【健康體重管理行動】——南潯創(chuàng)新體重管理“三網(wǎng)模式” 筑牢慢病防控“健康堤壩”

南潯創(chuàng)新體重管理“三網(wǎng)模式”

筑牢慢病防控“健康堤壩”

2024年國家衛(wèi)健委聯(lián)合16部門印發(fā)《“體重管理年”活動實(shí)施方案》，2025年進(jìn)一步將健康體重管理行動納入健康中國行動，凸顯體重管理在慢病防控中的核心地位。南潯區(qū)成年人口49.7萬，超重和肥胖人群占比達(dá)54.24%，高血壓、糖尿病、心腦血管疾病，癌癥發(fā)病風(fēng)險居高不下。近年來，南潯區(qū)聚焦體重管理不精準(zhǔn)、不便捷、效果差等難題，緊盯資源配置、服務(wù)模式、自主管理等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，深入實(shí)施數(shù)字賦能、精準(zhǔn)減重“體重管理年”活動，積極營造“科學(xué)控體重、多方筑健康”濃厚氛圍。全區(qū)累計(jì)納管超重肥胖人群5.42萬例，納管對象依從性達(dá)到63.09%，健康素養(yǎng)和健康狀況得到明顯提升。

一、資源配置“三化聯(lián)動”，構(gòu)建精準(zhǔn)服務(wù)體系

一是?？乒步?/strong>標(biāo)準(zhǔn)化，提升“治”的能力。在全區(qū)公立醫(yī)院開設(shè)5個體重管理門診，整合內(nèi)分泌、心血管、營養(yǎng)等?？屏α?，建立超重（24 ≤BMI<28）、肥胖（BMI≥28）合并慢病患者或部分癌癥患者M(jìn)DT多學(xué)科診療機(jī)制。2024年以來，南潯區(qū)人民醫(yī)院等3家公立醫(yī)院累計(jì)完成肥胖合并慢病患者冠脈造影208例、支架植入45例，基本實(shí)現(xiàn)“疑難胖墩管理不出區(qū)”。

二是數(shù)據(jù)歸集智能化，提升“測”的水平。147個鎮(zhèn)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體配備智能監(jiān)測小站，與“健康大腦”實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通，建立35歲以上首診患者“體重-腰圍-體脂”三維監(jiān)測機(jī)制。累計(jì)采集核心指標(biāo)數(shù)據(jù)29.75萬條，生成個性化健康報(bào)告9.38萬分，為精準(zhǔn)干預(yù)提供數(shù)據(jù)支撐。

三是分級管理網(wǎng)格化，提升“管”的本領(lǐng)。組建20支全專融合服務(wù)團(tuán)隊(duì)。建立體重管理醫(yī)防融合、分級診療機(jī)制，壓實(shí)村社醫(yī)療機(jī)構(gòu)體重監(jiān)測、診后隨訪、電話催診職責(zé)，強(qiáng)化鎮(zhèn)街篩查評估、中醫(yī)調(diào)理、營養(yǎng)運(yùn)動指導(dǎo)、康復(fù)管理服務(wù)，推動公立醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合治療。2024年以來共納管亞健康肥胖人群1.72萬人、慢性病合并肥胖患者3.43萬人。

二、服務(wù)模式“三鏈協(xié)同”，打造全周期管理閉環(huán)

一是篩查評估“精準(zhǔn)化”。創(chuàng)新“基礎(chǔ)+專項(xiàng)”篩查套餐，針對兒童、孕產(chǎn)婦、普通成人設(shè)計(jì)差異化監(jiān)測項(xiàng)目。如在孕產(chǎn)婦、普通成人套餐中增設(shè)人體成分分析、糖化血紅蛋白等監(jiān)測項(xiàng)目，在兒童套餐中增設(shè)腰圍測量項(xiàng)目。為543名超重孕產(chǎn)婦提供營養(yǎng)指導(dǎo)服務(wù)，對375名“小胖墩”實(shí)施生長發(fā)育干預(yù)，1132合并慢性病成人轉(zhuǎn)入專科治療。

二是分類施治“路徑化”。開發(fā)體重管理AI系統(tǒng)，設(shè)置基層-專科雙路徑管理規(guī)則。通過自動整合個人健康數(shù)據(jù)，輔助輔助全科醫(yī)生制定“飲食+運(yùn)動+用藥”干預(yù)方案，指引?？漆t(yī)生開展疑難病例攻堅(jiān)。2024年以來，成功上轉(zhuǎn)患者300余例，相關(guān)人群血壓、血糖、血脂控制率同比提升22%以上。

三是健康干預(yù)“智能化”。開發(fā)“體重管理”小程序，指導(dǎo)納管對象綁定體脂秤，定期上傳體重、體脂數(shù)據(jù)，自助錄入腰圍、飲食等信息。AI醫(yī)生綜合評判后，開具飲食、運(yùn)動、睡眠等6張?zhí)幏剑远绦诺男问酵扑椭凉芾韺ο笫謾C(jī)，引導(dǎo)居民自我健康管理。截至2025年3月底，AI醫(yī)生評判健康干預(yù)7.34萬人次，推送干預(yù)處方40.04萬張，群眾滿意度達(dá)98.5%。

三、聯(lián)動機(jī)制“三網(wǎng)融合”，激活健康治理動能

一是健全家庭醫(yī)生簽約網(wǎng)。梳理超重肥胖人群健康服務(wù)需求，將體重管理納入家醫(yī)簽約服務(wù)包，向納管對象免費(fèi)提供藥事指導(dǎo)2.12萬人次、膳食干預(yù)2.3萬人次，免費(fèi)開具運(yùn)動健康處方5.87萬張次，減免中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)費(fèi)用13.79萬元，簽約居民健康控脂有了更多選擇。
    二是打造健康積分兌換網(wǎng)。借助醫(yī)保支付方式改革東風(fēng)，建設(shè)健康積分兌換系統(tǒng)，制定《南潯區(qū)居民健康積分兌換參考標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民家醫(yī)簽約、配合篩查、規(guī)范復(fù)診、健康運(yùn)動、合理膳食，成功吸引2.77萬余名超重肥胖人群參與，累計(jì)兌換積分4.97萬余人次，自動抵扣醫(yī)療費(fèi)用395萬余元，相關(guān)人群BMI改善率達(dá)72%。
    三是編織村社健康幫扶網(wǎng)。全區(qū)設(shè)立村社健康網(wǎng)格613個，組建“鄉(xiāng)賢+退職醫(yī)生+體育指導(dǎo)員”健康幫幫團(tuán)，協(xié)助家庭醫(yī)生監(jiān)督納管對象科學(xué)飲食、積極鍛煉、定期復(fù)診。開辟“體重管理”賽道，開展“科學(xué)減重、健康你我”比看賽，評選優(yōu)勝獎，同步發(fā)放農(nóng)文旅消費(fèi)券，營造全民參與健康減重氛圍。

（南潯區(qū)衛(wèi)生健康局）

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