【健康體重管理行動】——南潯創(chuàng)新體重管理“三網(wǎng)模式” 筑牢慢病防控“健康堤壩”

南潯創(chuàng)新體重管理“三網(wǎng)模式”

筑牢慢病防控“健康堤壩”

2024年國家衛(wèi)健委聯(lián)合16部門印發(fā)《“體重管理年”活動實施方案》，2025年進一步將健康體重管理行動納入健康中國行動，凸顯體重管理在慢病防控中的核心地位。南潯區(qū)成年人口49.7萬，超重和肥胖人群占比達54.24%，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病，癌癥發(fā)病風險居高不下。近年來，南潯區(qū)聚焦體重管理不精準、不便捷、效果差等難題，緊盯資源配置、服務模式、自主管理等關鍵環(huán)節(jié)，深入實施數(shù)字賦能、精準減重“體重管理年”活動，積極營造“科學控體重、多方筑健康”濃厚氛圍。全區(qū)累計納管超重肥胖人群5.42萬例，納管對象依從性達到63.09%，健康素養(yǎng)和健康狀況得到明顯提升。

一、資源配置“三化聯(lián)動”，構建精準服務體系

一是?？乒步?/strong>標準化，提升“治”的能力。在全區(qū)公立醫(yī)院開設5個體重管理門診，整合內分泌、心血管、營養(yǎng)等專科力量，建立超重（24 ≤BMI<28）、肥胖（BMI≥28）合并慢病患者或部分癌癥患者MDT多學科診療機制。2024年以來，南潯區(qū)人民醫(yī)院等3家公立醫(yī)院累計完成肥胖合并慢病患者冠脈造影208例、支架植入45例，基本實現(xiàn)“疑難胖墩管理不出區(qū)”。

二是數(shù)據(jù)歸集智能化，提升“測”的水平。147個鎮(zhèn)村醫(yī)療機構一體配備智能監(jiān)測小站，與“健康大腦”實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，建立35歲以上首診患者“體重-腰圍-體脂”三維監(jiān)測機制。累計采集核心指標數(shù)據(jù)29.75萬條，生成個性化健康報告9.38萬分，為精準干預提供數(shù)據(jù)支撐。

三是分級管理網(wǎng)格化，提升“管”的本領。組建20支全專融合服務團隊。建立體重管理醫(yī)防融合、分級診療機制，壓實村社醫(yī)療機構體重監(jiān)測、診后隨訪、電話催診職責，強化鎮(zhèn)街篩查評估、中醫(yī)調理、營養(yǎng)運動指導、康復管理服務，推動公立醫(yī)院多學科聯(lián)合治療。2024年以來共納管亞健康肥胖人群1.72萬人、慢性病合并肥胖患者3.43萬人。

二、服務模式“三鏈協(xié)同”，打造全周期管理閉環(huán)

一是篩查評估“精準化”。創(chuàng)新“基礎+專項”篩查套餐，針對兒童、孕產婦、普通成人設計差異化監(jiān)測項目。如在孕產婦、普通成人套餐中增設人體成分分析、糖化血紅蛋白等監(jiān)測項目，在兒童套餐中增設腰圍測量項目。為543名超重孕產婦提供營養(yǎng)指導服務，對375名“小胖墩”實施生長發(fā)育干預，1132合并慢性病成人轉入專科治療。

二是分類施治“路徑化”。開發(fā)體重管理AI系統(tǒng)，設置基層-?？齐p路徑管理規(guī)則。通過自動整合個人健康數(shù)據(jù)，輔助輔助全科醫(yī)生制定“飲食+運動+用藥”干預方案，指引?？漆t(yī)生開展疑難病例攻堅。2024年以來，成功上轉患者300余例，相關人群血壓、血糖、血脂控制率同比提升22%以上。

三是健康干預“智能化”。開發(fā)“體重管理”小程序，指導納管對象綁定體脂秤，定期上傳體重、體脂數(shù)據(jù)，自助錄入腰圍、飲食等信息。AI醫(yī)生綜合評判后，開具飲食、運動、睡眠等6張?zhí)幏?，以短信的形式推送至管理對象手機，引導居民自我健康管理。截至2025年3月底，AI醫(yī)生評判健康干預7.34萬人次，推送干預處方40.04萬張，群眾滿意度達98.5%。

三、聯(lián)動機制“三網(wǎng)融合”，激活健康治理動能

一是健全家庭醫(yī)生簽約網(wǎng)。梳理超重肥胖人群健康服務需求，將體重管理納入家醫(yī)簽約服務包，向納管對象免費提供藥事指導2.12萬人次、膳食干預2.3萬人次，免費開具運動健康處方5.87萬張次，減免中醫(yī)適宜技術服務費用13.79萬元，簽約居民健康控脂有了更多選擇。
    二是打造健康積分兌換網(wǎng)。借助醫(yī)保支付方式改革東風，建設健康積分兌換系統(tǒng)，制定《南潯區(qū)居民健康積分兌換參考標準（試行）》，引導城鄉(xiāng)居民家醫(yī)簽約、配合篩查、規(guī)范復診、健康運動、合理膳食，成功吸引2.77萬余名超重肥胖人群參與，累計兌換積分4.97萬余人次，自動抵扣醫(yī)療費用395萬余元，相關人群BMI改善率達72%。
    三是編織村社健康幫扶網(wǎng)。全區(qū)設立村社健康網(wǎng)格613個，組建“鄉(xiāng)賢+退職醫(yī)生+體育指導員”健康幫幫團，協(xié)助家庭醫(yī)生監(jiān)督納管對象科學飲食、積極鍛煉、定期復診。開辟“體重管理”賽道，開展“科學減重、健康你我”比看賽，評選優(yōu)勝獎，同步發(fā)放農文旅消費券，營造全民參與健康減重氛圍。

（南潯區(qū)衛(wèi)生健康局）

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