥物，以避免跌倒。

同時建議有骨折風(fēng)險的糖尿病患者通過飲食或補劑方式攝入鈣和維生素，以確保其滿足每日建議的攝入量。對于骨密度低（T 值 < -2.0）或有脆性骨折史的糖尿病患者，應(yīng)考慮使用抗骨吸收藥物和骨合成代謝藥物。

Meta 分析顯示，胰島素、磺脲類會增加骨折風(fēng)險，二甲雙胍可降低骨折風(fēng)險，DPP-4i 與 SGLT-2i 對骨折影響較小[4]。

圖 2. 各類降糖藥對骨折的影響

CGM 的地位繼續(xù)提升

2024 ADA 強調(diào)糖尿病設(shè)備的重要性，以及早期應(yīng)用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）。建議應(yīng)向糖尿病患者提供糖尿病設(shè)備，應(yīng)在 1 型糖尿病患者疾病早期，甚至是診斷時，開始應(yīng)用 CGM。對于使用個人 CGM 的糖尿病患者，若臨床允許，住院期間應(yīng)繼續(xù)使用 CGM，并可用于胰島素劑量的調(diào)整、低血糖評估和治療期間的血糖測量。

同時更新了血糖評估指標(biāo)和頻率，并更新 CGM 的推薦目標(biāo)。評估血糖狀態(tài)，可通過糖化血紅蛋白和/或適當(dāng)?shù)?CGM 指標(biāo)來評估，每年至少兩次。對于未達到治療目標(biāo)、經(jīng)常或嚴重低血糖或高血糖、健康狀況改變或生長發(fā)育的青少年個體，需要更頻繁地評估（如每 3 個月一次）。

圖 3. CGM 指標(biāo)更新

闡明適合減少降糖藥物使用的臨床場景

對于低血糖高風(fēng)險個體，在個體化血糖目標(biāo)范圍內(nèi)，建議減少使用引起低血糖的藥物（胰島素、磺酰脲類或格列奈類），或改用低血糖風(fēng)險較低的藥物。在個體化血糖目標(biāo)范圍內(nèi)，對治療的危害和/或負擔(dān)可能大于益處的個體，減少降糖治療。

糖尿病患者發(fā)生低血糖若未被及時識別，嚴重可進展為意識喪失、癲癇發(fā)作、昏迷或死亡。因此，2024 ADA 建議：

① 所有有低血糖風(fēng)險的個體應(yīng)在每次臨床就診時回顧低血糖史，并根據(jù)需要進行評估；

② 臨床醫(yī)師應(yīng)對所有有低血糖風(fēng)險的個體進行低血糖感知受損篩查；

③ 臨床醫(yī)師在選擇糖尿病藥物和血糖目標(biāo)時應(yīng)考慮個體的低血糖風(fēng)險（表 2）。

表 2. 胰島素及藥物治療的低血糖風(fēng)險評估（根據(jù)講者 PPT 整理）

表 3. 低血糖預(yù)防的組成部分及其推薦頻率（根據(jù)講者 PPT 整理）

列出的頻率是推薦的最小值；根據(jù)臨床診斷需要，應(yīng)更多地采取預(yù)防低血糖的措施。

*有復(fù)發(fā)性低血糖事件或開始用藥時低血糖風(fēng)驗高的患者。

#有任何 2 級或 3 級低血糖、合并疾病或啟用相互作用的藥物。

△低血糖感知受損。

專家介紹

鄒大進教授

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院

內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師

同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院肥胖研究所名譽所長2017 年首屆國之名醫(yī)中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會第一至第四屆副會長中國醫(yī)師協(xié)會肥胖專業(yè)委員會首任主任委員中華醫(yī)學(xué)會第六、七、八屆糖尿病學(xué)分會副主任委員中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會肥胖學(xué)組首任組長上海市醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會名譽主任委員上海市醫(yī)師協(xié)會第一，二屆內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會副主任委員《中華糖尿病雜志》第二、第三屆副主編《上海醫(yī)學(xué)》第六屆副主編

獲得：軍隊科技進步二等獎、軍隊醫(yī)療成果二等獎等。

著有：《實用肥胖病學(xué)》、《你能戰(zhàn)勝糖尿病》、《糖尿病并發(fā)癥防治》等專著和 SCI 論著（總 IF 83 分）。

曾任：第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院內(nèi)分泌科主任（1999-2013）。

專業(yè)特長：肥胖相關(guān)并發(fā)癥和 2 型糖尿病逆轉(zhuǎn)，各種內(nèi)分泌疑難病的診治。

參考文獻

1. Clin Diabetes. 2024 Spring;42(2):181.

2. Matthews DR, et al. Lancet. 2019 Oct 26;394(10208):1519-1529.

3. Abdul-Ghani MA, et al. Diabetes Obes Metab. 2015 Mar;17(3):268-75.

4. Liu JM, et al. J Diabetes. 2019 Nov;11(11):906-919

網(wǎng)址: 2024 ADA《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》更新一文解讀，專家?guī)銊澲攸c！ http://m.u1s5d6.cn/newsview1509246.html