【摘要】 育齡婦女增補葉酸是預(yù)防神經(jīng)管缺陷的重要措施之一。自葉酸干預(yù)項目實施以來，孕婦的葉酸服用率雖然顯著上升，但國內(nèi)正確服用率依然處于10%～35%的較低水平。影響葉酸正確服用的因素主要有婦女年齡、產(chǎn)次、意外妊娠因素，社會、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境因素，以及對葉酸增補的知識與信念。開展葉酸正確服用率及其影響因素的深入研究，將為提高孕婦的葉酸正確服用率，進(jìn)而提升葉酸增補預(yù)防神經(jīng)管缺陷效果及為政策制定提供參考依據(jù)。

神經(jīng)管缺陷(neural tube defects,NTDs)是受孕后第21天至第28天胎兒神經(jīng)管缺陷閉合受阻所致的一類嚴(yán)重的致死性先天畸形，主要表現(xiàn)為脊柱裂、無腦兒、腦膨出等，嚴(yán)重威脅新生兒健康[1]。正常情況下，育齡婦女每日服用0.4 mg葉酸，在12周后紅細(xì)胞葉酸濃度才能達(dá)到預(yù)防NTDs的最低水平，服用葉酸的開始時間和頻率直接影響孕母體內(nèi)葉酸水平，從而影響著胚胎神經(jīng)管的發(fā)育[2]。研究已經(jīng)證實，育齡婦女從孕前3個月到孕后前3個月每天服用0.4 mg葉酸能夠降低50%～80%的神經(jīng)管缺陷發(fā)病率[3]，我國也針對葉酸增補實施了相應(yīng)干預(yù)措施。2009年，我國原衛(wèi)生部啟動“增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷”重大公共衛(wèi)生項目，為農(nóng)村戶籍有生育計劃的婦女免費提供葉酸增補劑，隨后城鎮(zhèn)戶籍婦女也被納入發(fā)放對象，并在《2010年增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目管理方案》中提出了葉酸服用率達(dá)到70%的計劃目標(biāo)[4]。我國《圍受孕期增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷指南(2017)》建議無高危因素的婦女從可能懷孕或孕前至少3個月開始，每日增補0.4 mg(II-IA)或0.8 mg葉酸(IA)，直至妊娠滿3個月[4]。隨著增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷系列項目的推廣，全國出生缺陷監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我國神經(jīng)管缺陷發(fā)病率呈下降趨勢，從1996年的13.6/10 000降至2011年的4.5/10 000[1]。然而，在妊娠28周以上的患者中，由于嚴(yán)重的不良妊娠往往在妊娠28周之前終止，NTDs的報告患病率比實際總患病率低66.0%[5]。除此之外，對我國5省育齡婦女的調(diào)查顯示，我國婦女的血漿葉酸水平和膳食葉酸攝入量均不理想，遠(yuǎn)達(dá)不到最佳的NTDs預(yù)防效果[6]。葉酸干預(yù)項目顯著提升了我國孕婦的葉酸服用率，但是否能達(dá)到國家衛(wèi)生健康委員會70%的依從性目標(biāo)？葉酸正確服用率的影響因素有哪些？本文就上述科學(xué)問題研究的最新進(jìn)展予以綜述。

一、孕婦葉酸正確服用率現(xiàn)狀

葉酸增補項目最先在西方國家得到推廣，但其正確服用率并不理想。2005年澳大利亞的研究顯示，葉酸服用劑量和時間均符合推薦指南的孕婦為30%[7]。荷蘭通過藥劑師推廣葉酸增補劑，高文化水平婦女葉酸服用率可達(dá)63%，但只有51%的婦女能夠在推薦增補期內(nèi)全程服用葉酸[8]。2009年對來自18個歐洲國家的22 925名婦女的調(diào)查數(shù)據(jù)表明，21%的婦女在準(zhǔn)備懷孕期間會每天增補葉酸[9]。

自我國頒布葉酸增補條令以來，國內(nèi)學(xué)者也對我國婦女的葉酸增補情況和項目落實效果展開了多項調(diào)查研究。由于增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目的實施，安徽省葉酸服用率從2011年的76.9%上升到2015年的89.9%[10]，但許多地區(qū)的葉酸正確服用率依然不容樂觀。2010年，一項對甘肅、青海、江西省5個縣的孕婦葉酸服用狀況調(diào)查，將葉酸規(guī)范服用定義為孕前3個月至孕早期3個月連續(xù)服用葉酸，三省葉酸規(guī)范服用率分別為11.1%、13.3%、16.7%[11]。2010年—2012年面向中國31個省、自治區(qū)、直轄市農(nóng)村婦女的調(diào)查將葉酸規(guī)范服用定義為自我報告從孕前3個月至孕早期3個月每天堅持服用葉酸，規(guī)范服用葉酸率為37.9%[12]。在2012年—2013年對山西省太原市孕婦的研究中，葉酸服用依從定義為懷孕前即服用小劑量(0.4 mg/d)葉酸，從開始服用至懷孕前3個月的天數(shù)中服用天數(shù)占80%及以上；20.3%的孕婦從末次月經(jīng)3個月前開始服用葉酸[13]。在2014年對1 925例城鎮(zhèn)孕婦的調(diào)查中，規(guī)范服用葉酸為至少在孕前3個月服用葉酸，服用頻率滿足10天內(nèi)服用8天以上，規(guī)范服用率為14%[2]。在對安徽省增補葉酸項目效果的評估中，葉酸服用依從為孕前3個月到孕后3個月，每天劑量≥0. 4 mg，每周服用≥5 d，且服用時間≥1個月。自項目開展以來，葉酸服用依從率從2011年的52.2%升至2015年的63.0%，由于調(diào)查對象來自各抽樣點的產(chǎn)前保健門診，其葉酸服用率和依從率高于當(dāng)?shù)仄骄絒10]。

上海、天津、北京作為國內(nèi)典型的發(fā)達(dá)城市，葉酸正確服用率并未與其他地區(qū)顯示出明顯差異。2008年—2009年，在上海市閔行區(qū)251名分娩的孕婦中，葉酸的有效服用(孕前即開始服用且服用時間至少1 個月)率為40.2% [14]。2011年—2013年，天津市婦女中完全按醫(yī)囑定時定量服用的人數(shù)占34.2%[15]。2013年—2015年對北京市延慶區(qū)的研究將葉酸服用依從定義為從懷孕前開始服用，且從開始服用至懷孕前3個月的天數(shù)中服用天數(shù)占80%及以上，8 580例孕產(chǎn)婦的葉酸依從率為45.4%[16]。2016年對北京市郊區(qū)婦女的研究顯示，在記得葉酸服用天數(shù)的婦女中，孕前3個月開始服用的僅占8.0%[17]。在對北京市高知地區(qū)的調(diào)查中，正確服用葉酸為孕前1～3個月開始服用葉酸且堅持每天服用，44.7%的孕婦能正確增補葉酸[18]。北京市高知地區(qū)孕婦葉酸相關(guān)知識知曉率遠(yuǎn)高于農(nóng)村地區(qū)和國內(nèi)其他發(fā)達(dá)城市或縣區(qū)孕婦，但能正確服用葉酸的孕婦依然較少，知識、信念與行為存在脫離[18]。

由上述數(shù)據(jù)可見，全世界婦女圍孕期葉酸正確服用率均不容樂觀，國內(nèi)各地的正確服用率大多集中在10%-35%的較低水平；在發(fā)達(dá)城市，正確服用率與西方國家較為相似，但依然偏低。由于正確服用的定義不同、調(diào)查對象存在選擇偏倚、部分研究樣本量較少，相關(guān)研究的數(shù)據(jù)結(jié)果變異較大。

二、葉酸正確服用率的影響因素

1.婦女自身因素。年齡是影響孕婦服用和規(guī)范服用葉酸的因素之一。對后代出生缺陷的孕婦進(jìn)行的抽樣調(diào)查顯示，<30歲組孕前葉酸增補劑服用率(38%)顯著低于≥30歲組孕婦(48%)[19]。孕婦年齡25～35歲和>35歲的葉酸規(guī)范服用率分別是年齡<25歲的2倍和3.6倍[2]。

部分研究認(rèn)為經(jīng)產(chǎn)婦是葉酸服用的保護(hù)因素。對北京郊區(qū)婦女的研究顯示，分娩次數(shù)越多，越有利于服用葉酸(經(jīng)產(chǎn)婦1次OR=1.6；經(jīng)產(chǎn)婦≥2次OR=2.4)[17]。也有研究指出，經(jīng)產(chǎn)婦是葉酸服用的危險因素。在山西省出生缺陷高發(fā)地區(qū)，初產(chǎn)婦的葉酸服用率高于經(jīng)產(chǎn)婦(OR=1.35)[20]。

意外妊娠對孕婦葉酸規(guī)范服用的影響更為顯著。我國意外懷孕發(fā)生率從20.6%到39.6%不等[2,21-23]，歐洲的研究顯示平均40%以上的懷孕為意外懷孕[24]。在山西省城鎮(zhèn)孕婦中，非意外妊娠的葉酸規(guī)范服用率是意外妊娠的3.80倍[2]。在對1992年—2001年約20個(主要是西方)國家的研究進(jìn)行的系統(tǒng)回顧中，孕婦葉酸補充劑使用率分布在0.5%～52%；意外懷孕率分布在10%～78%，是葉酸使用率下降的重要原因之一[25]。

2.社會、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境因素。國內(nèi)外研究均已提示受教育程度是孕婦服用和規(guī)范服用葉酸的影響因素。在具有NTDs生育史的婦女中，大學(xué)以上學(xué)歷和大學(xué)以下學(xué)歷婦女葉酸增補劑服用率分別為57.1%、20.2%[19]。丈夫文化程度為高中或中專和大專及以上的葉酸規(guī)范服用率分別是文化程度在初中及以下的1.26倍和1.80倍[2]。對再生育婦女的調(diào)查表明，受教育程度高的婦女葉酸服用依從性更好，受教育程度是影響目標(biāo)人群對葉酸知識知曉水平及葉酸服用依從性的重要原因[26]。

暫未有學(xué)者圍繞經(jīng)濟(jì)因素對孕婦葉酸正確服用展開研究。但已有研究表明，家庭年收入≥30 000美元組的產(chǎn)婦葉酸服用率顯著高于<30 000美元組產(chǎn)婦(OR=2.9)[19]。

醫(yī)療檢查伴隨的健康宣教能夠有效提高孕婦葉酸增補意識及相關(guān)行為。研究顯示，孕前進(jìn)行優(yōu)生健康檢查的孕婦葉酸規(guī)范服用率高(OR=2.1)，做過婚檢的孕婦葉酸規(guī)范服用率是沒做過婚檢的1.58倍，受孕前需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)測或治療的婦女其葉酸補充更為頻繁[2,27-28]。

3.對葉酸增補的知識與信念。對葉酸增補重要性、正確方法、信任程度均會影響孕婦的葉酸增補行為。研究結(jié)果顯示，有效依從行為的影響因素有知曉葉酸作用、對服用葉酸的態(tài)度、家人的態(tài)度及專業(yè)人員的科學(xué)健康宣教[29]。大部分孕婦知曉增補葉酸的必要性，但同時有過半的孕婦對不服用葉酸分娩健康嬰兒存在僥幸心理[22]。

已有研究多圍繞葉酸服用的影響因素展開，葉酸正確或規(guī)范服用的影響因素少有涉及。其中與葉酸正確或規(guī)范服用影響因素相關(guān)的研究，對葉酸正確服用或規(guī)范服用并未給出較為統(tǒng)一的定義。應(yīng)深入探究葉酸正確服用的影響因素，為更具針對性地提高孕婦葉酸正確服用率提供線索。

三、葉酸食物強(qiáng)化

有研究顯示，通過添加葉酸強(qiáng)化主食可以更有效地預(yù)防神經(jīng)管缺陷[24]，強(qiáng)制強(qiáng)化葉酸已成為未來增強(qiáng)NTDs預(yù)防效果的主體趨勢。目前，全世界已有81個國家或地區(qū)立法，要求采用葉酸強(qiáng)化至少一種谷物主食[30]。巴西自2005年葉酸強(qiáng)化實施以來，由脊柱裂和無腦畸形導(dǎo)致的胎兒死亡率分別降低了27.3%和30%；南卡羅萊納州進(jìn)行葉酸強(qiáng)化以后，2009年神經(jīng)管缺陷的發(fā)病率比1992 年下降了58%[1]。對八項研究meta分析發(fā)現(xiàn)，葉酸食品強(qiáng)化后NTDs發(fā)病率降低了46%[31]。但在歐盟，針對食品強(qiáng)化的國家法規(guī)仍然差異很大。在英國、愛爾蘭、西班牙等國家，自愿增補已開展數(shù)年，但在丹麥、芬蘭和瑞典，自愿增補是受限或不被允許的[32]。我國也在葉酸食品強(qiáng)化方面有所實踐。2002年，國家糧食局聯(lián)合原衛(wèi)生部開展的試點工作顯示，食用營養(yǎng)強(qiáng)化面粉的農(nóng)村婦女血清葉酸水平明顯提高[1]。雖然主食強(qiáng)化葉酸策略有所成效，但其在國內(nèi)的推廣仍然存在問題。

四、結(jié)語

自針對預(yù)防NTDs的葉酸干預(yù)項目實施以來，國內(nèi)外孕婦的葉酸服用率雖然顯著上升，但正確服用率長期處于較低水平。影響葉酸正確服用的因素主要有婦女自身的年齡、產(chǎn)次、意外妊娠因素，社會、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境因素，以及對葉酸增補的知識與信念。面臨葉酸正確服用率難以提高以至NTDs預(yù)防效果欠佳的現(xiàn)狀，強(qiáng)制強(qiáng)化葉酸策略已成為未來主體趨勢，目前雖初見成效，但暫未能全面推廣。開展葉酸正確服用率及其影響因素的深入研究，將有利于科學(xué)性、可行性、有效性兼具的預(yù)防NTDs葉酸干預(yù)政策的制定。

參考文獻(xiàn)

1 李方,林茜.增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷:研究進(jìn)展與展望.中國兒童保健雜志,2015,23:1166-1168.

2 楊爽,劉宇龍,黨文珊,等.山西省城鎮(zhèn)孕婦葉酸服用現(xiàn)況及其影響因素分析.中國計劃生育學(xué)雜志,2018,26:1019-1023.

3 Abu-Hammad T,Dreiher J,Vardy DA,et al.Physicians′ knowledge and attitudes regarding periconceptional folic acid supplementation:a survey in Southern Israel.Med Sci Monit,2008,14:262-267.

4 圍受孕期增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷指南工作組,任愛國,張雪娟,等.圍受孕期增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷指南(2017).中國生育健康雜志,2017,28:401-410.

5 李凱,何祥波,張樂,等.山西省兩縣婦女孕28周前終止妊娠對神經(jīng)管缺陷總患病率的影響.中華流行病學(xué)雜志,2012,33:509-512.

6 Zhao Y,Tian ZY,Cao Y,et al.Plasma folate status and dietary folate intake among Chinese women of childbearing age.Matern Child Nutr,2010,5:104-116.

7 Conlin M,Maclennan JL.Inadequate compliance with periconceptional folic acid supplementation in South Australia.Aust N Z J Gyn,2010,46:528-533.

8 孫喜紅,王志萍,趙仲堂.增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷效果及其影響因素.中華疾病控制雜志,2009,13:568-572.

9 Johannes B,Ariane VS,Ralf B.Women′s awareness and periconceptional use of folic acid:data from a large European survey.Int J Womens Health,2013,5:201-213.

10 計國平.安徽省增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目的效果評估.中國婦幼保健,2017,32:2821-2823.

11 張晴晴,李芝蘭,薛紅麗,等.240例孕婦葉酸服用狀況調(diào)查.中國生育健康雜志,2011,22:155-156,158.

12 陳京,張世琨,王巧梅,等.2010至2012年中國農(nóng)村孕早期婦女葉酸服用狀況調(diào)查.中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96:1215-1219.

13 郝永秀,張雪娟,宋志嬌,等.太原市孕婦葉酸服用依從性及其影響因素分析.中國生育健康雜志,2015,5:471-472,475.

14 畢嵐,林放,王麗麗.圍孕期婦女葉酸服用影響因素分析.臨床研究,2016,24:4-6.

15 孫奎奎,劉建玲.天津市某區(qū)準(zhǔn)備妊娠及孕期婦女服用葉酸情況及其影響因素分析.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2017,31:35-38.

16 戴春香.孕前孕早期葉酸服用率和依從率對妊娠結(jié)局的影響.中國保健營養(yǎng),2018,28:109.

17 靳榮榮,曲翌敏,李娟娟,等.北京市郊區(qū)育齡婦女葉酸服用現(xiàn)狀調(diào)查.中華流行病學(xué)雜志,2017,38:1347-1351.

18 王戰(zhàn),張樂,閆會娜,等.北京市高知地區(qū)孕婦增補葉酸的知信行現(xiàn)況調(diào)查.中國婦幼健康研究,2017,28:1272-1275.

19 張樂,李智文,任愛國,等.影響育齡婦女葉酸增補的因素.國外醫(yī)學(xué)婦幼保健分冊,2003,:328-330.

20 任秀芳,張樂.1635例山西省出生缺陷高發(fā)地區(qū)孕早期婦女服用葉酸情況及影響因素分析.中國生育健康雜志,2017,28:253-255.

21 李文靜,楊文方,曾令霞,等.延安育齡婦女出生缺陷KAP調(diào)查及其影響因素分析.中國婦幼健康研究,2017,28:797-801.

22 王淑良,章娟,段志光.太原市孕婦葉酸服用知、信、行調(diào)查分析.中國健康教育,2015,31:379-382.

23 徐亞男,吳艷喬,呂行,等.四川省孕期婦女葉酸的認(rèn)知、服用狀況及影響因素分析.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,40:3009-3011.

24 Czeizel AE.Folic acid:a public-health challenge.Lancet,2006,367:1352-1361.

25 Ray JG,Singh G,Burrows RF.Evidence for suboptimal use of periconceptional folic acid supplements globally.BJOG,2004,111:399-408.

26 白繼庚.再生育婦女葉酸服用的依從性及影響因素研究.中國生育健康雜志,2018,29:34-36.

27 謝璐璐,朱清,劉暢,等.甘肅省育齡婦女葉酸服用依從性及影響因素調(diào)查.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,1-3.

28 Tort J,Lelong N,Prunet C,et al.Maternal and health care determinants of preconceptional use of folic acid supplementation in France:results from the 2010 National Perinatal Survey.BJOG,2014,120:1661-1667.

29 劉鵬,白亞娜,胡曉斌,等.孕產(chǎn)婦服用葉酸有效依從行為影響因素的logistic回歸分析.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2012,29:113-114,117.

30 Food Fortification Initiative.Global Progress.http://www.ffinetwork.org/global_progress/.Accessed February 1,2019.

31 Blencowe H,Cousens S,Modell B,et al.Folic acid to reduce neonatal mortality from neural tube disorders.Int J Epidemiol,2010,39:i110-i121.

32 Fletcher RJ,Bell IP,Lambert JP.Public health aspects of food fortification:a question of balance.P Nutr Soc,2004,63:605-614.

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